Accident vasculaire cérébral (AVC) et ischémie transitoire (AIT)

Accident vasculaire cérébral (AVC) et ischémie transitoire (AIT) 1

Sommaire 1. Qu'est-ce qu'un Accident Vasculaire Cérébral ou infarctus cérébral?... 3 2. Qu'est-ce qu'un AVC ischémique ou infarctus cérébral?... 4 3. Quelles sont les principales causes des AVC ischémiques?... 4 4. Qu'est-ce que l'athérothrombose?... 5 5. L'athérothrombose est-elle localisée uniquement au niveau du cerveau?... 5 6. Qu'est-ce qu'une hémorragie cérébrale (hématome cérébral)?... 6 7. Qu'est-ce qu'un accident ischémique transitoire (AIT)?... 7 8. Qu'est-ce qu'une hémorragie méningée?... 7 9. Les facteurs de risque des AVC... 7 10. Les traitements hormonaux sont-ils des facteurs de risque chez la femme?... 8 11. L'alcool est-il un facteur favorisant ou protecteur?... 8 12. Les symptômes d'un AVC... 9 13. L'hospitalisation est-elle systématique?... 9 14. Comment évoluent les AVC à distance de l'accident?... 10 15. Peut-on prévenir la récidive d'un AVC?... 10 16. Quels sont la place et l'intérêt du scanner cérébral?... 10 17. Quelle est la place de l'imagerie par résonnance magnétique (IRM)?... 11 18. Quels sont la place et l'intérêt de l'échographie Doppler?... 12 19. Quel est le traitement des AVC à la phase aiguë?... 12 20. Existe-t-il un traitement particulier aux infarctus cérébraux?... 13 21. Existe-t-il un traitement chirurgical des hémorragies cérébrales?... 13 22. Quels sont les objectifs de la rééducation?... 13 23. Quel est le rôle du kinésithérapeute?... 14 24. Quel est le rôle de l'orthophoniste?... 14 25. Quelles complications peuvent survenir si l'on reste longtemps immobilisé?... 14 26. Peut-on prévoir le temps de récupération?... 15 27. La persistance d'un handicap est-elle fréquente?... 15 28. Peut-on reprendre le travail après un AVC?... 16 29. Une dépression survient-elle souvent après un AVC?... 16 30. Qu'apportent les associations de patients?... 16 2

1. Qu'est-ce qu'un Accident Vasculaire Cérébral ou infarctus cérébral? L accident vasculaire cérébral (AVC), communément appelé «attaque» ou «congestion cérébrale» est causé par une perturbation soudaine de l irrigation d une partie du cerveau. Il peut s agir : de l obstruction d une artère par un caillot sanguin, qui provoque un infarctus cérébral, ou accident ischémique cérébral (80% des AVC) ; de la rupture d une artère, qui déclenche une hémorragie cérébrale (15% des AVC) ; de la rupture d une malformation vasculaire existant depuis la naissance, qui entraîne une hémorragie méningée (5% des AVC). Dans quelques cas très rares, c est l obstruction d une veine cérébrale qui est en cause. Quel que soit le mécanisme (obstruction d une artère par un caillot, rupture d une artère), il se produit brusquement une «souffrance» dans une région du cerveau, qui se traduit par l affaiblissement ou la disparition de plusieurs fonctions du corps. Selon la zone cérébrale touchée, peuvent être atteintes : les fonctions motrices : paralysie plus ou moins complète d un ou plusieurs membres ; les fonctions sensitives : diminution ou disparition de la sensibilité de la face ou d un ou plusieurs membres ; les fonctions visuelles : diminution de la vision dans la moitié d un champ (hémichamp) visuel, vision double (diplopie), baisse brutale de l acuité visuelle d un œil ; les fonctions de la parole : difficultés pour s exprimer et parfois pour comprendre ce qui est dit ; la mémoire ; l équilibre. 3

