INTÉRÊT DE L IRM MAMMAIRE DANS LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES CARCINOMES LOBULAIRES INFILTRANTS ET ÉVALUATION DE L ÉCHOGRAPHIE DE SECOND LOOK E. Neveu - Bruère (1), C. Vermersch (1), A. Vildé (1), L. Brunereau (1), F. Arbion (2), S. Guyetant (2), G. Body (3) 1. Groupement d Imagerie Médicale, Hôpital Bretonneau, CHRU de Tours 2. Service d Anatomopathologie, Hôpital Bretonneau, CHRU de Tours 3. Service de Gynécologie, Centre Olympe de Gouges, Hôpital Bretonneau, CHRU de Tours
ABREVIATIONS CCI: Carcinome Canalaire Infiltrant CLI: Carcinome Lobulaire Infiltrant FA: Fibro Adénome FN: Faux Négatif FOV: Field Of View FP: Faux Positif GS: Ganglion Sentinelle HAS: Haute Autorité de Santé IRM: Imagerie par Résonance Magnétique MC: Micro Calicifications MFK: Maladie Fibro Kystique du sein QSE : Quadrant Supéro Externe RCP: Réunion de Concertation Pluridisciplinaire SE: Spin Echo VN: Vrai négatif VP: Vrai Positif VPN: Valeur Prédictive Négative VPP: Valeur Prédictive Positive LIN: Lobular Intraepithelial Neoplasia
PLAN INTRODUCTION MATERIELS ET METHODE I. Patients II. Imagerie 1. Bilan mammographique et échographique initial 2. IRM mammaire 3. Echographie de second look III. Biopsies et chirurgie IV. Analyses statistiques RESULTATS I. Mode de découverte II. IRM mammaire 1. Lésion principale 2. Plurifocalité 3. Bilatéralité 4. Conséquences de l IRM mammaire préopératoire sur la prise en charge chirurgicale III. Echographie de second look DISCUSSION 1. Généralités 2. IRM 3. Echographie de second look 4. Biais et limites CONCLUSION
INTRODUCTION (1) Le carcinome lobulaire infiltrant (CLI) est en fréquence le deuxième type histologique des cancers invasifs et représente 10 à 15% des carcinomes mammaires (1,2). Du point de vue histologique, l infiltration des CLI se fait sans destruction de l architecture du sein et avec une très faible réaction stromale (3,4). De ce fait, le diagnostic clinique, mammographique et échographique du CLI est difficile (5). De plus, le CLI a la particularité d être fréquemment plurifocal et/ou bilatéral (6-9). L IRM apparaît être la technique de choix pour la recherche d une plurifocalité et d une bilatéralité du fait de sa grande sensibilité (10). Cependant, sa place dans le bilan d extension des cancers du sein n est pas encore définie et est en cours d évaluation par la Haute Autorité de Santé (H.A.S.) (11).
INTRODUCTION (2) L objectif de notre étude est donc d évaluer l IRM pour la détection d une plurifocalité et/ou d une bilatéralité, d analyser son impact sur la prise en charge chirurgicale des CLI et d étudier les performances de l échographie de second look.
PLAN INTRODUCTION MATERIELS ET METHODE I. Patients II. Imagerie 1. Bilan mammographique et échographique initial 2. IRM mammaire 3. Echographie de second look III. Biopsies et chirurgie IV. Analyses statistiques RESULTATS I. Mode de découverte II. IRM mammaire 1. Lésion principale 2. Plurifocalité 3. Bilatéralité 4. Conséquences de l IRM mammaire préopératoire sur la prise en charge chirurgicale III. Echographie de second look DISCUSSION 1. Généralités 2. IRM 3. Echographie de second look 4. Biais et limites CONCLUSION
MATÉRIELS ET MÉTHODE (1) I. Patients Critères d inclusion: - histologie de CLI (biopsie et/ou pièce chirurgicale). - entre janvier 2007 et juin 2009 (101 patients). Critères d exclusion: - IRM préthérapeutique réalisée dans un autre centre. - IRM post chirurgicale. 100 femmes 1 homme IRM au CHRU: 53 femmes IRM autre(s) centre(s): 47 femmes 1 homme IRM préopératoire: 50 femmes Exclues: 3 ( 2 IRM post op + 1 non CLI )
MATÉRIELS ET MÉTHODE (2) II. Imagerie 1. Bilan mammographique et échographique initial Échantillon: 50 patientes Bilan mammo + écho au CHRU: 12 femmes Bilan mammo + écho autre(s) centre(s): 38 femmes A l issue du bilan initial, nous avons retenu le nombre de lésions retrouvées et leur grand axe échographique.
