RECOMMANDATIONS HAS IDENTIFICATION ET PRISE EN CHARGE DES FEMMES A HAUT RISQUE DE CANCER DU SEIN EN RAISON D ANTECEDENTS DE CANCER 19 MAI 20014 Note à l usage des oncogénéticiens Les recommandations «dépistage du cancer du sein chez les femmes à haut risque» ont été publiées par la HAS le 19 mai 2014 (cf. annexe infra). Elles concernent directement les oncogénéticiens pour l identification de femmes à haut risque de cancer du sein en raison d antécédents familiaux. En effet, les recommandations HAS préconisent : 1 que toute femme ayant un score familial (Eisinger) de 3 ou plus soit adressée à une consultation d oncogénétique pour évaluer le contexte familial de cancer et proposer ou non d analyses des gènes BRCA1 et BRCA2 ; 2 qu au terme de cette évaluation (sans analyse des gènes BRCA1/2 ou si les analyses sont négatives) le niveau de risque des femmes soit défini par les oncogénéticiens en 2 classes avec des modalités de dépistage du cancer du sein différentes : Femmes à risque très élevé de cancer du sein : dépistage identique aux femmes porteuses d une mutation BRCA1 ou 2 (selon les recommandations INCA en cours d actualisation) Femmes à risque élevé de cancer du sein : dépistage mammaire spécifique suivant : o o o dépistage débuté 5 ans avant l âge du diagnostic du cas de cancer du sein le plus jeune mais au plus tôt à 40 ans ; mammographies réalisées jusqu à 50 ans annuellement en association éventuelle avec une échographie ; puis à partir de 50 ans, mammographies réalisées tous les 2 ans en association éventuelle avec une échographie, dans le cadre du dépistage organisé (avec discussion au cas par cas d un âge de début plus précoce ou de modalités différentes). En pratique, en «oncogénétique» la stratégie d identification des femmes se fera en deux temps : 1 Classement de la famille en «risque très élevé» ou «risque élevé» selon des critères qui ne sont pas précisés dans les recommandations HAS en l absence de méthodes faisant actuellement consensus (pour exemples, utilisation des scores Eisinger ou Bonaïti (ou autre) ou des probabilités Boadicea initiale ou résiduelle de mutations des gènes BRCA1/2, avec définitions de seuils permettant de définir les 2 classes de risque) ; 2 Identification dans chaque famille des femmes à risque selon la méthode de positionnement par rapport aux cas de cancer : a. Apparentées au premier degré d une femme ayant eu un cancer du sein (ou de l ovaire) ; b. Ou apparentées au second degré par un homme d une femme ayant eu un cancer du sein (ou de l ovaire).
Seules les femmes identifiées selon ces modalités relèvent d un dépistage spécifique «très haut risque» ou «haut risque» selon le classement de la famille ; avec toutefois discussion possible au cas par cas en RCP de situations plus complexes. La stratégie en deux temps «définition du niveau de risque de la famille» puis «repérage des femmes concernées par un dépistage spécifique» a été préférée à une évaluation individuelle directe du risque de cancer du sein de chaque femme pour les raisons suivantes : l évaluation individuelle du risque de cancer du sein est techniquement possible mais consommatrice de temps (un calcul par femme) et la stratégie proposée est plus rapide ; il n y a pas de méthode consensuelle pour définir ce risque ; en effet, la probabilité la plus souvent utilisée à savoir l estimation du risque cumulé de cancer du sein dépend de la période de temps sur laquelle le risque est calculé donc de l âge des femmes. En conséquence, mécaniquement une femme jeune atteindra plus souvent le seuil choisi (20% par exemple) qu une femme plus âgée ce qui conduit à exclure plus souvent d un dépistage spécifique des femmes de plus de 50 ans en comparaison des femmes de 30 ans ; la méthode proposée pour l identification des femmes à risque tient compte de leur position dans la famille indépendamment de leur âge; ce qui a le double avantage o de rendre la prise en charge proposée identique dans la même famille (à position équivalente, une femme de 30 ans et une femme de 50 ans seront suivies selon le même protocole de dépistage) ; o de pouvoir expliquer aux consultants et aux médecins qui dans une famille est concerné par la prise en charge et qui ne l est pas. Le repérage par position des femmes dans la famille peut être facilement expliqué ce qui n est pas le cas du calcul probabiliste du risque. Toutefois, appuyer l évaluation du risque de cancer du sein sur un critère individuel reste possible et même souhaitable pour confirmer ou non le niveau de risque de certaines femmes : par exemple dans une famille classée en risque très élevé, celui des femmes apparentées à un cas de cancer peu évocateur d un risque héréditaire (doute sur une phénocopie) ou au contraire dans une famille classée en risque élevé, celui des apparentées à un cas très évocateur. Mais il faut mettre en garde contre l utilisation du risque cumulé de cancer et préférer des critères qui s amendent de l effet de l âge ou en tiennent compte (évaluation du risque cumulé et choix du seuil par tranche d âge?). Un travail d évaluation des critères les plus pertinents à utiliser sera fait par un groupe d experts interne au Groupe Génétique et Cancer afin de standardiser et harmoniser les pratiques au sein du réseau de consultations d oncogénétique.
