40 rue Saint Martin 64270 SALIES DE BEARN Téléphone : 05 59 38 19 76 Fax : 05 59 38 10 05 maison.alcartero@wanadoo.fr

E.H.P.A.D. Al Cartéro 40 rue Saint Martin 64270 SALIES DE BEARN Téléphone : 05 59 38 19 76 Fax : 05 59 38 10 05 maison.alcartero@wanadoo.fr CONTRAT DE SEJOUR Approbation par le Conseil d Administration dans sa séance du 16 juin 2014. Avis favorable émis par le Conseil de la Vie Sociale dans sa séance du 11 juin 2014. Avis favorable émis par le Comité Technique d Etablissement dans sa séance du 10 juin 2014. Contrat de séjour 2015 1

SOMMAIRE Pages 1 Durée de séjour... 4 2 Conditions d admission... 5 3 Description des prestations... 7 3.1 Dispositions générales... 7 3.2 Logement... 7 à 8 description prestations (eau, électricité, chauffage) téléphone télévision entretien 3.3 Restauration... 8 3.4 Linge... 9 le linge de maison les effets personnels 3.5 Soins médicaux et soins de vie... 9 3.6 Autres prestations... 10 courrier coiffeur culte animations 4 Conditions financières... 11 4.1 Généralités... 11 4.2 Règlement des frais de séjour... 11 4.3 Conditions particulières de facturation... 12 5 Responsabilité de l établissement et du résident... 14 6 Accusé de réception... 14 7 Annexes... 15 7.1 Engagement de payer 15 7.2 Tarifs des prestations 17 7.3 Fiche d inventaire 18 7.4 Autorisations à renseigner 19 7.5 Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante 24 Contrat de séjour 2015 2

TEXTES REGISSANT LE FONCTIONNEMENT DE L ETABLISSEMENT VU le Code de la Santé publique, VU le Code de l Action Sociale et des familles, VU la loi N 20022 du 02 janvier 2002 rénovant l Action Sociale et Médicosociale, VU la loi N 2001647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d autonomie des personnes âgées et à l allocation personnalisée d autonomie, VU le Décret N 20041274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge prévu par l article L.3114 du code de l action sociale et des familles, VU le Décret N 20031010 du 22 octobre 2003 relatif à la gestion budgétaire comptable et financière et aux modalités de financement et de tarification des établissement et services sociaux et médicosociaux, VU le Décret N 99316 du 26 avril 1999 relatif aux modalités de tarification et de fonctionnement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, VU les textes d application subséquents, A compter de la date d entrée mentionnée dans le paragraphe 1 (Durée du séjour), le présent contrat est conclu entre : D une part, l établissement représenté par Mme JOSLET Marine, Directrice de l E.H.P.A.D «Al Cartéro» Et d autre part,......... Dénommé ciaprès «Le Résident», Ou son représentant,...... Demeurant :... Lien de parenté... Dénommé ciaprès «Le Représentant légal». Il est convenu ce qui suit Contrat de séjour 2015 3

1 DUREE DU SEJOUR Le présent contrat est conclu pour une durée de un an renouvelable tous les ans par tacite reconduction, à compter de la date d admission. La date d entrée du Résident est fixée par les deux parties. Date d entrée :... Date de facturation :... La durée du séjour correspond à la date de départ de la facturation, même si le Résident décide pour quelle que raison que ce soit, d entrer à une date ultérieure. Dans ce cas, la tarification prévue s applique conformément au chapitre 4, paragraphe 4.3.1 du présent contrat. Contrat de séjour 2015 4

2 CONDITIONS D ADMISSION L EHPAD «Al Cartéro», établissement d hébergement public autonome, accueille des personnes âgées valides ou dépendantes, de 60 ans au moins, seules ou en couple. L admission est prononcée par le Directeur, après avis de la commission d admission : 1 ) Après présentation d un dossier administratif comprenant : la fiche de demande d admission dûment complétée (remise au moment de la prise de contact) ; la copie du livret de famille et de la pièce d identité ; la carte Vitale d assurance maladie en cours de validité et son attestation ; la carte de mutuelle complémentaire ou attestation CMU ; le jugement de tutelle ou curatelle ; la justification du domicile ; les coordonnées complètes des personnes à prévenir en cas de nécessité (2 personnes minimum), et la personne de confiance désignée par l intéressé(e) ; les coordonnées complètes des caisses de retraite. En cas de constitution d un dossier d Aide Sociale, ou d Allocation Personnalisée d Autonomie, nous vous conseillons de vous adresser au Conseil Général des PyrénéesAtlantiques ou au CCAS de votre commune. En cas de constitution d un dossier d Allocation Personnalisée au Logement, nous fournir : la justification des ressources (copie des attestations annuelles des caisses de retraite), copie de la feuille d imposition ou de non imposition, copie de la déclaration de revenus. Les bénéficiaires de l Aide Sociale doivent fournir soit l accusé de réception de la demande d Aide Sociale, soit une décision d admission à celleci. Les personnes pour lesquelles une demande d aide sociale a été déposée, et dans l attente d une réponse, doivent verser une provision à l EHPAD, dont le montant est fixé par l instruction n 90094M2 du 24 août 1990 (pendant la période allant de l entrée dans l établissement à la décision de la commission d aide sociale ; en général 90% des ressources). Les Résidents payants et leurs débiteurs d aliments s engagent par écrit à régler le prix de journée d hébergement (Annexe 1). Les tarifs de prestations sont remis au Résident ou à sa famille (Annexe 2). 2 ) Après présentation d un dossier médical établi par le médecin traitant du futur Résident, ce dossier sera remis au médecin coordonnateur pour examen et avis. Contrat de séjour 2015 5

