Approfondissement clinique infirmier : pour quelle pratique et quels bénéfices?

Approfondissement clinique infirmier : pour quelle pratique et quels bénéfices? Présentation des travaux d élaboration ISIS sur la filière clinique infirmière faite par Mme Chantal Neves et Mme Evelyne Malaquin-Pavan 1

Table des matières 1 Contexte initial... 3 2 Quel est le champ de compétence spécifiquement infirmier?... 5 3 Quelle Formation pour approfondir la CLINIQUE INFIRMIERE?... 6 3.1 La pratique avancée à l étranger... 6 3.2 La formation en Europe... 8 3.3 La formation en France... 8 4 Impacts sur la pratique... 10 5 Bénéfices... 13 5.1 Pour le bénéficiaire de soins... 13 5.2 Pour le soignant... 13 5.3 Pour l équipe... 14 5.4 Pour l institution et le système de santé... 15 5.5 Perspectives aujourd hui... 15 6 Comment optimiser l utilisation des compétences acquises lors du cursus CADCI... 18 6.1 Le modèle de Calkin... 18 6.2 Implanter la fonction d infirmière clinicienne : Perspective de la clinicienne, perspective d une direction de soins.... 19 6.3 Parcours de la clinicienne : 5 stades... 19 6.4 Stratégie d accompagnement envisageable par la direction des soins... 20 7 Conclusion... 22 2

1 Contexte initial A l heure de l émergence de la gestion par compétences, il est intéressant de rappeler que la motivation principale des professionnels infirmiers français engagés dans les années 80 à la création de la filière clinique 1 était bel et bien le développement d un haut niveau de compétences infirmières en matière de raisonnement et d habiletés cliniques. C est ainsi que vers 1984, à l instar d autres pays européens et nord-américains, les premiers programmes d enrichissement des soins infirmiers sont nés pour répondre aux besoins des infirmières de terrain décidées à approfondir tant leurs interventions autonomes que leurs capacités à interagir dans l interdisciplinarité, quel que soit le lieu d exercice. Il faudra attendre un peu plus d une décennie pour que des programmes complémentaires, dédiés à la pratique clinique aide soignante 2 voient le jour, rappelant combien l organisation en binôme IDE/AS est à promouvoir. Il s agissait bien de favoriser une pratique innovante au cœur du concept des pratiques avancées que l on identifie mieux aujourd hui 1 Filière clinique désignant les formations infirmières post DE de niveau 1 (infirmière clinicienne) et de niveau 2 (infirmière spécialiste cliniques) permettant l approfondissement de l expertise infirmière, les programmes étant notamment basés sur ceux des formations nord-américaines universitaires n existant pas en France. 2 Cursus ouvert aux aides soignants et auxiliaires de puériculture, généralement d environ 14 jours de formation. 3

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2 Quel est le champ de compétence spécifiquement infirmier? Toute construction disciplinaire impose d en clarifier le domaine et les limites. De nature complexe, les soins infirmiers doivent, selon WATSON, opérer un équilibre délicat entre connaissances scientifiques et pratique clinique humaniste. Au cœur de cette complexité, «l alliance thérapeutique» 3 ou lien relationnel de confiance reste un préalable à tout soin quel qu il soit. Historiquement, la fonction d infirmière 4 a été crée en France par et pour les médecins. Face à l avancée des sciences médicales, ceux-ci avaient besoin de disposer d «auxiliaires médicaux» agissant sur prescription médicale, capables d appliquer des thérapeutiques à partir de solides connaissances en anatomie, physiologie, pharmacologie alliées à des habiletés techniques éprouvées (soigner dans le sens de to cure en anglais= traiter la maladie) Il faudra attendre près d un siècle pour que la réglementation attribue en 1978 à l infirmière française un rôle autonome (nommé rôle propre) et lui reconnaisse une compétence dans le domaine du raisonnement clinique. En lien avec la législation en vigueur, le projet de la discipline infirmière est d assurer l entretien et la continuité de la vie, d accompagner les réactions humaines liées à la trajectoire de santé de la personne, de contribuer à l établissement du diagnostic médical et à l application de la prescription, ceci dans une dynamique de promotion, maintien et/ou restauration d un niveau de santé satisfaisant pour le patient et son entourage. Ainsi, pour comprendre la situation de la personne soignée et identifier ses problèmes, l infirmière doit être capable d observer, de rechercher les éléments pertinents, autres que les données strictement médicales. Cette perspective singulière est complémentaire de celle apportée par les autres professionnels de la santé. Virginia HENDERSON affirmait déjà en son temps que «l infirmière est, et devrait être légalement, une praticienne indépendante, ayant capacité à avoir des jugements indépendants, du moment que cela ne concerne pas la maladie, dont le diagnostic, le pronostic et le traitement relèvent de la fonction du médecin. En revanche, l infirmière détient l autorité pour ce qui touche aux soins infirmiers S occuper du malade, ce n est pas seulement retrouver en quoi le malade est affecté par la maladie pour assurer ce qui lui est indispensable, mais c est chercher ce qui l aide à vivre» 5. 3 Foucault C- L art de soigner en soins palliatifs, perspectives infirmières. Les presses de l université de Montréal, Montréal, 1996, 215 p 4 Lire partout : infirmer et infirmière 5 Henderson Virginia (1994) La nature des soins infirmiers, Inter Editions, Paris, 235 pages 5