2. Qu'est-ce qu'un AVC ischémique ou infarctus cérébral? Un AVC ischémique (ou infarctus cérébral) survient quand un caillot sanguin bouche une artère, empêchant brutalement le flux sanguin d irriguer une partie du cerveau. Il se manifeste par l apparition soudaine d une paralysie plus ou moins importante d un ou plusieurs membres et/ou de troubles de la sensibilité en général dans le même territoire mais aussi de troubles visuels et/ou d une difficulté à parler. Parmi les AVC ischémiques, on distingue les accidents constitués et les accidents transitoires. En cas d accident constitué, le déficit neurologique dure plus d'une heure. Il persiste le plus souvent des séquelles. L accident transitoire prend fin en quelques minutes et ne laisse donc pas de séquelles. Il représente toutefois un signal d alarme car il est fréquent qu un accident constitué survienne ensuite. L accident transitoire doit donc être diagnostiqué et traité rapidement pour empêcher une récidive plus sévère. 3. Quelles sont les principales causes des AVC ischémiques? Les AVC ischémiques surviennent lors de l interruption brutale du flux sanguin dans une artère. Celle-ci peut être due à trois causes principales : Soit l arrivée d un caillot (thrombus) venu d une lésion située sur la paroi d une grosse artère du cou (artère carotide interne ou artère vertébrale) ou de l aorte. Cette lésion est le plus souvent un rétrécissement artériel (sténose) par athérothrombose. Soit l arrivée d un caillot venu du cœur (embolie cardiaque), quand existent des troubles du rythme cardiaque ou une maladie cardiaque ; Soit la formation d un caillot au niveau d une petite artère à l intérieur du cerveau, ce qui est fréquent chez les diabétiques et les hypertendus. Il existe de nombreuses autres causes, beaucoup moins fréquentes : anomalies du sang favorisant la coagulation, inflammation des artères 4

4. Qu'est-ce que l'athérothrombose? L athérothrombose est l association de deux mécanismes pathologiques : l athérosclérose et la thrombose. L athérosclérose, est une affection fréquente qui touche les artères. Elle est caractérisée par la formation de lésions dans la paroi artérielle : les «plaques athéroscléreuses», qui sont constituées de dépôts de graisses. La paroi des artères, normalement souple, devient plus rigide et fragile aux endroits où les plaques se développent. Des fissures peuvent se produire à leur niveau. Comme chaque fois qu un vaisseau est lésé (par exemple lorsqu on se coupe avec un couteau), il se forme un caillot. Quand ce caillot est situé à l intérieur d une artère, il s appelle un thrombus. Ce processus s appelle la thrombose. L athérothrombose est une maladie générale qui touche principalement les artères carotidiennes et cérébrales, mais aussi les artères coronaires et celles des membres inférieurs. Elle est favorisée par de nombreux facteurs, appelés facteurs de risque, communs à tous les territoires concernés. Les principaux accidents liés à l athérothrombose sont l accident vasculaire cérébral et l infarctus du myocarde. 5. L'athérothrombose est-elle localisée uniquement au niveau du cerveau? Non. La survenue d un infarctus cérébral est une des manifestations locales de l athérothrombose, maladie qui peut toucher tous les autres territoires artériels, tels que l aorte et ses principales branches, les artères coronaires (artères du cœur), les artères des membres inférieurs. L apparition d une ischémie (interruption de l irrigation sanguine) dans les territoires irrigués par ces artères peut entraîner la survenue d un infarctus du myocarde ou d une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (artérite des membres inférieurs). Il est donc indispensable en cas d AVC ischémique de pratiquer régulièrement un bilan clinique cardiaque et un examen clinique des membres inférieurs pour dépister une éventuelle atteinte au niveau du cœur ou une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. 5

