Modes ventilatoires conventionnels et dérivés A. Mercat
Cycles ventilatoires Déclenchement (trigger) P 0 Variable contrôlée (limit) V 0 Cyclage (cycling) t
Classification des cycles Spontaneous Mandatory Cycle (initiated AND terminated (initiated AND/OR terminated by the patient) Trigger by Limit the ventilator) Cycle Contrôlé Machine Machine Machine Assisté Patient Machine Machine Supporté Patient Machine Patient Spontanné Patient Patient Patient
Cycles ventilatoires Déclenchement P 0 Variable contrôlée (limit) V 0 Cyclage (cycling) t
Déclenchement (trigger) Indépendant du patient déclenchement sur le temps cycle «contrôlé» Effort inspiratoire cycle «assisté» ou «supporté» - Sur signal de pression - Sur signal de débit - Sur signal Eadi (NAVA)
VAC : cycles contrôlés et cycles assistés
Déclenchement en pression E I E I Débit Insp. P P 0 seuil 0
Déclenchement en débit E I E I Débit Exp. Débit Insp. Débit Exp. Débit Insp. Débit Patient Débit Exp. = Débit Insp. pas de déclenchement Débit Exp. < Débit Insp. déclenchement
AJRCCM 1998;157:135-143
AJRCCM 1998;157:135-143
10 P<0.05 NS PTP (cmh 2 O s/breath) 8 6 4 2 PTP après trigger PTP trigger PTP PEPi 0 PT FT PT FT PSV ACV AJRCCM 1998;157:135-143
Cycles ventilatoires Déclenchement (trigger) P 0 Variable contrôlée V 0 Cyclage (cycling) t
Modes en volume vs Modes en pression Pressure-targeted (pressure is targeted during inspiration) Flow-targeted (flow is targeted during inspiration) P target P V V target t t
Volume Contrôlé ou Pression Contrôlée?
VC vs PC : réglages VC PC PEEP / FiO2 FR VT Débit pointe / forme débit Ti ou durée pause insp PEEP / FiO2 FR Pinspiratoire Pente montée de pression Ti
PC => débit inspiratoire décélérant V i = [(P ins - PEP tot )/R i ] x e -t/ i
VC - Débit décélérant VC DD Paw VPC. V
VC vs PC : Débit / Volume / Pression VC PC Débit inspiratoire Volume courant Pression inspiratoire Invariable Invariable Variable Variable Variable Constante
VC : Pression de pic Ppic = (V x Ri) + (VT x 1/Crs) + PEEPtot + Pmus Réglages Forme débit Débit de pointe Volume courant PEEP Patient Ri Crs PEEPi Efforts inspiratoires
PC : Volume courant V T = C rs (P ins + Pmus - PEP tot ) x (1 - e -Ti/ i ) Réglages Pinsp Pente de montée Ti PEEP Patient Ri Crs PEEPi Efforts inspiratoires
PC : Effet du Ti sur le VT Ti = 1.3s Ti = 2 s Ti = 2.3s VT = 400 ml VT = 445 ml VT = 420 ml
PC : Effet de la compliance sur le VT ARDS (n = 8), VT = 8.5 ± 0.4 ml/kg RM at start, MV for 30 min with PEEP 5, 10, 15 VT (ml) 600 550 * Start End 500 450 400 PEEP 5 PEEP 10 PEEP 15 Cereda et al. Chest 1996; 109: 480-5
Flow Ppic Paw VCV PCV Lessard et al. Anesthesiology ; 1994
PC vs VC : Pressions de pic et de plateau - SDRA (n = 10), VC 1/2 vs PC 1/2 vs PC 2/1 - VT, FR, et PEEPtot constants Mercat et al. Chest ; 1993
Flow Paw Palv VCV PCV Lessard et al. Anesthesiology ; 1994
VC vs PC : Oxygénation 120 100 80 * * PaO 2 (mmhg) 60 40 20 VCV PCV 0 Abraham, 1990 Mercat, 1993 Lessard, 1994 Davis, 1996 Alvarez, 1998 Prella, 2002 Edibam, 2003
VC vs PC : Essai comparatif randomisé SDRA : VCV (n = 42) vs PCV (n = 37) PEEP 5 cmh 2 O, Pplat 35 cmh 2 O Même VT ( 8 ml/kg) et PEEPtot ( 12 cmh 2 O) dans les 2 bras Pas de différence d oxygénation, de Pplateau, de ph Mortalité en réanimation : 49 % (VPC) vs 69 % (VCV) (ns) Mais, déséquilibre à l inclusion : - Ins rénale: 13 % (VPC) vs 28 (%) (VC) (p=0.06) - Choc: 38 % (VPC) vs 55 % (VC) (ns) «ventilatory mode does not influence mortality..» Esteban et al. Chest 2000; 117: 1690-6