3 Quelle Formation pour approfondir la CLINIQUE INFIRMIERE 6? Comme le préconise Pierre TAP 7, renforcer l identité et l autonomie professionnelle nécessite de sortir de l identification à des modèles médicaux pour, à partir de modèles infirmiers, «s identiser» davantage. Cette meilleure appropriation du cœur même du métier permet ainsi de mieux rebondir avec les autres disciplines et d intégrer les autres savoirs complémentaires, propres à d autres disciplines et/ou s interpénétrant en étroite complémentarité. 3.1 La pratique avancée à l étranger C est donc sur cette volonté de renforcer l identité et l autonomie infirmière qu ont été élaborées, dès les années 80, les bases des cursus d infirmière clinicienne (premier niveau et d infirmière spécialiste clinique (second niveau). Ce cursus fait référence au concept de pratique avancée en soins infirmiers 8. En effet, dans de nombreux pays, la formation en soins infirmiers est une véritable filière universitaire comprenant licence, master et doctorat. La pratique avancée se situe au niveau master. Le conseil international des infirmières (CII) donne la définition suivante de la pratique infirmière avancée : «Une infirmière qui exerce en pratique avancée est une infirmière diplômée qui a acquis des connaissances théoriques, le savoir-faire nécessaire aux prises de décisions complexes, de même que les compétences cliniques indispensables à la pratique avancée de sa profession. Les caractéristiques de cette pratique avancée sont déterminées par le contexte dans lequel l infirmière sera autorisée à exercer». 9 L association des infirmiers et infirmières du Canada nous propose la définition suivante : «La pratique infirmière avancée (PIA) est une offre de soins infirmiers. Elle se déroule dans le champ d exercice complet de la pratique infirmière, champ de pratique dynamique dont les limites sont flexibles. C est l application d un savoir infirmier avancé qui détermine si la pratique infirmière est avancée, et non l ajout de fonctions d autres professions.» «La pratique infirmière avancée est une expression générale décrivant un niveau avancé de la pratique infirmière qui maximise l utilisation d un savoir infirmier approfondi et de connaissances spécialisées pour répondre aux besoins des clients. (Particuliers, familles, groupes, populations ou collectivités au complet) dans le domaine de la santé. La PIA repousse ainsi les limites du champ de pratique de la profession infirmière et contribue au savoir infirmier, ainsi qu au perfectionnement et à l avancement de la profession.» 6 Ne sera abordé ici que le contenu du niveau 1 du cursus d Infirmière clinicienne, la filière clinique comprenant également un cursus Niveau 2 d Infirmière Spécialiste clinique voir site ISIS www.webisis.com 7 Tap Pierre (1986) Identités collectives et changements sociaux, éditions Privat, Toulouse 8 Un groupe d intérêt commun (GIC) autour de la pratique avancée s est constitué au sein de l ANFIIDE. Renseignements : htpp://www.anfiide.com 9 Conseil international des infirmières. Advance Nursing practice/nurse practionner network. Genève, 2003 6

3.1.1 Quels sont les rôles exercés par l infirmière qui exerce en pratique avancée? Toute infirmière qui exerce en pratique avancée investit 4 rôles : } Elle dispense des soins } Elle est chargée de formation } Elle a une activité de consultante (de première ligne auprès des clients et de seconde ligne auprès des équipes) } Elle participe à la recherche. 3.1.2 Quelle est la Nature de la pratique avancée en soins infirmiers? } Elle repose sur un corpus de connaissances issues de la science infirmière, d autres bases théoriques (sciences médicales, pharmacologie, psychologie ) et un savoir expérientiel qui lui permet d avoir en permanence une pratique réflexive. } Elle fait appel à des compétences élargies dans le domaine de l évaluation clinique, l application du jugement clinique et du raisonnement diagnostique. } Elle intègre recherche, éducation, pratique et organisation } Elle repose sur le suivi individuel des patients } Elle utilise le principe de la consultation } Elle implique des actions de planification, de mise en œuvre et d évaluation dans l interdisciplinarité des programmes de soins } Elle implique un haut degré d autonomie professionnelle et de responsabilité } Elle positionne le professionnel infirmier comme ressource de première ligne pour les usagers } Elle a des répercussions sur la pratique des infirmières en facilitant l intégration à la pratique du savoir issu de la recherche } Elle oblige à analyser d un œil critique les politiques de santé, d agir sur elles et de participer à la maîtrise des coûts. La pratique infirmière avancée est avant tout une pratique clinique infirmière et non le simple transfert de tâches médicales : ces infirmières ne sont pas de «petits médecins» ou de «sous médecins» Leur prise en charge est systémique, avant tout centrée sur la sa santé physique et psychique du bénéficiaire de soins et de son entourage, dans toutes leurs dimensions. They are not «mini-doctors but maxi-nurses» Leur formation est une formation post-basique, formation universitaire de second cycle (mastère). Les programmes sont agrées et il existe un système de régulation de la pratique infirmière avancée, garantissant la qualité des prestations de soins. Les Etats Unis ont été les précurseurs dans ce domaine. Deux métiers infirmiers renvoient à la pratique avancée : } L infirmière spécialiste clinique } L infirmière praticienne Les infirmières spécialistes cliniques développent pleinement les compétences au sein de la discipline des soins infirmiers. Tout en ayant de solides bases scientifiques elles investissent pleinement leur champ de compétences propres et développent une démarche clinique infirmière. Elles augmentent leur capacité d analyse des problématiques de leurs clients à partir de modèles conceptuels infirmiers et de concepts en sciences humaines. Elles sont centrées sur les réactions des clients face à leur maladie ou confrontés à un processus de vie difficile et posent un ou des diagnostic(s) infirmier(s). Elles possèdent une palette d interventions qui 7

