USLD CH SOMAIN Contrat de séjour Version 10 Juin 2011 P. 1/9 SOMMAIRE 1. CONDITIONS D ADMISSION P. 3 2. DUREE DU SEJOUR P. 3

USLD CH SOMAIN Contrat de séjour Version 10 Juin 2011 P. 1/9 SOMMAIRE 1. CONDITIONS D ADMISSION P. 3 2. DUREE DU SEJOUR P. 3 3. PRESTATIONS ASSUREES PAR L ETABLISSEMENT P. 3 3.1 Restauration P. 3 3.2 Le linge et son entretien P. 4 3.3 Animation P. 4 3.4 Autres prestations P. 4 4. SOINS MEDICAUX ET PARAMEDICAUX P. 4 5. CONDITIONS FINANCIERES P. 5 5.1 Forfait hébergement P. 5 5.2 Forfait dépendance P. 6 5.3 Frais liés aux soins P. 6 6. CONDITIONS PARTICULIERES DE FACTURATION P. 6 6.1 Absence pour convenance personnelle P. 6 6.2 Absence pour hospitalisation en court séjour P. 7 7. RESILIATION DU CONTRAT P. 7 7.1 Résiliation volontaire P. 7 7.2 Résiliation à l initiative de l établissement P. 7 8. RESPONSABILITES RESPECTIVES P. 8 9. ACTUALISATION DU CONTRAT DE SEJOUR P. 9 1

USLD CH SOMAIN Contrat de séjour Version 10 Juin 2011 P. 2/9 Le contrat de séjour définit les droits et obligations de l établissement et du résident avec toutes les conséquences juridiques qui en résultent. Les particuliers appelés à souscrire ce contrat de séjour sont invités à en prendre connaissance. L unité de Soins de Longue Durée est annexée au Centre Hospitalier de SOMAIN, Etablissement autonome à caractère communal situé 61 Bis Rue Joseph Bouliez à Somain. Son habilitation à recevoir des bénéficiaires de l aide sociale lui permet d accueillir des personnes qui en font la demande et qui remplissent les conditions d admission. L établissement répond aux normes pour l attribution de l allocation logement, permettant aux résidents qui remplissent les conditions nécessaires d en bénéficier. Le contrat de séjour est conclu entre : D une part, L Unité de Soins de Longue Durée du Centre Hospitalier de SOMAIN, Représentée par son Directeur, Et d autre part, Mademoiselle, Madame, Monsieur :. Né(e) le à. En qualité de résident(e) en Unité de Soins de Longue Durée au Centre Hospitalier de SOMAIN Le cas échéant, représenté par : Mademoiselle, Madame, Monsieur (indiquer le lien de parenté personne de confiance) Demeurant :.. Téléphone :. En qualité de : (préciser : tuteur, curateur, mandataire spécial. joindre une copie du jugement) Le résident et/ou son représentant légal ou la personne de confiance déclare avoir pris connaissance des dites conditions d admission et de séjour, explicitées ci-après. 2