MATÉRIELS ET MÉTHODE (3) 2. Bilan IRM Les 50 patientes de notre échantillon ont eu leur IRM dans notre centre (IRM 1.5T General Electric Sigma LX, Milwaukee, USA, avec une antenne de surface spécifique dédiée sein). Séquences réalisées sur les deux seins, dans un plan axial, en SE T1, SE T2 et enfin en EG T1 flash 3D sans puis après l injection de gadolinium (Dotarem ou Multihance, 0.1 à 0.15 ml/kg). Dix séries ont été répétées après injection, environ toutes les minutes. Chaque série injectée a été soustraite de la série avant injection. Etude dynamique de la prise de contraste en fonction du temps à l aide d un logiciel de post traitement (Functool). Réalisation de reconstruction en MIP dans les plans axial et sagittal. Nous avons retenu le grand axe de la lésion principale, et des éventuelles lésions associées homo ou controlatérales. Pour les patientes ayant eu une chimiothérapie néoadjuvante, nous avons pris en compte l IRM initiale, avant début du traitement.
MATÉRIELS ET MÉTHODE (4) 3. Echographie de second look Objectif: retrouver si possible une lésion suspecte visualisée sur l IRM, non mise en évidence lors du bilan initial (échographie et mammographie) et de procéder à une biopsie percutanée de cette cible échographique. Dans notre échantillon de 50 femmes, 23 patientes ont bénéficié d une échographie de second look. Tous ces examens ont été réalisés dans notre centre (échographe dédié de marque Bracco Esaote Mylab 70 mis en service le 06/04/2006, sondes de 10 à 18MHz), de façon bilatérale, par des radiologues confirmés et orientés par les données IRM. Nous avons pris en compte le grand axe échographique des lésions retrouvées.
MATÉRIELS ET MÉTHODE (5) III. Biopsies et chirurgie Échantillon:50 patientes Biopsies au CHRU: 22 femmes Biopsies autre(s) centre(s): 28 femmes 21 microbiopsies échoguidées 1 macrobiopsie Les lésions associées suspectes sur l IRM et retrouvées à l échographie de second look ont été soit biopsiées soit repérées sous guidage échographique ou scannographique avant la chirurgie. Microbiopsies : pistolet à biopsie automatique Magnum (Bard), aiguille de 14 à 18 G, débattement de 15 ou 22 mm. Macrobiopsies: sur table dédiée stéréotaxique Fischer avec un système de prélèvement de type Vacora (Bard), aiguille de 10, pose d un clip en fin de procédure. Repérages: aiguille de repérage Mammalock (Bard) 7,5 avant exérèse chirurgicale.
MATÉRIELS ET MÉTHODE (6) III. Biopsies et chirurgie (2) Les 50 patientes de notre échantillon ont été opérées dans notre centre. Les procédures chirurgicales ont été classées en 3 catégories : - traitement conservateur et technique du ganglion sentinelle (GS), - traitement conservateur et curage axillaire, - mastectomie et curage axillaire. Les patientes ayant eu un curage ganglionnaire secondaire à un ganglion Les patientes ayant eu un curage ganglionnaire secondaire à un ganglion sentinelle positif ont été laissées dans la première catégorie de traitement.
MATÉRIELS ET MÉTHODE (7) IV. Analyses statistiques Etude descriptive rétrospective Utilisation du logiciel Epi-info Analyse : - du mode de découverte. - des performances de l IRM dans l évaluation de la lésion principale et des lésions associées homo et controlatérales, comparativement au bilan mammographique et échographique initial. - de l impact de l IRM dans la prise en charge chirurgicale (discordance entre le traitement théorique à l issue du bilan initial et du traitement réalisé après réalisation de l IRM). - des performances de l échographie de second look (VPP, VPN, Se, Sp).