leur permet d aider leur client à faire face à ce qui lui arrive et à mettre en place des stratégies de santé. Elles exercent dans de nombreux domaines, mènent des actions d éducation ainsi que des projets d amélioration de la qualité des soins. Outre les soins directs elles animent des actions de formation, sont consultantes en soins infirmiers et prennent une part active dans la production et l utilisation des travaux de recherche. L infirmière en pratique avancée acquiert alors une expertise dans sont domaine d intervention. Les infirmières praticiennes acquièrent des compétences médicales (anamnèse, examen clinique, diagnostic, prescriptions médicales réglementées, réalisation d actes techniques) qu elles utilisent en combinaison avec leurs compétences infirmières afin d offrir une prise en charge globale aux personnes qu elles soignent. Elles exercent dans les consultations, les maisons de retraite, les établissements de santé ou à titre libéral. Elles possèdent le plus souvent une spécialité : adultes, familles, pédiatrie et font des soins médicaux. Les infirmières sages-femmes et les infirmières anesthésistes sont considérées comme des infirmières praticiennes. 3.2 La formation en Europe Dans les années 80, c est Rosette Poletti, qui organise les premières formations cliniques post-diplôme à l Ecole d Enseignement Supérieur Infirmer de la Croix Rouge suisse (ESEI) à Lausanne. Le programme s articule autour de 3 niveaux : infirmière clinicienne (certificat) infirmière spécialiste clinique (diplôme équivalent à celui de cadre) et infirmière consultante (Mastère délivré par l université Webster, à Genève) Une reconnaissance statutaire est rapidement accordée aux professionnelles issues de cette filière dans les cantons suisses. D autres pays européens dont la France suivront. 3.3 La formation en France En France, comme pointé en introduction, à défaut de filière universitaire, des organismes de formation continue ont mis en place dès les années 80 des cursus d approfondissement de la pratique clinique en soins infirmiers. Certains directeurs de soins visionnaires ne s y sont d ailleurs pas trompés, inscrivant ce développement de compétences dans leur plan de formation institutionnel, renforçant ainsi les ressources pour mettre en œuvre les différents axes des projets de soins. Dans le même temps une réflexion s engage au ministère de la santé sur l intérêt de développer une filière clinique en France. De nombreuses réunions s organisent, le ministère semble plutôt favorable et en 1991 des propositions très concrètes sont élaborées pour la reconnaissance statutaire de l expertise clinique. Hélas elles échoueront et aujourd hui encore rien n a évolué sur ce plan. Aujourd hui le contexte remet au premier plan la question de la clinique infirmière. (Chapitre 6) En 2009, l EHESP crée une filière en sciences cliniques infirmière. Le mastère 1 se déroule à l hôpital Charles Foix à Ivry sur Seine. En 2010, 3 mastères sont ouverts aux IDE à l université de Marseille Méditerranée. 3.3.1 La formation à ISIS A ISIS, la formation s articule autour de 3 axes : processus, contenus, construction d une identité professionnelle affirmée. Le stagiaire infirmier qui possède déjà une solide expérience de terrain - le plus souvent une expertise dans un champ médical défini (ex : en cancérologie, ), va approfondir les différentes facettes de son rôle propre infirmier. Au cours de sa formation 10, il prend du recul par rapport à sa pratique, à ses représentations, aux valeurs et postulats sous-tendant l exercice. Il s interroge, renforce son processus d analyse des situations, se confronte à des approches de soins innovantes, enrichit progressivement ses interventions et évolue ainsi vers une meilleure connaissance de soi, l affirmation de son identité professionnelle et de ses compétences, dans le champ de sa profession tel qu il figure dans la réglementation (rôle autonome, dépendant, 10 Plusieurs organismes forment des infirmières cliniciennes selon des programmes aux modalités parfois différentes. Pour exemple, le cursus proposé par ISIS est de 30 jours, auxquels se rajoutent des séances d analyse de pratique et un temps de travail personnel. 8

interdépendant -.CSP, Décret du 29 juillet 2004). } Le raisonnement clinique est affiné, grâce notamment à l appropriation d un modèle conceptuel infirmier, à la sensibilisation aux différentes théories de soins infirmiers et à l approfondissement de concepts en sciences humaines (telles adaptation, vieillissement, chronicité, deuil, douleur, souffrance, concept de soi ). } L analyse de la pratique, l entraînement au processus de raisonnement clinique à partir de recueils de données plus pertinents, renforcent la capacité du stagiaire à analyser de manière systémique les situations singulières des bénéficiaires de soins, avec des «lunettes» différentes et complémentaires à celles du médecin ou à celles des autres paramédicaux. Le stagiaire identifie plus précisément les problèmes et, autant que faire ce peut, il peut les valider avec le bénéficiaire de soins (diagnostics infirmiers = réactions humaines face à un problème de santé ou un processus de vie). } Des savoirs pratiques sont développés au cours du cursus, entre autre, communication, relation d aide relaxation, visualisation positive, toucher détente, respiration accompagnée } Le stagiaire expérimente ainsi et s approprie progressivement des outils qui lui permettent de faire face à des situations complexes et d accompagner les bénéficiaires de soins vers plus d autonomie et un meilleur état de santé. } La dynamique de groupe lui permet de prendre de l assurance, d oser prendre la parole et de s affirmer dans son jugement clinique, notamment en se dotant d arguments cliniques lui permettant d interagir dans et avec l équipe soignante. } Il développe des capacités de leadership : le leadership vise à influencer, au travers de processus de communication, les activités d'un individu ou d'un groupe afin d'atteindre un objectif ou des objectifs dans une situation donnée. L appropriation de la formation s évalue par un travail écrit réalisé en fin de cursus avec soutenance devant un jury de pairs chevronnés qui valide les acquis. Ainsi, en référence au modèle des étapes de cheminement vers l expertise de Patricia BENNER 11, l infirmier expérimenté du début de formation, devenu infirmier clinicien doit être considéré comme débutant voire compétent en fin de cursus CADCI ; un contexte favorable lui permet de devenir rapidement performant puis enfin expert. Le cursus d approfondissement de la pratique As est construit dans la même dynamique clinique visant le renforcement de la collaboration infirmière/aide soignante 11 Benner Patricia, De novice à expert, Inter Edition, Paris, 1995. 9