USLD CH SOMAIN Contrat de séjour Version 10 Juin 2011 P. 3/9 1. CONDITIONS D ADMISSION L établissement accueille les personnes âgées dépendantes d au moins 60 ans, ayant perdu leur autonomie totale ou partielle, justifiant des soins et de surveillance médicale constante. L admission est décidée sur avis des médecins de l établissement au vu du dossier médical et, est prononcée par le Directeur de l établissement ou la personne mandatée par ce dernier après présentation d un dossier administratif complet. La date d arrivée du résident est fixée d un commun accord avec lui et/ou son représentant légal ou la personne de confiance et l unité de soins d accueil. Elle correspond à la date de départ de la facturation. 2. DUREE DU SEJOUR Le présent document est conclu pour une durée indéterminée et entre en vigueur à compter de la date d admission du résident et prend fin à la date de sortie ou de décès. 3. PRESTATIONS ASSUREES PAR L ETABLISSEMENT Les modalités de fonctionnement sont définies dans le règlement de fonctionnement joint et remis au résident avec le présent contrat. Tout changement dans les prestations assurées par l établissement doit faire l objet d un avenant. La modification résultant d une décision des autorités de tarification (Conseil Général, DDASS) et qui s impose à l établissement fait l objet d une inscription modificative au règlement de fonctionnement et au présent contrat, portée à la connaissance du résident ou de son représentant légal, ou de la personne de confiance. A la date de la signature du contrat, la chambre n est attribuée à M L établissement met à la disposition du résident une chambre meublée que celui-ci peut personnaliser dans la limite de la superficie de la chambre : fauteuil, cadres, photos, bibelots, radio, téléviseur tout en respectant les normes de sécurité. 3.1 Restauration : Les repas, (petit -déjeuner, déjeuner, collation, dîner) sont pris en salle de restaurant sauf si l état de santé justifie qu ils soient pris en chambre. Les régimes alimentaires prescrits par ordonnance sont pris en compte. La personne âgée peut inviter les personnes de son choix au déjeuner, après en voir informé le cadre responsable du service 24 heures à l avance. Une participation est acquittée au travers d un ticket 3

USLD CH SOMAIN Contrat de séjour Version 10 Juin 2011 P. 4/9 accompagnant dont le prix est fixé par le Conseil d Administration et communiqué aux intéressés chaque année. 3.2 Le linge et son entretien : Le linge domestique (draps, serviettes et gants de toilette) est fourni et entretenu par l établissement. A son admission, le linge du résident doit être identifié à son nom. Ce linge est à la charge du résident et/ou de son entourage. Il peut être lavé par la blanchisserie à titre gracieux. Cependant, l entretien des textiles délicats (laine, lainage, rhovyl, ) sera assuré par le résident ou son entourage. En cas de détérioration ou de perte, l établissement se dégage de toute responsabilité. 3.3 Animation : Les actions d animation régulièrement organisées par l établissement ne donnent pas lieu à une facturation. Les prestations ponctuelles d animation seront signalées au cas par cas ainsi que les conditions financières de participation pour les accompagnants. 3.4 Autres prestations : L établissement met une coiffeuse à la disposition du résident. Celui-ci peut bénéficier d autres services qu il aura choisis qui resteront à sa charge : pédicure.. 4. SOINS MEDICAUX ET PARAMEDICAUX Chaque unité de soins dispose d un médecin gériatre sous la responsabilité d un chef de service. Une permanence médicale est assurée 24 heures sur 24. Le Personnel soignant est présent sous la responsabilité d un cadre soignant. Il n y a pas d intervenants libéraux dans l établissement. L établissement dispose d une équipe médicale et paramédicale de rééducation qui peut se déplacer à la demande du patient ou du médecin responsable de l unité pour définir un plan de traitement rééducatif. Si l état de santé du résident le nécessite, une hospitalisation ou des examens para cliniques dans un autre secteur médical peuvent être envisagés en concertation avec le résident, sa famille ou son représentant légal. Un projet de soins individualisé est élaboré pour chaque résident. Des consultations de spécialistes sont organisées dans l établissement, ne nécessitant pas le déplacement à l extérieur (dermatologie, oto-rhino-laryngologie, pneumologie, cardiologie, gynécologie ) Ces consultations sont à la charge de l établissement ainsi que celles réalisées à l extérieur sur prescription du médecin responsable. Les consultations à la demande du résident ou de sa famille sont à sa charge. Aides à l accompagnement des actes ordinaires de la vie : L équipe soignante accompagne le résident dans l accomplissement des actes essentiels de la vie en recherchant la participation de celui-ci chaque fois que possible, dans l objectif de rétablir ou de maintenir le plus haut niveau possible d autonomie. 4