PLAN INTRODUCTION MATERIELS ET METHODE I. Patients II. Imagerie 1. Bilan mammographique et échographique initial 2. IRM mammaire 3. Echographie de second look III. Biopsies et chirurgie IV. Analyses statistiques RESULTATS I. Mode de découverte II. IRM mammaire 1. Lésion principale 2. Plurifocalité 3. Bilatéralité 4. Conséquences de l IRM mammaire préopératoire sur la prise en charge chirurgicale III. Echographie de second look DISCUSSION 1. Généralités 2. IRM 3. Echographie de second look 4. Biais et limites CONCLUSION
RÉSULTATS (1) I. Mode de découverte Clinique: 19 cas (38%) par palpation (autopalpation ou palpation par le médecin traitant ou un gynécologue). Radiologique: 29 cas (58%) dont 22 cas (44%) à titre systématique et 7 cas (14%) lors du bilan de surveillance de lésions préexistantes (lésions bénignes, canalaires malignes opérées, ou MFK). Autres: 2 cas (4%) (1 cas de découverte fortuite sur un scanner thoracique, 1 cas de découverte sur une localisation secondaire orbitaire).
RÉSULTATS (2) I. IRM mammaire (1) 1. lésion principale L IRM retrouvait un rehaussement suspect pour 96% des patientes (48/50). Pour les 2 autres patientes, L IRM était non contributive du fait de la présence d un rehaussement glandulaire potentiellement masquant. Pour comparaison, l échographie lors du bilan initial était positive dans 48 cas sur 50 (96%) et la mammographie dans 35 cas sur 50 (70%) pour la lésion principale. Concernant l appréciation de la taille tumorale, l IRM surestimait en moyenne la taille lésionnelle de 1,61 mm (25,13 mm [6-80 mm] contre 23,52 mm [2-85 mm] à l anapath). L échographie sous estimait de 4,5 mm en moyenne la taille lésionnelle (19 mm [4-51 mm] au diagnostic échographique initial).
RÉSULTATS (3) I. IRM mammaire (2) 2. plurifocalité Définition: présence d au moins une lésion associée dans le même sein. Pas de distinction dans notre étude entre multifocalité (même quadrant que la lésion principale) et multicentricité (autre quadrant).
RÉSULTATS (4) Échantillon: 50 patientes Suspicion IRM de Lésion unique IRM non plurifocalité: à l IRM: contributive: 24 femmes (48%) 24 femmes (48%) 2 femmes (4%) Confirmation Fausse histologique: plurifocalité IRM: 12 patientes (24%) 12 patientes (24%) 1 cas de plurifocalité histologique (FN) 1 cas de plurifocalité/2 Au total, l IRM avait donc mis en évidence 12 cas de plurifocalité sur les 14 cas (85,7%) retrouvés à l anatomopathologie. Il s agissait à l examen histologique de 12 CLI et de 2 CCI (figure 1). L examen mammographique et échographique initial n avait mis en évidence l existence d une lésion associée homolatérale que dans de 2 cas sur 14 (14,3%).
plurifocalité Image d IRM mammaire axiale de soustraction à 2 minutes, retrouvant la lésion du QSE du sein gauche en rapport avec la lésion connue. Présence d une autre lésion suspecte du QSE du sein gauche, un peu plus haut située. Positionnement de la zone d intérêt au sein de cette lésion pour réalisation de la courbe de prise de contraste (image reconstruite sur Functool). Courbe de rehaussement très suspecte de malignité. Lésion associée Retrouvée lors de l échographie de 2nd look et biopsiée (CLI) : cliché aiguille en place.
RÉSULTATS (5) I. IRM mammaire (3) 2. bilatéralité Échantillon: 50 patientes Suspicion IRM de bilatéralité: 9 femmes (18%) Absence d atteinte controlatérale à l IRM: 41 femmes (82%) Confirmation Fausse histologique: bilatéralité IRM: 3 patientes (24%) 6 patientes (24%) 2 LIN I et II, 1 AF, 1 RAS histo 2 non explorées après 2 nd look négative Au total, il existait donc dans notre groupe de 50 patientes 3 cas (6%) de bilatéralité (3 CLI). L examen mammographique et échographique initial avait mis en évidence l existence d une lésion associée controlatérale sur 3 (33,3%).
RÉSULTATS (6)
bilatéralité Image d IRM mammaire axiale de soustraction à 2 minutes, retrouvant la lésion du QSE du sein gauche en rapport avec la lésion connue. Présence d une autre lésion suspecte rétroaréolaire du sein droit. Positionnement de la zone d intérêt au sein de cette lésion pour réalisation de la courbe de prise de contraste (image reconstruite sur Functool). Courbe de rehaussement très suspecte de malignité. Lésion associée Retrouvée lors de l échographie de 2nd look et biopsiée (CLI) : cliché aiguille en place.
