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magpatients mai 2016 > Hépatite C Co-infection par le VIH Cette brochure a été réalisée avec le soutien de www.magpatients.org/hepatologie MagPat3Def.indd 1 08/06/2016 13:41

Particularités de la co-infection VIH-VHC > Qu est-ce que la co-infection VIH-VHC? On parle de co-infection lorsqu une personne vit avec plus d une infection en même temps. On parle de co-infection VIH-VHC quand une personne est atteinte de l infection par le VIH (virus de l immunodéficience humaine) et de l infection par le VHC (virus de l hépatite C). Le VIH s attaque au système immunitaire, c est-à-dire qu il affaiblit le système de défense naturel du corps contre les maladies. Si le VIH n est pas traité, le corps a plus de difficultés à combattre les maladies et les risques de tomber malade et de souffrir d infections potentiellement mortelles augmentent. L hépatite C est un virus qui infecte le foie, causant des dommages importants à cet organe. Les dommages du foie peuvent aller de l inflammation, à la fibrose et à la cirrhose. Au fil du temps, la cirrhose peut causer un dysfonctionnement et un cancer du foie. La co-infection par le VIH et le VHC est fréquente du fait des voies de transmission (parmi les plus fréquentes, la transfusion de sang, la toxicomanie intraveineuse avec partage d une seringue et/ou de tout matériel de préparation à l injectionde la drogue ; relations sexuelles traumatiques non protégées, Foie sain Cirrhose grossesse, tatouages et piercings) communes aux 2 virus. En France, l infection chronique par le VHC concerne 14 à 19 % des personnes infectées par le VIH. La principale difficulté est d intégrer, au sein d une stratégie thérapeutique globale, les traitements anti-vih, les traitements anti-vhc et les maladies associées pour permettre une prise en charge optimale et réduire les conséquences cliniques de cette co-infection. Une prise en charge pluridisciplinaire associant médecin spécialiste du VIH, hépatologue, alcoologue, addictologue, psychiatre, réseaux de soins ville hôpital, associations de patients et d usagers...) est indispensable pour prendre en compte de manière optimale ces 2 infections, en conservant la qualité de vie et l état de santé des patients. Foie fibreux Cancer du foie Progression des lésions du foie liées au virus de l hépatite C L évaluation de la maladie hépatique liée au VHC doit être la plus précoce possible par les hépatologues. > Comment évaluer votre atteinte du foie liée au VHC en cas de co-infection VIH-VHC? De la même façon que pour les patients mono-infectées par le VHC, l évaluation de l atteinte hépatique chez les patients co-infectés VIH-VHC passe, en première intention, par la réalisation d un test non invasif de la fibrose : test sanguin (Fibrotest, Fibromètre) et/ ou élastométrie (Fibroscan ). Une biopsie hépatique peut être considérée comme nécessaire par votre médecin, particulièrement en cas de maladies associées ou en cas de discordance entre les tests non invasifs de la fibrose. Celui-ci complètera ces examens le plus souvent par une échographie hépatique et un 2 > magpatients

bilan hépatique complet. Au regard de ces résultats, votre hépatologue pourra vous préciser le stade de votre maladie hépatique et le rythme du suivi médical. > L hépatite C va-t-elle aggraver l infection par le VIH? Les experts ont des opinions différentes en ce qui concerne l impact du VHC sur l histoire naturelle du VIH. Il ne semble pas y avoir d influence de l hépatite C sur la progression de la maladie VIH. > L infection par le VIH va-t-elle aggraver l hépatite C? L infection par le VIH a pour effet d aggraver les effets et les symptômes de l hépatite C. L infection par le VIH augmente la charge de votre virus dans le sang et entraîne ainsi une augmentation du risque de transmission sexuelle du VHC par rapport à la mono-infection VHC. L infection par le VIH a un effet négatif sur l hépatite C et aggrave le pronostic de l hépatite Chronique C. Les dommages du foie liés au VHC peuvent apparaître plus rapidement et être plus graves chez