Article original BIOPSIE CHIRURGICALE ET PRINCIPAUX RESULTATS HISTOLOGIQUES DOSSIER SURGICAL BIOPSY MAIN HISTOLOGICAL RESULTS G. Missenard*, J-M. Guinebretière ** * clinique Arago, boulevard Arago 75005 Paris et Institut Gustave-Roussy, 39 rue Camille Desmoulins 94805 Villejuif ** service de pathologie, Centre René-Huguenin, 35 rue Dailly 92210 Saint-Cloud L étape diagnostique des tumeurs osseuses malignes primitives (TOMP) reste un moment crucial de l arbre décisionnel thérapeutique de ces lésions rares. D abord parce qu une certitude histologique est indispensable pour mettre en route un traitement souvent très agressif, ensuite parce qu une biopsie irréfléchie, par sa méthode, par le trajet choisi ou la cible sélectionnée, sera synonyme d échec thérapeutique ce qui peut vraiment compromettre le pronostic vital dans le cadre des sarcomes axiaux. Dans la localisation particulière des tumeurs vertébrales, la biopsie chirurgicale ne s impose qu en cas d échec des ponctions radioguidées qui doivent toujours avoir la préférence grâce à leur précision et leur caractère peu invasif. Sauf urgence neurologique, cette biopsie devra au mieux être réalisée par ou discutée avec le chirurgien susceptible de prendre en charge ultérieurement le patient pour une éventuelle résection ; en effet cette étape permet de réfléchir d emblée aux différentes possibilités d exérèse et leur voie d abord et donc d orienter la technique de biopsie en fonction de celles-ci. Qui doit-on biopsier? Tous les patients présentant une pathologie tumorale osseuse ou des tissus mous, que la nature histologique soit certaine (contexte plurimétastatique) ou bien non évidente (ostéome ostéoïde, kyste osseux anévrismal ) ; cette biopsie doit être réalisée avant et sans chirurgie inconsidérément invasive. Comment réaliser cette biopsie? Il faut absolument respecter les mêmes principes que ceux édictés pour les membres, sous peine de laisser passer la seule chance de pouvoir faire une exérèse carcinologique satisfaisante : - Il faut choisir une voie d abord qui puisse être facilement excisée ultérieurement, c est-à-dire dans l axe des voies d abord possibles, allant directement vers la tumeur sans dissection ou décollement intempestifs et 87
G. Missenard, J-M. Guinebretière lopper dans cette localisation en os pathologique, après irradiation ou compliquant une maladie de Paget osseuse. Les autres types tumoraux sont excessivement rares. en s aidant d un repérage radiologique préalable du niveau vertébral. Il faut éviter de fragiliser l os ou de réaliser une ostéosynthèse extensive. - Il est impératif de ne pas atteindre ou traverser le canal vertébral pour ne pas de l ensemencer lorsqu il est indemne et aggraver l extension tumorale. - Il ne faut jamais aborder les lésions par une voie d abord antérieure trans-pleurale ou trans-péritonéale sous peine de contaminer du même coup toute la cavité concernée. La voie d abord postérieure trans-pédiculaire doit être préférée si la tumeur est corporéale et la voie postérolatérale rétro-pleurale ou rétro-péritonéale si la tumeur est latéro-vertébrale. Seule la localisation cervicale basse peut faire discuter un abord antérieur en cas d échec des autres méthodes, dans ce cas on utilisera une incision passant dans la gaine du sternocléïdomastoïdien, sans disséquer les vaisseaux, de façon à pouvoir l exciser secondairement. - Il faut obtenir des prélèvements significatifs et toujours faire un examen bactériologique. Hormis le contexte de métastases, il faut toujours réaliser plusieurs prélèvements, dont l un au moins sera adressé frais ou dans un liquide conservateur de type RPMI au laboratoire pour pouvoir être congelé. Cela permettra en cas de difficulté diagnostique microscopique de réaliser des études de biologie moléculaire (transcrit de fusion pour les sarcomes, réarrangement des immunoglobulines pour les lymphomes). La fixation sera la plus rapide possible, utilisant le formol ou l AFA et en proscrivant le liquide de Bouin. Un cliché radiologique standard sera joint aux fragments biopsiques. Quelles sont leurs caractéristiques? Le Chordome Son siège est exclusivement axial, se développant à partir des résidus embryologiques de la notochorde. S il peut se localiser sur l ensemble du rachis, il prédomine à ses 2 extrémités, sacro-coccygienne (50%) et cervico-occipitale (35%), siège plus fréquent chez le jeune. La tumeur est constituée de grandes cellules vacuolisées, dites physalifores et de plus petites cellules, éosinophiles ou clarifiées, disposées dans un fond myxoïde. Cette absence de matrice explique la fragilité de la tumeur et ses fréquents remaniements hémorragiques. Sa croissance est lente et s effectue surtout dans les tissus mous de voisinage, atteignant des tailles élevées avant d être découverte ce qui entraîne d importantes difficultés chirurgicales pour leur résection en bloc et des récidives locales fréquentes. Par contre les métastases sont rares et surviennent à un stade tardif. De même, la tumeur se dédifférencie rarement, dans moins de 5% des cas. Toutefois son pronostic reste sombre (figure 1). Le