RÉSULTATS (7) I. IRM mammaire (4) 3. Conséquences de l IRM mammaire préopératoire sur la prise en charge chirurgicale Sur les 50 patientes de notre échantillon, après bilan mammographique et échographique initial: - pour 34 patientes (68%), indication de traitement conservateur avec technique du ganglion sentinelle (lésion unique inférieure à 20 mm), - pour 5 patientes (10%), indication de traitement conservateur avec curage axillaire (lésion unique comprise entre 20 et 30 mm ), - pour 9 patientes (18%), indication de mastectomie avec curage axillaire (lésion supérieure à 30 mm et/ou multifocale), - pour 1 patiente (2%), indication de traitement conservateur bilatéral avec GS (bilatéralité d emblée), - pour 1 patiente (2%) sans anomalie sur le bilan initial, la prise en charge chirurgicale ne pouvait être décidée avant réalisation de l IRM.
RÉSULTATS (8) Dans notre échantillon de 50 patientes, les résultats de l IRM on entraîné une modification de la prise en charge chirurgicale pour 22 patientes (44%, [30-58]). Causes: - Dans 7 cas sur 22 (36,4%), l IRM a entraîné une majoration de l évaluation de la taille tumorale, - dans 10 cas sur 22 (45,4%) par la découverte d une plurifocalité, - dans 2 cas sur 22 (9,1%) par mise en évidence d une bilatéralité, - 2 cas sur 22 (9,1%) du fait de la découverte d une multifocalité et d une bilatéralité.
RÉSULTATS (9) Conséquences chirurgicales: - élargissement du geste conservateur dans 7 cas sur 22 (6 tumorectomies élargies et une double zonectomie), - une transformation d une indication de traitement conservateur en mastectomie dans 10 cas sur 22, - une chirurgie du sein controlatéral non prévue dans 2 cas sur 22 (2 traitements conservateurs), - modification de traitement du sein principal avec chirurgie du sein controlatéral non prévue dans 1 cas sur 22 (mastectomie bilatérale). De plus, il faut souligner que pour 2 patientes qui étaient suspectes de bilatéralité à L IRM sans cible échographique au second look permettant une biopsie, il n a pas été pratiqué de chirurgie du sein controlatéral. Sur les 22 patientes pour lesquelles l IRM a entraîné une modification de la prise en charge thérapeutique, on constate 3 cas pour lesquels la chirurgie effectuée était trop large en comparaison des résultats histologiques définitifs (dans les 3 cas, zonectomies de lésions après repérage écho ou scannoguidé : 1 AF, 1 LIN II et 1 histologie normale).
RÉSULTATS (10) I. Échographie de second look (1) Au total, on a suspecté lors du bilan IRM la présence d au moins une lésion associée (homolatérale et/ou controlatérale) chez 27 patientes (54%). Parmi ces 27 femmes, 4 n ont pas eu d échographie de second look (1 car bilatéralité déjà connue et 3 car indication de mastectomie dès le bilan initial). Les 23 autres patientes suspectes de lésion associée à l IRM ont eu une échographie de second look. Deux patientes ont été exclues, car on ne disposait pas de preuve histologique (échographie de 2 nd look négative sans exploration supplémentaire). Pour les 21 autres patientes, il a été réalisé des biopsies, des repérages écho ou scannoguidés avant chirurgie ou des chirurgies élargies d emblée.