6. Qu'est-ce qu'une hémorragie cérébrale (hématome cérébral)? L hémorragie cérébrale fait suite à la rupture d une artère cérébrale. Le sang s échappe et se répand dans le tissu cérébral avoisinant, qu il comprime et endommage. La zone hémorragique est appelée hématome. Les symptômes dépendent de l endroit et du volume de l hématome cérébral. Tous les intermédiaires sont possibles entre un déficit neurologique discret et rapidement régressif et une paralysie massive de la moitié du corps associée à un coma et un décès rapide en quelques heures. La survenue des hémorragies cérébrales est favorisée par l hypertension artérielle, le diabète, l alcoolisme et les troubles de la coagulation sanguine, en particulier lors de la prise d un traitement anticoagulant (qui fluidifie le sang). Tout traitement anticoagulant doit donc faire l objet d une surveillance attentive. Chez les sujets jeunes, les causes les plus fréquentes d hémorragie cérébrale sont la rupture d une malformation vasculaire, une anomalie (éventuellement héréditaire) de la coagulation favorisant les hémorragies, mais aussi la prise de drogues et de toxiques. 6

7. Qu'est-ce qu'un accident ischémique transitoire (AIT)? Un AIT est un accident ischémique cérébral, c'est-à-dire une interruption de la circulation sanguine dans une partie du cerveau. Les symptômes sont brefs, durant par définition de quelques minutes à quelques heures. L artère occluse se débouche rapidement avant que se constitue une lésion cérébrale définitive. Les symptômes apparaissent brutalement : faiblesse, ou paralysie ou engourdissement du visage, d un bras, d une jambe, d un côté du corps (hémiplégie) ; baisse unilatérale de la vision (soudain on ne voit plus d un œil) ; difficulté à parler, à se faire comprendre, à lire La régression des troubles est totale, ne laissant aucune séquelle. Toutefois, plus de 30% des infarctus cérébraux constitués (avec séquelles persistantes) ont été précédés d un AIT. Inversement, un patient qui a présenté un ou plusieurs AIT a 10 fois plus de risques de faire un infarctus cérébral qu un sujet indemne. L AIT est donc un phénomène prémonitoire à ne pas négliger : il s agit même d une urgence. Le patient doit consulter un médecin dans les plus brefs délais, car la prise en charge précoce de l AIT diminue largement le risque de survenue non seulement d un AVC, mais également d un infarctus du myocarde ou d accidents vasculaires dans d autres territoires. 8. Qu'est-ce qu'une hémorragie méningée? L hémorragie méningée (ou sous-arachnoïdienne) se traduit par l irruption de sang dans les espaces méningés, qui sont situés entre le cerveau et la boite crânienne. C est là que sont localisés les vaisseaux qui irriguent le cerveau. Dans 50 à 60% des cas, l hémorragie méningée est provoquée par la rupture d un anévrysme artériel, c est-à-dire une malformation de la paroi artérielle qui peut se rompre. 9. Les facteurs de risque des AVC La probabilité d être atteint d une maladie athérothrombotique varie en fonction de certains paramètres, appelés «facteurs de risque». Certains ne sont pas modifiables : âge, sexe, antécédents familiaux ou personnels. Par contre, il est possible d agir sur d autres facteurs de risque car ils sont liés au mode de vie (alimentation, tabagisme, sédentarité, alcoolisme ), à des paramètres physiologiques (pression artérielle, taux de graisses dans le sang, obésité ), ou à l environnement. Les facteurs de risque des AVC sont communs à toutes les maladies vasculaires, qui peuvent toucher le cœur ou les membres inférieurs au même titre que le cerveau. Leur suppression diminue le risque d AVC. L hypertension artérielle est le premier des facteurs de risque d AVC, qu il s agisse d infarctus cérébraux ou d hémorragies. Des études ont montré que le risque d AVC est 2 à 4 fois supérieur chez l hypertendu par rapport au sujet ayant une pression artérielle normale. Après 5 ans de traitement, le risque d AVC diminue de 40%. Chez le fumeur, le risque d infarctus cérébral est multiplié par 1,5 à 2,5 et est proportionnel à l importance de la consommation de tabac. Il diminue rapidement à l arrêt du tabac. Le tabagisme passif pourrait être dangereux également. Le diabète est un important facteur de risque : le risque d AVC est doublé en cas de diabète. Il est donc important de le contrôler. Le rôle de taux sanguins élevés de cholestérol et de triglycérides dans la survenue des AVC est longtemps demeuré incertain. Selon une étude récente, le risque d infarctus cérébral est multiplié par 1,3 quand ces taux sont élevés. 7