Lors de l admission : Le dossier est complété par : un imprimé «connaissance du Résident» rempli par l infirmière lors d un entretien avec le résident ou son représentant, mentionnant le choix des prestataires médicaux (médecin, kinésithérapeute, etc.), autres prestataires (coiffeur, pédicure, etc.), et indiquant différents renseignements concernant la prise en charge ainsi que les habitudes de vie de l intéressé(e). Cet imprimé a pour but de mieux connaître le Résident pour favoriser son adaptation à l établissement et lui offrir un accompagnement personnalisé. Impérativement et dès l entrée, le linge du Résident doit être identifié par des étiquettes de tissu cousus au nom entier de l intéressé(e). L établissement peut se charger de commander les étiquettes (la facture de cellesci sera adressée au Résident ou à son représentant). La pose reste à la charge de ce dernier au moment de la livraison. Un inventaire des biens et valeurs est effectué le jour de l entrée du Résident. Il en sera de même à la sortie (Annexe 3). Contrat de séjour 2015 6

3 DESCRIPTIONS DES PRESTATIONS 31 Dispositions générales : Il est recommandé au Résident et à sa famille de visiter l établissement avant son admission. Les modalités et les conditions de fonctionnement sont définies dans le règlement de fonctionnement, mis à la disposition du Résident et de sa famille. Les règles et mesures de sécurité sont également définies dans ce même règlement. La responsabilité civile du Résident est prise en charge par l établissement. Si le logement du résident doit être considéré comme un lieu privé, son caractère privatif ne doit pas faire oublier que l une des missions de l établissement est aussi d assurer la sécurité des personnes et de leurs biens. Le droit à la sécurité, reconnu à l article 7 de la Charte des droits et libertés de la personne accueillie ainsi qu à l article L3113 du code de l Action sociale et des familles, est au même titre que le droit à la liberté d aller et venir un droit fondamental, particulièrement important au regard de la fragilité des populations accueillies. Ainsi, pour le confort et la sécurité de tous, il est fortement déconseillé de fumer dans les chambres ainsi que dans les locaux communs (interdit par décret du 16 novembre 2006 fixant les conditions d application de l interdiction de fumer dans les lieux publics interdiction de fumer dans le lit). De même, les boissons alcoolisées sont fortement déconseillées. 32 Logement : Description du logement et des équipements : Les chambres individuelles (50) disposent d : Un lit médicalisé, Un fauteuil de repos, Une table, Une chaise, Une table de nuit, Un placard mural composé d une partie penderie et d une partie étagère, Une prise TV et un téléphone, Une salle de bains composée d un lavabo, une douche, un WC. Les chambres doubles (4) disposent de : Deux lits médicalisés, Deux fauteuils de repos Deux tables, Deux chaises, Deux tables de nuit, Deux placards muraux composés d une partie penderie et d une partie étagère, Une prise TV et deux téléphones, Une salle de bains composée d un lavabo, une douche, un WC. Il est laissé au Résident la possibilité d amener du mobilier et des effets personnels dans la limite de la taille de la chambre, dans le respect des règles d hygiène et de sécurité, et après accord du Directeur. Contrat de séjour 2015 7