ANNEXE EXTRAIT DOCUMENT HAS 6. Recommandations Les présentes recommandations constituent le deuxième volet des recommandations en santé publique concernant le dépistage du cancer du sein chez les femmes à haut risque élaborées par la HAS à la demande de l INCa. Le premier volet porte sur l identification des facteurs de risque du cancer du sein pour lesquels un dépistage spécifique (en dehors du programme national de dépistage organisé) peut être envisagé et discuté. Ces recommandations sont fondées sur l avis argumenté des experts rassemblés au sein d un groupe de travail, à partir d une revue critique de la littérature et des commentaires formulés par un groupe de lecture. Elles devront faire l objet d une révision en fonction de la publication de données de plus haut niveau de preuve. Les présentes recommandations n abordent pas le cas des femmes chez lesquelles des mutations génétiques ont été identifiées. Des recommandations sont, en effet, actuellement en cours d actualisation, sur la base de celles publiées en 20095, sous la responsabilité de l INCa, concernant les modalités de surveillance des femmes ayant une mutation BRCA. (http://www.ecancer.fr/publications/55-recommandations-de-pratique-clinique/680-principales-recommandationsde-prise-en-charge-des-femmes-porteurse-dune-mutation-de-brca1-ou-brca2) Par ailleurs des travaux sont également en cours à la HAS concernant la pertinence du dépistage du cancer du sein chez les femmes âgées de 40 à 49 ans, de 70 à 74 ans et de 75 à 79 ans en France. Ils aborderont la question de l extension du dépistage organisé aux deux tranches d âge actuellement non concernées par le programme national. Recommandations préliminaires La HAS rappelle qu en l absence des facteurs de risque pour lesquels un dépistage spécifique du cancer du sein est recommandé, il n y a pas lieu de réaliser une mammographie ou une échographie mammaire de dépistage en dehors de la tranche d âge de participation au programme national de dépistage organisé, c est-à-dire entre 50 et 74 ans. La HAS rappelle également qu un examen clinique mammaire annuel doit être réalisé par le médecin traitant ou le gynécologue chez toute femme, qu elle soit à haut risque ou non, à partir de l âge de 25 ans. La HAS rappelle enfin qu en cas de mutation du gène BRCA1 ou BRCA2 identifiée au sein d une famille mais non retrouvée chez une femme ayant accepté de réaliser un test familial ciblé pour connaître son statut mutationnel, aucune surveillance spécifique n est recommandée. La femme doit être incitée à participer au programme national de dépistage organisé. Des recommandations concernant les stratégies de dépistage du cancer du sein à proposer aux femmes sont formulées pour les situations suivantes, identifiées à l issue du premier volet des présents travaux d évaluation. Il convient cependant de tenir compte de l âge de la patiente et des comorbidités, dans la mise en application de ces recommandations. Par ailleurs la femme doit être en mesure de faire un choix libre et éclairé, conformément aux recommandations sur le dépistage du cancer du sein publiées par la HAS en 2011. Situations ne nécessitant pas un dépistage spécifique En cas de densité mammaire radiologique après la ménopause supérieure à 75% (type 4 de la classification BIRADS de l ACR) La densité mammaire élevée avant la ménopause n a pas été retenue comme un facteur de risque à l issue des tra-vaux du volet 1. La HAS considère qu aucun dépistage spécifique par imagerie ne doit être proposé en dehors de la participation au programme national de dépistage organisé. Seule une échographie mammaire peut être réalisée par le radiologue devant des difficultés d interprétation de la mammographie en raison de l effet masquant de la densité sur la détection des lésions. En cas de traitement hormonal substitutif ou traitement hormonal de la ménopause en cours En cas de prescription avant 50 ans et en l absence de données suffisantes pour déterminer la balance bénéfice-risque de la mammographie, aucune surveillance radiologique spécifique n est recommandée. En cas de prescription après 50 ans, aucune surveillance radiologique spécifique n est recommandée. La femme doit être incitée à participer au programme national de dépistage organisé.