Peu ou pas d activité physique favorise la survenue d un AVC. La surcharge pondérale (surpoids) est également un facteur de risque, d autant qu elle est souvent associée à l hypertension artérielle, au diabète ou à des anomalies du cholestérol. 10. Les traitements hormonaux sont-ils des facteurs de risque chez la femme? La contraception orale Le risque d accident vasculaire cérébral est augmenté chez les femmes prenant un contraceptif oral par rapport à celles qui n en utilisent pas. Il semble cependant plus faible qu on ne l avait cru il y a une vingtaine d années à l époque des pilules de première génération. Ce risque existe toutefois, surtout quand plusieurs facteurs de risque se cumulent : par exemple chez les femmes sous contraceptif oral, âgées de plus de 35 ans, qui fument et souffrent de migraines. Le traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause Longtemps considéré comme protecteur vasculaire, le THS de la ménopause a fait l objet d études récentes qui ont modifié ce point de vue. En effet, ce traitement multiplie par 1,27 le risque d AVC, surtout dans les 6 mois qui suivent son instauration. 11. L'alcool est-il un facteur favorisant ou protecteur? Une forte consommation d alcool triple le risque d AVC, qu il s agisse d accident hémorragique ou d infarctus cérébral. En revanche, une consommation modérée un verre de vin par jour pour une femme, deux verres pour un homme a un effet protecteur. 8

12. Les symptômes d'un AVC Les symptômes varient selon le siège et l étendue de la lésion cérébrale. Ils surviennent en général brutalement, parfois pendant le sommeil. Leur intensité peut être maximale d emblée ou s accroître progressivement en quelques minutes ou en quelques heures. Les symptômes habituels sont : Une faiblesse musculaire ou une paralysie Toute partie du corps peut être touchée, mais le plus souvent il s agit de la main, du bras, de la jambe ou de la face. Très fréquemment, le bras et la jambe sont atteints du même côté (hémiplégie), qui est en général le côté opposé à la lésion cérébrale. Une perte de la sensibilité Elle se manifeste par un engourdissement, voire une anesthésie d une partie du corps. Le contact, la douleur, le chaud et le froid sont peu ressentis. Une difficulté de langage Il s agit soit d une gêne pour articuler (dysarthrie), soit d un trouble du langage (aphasie) : les mots sont déformés, mal choisis et/ou mal compris. Un trouble visuel La vision est le plus souvent perdue sur une moitié du champ visuel, identique pour les deux yeux (hémianopsie). Parfois, c est un œil qui ne voit plus (amaurose), ou les deux, ou encore la vision est double (diplopie). D autres symptômes peuvent survenir : perte de l équilibre ou de la coordination, vertiges, maux de tête inhabituels accompagnés de nausées et de vomissements, troubles de la conscience pouvant aller de la somnolence au coma. 13. L'hospitalisation est-elle systématique? Il faut consulter et être hospitalisé en urgence quand surviennent des symptômes évoquant un AVC car chaque minute compte. En effet, c est durant les premières minutes et heures que la taille de l infarctus ou de l hémorragie augmente et il faut alors tout mettre en œuvre pour limiter l extension des lésions. Dans la zone où s est produit l AVC, l absence de flux sanguin dans les cellules cérébrales entraîne en quelques minutes ou en quelques heures leur mort (nécrose). Cependant, il existe autour une région, appelée pénombre, où le flux sanguin cérébral est seulement diminué mais pas interrompu, et où les cellules cérébrales peuvent être sauvées par l instauration rapide d un traitement médical. Si les symptômes régressent spontanément en quelques minutes (accident ischémique transitoire ou AIT), il faut également agir rapidement pour comprendre la cause de l accident, éventuellement, la traiter et éviter la survenue d un autre AVC qui, lui, ne régresserait pas. 9