4 Impacts sur la pratique 12 L infirmière clinicienne est donc une professionnelle «performante» insérée dans une organisation de soins 13. En collaboration avec ses collègues, les équipes, avec l appui des cadres en institution ou des acteurs du réseau dans lequel elle s insère, elle met ses compétences au service des patients et des soignants, dans le but de promouvoir la qualité des soins, soutenir les aptitudes et la motivation du personnel infirmier, préparer et accompagner les changements liés à l évolution des pratiques de soins et de la profession. Ses compétences spécifiques relèvent de : } la maîtrise des soins et des cadres de référence de la profession } la capacité d analyse, d évaluation et de supervision de la qualité des soins } l encadrement et le soutien offerts aux équipes, aux patients et à leurs proches lors de situations de soins difficiles ou complexes } la participation à des activités de recherche ainsi que l utilisation de résultats de recherche pour promouvoir le développement des soins } la mise en place de changements en lien avec l offre en soins. L infirmière clinicienne travaille avant tout dans son équipe de référence mais peut également mettre en place des consultations dans son domaine d intervention. «Sa spécificité n est pas dans l acte posé, en lui-même, mais dans la manière de le faire, elle s adapte en permanence aux évènements de santé du patient comme aux ressources de l équipe 14. Tout en étant autonome dans son champ de compétences, sa collaboration avec le médecin et les autres professionnels de santé s effectue dans une interdisciplinarité efficace et constructive, en phase avec les perspectives du projet de soin validé dans le milieu où elle exerce. 4.1.1 L infirmière clinicienne performante, agit en tant que praticienne réflexive au niveau des soins directs } Elle développe pour cela des connaissances approfondies en sciences infirmières et dans son domaine de pratique. Elle les met en œuvre de façon simultanée, notamment dans les situations de soins difficiles et complexes. Ses actions sont en accord avec le code d éthique professionnelle et les lois en vigueur. 4.1.2 Par sa pratique, elle sert de modèle et de référence pour ses collègues (modélisation et transfert de savoirs) } elle fournit conseils cliniques et soutien. Elle facilite la compréhension des situations de soins difficiles ou conflictuelles et l analyse de la pratique au sein de son équipe. } Elle apporte les savoirs nécessaires, fait émerger les connaissances de ses collègues et les aide à structurer leur démarche jusqu'à la définition de moyens de résolution ; 12 A partir du Référentiel de compétence Hôpitaux universitaires genevois, 2002. 13 Structure de soins sanitaire, médico-sociale, réseau de santé, exercice libéral, entreprise, éducation nationale ). 14 Fédor Marie-Christine «La réponse infirmière aux besoins de santé en France», intervention congrès de Nantes, 2008. 10

} elle supervise et accompagne la mise en œuvre et l évaluation des options de soins proposées en facilitant leur validation auprès des patients ou de leur proche (compagnonnage) ; } elle favorise la prévention de l épuisement professionnel lié à des situations de soins difficiles en facilitant la clarification des sentiments d impuissance et en aidant l équipe à fixer des objectifs réalistes en fonction des pathologies, des ressources et des compétences présentes ; } elle est une personne ressource pour ses collègues dans l encadrement des étudiants, des élèves et des nouveaux collaborateurs. 4.1.3 L infirmière clinicienne participe à l élaboration, la conduite et la réalisation de projets liés à la qualité des soins } elle favorise des soins conformes à l état le plus récent des connaissances et des données économiques, en proposant des améliorations des pratiques à partir de ses observations, des données scientifiques les plus récentes, de l évolution de la profession, des références professionnelles et institutionnelles ; } elle suscite l analyse de la qualité des soins donnés et contribue à la compréhension des causes des incidents de soins ; } elle participe à des groupes de travail en qualité d experte et de représentante de son secteur d activité ; } elle aide à dépasser les comportements de routine, notamment face à des patients considérés comme «chroniques» ou «difficiles» ; } elle assure un suivi de la littérature professionnelle en lien avec son domaine de pratique, vérifie l adéquation et l utilité des données obtenues avec la réalité de son service, et collabore avec l encadrement afin de créer les conditions optimales pour une mise en application auprès des personnes concernées 4.1.4 Elle joue le rôle d agent de changement et contribue au développement de la recherche en soins infirmiers et interdisciplinaire et met en valeur les pratiques professionnelles } elle suscite et initie des projets de changement visant à un développement de la pratique des soins en fonction de l évolution de son service, de l institution, de la profession et des standards de qualité reconnus ; } elle favorise les changements par une démarche participative, en accord et avec l appui de ses cadres ; } elle contribue au maintien des changements mis en place en évaluant les difficultés rencontrées et en proposant des remédiassions. 4.1.5 Elle contribue au développement de la recherche en soins infirmiers et interdisciplinaire. } elle met en évidence les connaissances et les compétences nécessaires à la pratique des soins au travers d une observation et d une analyse des prestations dans son service ; } elle propose, soutient et participe à des recherches et/ou des études visant l amélioration de la qualité des soins ; } elle communique ses travaux et ses réflexions à travers différents moyens de diffusion (colloques, congrès, revues professionnelles, etc...) ; elle soutient ses collègues pour la publication et/ou la communication orale de leurs expériences. 11