les personnes co-infectées VIH-VHC. Les personnes co-infectées VIH- VHC ont souvent une fibrose hépatique sévère en raison d une progression plus rapide de la fibrose. Le risque de cirrhose est multiplié par un facteur 2 à 5 et le délai d apparition de celle-ci est deux fois plus court (7 à 14 ans). Chez les personnes co-infectées VIH-VHC, il est important de savoir, qu au-delà du surrisque d aggravation hépatique, il existe fréquemment d autres facteurs d aggravation de la fibrose comme une surconsommation d alcool ou d autres toxiques ou une surcharge hépatique en graisse (stéatose) d origine multiple. L atteinte hépatique est la première cause de décès des patients co-infectés par le VIH et le VHC (43 % de l ensemble des causes de décès). Le cancer du foie est une cause importante de décès lié à cet organe chez les personnes infectées par le VIH, surtout en cas de cirrhose sous-jacente. Le risque Fibrotest ou Fibromètre ou Hepascore Discordance Non Ponction Biopsie Hépatique de décès lié au foie dépend du stade initial de la fibrose. Il est important de souligner que l instauration d une multi-thérapie antirétrovirale efficace contre le VIH a le plus souvent un effet bénéfique sur l évolution de l hépatite C avec une moindre progression de la fibrose hépatique et une réduction de la morbidité et de la mortalité liées au foie. Cependant, le risque de toxicité hépatique des traitements anti-rétroviraux chez les patients co-infectés VIH-VHC est plus élevé que chez les patients mono-infectés par le VIH ; c est une des raisons qui explique l importance du suivi régulier par votre hépatologue référent et votre médecin spécialiste du VIH. } et Fibroscan 1re intention Concordance Cohérence clinique Bonne qualité des tests Pas de co-morbidité Oui Tous stades de fibrose Traitement Examens demandés par votre hépatologue pour évaluer l atteinte du foie en cas de co-infection VIH-VHC mai 2016 > 3

Place et indications des traitements du VHC en cas de co-infection VIH-VHC > Des virus différents, des traitements différents Les traitements pour le VIH et l hépatite C sont différents : ils visent des objectifs différents, ils agissent de manière différente et ils ont recours à des combinaisons de médicaments différents. L objectif principal du traitement du VIH est de réduire la quantité de virus dans le corps jusqu à un niveau indétectable et de le maintenir ainsi. L objectif principal du traitement de l hépatite C est d éliminer le virus du corps et donc de parvenir à la guérison. Il y a plusieurs paramètres à prendre en considération avant de commencer un traitement contre le VIH ou l hépatite C, y compris les bienfaits et les inconvénients de chaque traitement. Votre équipe de soins décidera de la meilleure stratégie thérapeutique en tenant compte des 2 infections, de leur stade évolutif respectif et des risques non négligeables d interactions médicamenteuses entre médicaments du VIH et médicaments du VHC. Les personnes co-infectées VIH-VHC actuellement suivies en France ont une prise en charge de leur infection par le VIH voisine de celles des personnes mono-infectées par le VIH. En effet, 91 à 95 % des patients co-infectées VIH- VHC sont sous traitement anti-rétroviral avec une charge virale du VIH non détectable dans 82 à 85 % des cas et un taux de CD4 > 350 µl dans 73 à 79 % des cas. Aujourd hui, il n est pas possible de guérir de l infection par le VIH, mais la plupart des personnes atteintes de ce virus peuvent vivre dans de bonnes conditions pendant longtemps grâce à leur traitement, à des soins de qualité et au soutien de leur entourage. Aujourd hui, il est possible dans de nombreux cas de guérir l hépatite C car les nouveaux agents antiviraux directs peuvent éliminer complètement le virus du corps. Il n existe aucun vaccin contre l hépatite C et le corps ne développe aucune protection contre le virus. Il est donc possible d être infecté de nouveau par l hépatite C. > Indications du traitement antiviral VHC L objectif principal du traitement de l hépatite C est d éliminer le virus du corps. Lorsque le virus est