14. Comment évoluent les AVC à distance de l'accident? L évolution est très variable selon les patients. A priori l existence d un coma expose à un risque plus grand de séquelles et de complications en raison d une immobilisation prolongée, mais cela n est vrai qu à l échelle de grands groupes de patients. Un individu donné peut très bien récupérer après une phase de coma. Tout est possible en ce qui concerne l évolution. Même si l état initial du patient est préoccupant, il pourra souvent s améliorer de façon importante au fil du temps grâce aux exercices adaptés et constants, qui sont indispensables. La récupération est progressive, par paliers, avec des phases ascendantes et descendantes. 15. Peut-on prévenir la récidive d'un AVC? La survenue d un AVC, tout comme sa récidive, sont favorisées par l existence de facteurs de risque. Il est possible aujourd hui de réduire considérablement le risque de récidive d AVC grâce au traitement de ses facteurs de risque (contrôle d une hypertension artérielle, d un diabète, arrêt du tabac, traitement de l excès de cholestérol ou de triglycérides, contrôle d une surcharge pondérale (surpoids), pratique d une activité physique régulière) et à la prescription de certains médicaments adaptés au type d AVC. 16. Quels sont la place et l'intérêt du scanner cérébral? Le scanner cérébral réalise par ordinateur une image détaillée des tissus cérébraux. Il doit être réalisé rapidement après le début des symptômes. Pendant l examen, qui dure environ 15 minutes, le patient est allongé sur une table, sa tête étant placée dans un grand appareil qui prend des clichés très rapides du cerveau. Indolore, le scanner cérébral est effectué sans injection de produit de contraste et n a pas de contre-indication. (Attention, si vous êtes enceinte ou pensez l être, ou si vous présentez des allergies à certains produits, vous devez en informer votre médecin). Il permet de savoir immédiatement si l AVC est un infarctus ou une hémorragie : l infarctus se traduit par une zone «hypodense», c est-à-dire gris foncé ou noire ; l hémorragie se traduit par une zone «hyperdense», c est-à-dire blanche sur fond gris. Toutefois, les images du scanner cérébral peuvent paraître normales lors d un AVC : soit en cas d accident ischémique transitoire (AIT) ayant déjà régressé sans laisser de séquelles visibles ; soit dans les toutes premières heures d un infarctus cérébral, l hypodensité n étant parfois visible que 24 heures plus tard. Le scanner cérébral a toutefois ses limites : la fosse postérieure du cerveau (tronc cérébral et cervelet, réunissant les hémisphères cérébraux droit et gauche) est difficile à explorer. 10

17. Quelle est la place de l'imagerie par résonnance magnétique (IRM)? L imagerie par résonance magnétique (IRM) utilise un aimant. C est une technique indolore, plus sensible que le scanner cérébral dans les AVC : elle fournit une image plus précise des infarctus cérébraux de petite taille ; elle décèle plus précocement que le scanner les infarctus cérébraux de taille habituelle, parfois dès la première heure de leur constitution ; elle permet également de voir les infarctus localisés dans la fosse postérieure, souvent mal mis en évidence par le scanner. Des techniques particulières permettent aussi de détecter les hémorragies en phase précoce. L angiographie par résonance magnétique (ARM) permet de visualiser les vaisseaux du cou et les vaisseaux intracrâniens, de préciser le degré d un rétrécissement (sténose) ou de montrer une occlusion artérielle (bouchon). La réalisation de l IRM nécessite la collaboration du patient, qui doit rester immobile pendant une demi-heure, ce qui n est pas toujours facile quand s installe une paralysie. Cet examen a en outre certaines contre-indications : les patients porteurs d un stimulateur cardiaque ou de corps métalliques ferromagnétiques ne peuvent l effectuer du fait de la présence d un aimant. Dans certains cas l injection d un produit de contraste est nécessaire. Le scanner cérébral et l IRM restent aujourd hui les premiers examens à réaliser en cas d AVC. Dans les années à venir, l IRM occupera une place de plus en plus importante, en dépit de ses inconvénients. 11