4.1.6 L infirmière clinicienne contribue au développement continu des compétences de l équipe } elle aide à identifier les besoins de formation de l équipe au niveau des connaissances et des compétences à acquérir et/ou renforcer ; } elle aide ses collègues et ses cadres à s approprier les concepts en cours de développement dans sa profession et à mesurer leurs implications pour la pratique des soins et l organisation du travail ; } elle met ses connaissances au service de ses collègues, organise et dispense des temps structurés de formation à l intérieur de son unité sur des thèmes favorisant le développement de prestations de soins de qualité. Elle s appuie pour cela sur les éléments constitutifs de la profession, du rôle infirmier et du projet de soin validé dans son institution ; } elle utilise ses connaissances en pédagogie pour faciliter la mise en place de nouvelles pratiques ; } elle aide à identifier les compétences émergeant dans l équipe, facilite leur utilisation et leur diffusion. 4.1.7 Elle fait preuve d autonomie, maintient et développe régulièrement ses connaissances et ses compétences dans ses champs d activité } elle évalue ses activités et ses compétences de façon objective en prenant l avis des personnes qui l entourent ; } elle évalue régulièrement la qualité de ses relations avec l encadrement et les membres de l équipe, notamment au niveau de l expression de ses opinions, de ses ressentis et de son empathie ; } elle explicite et argumente ses prestations et ses prises de position en pratiquant la métacognition ; } elle met en valeur l utilité et la plus value de ses prestations en rédigeant des rapports d activités. Ces derniers comprennent un relevé de ses prestations, une évaluation des résultats obtenus, des propositions pour la suite de ses activités et pour sa formation continue ; } elle négocie annuellement des objectifs ciblés avec son encadrement pour guider l orientation de ses mandats et leurs modalités d évaluation. L infirmière clinicienne certifiée peut présenter un dossier pour entrer dans une formation universitaire, filière sciences cliniques infirmières, niveau mastère 2 ( Mastère en pratique avancée de cancérologie, gériatrie, coordinatrice de parcours complexes de soins à Marseille- Méditerranée- mastère 2 en éducation thérapeutique à l université Pierre et Marie curie Paris VI) 12

5 Bénéfices L impact de l approfondissement clinique se mesure en regard des bénéfices identifiés pour le bénéficiaire de soins, l infirmière ou l aide soignante formé, l équipe, l institution et le système de santé. 5.1 Pour le bénéficiaire de soins Il reçoit des soins de qualité : soins techniques, surveillance, évaluation des symptômes douloureux, éducation thérapeutique, accompagnement de fin de vie Les modalités d alliance thérapeutique développées l aident à se sentir exister au-delà de son problème de santé ou de vie, l ensemble de sa situation (physique, psychologique, sociale, culturelle et spirituelle) est pris en compte. Ses soins sont personnalisés et adaptés à sa singularité. Il reçoit une écoute bienveillante structurée non infantilisante. Ses valeurs, ses choix, ses priorités sont prises en compte, ses émotions exprimées sont accueillies et reformulées si nécessaire. L infirmière clinicienne l aide à clarifier sa situation quel qu en soit son degré de complexité, à s appuyer sur ses ressources et celles de sa communauté, à faire des choix qui ont du sens pour lui, afin qu il puisse continuer à vivre le mieux possible selon ses propres critères, en adoptant des comportements de santé propices à ses objectifs de santé (comportements de haute adaptation, observance ). L infirmière clinicienne l aide à identifier qu il a du pouvoir : pouvoir de décider, de faire des choix, d accepter ou de refuser ce qui lui est proposé sans se sentir juger, ni abandonné. Il se sent en sécurité, son confort et son intimité sont respectés. Ses pertes d autonomie dans la réalisation des gestes de la vie quotidienne sont prises en compte et suppléées si nécessaire. Les modalités d éducation thérapeutique ou à la santé dispensées sont respectueuses et progressives, tenant compte de ses projets et ses priorités tout en assurant sa sécurité, soutenant sa capacité à se faire confiance et garder espoir. Dans les situations difficiles (de deuil, de souffrance, d aggravation, d échappement thérapeutique ), il se sent soutenu et accompagné. Il apprécie les soins tels que la relaxation, la visualisation positive ou le toucher- détente qui contribue à son bien-être et à sa guérison. L entourage significatif, la famille sont partie prenante dans le projet de soin et identifiés comme des acteurs encouragés à participer à la prise en charge de leur proche. La relation est contractuelle et la part de responsabilité de chaque partie est définie. 5.2 Pour le soignant L infirmière clinicienne se connaît davantage : elle a une représentation claire de son champ de compétence, ce qui lui permet de s affirmer en tant que professionnelle compétente et de mieux rebondir dans l interdisciplinarité. Elle adopte une posture réflexive et est capable d argumenter ses positions, ses choix. Elle se sent plus autonome, valorisée dans sa pratique, engagée dans une dynamique d amélioration continue de ses compétences. L utilisation systématique du raisonnement clinique lui permet de «sortir» des jugements de valeur et de considérer «autrement» le patient et son entourage. 13