USLD CH SOMAIN Contrat de séjour Version 11 Juin 2012 P. 5/9 Les aides apportées au résident : la toilette, les autres soins quotidiens (coiffage, rasage..) l alimentation, l aide aux repas, l habillage, le déshabillage, l incontinence, la prise de médicaments, les déplacements à l intérieur et à l extérieur du bâtiment, sont assurées par des professionnels de l établissement. 5. CONDITIONS FINANCIERES L établissement a signé une convention avec le Conseil Général et l assurance maladie le 16 décembre 2004. Les décisions tarifaires et budgétaires annuelles s imposent à l établissement comme à chacun des résidents qu il héberge. Elles font l objet, le cas échéant, d une modification du règlement intérieur et du présent contrat portée à la connaissance du résident et/ou du représentant légal, de la personne de confiance. Conformément aux dispositions de l Art 34 du Décret 2003-1010 du 22 octobre 2003, dans les cas où la tarification n a pas été fixée avant le 1 er janvier de l exercice auquel elle se rapporte, l usager continue d acquitter les mensualités dans les conditions applicables à l exercice précédent. Une régularisation est alors opérée pour la période concernée par le nouveau tarif dès la première mensualité suivant la parution de l arrêté. Les tarifs sont affichés à chaque étage et au bureau de gestion des Hospitalisés. Les résidents peuvent bénéficier, selon leurs ressources, de l allocation logement, s ils sont dans une chambre à 1 ou 2 lits. Un versement à titre de caution correspondant à 30 jours du montant des frais de séjour est requis au plus tard, le jour de l admission. Montant des frais de séjour : 5.1. Forfait hébergement : Les prestations hôtelières décrites dans ce document sont facturables selon une tarification fixée chaque année par arrêté du Conseil Général du Nord et sur proposition du Conseil d administration du Centre Hospitalier de SOMAIN. A la date du présent document, le forfait hébergement est de 54.90 euros par jour. Ce forfait est de 83.47 pour les moins de 60 ans. Il est payé mensuellement à terme échu auprès de Monsieur Le Trésorier du Centre Hospitalier de SOMAIN, pour les personnes admises à titre payant. Pour le résident admis au titre de l aide sociale, et après accord de prise en charge du forfait hébergement par le Conseil Général, les ressources sont versées auprès de la Trésorerie du Centre Hospitalier de SOMAIN pour un reversement des 90% auprès de la Direction de l Aide Sociale. Le résident dispose de 10% des pensions au titre de l argent de poche. Ce montant ne peut être inférieur à 1/100 ème du montant annuel des prestations minimales vieillesse, soit 93 euros / mois au 01/04/2012. Un dossier de demande d aide sociale doit être établi par le résident et/ou le représentant légal ou la personne de confiance auprès du Centre Communal d Action Sociale de la commune de sa résidence antérieure en lien avec le Bureau de Gestion des Hospitalisés. 5

USLD CH SOMAIN Contrat de séjour Version 11 Juin 2012 P. 6/9 Dans la période provisoire d attente d admission au titre de l aide sociale, la personne hébergée ou son référent administratif verse une provision à la trésorerie de SOMAIN. Celle-ci est calculée selon les mêmes règles que la contribution demandée à la personne hébergée, soit 90% de ses ressources (article L132-3 du Code de l Action Sociale et des Familles). Cette mesure vaut jusqu à l obtention de l accord de prise en charge de l aide sociale. 5.2. Forfait dépendance. : Le Forfait dépendance est fixé en fonction du degré d autonomie du résident. Il est payé mensuellement à terme échu auprès de Monsieur le Trésorier du Centre Hospitalier de SOMAIN, pour les personnes admises à titre payant. L évaluation de la dépendance est réalisée par un médecin au moyen de la grille AGGIR comportant 6 groupes : du GIR 1 (personnes les moins autonomes) au GIR 6 (personnes ayant conservé leur autonomie). En fonction de sa dépendance et du niveau de ses ressources, le résident peut bénéficier de l Allocation Personnalisée d Autonomie (APA) versée directement à l établissement, par le Président du Conseil Général selon les modalités en vigueur. Elle couvrira le tarif dépendance à l exception du ticket modérateur correspondant au tarif GIR 5-6. Si les ressources du résident ne permettent pas de prendre en charge ce ticket modérateur, celui-ci est payé par l aide sociale. A la date de conclusion du présent contrat, et en fonction du degré d autonomie du patient, le tarif dépendance est de : 30.45 euros par jour pour un GIR 1 OU 2 19.34 euros par jour pour un GIR 3 OU 4 8.19 euros par jour pour un GIR 5 OU 6 5.3 Frais liés aux soins : L établissement a opté pour l option tarifaire globale. Ces frais sont pris en charge par l organisme de sécurité sociale dont dépend le résident. Les lunettes, les prothèses auditives, dentaires et autres ne sont pas couvertes par le forfait soins. Les frais de ces appareils sont entièrement à la charge du résident. Ils peuvent être remboursés à titre individuel par la Caisse d affiliation et éventuellement la mutuelle. 6. CONDITONS PARTICULIERES DE FACTURATION 6.1 Absence pour convenance personnelle Sur avis médical favorable, le résident peut bénéficier chaque année de 35 jours de congés qui peuvent être fractionnés. 6