RÉSULTATS (11) écho de 2 nd look: 23 patientes EXCLUES Pas d histologie: 2 patientes Preuve histologique: 21 patientes Étude de 25 lésions Chez les 21 patientes 2nd look négatif: 8 lésions VN 7 lésions bénignes FN 1 lésion maligne 2 nd look positif: 17 lésions VP 13 lésions malignes (12 CLI + 2 CCI) FP 4 lésions bénignes (2 FA + 2 LIN II)
RÉSULTATS (12) AU TOTAL: Dans notre groupe de 21 patientes (= 25 lésions IRM suspectes), on met en évidence pour l échographie de 2 nd look: - une sensibilité de 0.93 - une spécificité de 0.88 - une VPP de 0.76 - une VPN de 0.88
PLAN INTRODUCTION MATERIELS ET METHODE I. Patients II. Imagerie 1. Bilan mammographique et échographique initial 2. IRM mammaire 3. Echographie de second look III. Biopsies et chirurgie IV. Analyses statistiques RESULTATS I. Mode de découverte II. IRM mammaire 1. Lésion principale 2. Plurifocalité 3. Bilatéralité 4. Conséquences de l IRM mammaire préopératoire sur la prise en charge chirurgicale III. Echographie de second look DISCUSSION 1. Généralités 2. IRM 3. Echographie de second look 4. Biais et limites CONCLUSION
DISCUSSION (1) 1. Généralités Du fait de ses caractéristiques histologiques (absence de réaction stromale), la détection des lésions de CLI est particulièrement difficile (5,12). De plus, la présence d une plurifocalité et le risque de bilatéralité sont plus élevés que pour le CCI (6-9), ce qui rend indispensable un diagnostic lésionnel le plus précis possible, afin d orienter au mieux la prise en charge chirurgicale. On retrouve dans notre échantillon les difficultés diagnostiques rencontrées pour les CLI lors du bilan sénologique initial: - Absence de traduction mammographique du CLI chez 30% des patientes et échographique chez 2 patientes (4%). - Seules 2 plurifocalités /14 et 1 bilatéralité /3 diagnostiquées initialement. - Sous évaluation de 4,52 mm en moyenne de la lésion principale (19 mm de taille moyenne échographique et 23,52 mm de taille moyenne histologique).
DISCUSSION (2) 2. IRM L IRM apparaît donc comme un examen très pertinent dans le bilan d extension (13,14) des CLI, avec un bénéfice supérieur que pour le CCI, du fait d une part des difficultés diagnostiques, et d autre part de la plus grande fréquence de lésion associée (15). Dans notre étude, l IRM présente une très bonne sensibilité, avec une lésion principale retrouvée dans 96% des cas, avec une sensibilité pour la détection des lésions malignes de l ordre de 93% à 100% dans la littérature (13,16-19). L évaluation de la taille lésionnelle apparaît meilleure en IRM qu en L évaluation de la taille lésionnelle apparaît meilleure en IRM qu en échographie dans notre série, avec une sur évaluation de la taille de 1,61mm en moyenne (25,13 mm de taille moyenne à l IRM et 23,52 mm de taille moyenne histologique), ce qui est retrouvé dans la littérature (20-22).
DISCUSSION (3) Une plurifocalité a été prouvée histologiquement chez 28% des patientes de notre échantillon et semble exister pour 22 à 32% des CLI (19,23). L IRM avait mis en évidence 85,7% de ces lésions associées homolatérales. Concernant l atteinte controlatérale, une bilatéralité a été retrouvée dans notre échantillon dans 6% des cas, avec des chiffres très disparates dans la littérature, de l ordre de 5,8% à 13% (9,19,23,24). L IRM avait retrouvé les 3 cas; cependant, il est techniquement impossible d évaluer les faux négatifs (4,17). Dans notre échantillon, 2 cas de plurifocalité n avaient pas été diagnostiqués à l IRM : - 1 cas de faux négatif (absence de rehaussement) - 1 cas d IRM non contributive du fait d un rehaussement glandulaire potentiellement masquant.
DISCUSSION (4) Différentes études se sont intéressées aux faux négatifs à l IRM (25,26), la non détection serait plus souvent due à des problèmes techniques ou à une localisation très périphérique de la tumeur qu aux caractères histologiques de la lésion. Le rehaussement glandulaire potentiellement masquant est une autre cause fréquente de faux négatif, en particulier chez la femme jeune. Cependant, d après l étude de Lehman (24), il semblerait que l IRM ait une très bonne VPN (0,99). Bien qu ayant une forte sensibilité, cet examen est peu spécifique et est à l origine de nombreux faux positifs :12 cas dans notre échantillon, soit 24% de notre cohorte et 50% des lésions suspectes à l IRM. Cette faible spécificité est bien connue (24,27,28) dans la littérature et impose autant que possible la réalisation de biopsies percutanées des lésions retrouvées sur l IRM.
DISCUSSION (5) Dans notre étude, l IRM a eu un impact sur la prise en charge chirurgicale dans 22 cas, soit 44% de notre échantillon. Ces chiffres sont concordants avec les chiffres de la littérature, compris entre 29 et 46% (19,23,29-31). Cependant, ces changements de thérapeutique ont été trop larges pour 3 patientes sur 22 (15%) qui ont bénéficié d une biopsie exérèse chirurgicale après repérage (écho ou scannoguidé) de lésions bénignes. Les chiffres retrouvés dans la littérature sont comparables à ceux de notre série : 3 cas sur 8 d impact négatif pour Fabre Demard (23), 1 cas sur 6 pour Kneeshaw (29), 2 cas sur 9 pour Bedrosian (30) et 12 cas sur 119 pour Siegmann (31). De plus, 3 autres patientes ont eu des biopsies lors de l échographie de second look retrouvant des lésions bénignes. L IRM a donc des conséquences le plus souvent positives (85% dans notre série) sur la prise en charge chirurgicale; cependant, sa faible spécificité rend indispensable l obtention d une preuve histologique avant chirurgie.