Le sentiment d impuissance souvent ressenti par l infirmière est diminué, voire supprimé car elle a su développer des compétences et des habiletés qui lui permettent de décoder plus facilement les situations complexes puis d intervenir adéquatement. La connaissance du patient lui permet d être créative. Elle est plus à l aise pour communiquer, sait conduire une relation d aide thérapeutique, prendre en compte le vécu phénoménologique de l autre et les aspects non verbaux de la relation. Elle maîtrise mieux la conscience du rôle du corps, de son corps et du corps de l autre, comme médiateur, de la sensualité en jeu dans l intimité de la relation de soin. Elle s autorise à utiliser le toucher-massage, la respiration accompagnée, la relaxation visualisation ainsi que d éventuelles autres interventions non médicamenteuses auxquelles elle a pu se former. Elle se connaît mieux, repère ses limites, ses propres émotions et celles de l autre. Elle les gère plus facilement : la colère ou les pleurs ne la déstabilisent plus Elle sait rechercher de l aide et les ressources nécessaires en cas de difficultés. Cependant, comme dans tout processus de formation (donc de transformation ou mutation), à l issue de sa formation selon le contexte de travail, l infirmière clinicienne peut rencontrer des conflits de valeurs entre les valeurs reçues lors de la formation et les valeurs du monde du travail. Des tensions peuvent naitre entre celleci et son groupe d appartenance, des frustrations et du découragement peuvent en résulter. C est pourquoi la clarification de ses mandats avec son encadrement est fondamentale ainsi que la formalisation de rencontres régulières pour faire le point sur cette «différence» de pratique potentiellement perçue par son entourage professionnel pour éviter tout risque de décalage entre travail prescrit et travail réel. 5.3 Pour l équipe Compte-tenu de ce qui est dit ci-dessus, les bénéfices sont d autant plus importants pour l équipe qu il existe un projet d équipe structuré avec des valeurs partagées, où le rôle de l infirmière clinicienne est défini et légitimé. La collaboration avec le cadre de santé est essentielle quel que soit le milieu d exercice. L infirmière clinicienne enrichit sa communication au sein de l équipe et facilite la circulation de la parole. Ses collègues repèrent rapidement qu elle a des compétences nouvelles et la sollicitent lorsqu elles sont confrontées à des situations complexes. Elles peuvent travailler en compagnonnage et se modéliser progressivement. Dans la même lignée, elle est une professionnelle ressource pour aider les étudiants en soins infirmiers à mieux cerner les habiletés dont il est question dans le nouveau référentiel de formation initiale 15. L infirmière clinicienne enrichit les interventions par l apprentissage du toucher massage, de la respiration accompagnée, de la relation d écoute et de soutien ou la relation d aide thérapeutique. Elle enrichit les transmissions écrites et orales, soulève des questions d ordre éthique, sollicite l avis de ses collègues, fait des propositions C est un agent modérateur, qui sait apaiser ou résoudre les conflits par davantage de recul, et l utilisation de stratégies efficaces. Elle sait d autre part faire la différence entre ce qui relève de la sphère personnelle et ce qui relève de la sphère professionnelle : elle fonctionne moins «à l affectif» Sa capacité de recul lui permet de gérer le stress au quotidien, le sien mais aussi celui de ses collègues ; ils peuvent compter sur elle dans les moments difficiles, moments de fin de vie en particulier Son action diminue les facteurs d épuisement professionnel en soutenant les valeurs partagées, en étant personneressource auprès de ses collègues. 15 Référentiel de formation des études infirmières, version 26, 2009 applicable rentrée Septembre 2009, intégré au système LMD et construit sur les compétences. 14

5.4 Pour l institution et le système de santé Les évaluations des prestations réalisées par des infirmières ayant une pratique avancée montrent l efficacité des interventions et la qualité des résultats obtenus, notamment dans le domaine de la prévention, de l éducation pour la santé mais aussi dans la prise en charge des problèmes de santé liés à la chronicité, l inobservance et le manque de connaissances. Les hospitalisations peuvent être évitées ou plus courtes tout comme les ré hospitalisations diminuées quand l infirmière soigne et prend soin de la personne avec une approche systémique de la situation. L observance thérapeutique est meilleure. L impact sur les coûts à terme n est pas négligeable. Enfin pour l institution, c est un gage de qualité des soins. Plus un professionnel se sent épanoui, trouve du sens et du plaisir au travail, plus il se sent soutenu dans un projet d établissement cohérent qui le respecte, le valorise et reconnaît ses compétences. Le sentiment fort d appartenance ainsi développé favorise l investissement, la présence au travail et la fidélisation. 5.5 Perspectives aujourd hui Le contexte sanitaire et médico-social est en pleine mutation. } Accroissement et modification des besoins de la population (vieillissement, chronicité, précarité ) } Usagers s impliquant davantage et précisant leurs attentes } Pénurie médicale } Délégation, transferts et coopérations entre professionnels 16 } Evolution des technologies } Recherche de maîtrise médicalisée des dépenses de santé } Attentes des professionnels quant à l évolution de leurs pratiques (Y Bourgueil- observatoire de la démographie médicale). Il s agit de maintenir l offre de soins médicaux de qualité. Dans le rapport «Hôpital 2007» 17, le professeur Matteï introduisait le concept d infirmières à «compétences élargies» pour «libérer le médecin afin qu il se centre sur le développement de son expertise» En octobre 2003 le professeur Berland dans son rapport «coopération des professions de santé : transfert de tâches et de compétences» 18 proposait de redistribuer les rôles entre professionnels de la santé et de transférer des tâches et des compétences des médecins vers des paramédicaux. Pour ce qui est des infirmières 19, il proposait la création d un nouveau métier : infirmière clinicienne spécialiste. Le cahier des charges de cette nouvelle fonction était défini ainsi : } Assurer le suivi de maladies chroniques selon une procédure établie } Coordonner les examens de suivi et de reconduction } Suivre la bonne exécution des traitements et de leur tolérance } Intervenir dans le domaine de la prévention, de l éducation et du dépistage. Ce rapport a donné lieu à la mise en œuvre de deux vagues d expérimentations. L évaluation montre qu outre le «gain» de temps médical, la fluidité de la prise en charge est améliorée, l observance des traitements est meilleure grâce à une éducation et un accompagnement personnalisé. Les bénéficiaires sont satisfaits. Ces résultats ont une incidence directe sur les coûts. 16 HAS Recommandations Avril 2008 : Délégation, transferts et nouveaux métiers. Arrêté du 13 décembre 2004 relatif à la coopération entre professionnels de santé. 17 Projet «Hôpital 2007» : mission sur la modernisation des statuts de l hôpital public et de sa gestion sociale- 2003 18 Rapport de la commission»démographie médicale» par le PR Yvon Berland - avril 2005 19 Lire : infirmier/infirmière 15