18. Quels sont la place et l'intérêt de l'échographie Doppler? Utilisant les ultrasons, l échographie Doppler permet d étudier de façon non traumatique et indolore le flux sanguin dans les artères du cou (carotides et vertébrales) et les artères intracrâniennes. Cet examen peut être réalisé au lit du patient et facilement répété. L échographie-doppler cervical (au niveau du cou) permet de déceler un rétrécissement (sténose) ou une obstruction par un caillot au niveau d une artère carotide. L échographie-doppler transcrânien permet le diagnostic des mêmes lésions au niveau des artères intracrâniennes et l étude de l irrigation du cerveau. Ces examens détectent aussi les lésions athéromateuses et d autres anomalies artérielles. 19. Quel est le traitement des AVC à la phase aiguë? Le but du traitement est d éviter toute aggravation du déficit neurologique et de mettre le patient dans les meilleures conditions pour récupérer, sachant que les facteurs aggravants sont la fièvre, l augmentation du taux de glucose dans le sang, l insuffisance d oxygène. En outre, le traitement vise à prévenir et à traiter les complications secondaires liées à l AVC et à l alitement prolongé : infections broncho-pulmonaires et urinaires, déshydratation, incontinence urinaire, phlébite des jambes. 12

20. Existe-t-il un traitement particulier aux infarctus cérébraux? Le traitement consiste à détruire le caillot formé. Les médicaments dits «fibrinolytiques» ou «thrombolytiques» (destinés à dissoudre la fibrine qui fait partie du caillot) entraînent sa dissolution mais exposent au risque d hémorragies. Le traitement par fibrinolytiques, largement utilisé dans le traitement de l infarctus du myocarde, est autorisé en Europe et aux Etats-Unis dans l infarctus cérébral à la phase aiguë. Il ne peut toutefois être administré que dans les toutes premières heures suivant l installation des symptômes et dans des conditions très strictes. Les antiagrégants plaquettaires évitent que le caillot ne s étende ou qu un nouveau caillot ne se forme. Il n existe aucun traitement chirurgical permettant de supprimer un caillot intra-artériel ayant causé un AVC. Une indication chirurgicale rare concerne les infarctus de grande taille touchant le cervelet (zone située à l arrière du cerveau), dont la partie lésée peut être enlevée. 21. Existe-t-il un traitement chirurgical des hémorragies cérébrales? Oui. Il est possible d enlever chirurgicalement la zone hémorragique (hématome) dans de très rares cas : hématome du cervelet mal toléré par le patient, s accompagnant en particulier de troubles de la conscience, ou hématomes situés dans les régions les plus superficielles du cerveau. 22. Quels sont les objectifs de la rééducation? Le cerveau humain a la capacité de compenser certaines de ses défaillances : c est la «plasticité cérébrale». Pour cela, les fonctions atteintes doivent être stimulées de façon importante et durable par des exercices adaptés. C est le but général de la rééducation. Le 1er objectif est de favoriser la récupération des différentes fonctions : marche, usage de la main, langage, vision Le 2ème objectif est, quel que soit le degré de récupération, d apprendre au patient à utiliser au mieux le potentiel qui lui reste et de faire en sorte que les séquelles le gênent le moins possible. Le 3ème objectif est d empêcher la survenue de complications en dehors des complications immédiates de l AVC qui aggraveraient le pronostic. Par exemple, il est capital de prévenir l apparition de raideurs articulaires qui gêneraient les mouvements et majoreraient les séquelles de l AVC. Les interventions du médecin rééducateur, du kinésithérapeute, de l ergothérapeute, de l orthophoniste et des soignants sont complémentaires. L objectif commun est de rendre le patient aussi autonome que possible. La rééducation doit donc commencer le plus tôt possible, adaptée à ce que le patient peut supporter. Au début elle requiert beaucoup d efforts mais les progrès réalisés jour après jour donneront l énergie de persévérer. Même si elle commence plus tardivement, elle apportera un bénéfice. 13