DISCUSSION (6) 3. Échographie de second look Dans notre échantillon, l échographie de second look a permis de retrouver dans 63% des cas la lésion IRM suspecte (17 sur 25 lésions suspectes chez les 23 patientes ayant eu une échographie de second look), ce qui correspond aux données de la littérature, de l ordre de 60% (23). L évaluation de l échographie de second look dans notre expérience retrouve une bonne VPN (0,88) et une bonne spécificité (0,88). La VPP reste par contre décevante, évaluée à 0,76. Cependant, dans notre expérience, afin qu elle soit la plus performante possible, il est important qu elle soit réalisée par le même opérateur que l IRM, si possible le même jour, bien que cela puisse parfois être difficile du point de vue organisationnel. Pour les lésions non retrouvées, l obtention d une preuve histologique avant chirurgie est difficile (repérage ou biopsie scannoguidée, chirurgie élargie) et soulignent l intérêt des procédures de biopsie ou de repérage guidées par IRM afin de proposer la prise en charge la plus adaptée possible (23,32,33).
DISCUSSION (7) 4. Biais et limites Échantillon Échantillon seulement composé de patientes porteuses d au moins une localisation de CLI et absence d un groupe témoin (spécificité de l IRM non évaluable). Petite taille du groupe, ne permettant pas de tirer des données statistiquement significatives. Imagerie Hétérogénéité du bilan échographique et mammographique initial (différents centres) Comparaison des données de l IRM (objectives) à celles de l échographie mammaire (opérateur-dépendantes) Techniques de réalisation et d interprétation des IRM apparaissent très variables d une étude à l autre, en l absence de critères stricts et reproductibles définis. Évaluation impossible des faux négatifs de l IRM dans la recherche d une plurifocalité et/ou d une bilatéralité.
DISCUSSION (8) Méthodologie Classement des patientes en catégories de taille de lésion, correspondant à des catégories de traitement théorique, qui sont comparées à des prise en charge réelle ; nous comparons donc une donnée hypothétique à des données réelles. Concernant l échographie de second look, obligation d exclure deux patientes sans preuve histologique de bénignité (arrêt des investigations après échographie de second look négative), biaisant ainsi l évaluation des VN et des FN de l échographie de second look dans notre échantillon.
PLAN INTRODUCTION MATERIELS ET METHODE I. Patients II. Imagerie 1. Bilan mammographique et échographique initial 2. IRM mammaire 3. Echographie de second look III. Biopsies et chirurgie IV. Analyses statistiques RESULTATS I. Mode de découverte II. IRM mammaire 1. Lésion principale 2. Plurifocalité 3. Bilatéralité 4. Conséquences de l IRM mammaire préopératoire sur la prise en charge chirurgicale III. Echographie de second look DISCUSSION 1. Généralités 2. IRM 3. Echographie de second look 4. Biais et limites CONCLUSION
CONCLUSION Dans notre série, l IRM apparaît performante pour le bilan de lésion principale, mais aussi pour la recherche d une plurifocalité et d une bilatéralité. Son impact est important sur la prise en charge chirurgicale, qui est modifiée dans 44% des cas dans notre cohorte. Malgré l absence de recommandation actuelle (indication en cours d évaluation par l H.A.S.), elle nous semble donc indispensable dans le bilan préthérapeutique des CLI. Néanmoins, sa faible spécificité souligne l importance d une grande rigueur dans la réalisation et l interprétation des examens et la nécessité d obtenir une preuve histologique des lésions suspectes avant chirurgie. L échographie de second look reste l examen de choix dans l étude complémentaire des lésions suspectes à l IRM et apparaît particulièrement intéressante pour sa bonne VPN (0,88). Cependant, dans les cas d échographie de second look négative, le développement des techniques de biopsies sous IRM apparaît nécessaire, malgré les contraintes organisationnelles, pour adapter au mieux le traitement.
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