La loi Hôpital, Patients Santé et Territoires (HPST) met l accent sur la prévention, l éducation thérapeutique, la coopération entre structures et professionnels, la responsabilité et la formation des acteurs de santé. Le projet de recommandations de la HAS concernant les nouvelles coopérations des professionnels de santé envisage 3 niveaux de la pratique : Pratique confirmée : } Correspond aux compétences requises pour les diplômées du métier de base acquis en formation initiale et par l expérience. } La réglementation encadrant ce niveau peut être amenée à évoluer (adjonction d activités) L expertise ciblée : } Des savoir-faire et connaissances, qui n existaient pas dans la formation initiale, sont ajoutées aux compétences de base } La nature du métier n est pas modifiée } Une formation relativement courte sera nécessaire (formation structurée, évaluée, donnant lieu à une certification). } Un dispositif devrait permettre que les titulaires de tel diplôme aient une exclusivité de fonction sur certains actes. Pratique avancée : } Les compétences ajoutées sont de nature si différente, qu elles forment un nouveau métier. } La formation se situerait au niveau du master. } Exige une modification des textes officiels } Activités cliniques impliquant la mise en oeuvre de compétences d évaluation clinique, de diagnostic de situation, de prescription (conseils, éducation, médicaments, examens ) ou de prise de décision concernant l orientation des patients. } La consultation infirmière, qui est déjà une réalité dans bon nombre de réseaux ou de structures françaises, est plus que jamais un enjeu de taille dans de nombreux domaines. Un GIC (Groupement d Intérêt Commun) s est constitué au sein de l ANFIIDE : il réalise actuellement une enquête sur les pratique de consultation, élabore un référentiel de compétence pour les IDE en consultation et prévoit une saisine auprès de la HAS pour une reconnaissance officielle de cette pratique. } Malgré les difficultés sur le terrain, des opportunités s ouvrent aux infirmières, et encore davantage aux infirmières cliniciennes pour jouer un rôle déterminant dans le système de santé. 16

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6 Comment optimiser l utilisation des compétences acquises lors du cursus CADCI 20 6.1 Le modèle de Calkin 6.1.1 Éléments du modèle Ce modèle met en évidence, d'un point de vue managérial, les avantages liés au recrutement d'une infirmière clinicienne : } Un intérêt de pouvoir disposer d'une professionnelle capable d'analyser les situations et de proposer des interventions pertinentes plutôt qu'une mise en oeuvre de tâches classiquement attribuées à un rôle. Ce modèle identifie 3 niveaux d'expertise dans l'application du raisonnement clinique infirmier : } La novice, } L'experte par expérience } La clinicienne ayant bénéficié d une formation La novice n est capable de gérer qu'un ensemble limité de réponses de santé d'une population de patients L 'experte par expérience fait preuve de performances accrues grâce aux situations similaires auxquelles elle a été confrontée, l intuition est largement utilisée La clinicienne ayant bénéficié d une formation donne des réponses reposant sur des arguments clairement identifiés. Cette professionnelle est préparée à diagnostiquer un grand nombre de réponses humaines à des problèmes potentiels ou réels Les soins directs dispensés par la cliniciennes reposent sur sa capacité à reconnaître et à capitaliser les réponses humaines positives obtenues. Cette identification des résultats escomptés positifs permet ainsi de retenir les interventions pertinentes et donc d'améliorer la qualité des soins dispensés aux patients. L infirmière clinicienne est placée en position idéale afin d'examiner les situations nécessitant d'être explorées plus avant au travers de travaux de recherche. Elle ne cessera d'accroître son savoir clinique grâce à l'utilisation pertinente des ressources qui sont à sa disposition : les collègues, les publications, les réseaux professionnels et les échanges centrés sur l'analyse de pratique 6.1.2 La clinicienne 20 À partir d un document de Christophe Debout- IDE cadre de santé, professeur au département des sciences infirmières et paramédicales EHESP 18