Situations nécessitant un dépistage spécifique En cas d antécédent personnel de cancer du sein ou de carcinome canalaire in situ La HAS recommande la réalisation d un examen clinique tous les 6 mois pendant 2 ans puis annuellement. Une mammographie annuelle, unilatérale ou bilatérale selon le type de chirurgie réalisé, doit être effectuée, en association avec une éventuelle échographie mammaire en fonction du résultat de la mammographie. Dans l attente d études de niveau de preuve suffisant, ce suivi est recommandé sans limite de durée. En cas d antécédent d irradiation thoracique médicale à haute dose (antécédent d irradiation pour maladie de Hodgkin) La décision de surveillance est à l initiative de l onco-hématologue en fonction de la dose reçue par la femme et des champs d irradiation. Le médecin traitant et la patiente doivent être informés de la surveillance préconisée, si possible par l intermédiaire d un protocole écrit. La HAS recommande la réalisation d un examen clinique annuel à partir de 8 ans après la fin de l irradiation et au plus tôt à 20 ans. Une IRM mammaire annuelle doit être effectuée à partir de 8 ans après la fin de l irradiation et au plus tôt à 30 ans. En complément de l IRM réalisée en premier examen, la HAS recommande la réalisation d une mammographie annuelle (une incidence oblique) en association avec une éventuelle échographie mammaire. Dans l attente d études de niveau de preuve suffisant, ce suivi est recommandé sans limite de durée. En cas d antécédent familial de cancer du sein avec score d Eisinger d indication de la consultation d oncogénétique 3 ET recherche initiale de mutation des gènes BRCA1 et BRCA2 non informative dans la famille (c est-à-dire en l absence d identification d une mutation BRCA1 ou 2) OU recherche initiale non réalisée (Cette situation peut se présenter quand l indication de recherche d une mutation n est pas retenue au terme de la consultation d oncogénétique ou que le prélèvement sanguin nécessaire pour l analyse n est pas accessible en raison du décès ou du refus de la personne concernée). Rappels préliminaires 1) Le score d Eisinger est un score familial d analyse de l arbre généalogique, utilisé pour valider l indication de la consultation d oncogénétique (cf. recommandation de l INCa de 2009 sur la prise en charge des femmes porteuses d une mutation BRCA1/2). Il doit être réévalué dans une même famille si de nouveaux cas de cancers surviennent. Il peut permettre également de graduer le risque de prédisposition génétique au cancer du sein en l absence de mutation familiale identifiée. La probabilité de prédisposition héréditaire est plus élevée pour les scores d au moins 5 que pour les valences 3 ou 4. 2) En cas de score d Eisinger < 3, il est rappelé que la femme doit être incitée à participer au programme national de dépistage organisé. Les recommandations ci-dessous concernent donc le cas des femmes ayant un antécédent familial de cancer du sein avec score d Eisinger d indication de la consultation d oncogénétique 3 ET recherche de mutation non informative au niveau familial OU recherche non réalisée. Dans l une de ces deux situations, l oncogénéticien évalue le niveau de risque personnel de cancer du sein au vu de l arbre généalogique et de l âge de la patiente. Il peut utiliser différentes méthodes et notamment un calcul individuel de risque dont le score de Boadicea. L utilisation de ce score ou d autres méthodes est réservée exclusivement à un usage dans le cadre de la consultation d oncogénétique. Dans ce cadre, l évaluation du risque personnel de cancer du sein doit permettre de distinguer deux niveaux de risque : très élevé et élevé. La distinction entre risque très élevé et élevé dépend d un seuil ou d un algorithme de décision spécifique à chaque méthode d estimation choisie. Même s il n y a pas à ce jour de méthode standard recommandée ni de seuil consensuel pour un score donné, le score Boadicea est largement utilisé par les oncogénéticiens et permet d évaluer le risque de prédisposition génétique ainsi que le risque de cancer du sein en fonction du temps. Il convient en outre de réévaluer le score en cas de nouveaux cas familiaux incidents.