Toutes les chambres sont équipées d un téléphone, d une prise télévision. A la tête de chaque lit et dans la salle de bains, une sonnette d appel permet au personnel d intervenir immédiatement jour et nuit. Eau, électricité, chauffage : Chacune de ces prestations est fournie par l établissement et leur coût est inclus dans le prix de journée. Téléphone : Chaque chambre étant équipée d un poste téléphonique, le Résident peut recevoir gratuitement des appels téléphoniques en toute autonomie et liberté. Chaque résident a un numéro personnel attribué. Il peut émettre des appels en sollicitant auprès du secrétariat l ouverture de sa ligne, à son entrée ou à tout moment qui lui conviendra. Dans ce cas, les communications seront payantes. Télévision : Chaque Résident peut apporter son téléviseur personnel. Celuici doit être en bon état de fonctionnement (certificat de conformité). Des téléviseurs sont également à leur disposition dans les salons d étages ainsi qu au rezdechaussée. Entretien du logement : Le nettoyage des chambres est assuré par le Personnel de l établissement. Le Résident est prié dans la mesure du possible de quitter sa chambre durant le nettoyage. Les petites réparations du matériel mis à disposition sont assurées par l établissement. Les denrées périssables (gâteaux à la crème, fromage, charcuterie, etc. ) doivent être déposées dans l un des réfrigérateurs collectifs placés à cet effet (tisaneries). Le Directeur et le Personnel soignant ont un droit de regard dans les armoires qui doivent être bien tenues. Il est déconseillé aux Résidents de détenir des sommes d argent importantes, des bijoux, des valeurs. Le Directeur décline toute responsabilité en cas de vol, perte ou dégradation. L attribution du logement à l entrée du Résident ne peut être considérée comme définitive. Des changements de chambres pourront en effet être effectués en fonction de l état de santé et de dépendance de certains Résidents ou pour des impératifs de service. 33 Restauration : Les repas (sauf le petitdéjeuner) sont servis soit dans la salle à manger du rezdechaussée, soit dans la chambre, selon l état de santé du Résident. Les horaires des repas sont les suivants : petit déjeuner : 07 h 45 Contrat de séjour 2015 8

déjeuner : 12 h 00 goûter : 16 h 00 dîner : à partir de 18 h 15 (1 er service) à partir de 18 h 45 (2 ème service) Une collation peut être servie en soirée, en particulier aux Résidents qui dînent au premier service. Les Familles qui le souhaitent peuvent prendre des déjeuners avec leur proche à condition d en informer le personnel la veille. Le prix du déjeuner 2014 est fixé à 8. Le règlement est admis par chèque bancaire établi à l ordre du Trésor Public. 34 Le linge et son entretien : le linge de maison Les draps, couvertures, dessus de lit, taies, gants, serviettes de toilette et de table sont fournis et entretenus par l établissement. les effets personnels Les textiles composant son trousseau doivent être compatibles avec un traitement en machine industrielle, que ce soit pour le lavage ou pour le séchage. L administration décline toute responsabilité en ce qui concerne les articles confectionnés dans des textiles fragiles ne correspondant pas à l entretien industriel (laine par exemple). 35 Soins médicaux et soins de vie : Les informations relatives à la surveillance médicale et à la prise en charge des soins figurent dans le règlement de fonctionnement. Les agents du Personnel apportent leur aide aux Résidents ne pouvant accomplir seuls les actes essentiels de la vie courante (lever, toilette, habillage, déshabillage, prise des repas, déplacements à l intérieur de l établissement). Ils apportent également une écoute, une prise en compte des besoins d ordre psycho socio culturel par une aide thérapeutique à laquelle ils sont formés. Le Résident a le libre choix de ses prestataires médicaux (médecin, kinésithérapeute) et autres prestataires (ambulances, coiffeur, pédicure, etc.). Les déplacements à l extérieur sont à la charge du Résident ou de sa Famille (VSL, taxi). L établissement fournit les changes (prestation comprise dans les tarifs dépendance). L établissement ne fournissant pas les produits d hygiène, le Résident ou sa Famille doit en assurer régulièrement l approvisionnement. L EHPAD Al Cartéro conseille : un savon surgras, un gel douche/shampoing (2 en 1), une eau de toilette, un dentifrice, une brosse à dent, une colle à dentier, des cotons tiges, des mouchoirs en papier, une brosse/peigne, un rasoir si besoin, de l huile d amande douce pour l hydratation de la peau. Contrat de séjour 2015 9