USLD CH SOMAIN Contrat de séjour Version 10 Juin 2011 P. 7/9 En outre, des permissions de sortie pour le week-end (du samedi au dimanche après-midi) ou une journée peuvent être accordées sur demande auprès de l équipe soignante et après avis médical. Il doit informer préalablement le cadre responsable du service dans un délai de 48 heures minimum. Pour des absences de plus d une semaine, un délai plus important est souhaitable pour la bonne organisation de l unité. Aucune sortie n est permise sans l accord écrit préalable du médecin de l unité. Le résident réintègre sa chambre à l issue de ces sorties. Si la sortie est supérieure à 72 heures, le forfait dépendance n est pas facturé dès le premier jour d absence à condition que l établissement en soit informé à l avance. Le forfait hébergement est facturé, diminué du forfait hospitalier. Cependant le résident, en permission de sortie ou en congés, continue de percevoir l APA durant les 30 premiers jours d absence. 6.2 Absence pour hospitalisation en court séjour Lorsque le patient est hospitalisé dans un service de court séjour, son lit en Unité de Soins de Longue Durée est gardé à sa disposition pendant une durée de 30 jours. Pendant cette absence, les frais d hébergement, diminués du forfait journalier, sont facturés. Si l hospitalisation est inférieure à 72 heures, le forfait journalier n est pas déduit. Le forfait dépendance n est pas facturé dès le premier jour d absence et le résident continu de bénéficier de l APA pendant les 30 jours d hospitalisation. 7. RESILIATION DU CONTRAT 7.1 Résiliation volontaire Le résident peut à tout moment mettre fin à son séjour, moyennant, notification par lettre contre récépissé ou par lettre recommandée avec accusé de réception auprès du Directeur du Centre Hospitalier de Somain. 7.2 Résiliation à l initiative de l établissement incompatibilité avec la vie collective ou non respect du règlement intérieur L inobservation, par le résident et/ou le représentant légal ou la personne de confiance, des conditions du règlement intérieur ou une conduite qui serait cause de désordre permanent entraînera pour le résident un transfert dans un autre établissement, ou être exclu du Centre Hospitalier de Somain après en avoir été averti par le directeur. Le résident et/ou son représentant légal ou la personne de confiance en sont informés par lettre recommandée avec accusé de réception. Le résident disposera de 30 jours pour libérer sa chambre, à compter de la date de réception de la lettre recommandée. défaut de paiement Tout retard de paiement égal ou supérieur à 30 jours à compter de la date de réception de la facture fera l objet de poursuites par la Trésorerie du Centre Hospitalier de Somain. 7