éliminé, on parle aussi de guérison virologique ou de réponse virologique soutenue (RVS). Cela veut dire que la personne traitée n a plus d hépatite C. Le traitement peut améliorer l état de santé général du foie et, en cas d obtention de la guérison, peut diminuer la progression de la fibrose hépatique, éviter la survenue d une cirrhose, réduire les risques de complications hépatiques (cancer du foie par exemple) et aussi réduire le risque de transmission du VHC. > Disponibilité actuelle des nouveaux traitements antiviraux du VHC Le traitement de l hépatite Chronique C est particulièrement important pour les personnes co-infectées parce que les dommages au foie peuvent apparaître plus rapidement. Aussi, le risque accru de progression de la Selon les recommandations de l HAS, il convient de traiter les patients co-infectés quel que soit le stade de fibrose hépatique. 4 > magpatients

fibrose et le risque de transmission du virus justifient de discuter du traitement antiviral du VHC chez tous les patients co-infectées VIH-VHC. L accès aux nouveaux traitements de l hépatite C par les agents antiviraux directs chez les patients co-infectés VIH-VHC se décide dans le cadre de réunion de concertation pluridisciplinaire. En cas de co-infection VIH- VHC, vous êtes prioritaire dans l accès aux nouveaux traitements de l hépatite C à base d agents antiviraux directs. En cas de co-infection, il vous sera proposé les mêmes schémas thérapeutiques (doses, durées, utilisation de la ribavirine) que les personnes mono-infectées par le VHC. Les modalités du schéma thérapeutique avec les nouveaux traitements seront précisées au cours d une réunion de concertation pluridisciplinaire en tenant compte de l importance de l atteinte du foie, du type de virus (génotype) mais aussi des interactions médicamenteuses potentielles avec le traitement antirétroviral en cours. Il faut savoir, qu au regard des données disponibles de l efficacité de ces nouvelles molécules dans cette population, le taux de réponse virologique soutenue (RVS) avec les nouvelles molécules disponibles anti-vhc est tout à fait comparable chez les patients co-infectés VIH-VHC et chez les patients mono-infectés VHC. Ces nouveaux traitements ne sont pas moins efficaces en cas d infection associée par le VIH. Ce sont surtout les interactions médicamenteuses potentielles entre les combinaisons d agents antiviraux directs actifs sur le VHC et les traitements antirétroviraux du VIH qui font la principale différence entre patients co-infectés VIH-VHC et patients mono-infectés VHC. > Interactions médicamenteuses Vos médicaments doivent bien agir ensemble. Lorsqu une personne prend des médicaments pour plus d une maladie en même temps, ces médicaments risquent d interagir les uns avec les autres. On parle alors d interaction médicamenteuse. Les interactions de ce genre peuvent augmenter le nombre d effets secondaires ou modifier l efficacité d un médicament particulier. Aujourd hui les traitements disponibles permettent de ne pas changer le traitement du VIH en adaptant les doses du traitement VHC. Dans de rares cas, votre traitement VIH peut-être modifié. > Suivi du traitement antiviral du VHC Le suivi d un patient co-infecté VIH-VHC sous traitement est le même que celui d un patient mono-infecté. Ce suivi comprend une consultation médicale ou une consultation d éducation thérapeutique toutes les 4 semaines pour s assurer de la bonne observance, évaluer les effets indésirables potentiels et les interactions médicamenteuses. Votre hépatologue vous demandera de réaliser une prise de sang pour contrôler l évolution du bilan hépatique et de la charge virale du VHC pendant et en fin de traitement. Les taux d arrêt de traitement, de l ordre de 0 à 3,8 %, sont similaires chez les patients co-infectés VHC-VIH et chez les patients mono-infectés VHC. Il n y a pas de suivi spécifique de l efficacité du traitement et mai 2016 > 5