} Requiert des aptitudes au leadership. } Peut jouer le rôle de tuteur } Est une ressource permettant aux équipes d'intégrer facilement les innovations dans Leur pratique quotidienne. } Doit pouvoir éclairer les décideurs lorsque l'évolution d'une prestation devient nécessaire face à l'évolution des besoins de la population. 6.2 Implanter la fonction d infirmière clinicienne : Perspective de la clinicienne, perspective d une direction de soins. Qu'elle soit novice ou expérimentée, toute infirmière clinicienne qui change de poste passera par un processus de développement de son rôle et de sa fonction. 6.3 Parcours de la clinicienne : 5 stades 0-pendant la formation en alternance } Appropriation des contenus: processus cognitifs, psycho-gestuels, affectif } Stimulation du processus de construction identitaire: déconstruction/reconstruction } Aide au processus apportée par les enseignants (modules et séances d analyse des pratiques) } Affirmation d une identité professionnelle remaniée au sein de son équipe } Possibilité de tension entre son groupe d appartenance et son groupe de référence 1- identification du rôle, lune de miel, orientation } La nouvelle infirmière clinicienne est enthousiaste, optimiste, parfois anxieuse } elle veut prouver ce qu'elle vaut, } elle souhaite effectuer des changements } Elle a besoin de clarifier sa position au sein de l'institution 2-frustration, choc } La dépression et la frustration surgissent face aux problèmes nombreux qui se présentent, face au changement qui ne survient pas, et face à la résistance } un conflit apparaît entre les valeurs reçues lors de la formation et les valeurs telles qu'elles expriment dans le monde du travail } Un sentiment d'inadéquation peut être perçu quant à l'exercice du rôle 3-mise en œuvre, récupération, transition } Le rôle repensé est clarifié à nouveau à la fois pour soi-même mais aussi pour l'institution. } Les activités sont parfois modifiées au regard des feedbacks reçus } des projets commencent à être menés aboutissant à des résultats la perspective s'ouvre 4-réévaluation, résolution, confirmation du rôle } La définition du rôle et mieux accepté et se renforce, l'optimisme et l'enthousiasme reviennent } L infirmière clinicienne se sent en capacité de prendre des risques et d affiner encore son rôle 19

6.4 Stratégie d accompagnement envisageable par la direction des soins 1- Pendant la formation en alternance Caractéristiques } Appropriation des contenus: processus cognitifs, psycho-gestuels, affectif } Stimulation du processus de construction identitaire: déconstruction/reconstruction } Aide au processus apportée par les enseignants (modules et séances d analyse des pratiques) } Affirmation d une identité professionnelle remaniée au sein de son équipe } Possibilité de tension entre son groupe d appartenance et son groupe de référence Stratégies } Communication large au sein du service infirmier et de la communauté médicale sur la nature du projet } Aide au réinvestissement au sein des unités } Favoriser la formation d un groupe de pairs } Peser les objectifs fixés au regard de la progression des acquisitions dans le cursus 2- Orientation Caractéristiques } La nouvelle infirmière clinicienne est enthousiaste, optimiste, parfois anxieuse } elle veut prouver ce qu'elle vaut, elle souhaite effectuer des changements et clarifier sa position au sein de l'institution Stratégies } Aider au repérage dans l'organisation: } Liaisons hiérarchiques } Liaisons fonctionnelles } Liaison de soutien } Mettre en synergie les actions des cliniciennes sur une perspective inter-services: groupe de pairs } Éviter le syndrome de «sevrage» d une pratique réflexive accompagnée } explorer les attentes de la clinicienne et celles de l'institution } clarifier son rôle tant pour elle-même que pour les autres: la place du profil de poste } Fixer des objectifs } Prévoir des bilans réguliers 3- Frustration Caractéristiques } La dépression et la frustration surgissent face aux problèmes nombreux qui se présentent, face au changement qui ne survient pas, et face à la résistance } un conflit apparaît entre les valeurs reçues lors de la formation et les valeurs telles qu'elles expriment dans le monde du travail } Un sentiment d'inadéquation peut être perçu quant à l'exercice du rôle Stratégies 20

} Repérer l entrée de la clinicienne dans cette phase } Accompagner cette phase } Amener la clinicienne vers des attentes plus réalistes } se fixer des objectifs à court terme ou des projets qui permettront d'obtenir rapidement des résultats 4- Mise en oeuvre Caractéristiques } Le rôle repensé est clarifié à nouveau à la fois pour soi-même mais aussi pour l'institution. } Les activités sont parfois modifiées au regard des feedbacks reçus } des projets commencent à être menés aboutissant à des résultats la perspective s'ouvre Stratégies } Évaluer les résultats obtenus ainsi que l activité déployée } réajuster si besoin } Célébrer les accomplissements } Soutenir, défier: intérêt de promouvoir une pratique réflexive 5- Confirmation du rôle Caractéristiques } La définition du rôle et mieux accepté et se renforce, l'optimisme et l'enthousiasme reviennent } L infirmière clinicienne se sent en capacité de prendre des risques et d affiner encore son rôle Stratégies } Continuer à faire évoluer le rôle et à développer les capacités à fin d'être plus performant dans les différentes missions attribuées } rester flexible dans l évolution de la nature des prestations } être attentive à l installation dans la routine } Ne pas laisser la stagnation s installer 21

7 Conclusion Depuis vingt ans, les infirmières cliniciennes ont laissé une marque, leur marque. Il est intéressant de regarder où exercent actuellement ces centaines d infirmières cliniciennes formées : majoritairement en équipes transversales (équipe mobile de soins palliatifs, équipe mobile douleur, équipe mobile d évaluation gériatrique ), en consultation d annonce ou d éducation. Lorsqu elles restent attachées à un service, elles sont missionnées pour des actions transversales, notamment autour de la qualité des soins, du soutien des patients et des familles. Lorsqu elles exercent en libéral, elles s inscrivent dans ces mêmes dynamiques de soins, la plupart du temps en réseaux voire dans la coordination de ces derniers. Il s agit là d une reconnaissance de la plus value des compétences développées, n en doutons pas! Mais ce positionnement dépend tout autant de l assertivité de ces dernières que de celle de leurs décideurs dans le choix des compétences à soutenir. 22