Inversion du rapport I/E : PC-IRV Lessard et al. Anesthesiology ; 1994
IRV vs VC : PaO 2 - SDRA : Etudes IRV vs VC à PEPtot et V T constants 120 110 100 PaO 2 moyenne (mmhg) 90 * 80 * * Chan, 1993 Mercat, 1993 Lessard, 1994 Mancebo, 1994 Mercat, 1997 Zavala, 1998 70 VC IRV
Cycles ventilatoires Déclenchement (trigger) P 0 Variable contrôlée (limit) V 0 Cyclage t
Cyclage Consigne de temps : Ti réglé (VAC, PAC) Consigne de débit : Ti variable (AI, PAV) Consigne d Eadi : Ti variable (NAVA)
Cyclage («trigger expiratoire») V L/min Débit de pointe: 100 L/min 100 80 60 40 20 0 Trig exp : 40 % = 40 L/min Niveau de débit (% débit de pointe ou valeur absolue) qu il faut atteindre pour déclencher l expiration.
Cyclage en débit (Aide inspiratoire) Cyclage : 45% 20%
Tineural Ti excess AJRCCM 2005;172:1283-9
Modes ventilatoires conventionnels associant plusieurs types de cycles
VACI en volume
VACI en pression
VACI en volume + Aide inspiratoire
Types de cycles (n) Contrainte inspi Déclenchement Cyclage VC en volume 1 débit temps temps VC en pression VAC en volume VAC en pression Aide inspiratoire 1 pression temps temps 2 débit temps ou trigger temps 2 pression temps ou trigger temps 1 pression trigger débit VACI en volume (+/- AI) 3 débit (pression) temps ou trigger temps (débit) VACI en pression (+/- AI) 3 Pression (1 ou 2) temps ou trigger temps (débit)
Dual modes ou Modes mixtes ou Modes exotiques
Dual Modes Modes ventilatoires régulés en pression avec asservissement de la pression à une consigne de volume (ou l inverse ) Les dual modes dans le cycle: VAPS, Pression limitée Les dual modes cycles à cycle: (VCRP auto-flow VA ) Les duals modes cachés
Dual Modes (dans le cycle) VAPS (T-Bird)
Dual Modes (dans le cycle) : VAPS
Ventilation en Pression Limitée (VPL) (Evita, Evita 2, 2 Dura, 4, XL, V500) Pression P max Débit avec limitation de pression sans limitation de pression
Ventilation en Pression Limitée (VPL) (Evita, Evita 2, 2 Dura, 4, XL, V500) Alarme de Pmax moins fréquente Non sens physiologique : limitation de la pression de pic Ne permet pas de s assurer que la Pplateau n augmente pas Maintien du VT non garanti en cas de diminution majeure de compliance ou d augmentation des résistances Risque documenté d hypoventilation majeure (AAG)
Mode en pression Dual Modes cycle à cycle VCRP (Maquet), Autoflow (Drager),VA (Maquet), La variable réglée sur le ventilateur n est pas la pression On règle un volume de consigne Le ventilateur délivre une pression variable, de façon à atteindre, cycle à cycle, le volume de consigne réglé Pressure regulated volume controlled
Dual Modes (cycle à cycle): VCRP (Servoi)
VCRP
VAC + Autoflow Vt de consigne = 500 ml Augmentation de l effort inspiratoire
VAC + Autoflow (Dräger) Vt de consigne = 500 ml Diminution des fuites (clampage drain)
Dual mode caché
Dual Modes cycle à cycle VT moyen garanti et débit inspiratoire libre Erreur de réglage de débit inspiratoire sans conséquence Moindre fréquence des alarmes fugaces non significatives Assistance inversement proportionnelle à l effort et donc au besoin du patient : non sens physiologique Assistance diminue en cas de fuite ( jamais en VNI) Volume assisté : risque d hyperventilation (alcalose) si VT de consigne surévalué