Hépatite C de la tolérance par rapport aux patients mono-infectés. Cependant, il est bon de rappeler que le traitement antirétroviral du VIH ne doit pas être arrêté pour introduire un traitement de l hépatite C. Bien au contraire, votre médecin s assurera du maintien du contrôle de l infection par le VIH pendant et au décours du traitement du VHC. Les études récentes de phase 3 ont montré que les échecs observés étaient surtout dus, dans un nombre non négligeable de cas, à des réinfections par voie sexuelle chez les patients ayant des pratiques homosexuelles. Le taux de réinfections peut atteindre 23 % après 2 ans de suivi dans cette population. Ce dernier point souligne l importance d un suivi au long cours après guérison en cas de persistance de conduites à risque d infection du VHC. Suivi de la maladie hépatique après guérison du virus de l hépatite C en cas de co-infection VIH-VHC > Est-il utile de continuer le suivi chez mon hépatologue après guérison de mon hépatite C? Après un traitement antiviral du VHC réussi, le suivi doit impérativement se poursuivre pour plusieurs raisons : 1- le risque de re-contamination surtout en cas de conduites à risque ; 2- le risque persistant de développer un cancer du foie surtout si l évaluation initiale de la maladie du foie montrait une fibrose avancée (fibrose F3) ou une cirrhose. Votre hépatologue vous précisera le rythme de surveillance. En cas de cirrhose présente ou de fibrose sévère classée F3, votre hépatologue vous demandera de réaliser tous les 6 mois une échographie hépatique dans le cadre du programme de dépistage du cancer du foie. 6> Il est impératif de retenir que même après un traitement réussi, le corps ne développe aucune protection contre le virus de l hépatite C et il est tout à fait possible de contracter l infection de nouveau. Aussi, cette surveillance régulière sera l occasion pour votre hépatologue référent de vous délivrer les messages de prévention pour éviter toute re-contamination. Le suivi de la charge virale C est recommandé tous les ans chez les patients toujours à risque de réinfection virale C. Votre hépatologue vous proposera également de vous vacciner contre l hépatite A et l hépatite B. > Actions simples pour vivre en meilleure santé Quelques habitudes de santé importantes peuvent vous aider à rester en bonne santé, à maintenir la force de votre système immunitaire et à réduire vos risques de dommages hépatiques. Quelques pistes : Arrêtez ou réduisez votre consommation d alcool : la consommation d alcool est un facteur d aggravation de l état de votre foie et peut causer davantage de dommages dans votre foie. Cherchez du soutien auprès d associations de patients ou de médecins spécialistes des conduites d addiction. Arrêtez de fumer ou fumez moins. Arrêtez ou réduisez votre consommation de drogues : certaines drogues peuvent nuire au foie et peuvent interagir négativement avec les médicaments contre le VIH et le VHC ; parlez-en à votre médecin. magpatients MagPat3Def.indd 6 08/06/2016 13:41

Pratiquez un exercice physique régulier, dormez bien et détendez-vous : il faut trouver un bon équilibre de santé. Adoptez une alimentation saine et équilibrée : préférez les aliments frais aux aliments riches en sel, en sucre et en matières grasses et évitez les fritures ; Buvez beaucoup d eau. Ne pas négliger les autres petits soucis de santé : Vous devez avoir une surveillance médicale régulière. Il vaut toujours mieux traiter les problèmes dermatologiques ou dentaires dès qu ils apparaissent, pour éviter toute infection supplémentaire. Si vos dents sont en mauvais état, consultez votre dentiste. Soyez vigilant sur l automédication : certains produits ou plantes peuvent être très nocifs pour le foie. Ne prenez pas de médicaments soit-disant inoffensifs (vitamines, millepertuis, etc) sans l accord préalable de votre médecin. De même, si un médecin qui ne vous connaît pas, vous prescrit des médicaments, informez-le que vous avez une co-infection par le VIH et par le VHC. > Protégez-vous, protéger les autres Le corps ne développe aucune protection contre le virus de l hépatite C et il est tout à fait possible d être à nouveau infecté par un autre virus de l hépatite C même après un traitement antiviral