23. Quel est le rôle du kinésithérapeute? Le kinésithérapeute doit rendre la marche à nouveau possible et améliorer les mouvements de l ensemble du corps grâce à des exercices spécialisés. Pour cela, il doit souvent employer des techniques entraînant une diminution de l hypertonie musculaire gênante. Les exercices sont très différents de la musculation. En effet, il ne s agit pas de rendre de la force à des muscles fatigués, mais de favoriser la récupération de leur commande volontaire par le cerveau. Le matériel principal peut se résumer à des tapis, barres parallèles, espaliers, cannes Des équipements spécifiques, destinés à la rééducation de la marche, au réentraînement à l effort sont également utiles. Par contre, les instruments de pouli-thérapie, pratiqués en rééducation orthopédique, sont interdits en cas d hémiplégie due à un AVC. Si les progrès sont insuffisants, le kinésithérapeute apprend au patient à utiliser au mieux les capacités qui lui restent. Il a également pour rôle de prévenir les complications respiratoires et articulaires. 24. Quel est le rôle de l'orthophoniste? L orthophonie a pour objectif de rendre au patient le maximum de possibilités de communication. Le but prioritaire est la communication par le langage oral et écrit. Si cette rééducation est impossible, l orthophoniste s efforce de développer la communication hors langage, par les gestes, les positions du corps, les expressions du visage. Toutefois, le rôle de l orthophoniste en neurologie ne se limite pas à la rééducation du langage oral et écrit. Il consiste aussi à prendre en charge les troubles de l attention, de la mémoire, de la perception de l espace, qui surviennent en fonction des différentes lésions cérébrales et affectent la vie quotidienne. En effet, chez les patients ayant une atteinte du cerveau droit, des troubles de la perception de l espace sont souvent au premier plan et perturbent de très nombreuses activités de la vie quotidienne, à commencer par la lecture. Les malades ne peuvent souvent plus lire de façon harmonieuse : impossibilité de retour à la ligne, sauts de ligne, ou relecture répétée d une même ligne. L orthophoniste peut contribuer à améliorer cette situation. 25. Quelles complications peuvent survenir si l'on reste longtemps immobilisé? Après un AVC, la diminution de la force musculaire dans une partie du corps impose un degré plus ou moins important d immobilité, source de complications qu il faut s efforcer d éviter. Les plus fréquentes sont des complications d ordre général : infections pulmonaires ou urinaires, phlébites, etc, mais aussi des complications locales. Les principales complications locales sont : Des postures anormales des membres Toute articulation située du côté paralysé risque de rester rigide et d adopter des postures forcées en raison de l immobilité et de l augmentation du tonus musculaire (spasticité) à mesure que le temps passe. Il est recommandé de bouger toutes les articulations au moins deux fois par jour pour éviter cette rigidité. Des douleurs dans l épaule paralysée 14

