Indications du TEP-scanner en pathologie tumorale digestive Michaël Soussan CHU Avicenne Université Paris 13 Service de Médecine nucléaire et de Biophysique Journée scientifique FFCD 13 janvier 2012
Principe imagerie hybride morpho fonctionnelle combinant un scanner et un TEP. TEP + SCANNER = TEP-scanner
Traceurs FDG.: principal radiotraceur utilisé en oncologie Augmentation du métabolisme glucidique dans les cellules tumorales F-Choline synthèse des phospholipides CHC F-DOPA: synthèse de la dopamine Tumeurs endocrines digestives différenciées Ga-DOTATOC Récepteurs de la somatostatine (SSR 2) Tumeurs endocrines digestives et pancréatiques
Faux positifs fixation digestive Fixation physiologique Hypothèses: muscle lisse, tissu lymphoïde des muqueuses (FID), excrétion FDG? Le plus souvent linéaire Prise de Metformine +++ utilisation glucose Fixation diffuse Colites inflammatoires ou infectieuses, post radique
Faux négatifs fixation digestive Lésion de petite taille (< 10mm) Histologie Tumeur peu cellulaire adénocarcinomes mucineux Tumeur endocrine bien différenciée Lymphome de bas grade Post chimiothérapie Hyperglycémie
1. Cancer colo-rectal Stadification initiale Pas d indication en dehors d essais (SOR 2006) Indiquée si imagerie conventionnelle est équivoque sur la présence de métastases
CCR: détection des récidives Recommandée si élévation de l ACE et imagerie conventionnelle équivoque Pas d utilisation du TEP en routine dans la surveillance Même si détection plus précoce des récidives Augmentation du nombre de chirurgie curative Kantorova JNM 2003 Selzner Ann Surg 2004
TEP: Performances Récidive locale +++ Sensibilité PET/CT vs CT 93 % vs 53 % Récidive ganglionnaire Sensibilité faible 29%, Sp 88% Ganglions tumoraux souvent < 1cm Récidive hépatique Performances très variables Récidive péritonéale ++ PET/CT ~ IRM > CT
ATCD cancer colique opéré ACE 13 TEP/CT Chirurgie: Récidive MR DWI
Patient 65 ans Cancer colique T3N1 opéré en mars 2008. Hépatectomie droite janv 2009 Elévation ACE Scanner normal FUSION T2 DWI DWI
KC bas rectum T3NOMO mars 2009. Chirurgie, RCT. Induration TR. IRM douteuse. ACE élevé. Biopsie négatives. TEP de suivi négatif
CCR: Détection métastases hépatiques Performances très variables +++ Se varie 65-94% Études hétérogènes (TEP, TEP/CT, Scanner séquentiel) Technologies # Limites principales Sensibilité quand taille : «volume partiel» Résolution spatiale (Philips TF 5 mm) Mouvements respiratoires: SUV Couplage avec scanner avec injection Amélioration des performances Localisation méta et carcinose Coenegrachts Eur Radiol 2009 Pfannenberg 2009 ASO
TEP/CT MR DWI
CCR: Bilan des récidives TEP indiqué dans le bilan pré-opératoire des récidives Atttention!! sensibilité du TEP diminuée après chimiothérapie (foie +++) Selzner Ann Surg 2004 Ramos Ann Surg Oncol 2011
CCR: évaluation post-thérapeutique 1. Radio-chimiothérapie néoadjuvante des cancers du rectum TEP-scanner peut prédire la réponse histologique et a une valeur pronostique. 2. Evaluation de la radiofréquence des métastases hépatiques Différencier lésion résiduelle et remaniements inflammatoires post thérapeutiques.