réussi. Vous devez continuer à prendre des précautions pour ne pas être recontaminer : - N utilisez pas d objets de toilettes (rasoirs, ciseaux, coupe-ongles, aiguilles) ou de matériel d injection appartenant à d autres personnes. - S il y a une plaie, il faut désinfecter rapidement (alcool, antiseptique) et faire un pansement pour éviter tout contact avec l entourage. Le risque de contamination n existe que si la personne en contact avec du sang infecté présente une lésion de la peau (lésions autour des ongles, blessure cutanée même superficielle) - Dans le cas où vous consommez de la drogue, vous ne devez pas réutiliser le matériel pour préparer, injecter, fumer ou sniffer de la drogue. - Pour la vie intime, les préservatifs sont les méthodes de protection efficaces contre le VIH, l hépatite et la plupart des autres infections mai 2016 > 7

sexuelles transmissibles. L utilisation des préservatifs est particulièrement recommandée en cas de partenaires multiples (que ce soient des rapports hétérosexuels ou homosexuels), en cas de lésions des organes génitaux, d infections génitales ou pendant les règles de votre partenaire (partenaire infectée ou partenaire dans le cadre d une relation instable). Vous et votre partenaire (vos partenaires) doivent prendre des décisions ensemble en ce qui concerne les niveaux de risque de transmission et les stratégies qui vous conviennent. Parcours coordonné et accompagnement associatif > Vivre en même temps avec le VIH et l hépatite C donne lieu à des défis particuliers concernant le maintien d une bonne santé, l observance du traitement et la protection de soi et des autres. Une bonne information et le soutien de vos proches sont des facteurs déterminants du succès du traitement et d une prise en charge optimale de votre maladie. Les programmes d éducation thérapeutique et les associations de patients sont disponibles pour vous permettre d accéder à une meilleure information de votre maladie et de votre traitement et vous encadrer tout au long du parcours du traitement et vous expliquer l importance du suivi régulier. L éducation thérapeutique prendra en compte les 2 infections et sera dispensée par une équipe formée spécifiquement à la co-infection VIH-VHC. Les associations de patients («VIH» et «Hépatites») pourront vous apporter écoute, information sur les 2 maladies et leur prise en charge. Il est important de réunir autour de vous et de vos proches une équipe de soins de santé à laquelle vous pourrez faire confiance : infirmière, hépatologue référent, médecin référent spécialiste du VIH, médecins spécialistes des conduites d addiction, psychiatre, et nutritionniste. Une prise en charge multidisciplinaire de la co-infection VIH-VHC est indispensable : deux correspondants médicaux qui communiquent entre eux : un infectiologue pour le VIH, un hépatologue pour le VHC. Chacun connaît très bien la maladie dont il s occupe : vous aurez ainsi toutes les garanties d une prise en charge optimale. Vérifiez que les informations circulent bien entre les professionnels de santé qui vous suivent (médecin généraliste et spécialistes). Ce parcours coordonné vous permettra d accéder à une prise en charge individualisée et globale de votre co-infection VIH-VHC et des maladies associées. Responsable de clientèle Noëlle Croisat Chef de projet Déborah Botbol 296HCVFR15PR12750-01/16 Rédactrice de ce numéro Laetitia Fartoux, Saint-Antoine - Paris Photographies Fotolia Une collection du département Communication Santé Elsevier Masson Retrouvez Magpatients sur Internet : www.magpatients.org/hepatologie Imprimé en France par Imprimerie TI Median, Les Ulis (91) Dépôt légal : décembre 2015 ISSN : 2210-4089 2016 Elsevier Masson SAS ; Tous droits réservés. Publication éditée par la société ELSEVIER MASSON S.A.S. éditeur de contenus scientifiques et médicaux. Société par actions simplifiée au capital social de 47.275.384 euro Siège social : 62 rue Camille Desmoulins, 92130 Issy-les-Moulineaux France RCS Nanterre 542 037 031 TVA intracommunautaire : FR01542037031 N Siren : 542 037 031 Code APE : 5811 Z