Le plus souvent elles sont en rapport avec des contractures musculaires locales. Des mobilisations régulières de l articulation de l épaule sont nécessaires pour les prévenir, à conditions d être effectuées avec prudence. Des escarres et ulcérations par appui prolongé Ce sont des lésions de la peau qui se forment au niveau des zones d appui soumises à une pression continue (bas du dos, hanche, talon, coude). Il est possible de les éviter grâce à des changements fréquents de position (toutes les 3 heures) et des massages circulaires dans les zones concernées. 26. Peut-on prévoir le temps de récupération? Il n est pas possible de fixer le temps de la récupération, qui varie chez chaque patient et qui peut être longue. La récupération de la marche s effectue sur plusieurs mois. Même si la rééducation fonctionnelle ne commence qu au bout d un an, un gain peut être obtenu en aidant le patient à utiliser au mieux les capacités qui lui restent. Le principal des capacités de préhension est récupéré apparemment dans les premiers mois, mais cette récupération peut s étaler bien au-delà d un an. Quant à la parole, certains patients continuent à faire des progrès plusieurs années après l accident. 27. La persistance d'un handicap est-elle fréquente? Le handicap est défini par le retentissement des séquelles en fonction des besoins du sujet. Dans les AVC non transitoires, le risque de séquelles est important. Leur gravité dépend à la fois de la sévérité de chacune d elles et de leur combinaison. Il peut persister des troubles moteurs, sensitifs, visuels, de la parole ou du langage, de la perception de l espace, de l attention, de la mémoire La persistance d un handicap est donc fréquente. Son ampleur est également liée à la personnalité du sujet, à son ancien métier, à son entourage, à ses conditions de vie. Ainsi, certains patients atteints d hémiplégie sévère et d une aphasie parviennent à vivre seuls de façon presque autonome ; à l opposé, d autres ont des séquelles relativement modestes en apparence mais qui les rendent dépendants de leur entourage. 15

28. Peut-on reprendre le travail après un AVC? La reprise du travail est possible dès que le degré d activité physique est satisfaisant et qu un certain équilibre est retrouvé, ce dernier point étant essentiel. Elle ne doit pas être trop rapide sous peine de connaître vite la fatigue et le stress. Le délai dépend également de la nature du travail effectué : il est possible dans certaines entreprises d effectuer temporairement des travaux moins pénibles que dans la profession antérieurement exercée. Quand elle est possible, la reprise du travail contribue souvent à la reprise d une vie normale. Il est conseillé après un AVC de reprendre ses activités professionnelles à temps partiel pendant quelques mois. Cela permet d adapter les horaires de travail à la pathologie et à ses conséquences, tels les déficits persistants, la diminution de l attention, la fatigue et la poursuite de la rééducation. La personne concernée doit préalablement s assurer de l accord de son employeur et des modalités d aménagement. Si la reprise du travail est impossible, il faut constituer un dossier de reclassement professionnel auprès de la COTOREP. 29. Une dépression survient-elle souvent après un AVC? Environ la moitié des patients ayant souffert d'un AVC connaissent une dépression à un moment quelconque. Elle peut se manifester par des sentiments de tristesse ou d isolement, une irritabilité, des troubles du sommeil, une indifférence envers le traitement, conduisant souvent à refuser toute activité. La confiance en soi et l estime de soi peuvent être altérées, comme c est le cas dans toutes les dépressions quelles que soient leurs causes. Il ne faut pas hésiter à consulter son médecin. Il existe des traitements efficaces de la dépression. Indépendamment de toute dépression, les troubles émotionnels sont également fréquents après un AVC. La labilité émotionnelle, en particulier, est caractérisée par l expression excessive de sentiments, des sautes d humeurs parfois impressionnantes (passages du rire aux pleurs), hors du contrôle du patient. Elle tend à s améliorer avec le temps. 30. Qu'apportent les associations de patients? Les associations de patients apportent un soutien psychologique aux patients et à leurs familles (permanence téléphonique, site Internet, groupes d échanges et de parole). Dans le cadre de la réinsertion sociale et professionnelle, elles aident à faire connaître les recours sociaux, financiers et les différentes démarches à effectuer. L association d aide aux patients victimes d AVC, France-AVC, développe des antennes dans diverses régions de France. Elle a pour objectif d informer sur la pathologie vasculaire cérébrale, d apporter aide et soutien aux patients et aux familles après l AVC, de participer à la formation des soignants et à la recherche. 16