Chondrosarcome La localisation vertébrale est parmi les moins fréquentes du chondrosarcome. L absence presque totale de Quelles sont par Ordre de fréquence les principales tumeurs observées? Les tumeurs vertébrales sont largement dominées par les métastases et les hémopathies, lymphome et myélome. Les tumeurs primitives sont en proportion beaucoup plus rares. Elles correspondent pour les lésions bénignes, à l angiome, rarement biopsié car l aspect radiologique est souvent caractéristique, la tumeur à cellules géantes, le kyste osseux anévrismal, l ostéome ostéoïde et l ostéoblastome alors que les lésions malignes sont par ordre de fréquence, les chordomes, les chondrosarcomes, l ostéosarcome, la tumeur d Ewing. Cette dernière peut se déve Figure 1 : HES x 200 Aspect caractéristique d un chordome constitué par des travées et des volumineuses cellules isolées renfermant des vacuoles optiquement vides, flottant dans une abondante substance myxoïde. La vascularisation est peu abondante. 88
Biopsie chirurgicale et principaux résultats histologiques pseudo-capsule identifiable et fréquemment étendue aux étages sus ou sous-jacents. L aspect histologique, analogue aux autres localisations, comporte principalement des lésions de faible grade. Le pronostic est conditionné par les possibilités d exérèse chirurgicale. chondrome bénin vertébral doit faire considérer toute tumeur cartilagineuse vertébrale, exostose exclue, comme suspecte d être maligne. Le chondrosarcome se localise principalement à la partie inférieure du rachis, sacrum et vertèbres lombaires et se développe parfois à partir d une exostose. Le siège d origine est autant le massif postérieur que le corps vertébral, en particulier l angle costo-vertébral. Au moment de la découverte, la tumeur est souvent volumineuse, mal limitée, sans L Ostéosarcome (figure 2) Plus fréquente des tumeurs malignes osseuses primitives, seuls 5 % des ostéosarcomes se développent au a b c d Figure 2 : Patiente de trente ans présentant un ostéosarcome de bas grade du massif pédiculotransversaire de T2 (A). Biopsie par une voie postérieure extensive avec laminectomie amorçant une déstabilisation vertébrale en cyphose mais sans dissémination tumorale évidente( B). Exérèse large par double voie simultanée antérieure puis postérieure : pièce de résection (C), Contrôle IRM à douze ans de recul montrant l absence de rechute et une bonne stabilisation de la cyphose cervicodorsale (D). 89
G. Missenard, J-M. Guinebretière niveau du squelette vertébral. Dans cette localisation l âge de survenue est plus tardif, en moyenne 35 ans. Ils s observent à tous les différents niveaux vertébraux avec une légère prépondérance au rachis thoracique. Leur origine est principalement le massif postérieur et beaucoup plus rarement le corps vertébral qui s avère souvent atteint par contiguïté. Le canal vertébral est envahi dans plus de 80% des cas. Concernant le type histologique, c est la forme ostéoblastique qui apparaît la plus fréquente, puis la forme chondroblastique, les autres types étant anecdotiques. Les ostéosarcomes secondaires, surtout post-radiques, représentent plus du 1/3 des cas décrits, se développant à partir du corps vertébral, et sont de pronostic très défavorable. La tumeur d Ewing Environ 10% des tumeurs d Ewing se développent au niveau du rachis. Le sacrum et les rachis thoracique représentent les plus fréquentes localisations. Ses caractéristiques et son pronostic sont identiques à celles des tumeurs d Ewing d autres sièges, hormis un retard au diagnostic et une taille plus élevée pour les localisations sacrées. Cette tumeur se caractérise par une grande extension dans les parties molles, parfois très à distance du siège osseux primitif. Quelles sont les difficultés diagnostiques? Elles peuvent être liées à la méthode biopsique. Ainsi les prélèvements radioguidés par leur exiguïté exposent à certaines difficultés : - Métastases ostéocondensantes. L ostéoformation induite par les cellules tumorales est parfois si importante qu elle peut masquer les éléments carcinomateux dont le nombre est généralement faible. Leur identification en est difficile et un immunomarquage (cytokératine ou EMA) peut se révéler indispensable pour pouvoir les reconnaître. Lorsque la tumeur initiale est connue, habituellement cancer du sein, du rein, de la prostate, du poumon ou de la thyroïde pour les lésions ostéocondensantes, la comparaison histologique entre la lésion vertébrale et la tumeur initiale est nécessaire pour rechercher une similitude microscopique qui permet d affirmer le diagnostic de métastase de cette dernière. Lorsqu elle est inconnue, les colorations immunohistochimiques peuvent aider à sa détection (récepteurs hormonaux et cancers du sein, TTF1 et cancer du poumon, thyroglobuline et cancer de la thyroïde, PSA et cancer de la prostate ) en complément au bilan d imagerie et aux marqueurs biologiques. - Chondrosarcome et ostéosarcome. L ostéosarcome est caractérisé par une grande hétérogénéité tumorale, associant dans sa forme typique des secteurs à différentiation cartilagineuse, osseuse, des secteurs