USLD CH SOMAIN Contrat de séjour Version 10 Juin 2011 P. 8/9 décès Lors du décès du résident, le représentant légal et/ou la personne de confiance est informé par tous les moyens appropriés, notamment par téléphone, par télégramme, par lettre recommandée avec accusé de réception.. Le Directeur du Centre Hospitalier de Somain s engage à respecter les volontés exprimées par écrit par le résident. Si toutefois, aucune volonté n a été notifiée à la Direction, les mesures nécessaires sont arrêtées avec l accord des proches et/ou du référent familial et/ou du représentant légal. Les effets personnels sont restitués à la famille. 8. RESPONSABILITES DE L ETABLISSEMENT ET DU RESIDENT En qualité d établissement à caractère public, le Centre Hospitalier de SOMAIN s inscrit dans le cadre spécifique du droit et de la responsabilité administrative, pour ses règles de fonctionnement et l engagement d un contentieux éventuel. Il est assuré pour l exercice de ses différentes activités dans le cadre des lois et des règlements en vigueur. Le résident en Unité de Soins de Longue Durée n est pas obligé de souscrire une police d assurance garantissant sa responsabilité civile. Le contrat «responsabilité civile» signé avec l assureur du Centre Hospitalier de Somain comprend cette garantie. Le résident obtient sa domiciliation à l Unité de Soins de Longue Durée du Centre Hospitalier de Somain sur ses papiers officiels, en cas d admission au titre de l aide sociale. Pour éviter les pertes ou vols, il est conseillé au résident d effectuer auprès de la régie comptable de l établissement le dépôt des sommes d argent, valeurs et objets importants (bijoux, chéquiers ) conformément au règlement intérieur du Centre Hospitalier de Somain. A défaut de cette précaution, l administration ne pourra être tenue pour responsable en cas de disparition d objets. Le résident demeure responsable des objets personnels conservés dans la chambre et dégage la responsabilité du Centre Hospitalier de Somain. Le résident et/ou son représentant légal certifie(nt) avoir reçu l information écrite ou orale sur les règles relatives aux biens et objets personnels, en particulier sur les principes régissant la responsabilité de l établissement et de ses limites en cas de vol, perte ou de détérioration de ses biens. Un inventaire des biens est réalisé à l entrée. Il doit être complété et mis à jour en cours de séjour si nécessaire sur l initiative du résident et/ou de son représentant légal et/ou du référent familial. Pour le résident bénéficiaire de l aide sociale, la remise de l argent de poche est effectuée par le Trésorier de Somain, soit en présence de la personne de confiance, soit d un ou plusieurs témoins membres du personnel, à condition que le résident soit conscient et capable de signer. Si le résident est reconnu, par le médecin hospitalier incapable de gérer son argent de poche du fait de l altération de ses facultés mentales ou corporelles, l argent de poche reste sur son compte auprès de la Trésorerie du Centre Hospitalier de Somain. 8

USLD CH SOMAIN Contrat de séjour Version 10 Juin 2011 P. 9/9 9. ACTUALISATION DU CONTRAT DE SEJOUR Toute actualisation du présent contrat de séjour approuvée par le Conseil d Administration fera l objet d un avenant. Pièces jointes au Contrat de Séjour : - L extrait du règlement intérieur du Centre Hospitalier de Somain pour sa partie réservée au personnes âgées hospitalisées en Unité de Soins de Longue Durée dont le résident et/ou son représentant légal, la personne de confiance, déclare avoir pris connaissance. La totalité du règlement intérieur du Centre Hospitalier de Somain est consultable auprès de la Direction du Centre Hospitalier de Somain.. - L engagement à contribuer aux frais d hébergement, à signer par les obligés alimentaires - L attestation de l assurance dommages aux biens et objets personnels si le résident en a souscrit une - Eventuellement les volontés du résident sous pli cacheté - Le livret d accueil et le questionnaire de satisfaction - Le règlement de fonctionnement de l unité de soins de longue durée Fait à, en double exemplaire Le. La Directrice du Centre Hospitalier de SOMAIN Le résident et/ou la personne de confiance Et/ou le représentant légal T. WESOLEK Signature et cachet de l Etablissement Signature (précédée de lu et approuvé) 9