En cas de risque très élevé : La HAS recommande que soit proposée, chez les femmes atteintes de cancer du sein (ou de l'ovaire) et chez leurs apparentées au premier degré et leurs nièces par un frère, une surveillance mammaire identique à celle réalisée chez les femmes ayant une mutation des gènes BRCA1 ou 2. La recommandation de l INCa de 2009 sur la prise en charge des femmes porteuses d une mutation BRCA1 ou 2, en cours de modification, prévoit, jusqu à actualisation :» une surveillance clinique tous les 6 mois à partir de l âge de 20 ans ;» un suivi par imagerie mammaire annuel à partir de l âge de 30 ans, consistant en la réalisation d un examen par IRM et d une mammographie ± échographie en cas de seins denses, et, le tout sur une période n excédant pas 2 mois. L examen IRM doit être réalisé en premier pour permettre d orienter les autres examens en cas d anomalie détectée. Les cas justifiant d un suivi radiologique plus précoce sont discutés au cas par cas. En cas de risque élevé : La HAS recommande de débuter la surveillance radiologique 5 ans avant l âge du diagnostic de cancer du sein le plus jeune, chez les apparentées au premier degré et les nièces par un frère des personnes ayant développé un cancer du sein. Les modalités de cette surveillance doivent être modulées en fonction de l âge de la patiente :» La HAS recommande la réalisation d un examen clinique annuel à partir de l âge de 20 ans ;» Une mammographie, en association éventuelle avec une échographie mammaire, sera réalisée annuellement avant l âge de 50 ans (et au plus tôt à partir de 40 ans) ; les cas justifiant d un suivi radiologique plus précoce (avec IRM mammaire éventuelle) sont discutés au cas par cas.» A partir de 50 ans, une mammographie, en association éventuelle avec une échographie mammaire, sera proposée tous les 2 ans (c'est-à-dire participation au programme national de dépistage organisé) ; les cas justifiant d un suivi radiologique annuel sont discutés au cas par cas. Dans les cas les plus difficiles, les modalités de surveillance proposées à la femme peuvent être discutées dans le cadre d une réunion de concertation pluridisciplinaire. En cas d antécédent personnel d hyperplasie canalaire atypique, d hyperplasie lobulaire atypique ou de carcinome lobulaire in situ La HAS recommande la réalisation d une mammographie annuelle pendant 10 ans, en association éventuelle avec une échographie mammaire en fonction du résultat de la mammographie. Si, au terme de cette période de 10 ans, la femme a 50 ans ou plus, elle doit être incitée à participer au programme national de dépistage organisé. Si, au terme de cette période de 10 ans, la femme a moins de 50 ans, une mammographie en association éventuelle avec une échographie mammaire lui sera proposée tous les 2 ans jusqu à l âge de 50 ans. La femme sera ensuite incitée à participer au programme national de dépistage organisé.