fusiformes et des plages indifférenciées dont la proportion varie d un secteur à l autre de la tumeur et d un patient à l autre. Une biopsie guidée peut n intéresser que la partie cartilagineuse et passer à côté de la composante ostéoblastique conduisant le pathologiste à porter le diagnostic de chondrosarcome. La biopsie devra impérativement concerner les secteurs les plus denses en radiologie, susceptibles de correspondre à la composante ostéoblastique afin de ne pas mésestimer un ostéosarcome et priver le patient d une chimiothérapie avant la résection. - Ostéome ostéoïde et ostéoblastome. Leur aspect microscopique est pratiquement identique, constitué de travées osseuses grêles, bordées d ostéoblastes réguliers. La distinction repose sur la taille de la lésion, plus importante pour l ostéoblastome et l architecture, irrégulière pour l ostéoblastome alors qu il existe une organisation spatiale pour l ostéome ostéoïde. Toutefois ces caractères ne sont toujours pas analysables sur carottes biopsiques si bien qu il peut être difficile de distinguer ces 2 lésions microscopiquement. La corrélation avec les données cliniques et radiologiques permet d orienter vers l une ou l autre des lésions. Reconnaître un ostéoblastome se révèle utile car sa grande richesse vasculaire expose lors de sa résection à des problèmes hémorragiques fréquents. Les difficultés sont également dues aux lésions elles-mêmes - Les lésions à petites cellules rondes constituent un cadre nosologique incorporant de nombreuses entités tumorales dont la plus fréquente est la tumeur d Ewing. Leur aspect histologique et cytologique sont très proches, nécessitant pour leur distinction de réaliser différentes colorations immunohistochimiques et parfois de recourir à un examen de biologie moléculaire à partir du fragment congelé qui doit impérativement être réalisé lors de la biopsie. 90
Biopsie chirurgicale et principaux résultats histologiques Ces résidus géants ne suivent pas l évolution agressive du chordome. Leur aspect histologique est identique à celui d un chordome, rendant indiscernable sur matériel biopsique ces 2 entités dont l évolution diffère considérablement, comme l attitude thérapeutique à adapter. - Le Chordome. Récemment, il a été identifié des résidus macroscopiques ou géants de la notochorde qui ont une traduction radiologique et parfois clinique. Ils peuvent toucher tout un corps vertébral mais sans destruction de la corticale ni extension dans les parties molles. a b c d Figure 3 : Patient de trente-cinq ans adressé pour une compression médullaire lente de niveau dorsal bas (A). Antécédents de radiothérapie en Y inversé pour une tumeur testiculaire faisant suspecter une deuxième tumeur plus qu une métastase rare dans ce contexte, l autre lésion sus-jacente étant typiquement un angiome. On décide de réaliser une décompression fixation par voie postérieure pour se mettre à l abri du risque mécanique et neurologique (B). La biopsie transpédiculaire confirme le diagnostic de sarcome radio-induit en T10 et d angiome en T9. Après chimiothérapie néo-adjuvante, on complète l exérèse chirurgicale en faisant une corporectomie monobloc de T10 (C ). IRM de contrôle à 10 ans post-opératoire (D). 91
G. Missenard, J-M. Guinebretière Quelques situations particulières La compression médullaire En phase aiguë, cette situation aggrave très nettement le pronostic de ces lésions : d abord l atteinte neurologique signifie une extension importante de la maladie tumorale mais aussi l envahissement extra-compartimental avec l issue de tumeur dans l espace ouvert que constitue le canal vertébral, ensuite le contexte de l urgence ne favorise pas vraiment une prise en charge éclairée! Cela est d autant plus dommage car la compression médullaire est souvent un mode révélateur de lésions de haut grade comme le sarcome d Ewing ou le lymphome qui sont extrêmement sensibles aux traitement adjuvants, ce qui pourrait les rendre secondairement opérables ou à l inverse se passer d une chirurgie délabrante. Il faut donc se méfier de ce type de pathologie et même dans le contexte de l urgence penser systématiquement à une lésion primitive en particulier chez un sujet jeune sans antécédent. Si on est obligé d opérer dans ces circonstances il faut tenter de lever la compression à minima en évitant toute intervention extensive susceptible de dissémination. Il ne sera jamais critiquable de réopérer le patient pour secondairement fixer le rachis et / ou compléter la libération, en revanche, il est toujours dramatique de compromettre une chance même mince de guérison (figure 3). - La rechute locale Souvent dans ce contexte l étiologie parait évidente, cependant il vaut mieux reprendre le bilan histologique avant de se lancer dans une nouvelle séquence thérapeutique agressive ou palliative ; En effet il est indispensable de s assurer que l imagerie ne confond pas des phénomènes cicatriciels avec une récidive tumorale d une part, d autre part, il faut se méfier de la survenue d une deuxième tumeur en particulier chez l adolescent ayant des antécédents de radiothérapie (figure 3). 92