M3
2. Cancer de l œsophage Le TEP-scanner au FDG est indiqué le bilan d extension initial ganglionnaire et métastatique (standard, SOR 2006) En complément du scanner et de l échoendoscopie N stage M stage Sensibilité 30-80 % et Sp: 60-90% Rattrape 10% de lésions ratées pas CT
2. Cancer de l œsophage Le TEP-scanner peut être proposé pour l évaluation de la réponse aux traitements (option, SOR 2006) TEP réalisé pendant ou la fin de la radiochimiothérapie néoadjuvante (baisse du SUV 30-50%) Peut prédire une réponse histologique complète Peut identifier précocement les non répondeurs Rôle pronostic sur la survie
3. Cancer du pancréas Bilan d extension initial avant chirurgie Indication principale du TEP-scanner au FDG (SOR) Évite chirurgie inutile dans 25% des cas Limites Sensibilité faible pour l atteinte gg 30% Bonne pour M: 88% Amélioration des performances si TDM injecté Métastase hépatique, carcinose et infiltration vasculaire Strobel JNM 2008
3. Cancer du pancréas La caractérisation des tumeurs pancréatiques Difficile en TEP Risque de FN: tumeurs mucineuses, squirrheuses ou kystiques Risque de FP: pancréatite +++. Peut être proposé en deuxième intention Différenciation entre cancer et pancréatite chronique pseudo tumorale Recherche d une dégénérescence des TIPMP Pedrazzoli Ann Surg 2011
Bilan initial cancer pancréas
4. Cancer de l estomac Aucun standard ou option n est retenu pour le cancer gastrique (SOR 2006). Place discutée Pronostic initial Fixation tumorale = facteur prédictif indépendant de l invasion ganglionnaire Recherche de métastases avant chirurgie Dans le diagnostic des récidives
Tumeurs stromales Rôle du TEP au FDG dans l évaluation précoce de la réponse par TKI Réponse métabolique précède la réponse CT Réponse à M1 (Glivec) = facteur pronostic de PFS Identification des patients avec résistance au TKI
Bilan initial GIST gastrique CT CT TEP/CT M4 de Glivec
5. Carcinome hépatocellulaire Le TEP-scanner indiqué dans Bilan pré-chirurgical du CHC, afin de détecter des métastases extra-hépatiques Rôle pronostic SUV = facteur prédictif de récidive et survie Seo Clin cancer research 2007
5. Carcinome hépatocellulaire Le TEP-scanner au FDG peut être utilisé Caractérisation d un nodule hépatique isolé Nodule > 1 cm non fixant sur foie non cirrhotique évocateur de tumeur bénigne. Attention!!! Les CHC bien différenciés et de bas grade, ne fixent généralement pas le FDG. Rôle du TEP-scanner à la Fluoro-Choline pour la détection du CHC différencié?
Homme 65 ans. AEG. CHC multifocal bien différencié
6. Tumeurs endocrines digestives En cas de TE digestive bien différenciée TEP à la FDOPA > Octreoscan dans la détection des récidives ou de maladie résiduelle. Concernant les TE pancréatiques Octreoscan et FDG TEP au Ga-DOTATOC?
Patiente de 64 ans Carcinoïde de l iléon terminal opéré en 1977. hépatectomie droite pour métastases en 1997. Actuellement épisodes de rougeur post-prandiales, élévation modérée de la chromogranine A, scanner TAP, IRM cardiaque Octreoscan normaux. TEP FDOPA
Conclusion Le TEP apporte une information double Métabolique La fixation de FDG reflète la viabilité et le degré de prolifération des tumeurs Anatomique Scanner avec injection +++
TEP FDG: indications majeures en cancérologie digestive Diagnostic et bilan pré-chirurgical des récidives de cancer colo-rectal Bilan d extension initial des cancers de l œsophage Evaluation des réponses thérapeutiques GIST et TKI Traitement néoadjuvant des cancers du rectum et de l oesophage
Nouveaux traceurs TEP Fluoro-Choline: CHC bien différencié Fluoro DOPA: tumeur endocrine digestive bien différenciée Ga-DOTATOC (> Octreoscan): tumeur endocrine gastro-pancréatique