36 Autres prestations : Courrier : Le courrier est remis à chaque Résident du lundi au vendredi inclus dans son casier postal personnalisé. Pour le courrier au départ, les Résidents peuvent s adresser au secrétariat, du lundi au vendredi de 09h00 à 17h00. Les agents administratifs sont à leur disposition pour toute autre opération postale. Coiffeur : Il est laissé libre choix du prestataire aux Résidents qui peuvent s inscrirent auprès du service soignant en remplissant le bon de commande prévu à cet effet. Les frais sont à la charge de l intéressé(e) et le règlement se fait directement auprès du salon de coiffure. Culte : Le culte catholique est célébré à l EHPAD tous les lundis aprèsmidi à partir de 15h00 par les membres de la Paroisse. Toutes les autres convictions religieuses déclarées seront respectées. Animations : L Animatrice propose régulièrement du lundi au vendredi diverses activités : jeux de société, jeux de mémoire, chants, ateliers pâtisserie, peinture, aprèsmidi musical et/ou dansant, etc... Les autres jours, l animation est réalisée par les AidesSoignantes. Les anniversaires sont fêtés, autour d un goûter en compagnie du Personnel et des Familles conviées pour l anniversaire de leur parent. Certaines animations, signalées à l avance, pourront nécessiter l accompagnement des Familles, voire une participation financière exceptionnelle à certaines sorties (voyage, spectacle, etc.). Contrat de séjour 2015 10

4 CONDITIONS FINANCIERES 41 Généralités : Aucun dépôt de garantie et aucune provision pour risque de non paiement ne sont exigés par l établissement. En revanche, concernant les personnes pour lesquelles une demande d aide sociale a été déposée, et dans l attente d une réponse, doivent verser une provision à l EHPAD, dont le montant est fixé par l instruction n 90 094M2 du 24 août 1990 (pendant la période allant de l entrée dans l établissement à la décision de la commission d aide sociale ; en général 90% des ressources). 42 Règlement des frais de séjour : 1. L établissement est habilité à recevoir des bénéficiaires de l Aide Sociale au titre de l Hébergement et de la Dépendance. 2. Le paiement des frais de séjour s effectue mensuellement, à terme échu, par chèque postal ou bancaire établi à l ordre du Trésor Public, par virement, ou par prélèvement automatique (mandat de prélèvement à signer). 3. Ils comprennent : un tarif hébergement identique pour tous les Résidents, fixé par Arrêté du Conseil Général des Pyrénées Atlantiques. L établissement est agrée pour l Allocation Personnalisée au Logement. Cette allocation est attribuée par la Caisse d Allocation Familiale (pour les Résidents dépendants du régime général) ou par la Mutualité Sociale Agricole (pour ceux qui en dépendent). Pour les Résidents relevant de la C.A.F ou de la M.S.A., cette allocation sera versée à l établissement et déduite du prix de journée. un tarif dépendance variable en fonction du degré d autonomie de la personne âgée, fixé par le Conseil Général des PyrénéesAtlantiques. Le résident peut solliciter auprès du Conseil Général le bénéfice de l APA (Allocation Personnalisée à l Autonomie). Cette allocation mensuelle, est égale au montant de la prestation dépendance de l établissement, diminuée d une participation du bénéficiaire calculée de façon différente selon ses ressources. En tout état de cause, un ticket modérateur, égal au GIR 5/6 de l établissement devra être acquitté par tous les résidents, quelque soit leurs revenus. Le tarif dépendance sera facturé à compter du jour d entrée du Résident jusqu à réception de la notification du Conseil Général. L établissement s étant engagé dans l expérimentation de la dotation globale, à réception de la notification : Soit l établissement percevra directement l APA (pour les Résidents du département des Pyrénées Atlantiques dont le niveau de ressources est inférieur au seuil de participation) et annulera les titres déjà émis pour le montant de la dépendance moins le ticket modérateur, Soit le Résident percevra directement l APA ou l ACTP. A ce moment là, l établissement continuera à facturer la totalité de la dépendance. Sont concernés : Les Résidents hors département, Contrat de séjour 2015 11

Les Résidents aux ressources supérieures au plafond de participation, Les résidents bénéficiaires de l ACTP, de la Majoration Tierce Personne, Les Résidents n ayant pas sollicité l APA. Un engagement de payer est demandé auprès de la personne âgée ou de son représentant légal. Les tarifs Hébergement, Dépendance et Soins, revus chaque année, sont joints en annexe 2. 43 Conditions particulières de facturation : 1 En cas d entrée ultérieure à la date de facturation Le prix de journée applicable sera réduit du montant du forfait journalier en vigueur. 2 En cas d absence pour convenances personnelles Le Résident peut bénéficier de vacances ou d absences pour convenance personnelle dont la durée totale est de 5 semaines pour une année civile. Le prix de journée applicable sera réduit du montant du forfait journalier en vigueur. Sont concernées les absences dont la durée est supérieure à trois jours. La chambre sera conservée au Résident. 3 En cas d absence pour hospitalisation Sauf demande expresse écrite du Résident, la chambre est réservée contre paiement du prix de journée minoré du forfait hospitalier journalier en vigueur. Pour les personnes relevant de l Aide Sociale, la chambre et la prise en charge financière sont maintenues pendant 35 jours. Les Résidents du régime payant souhaitant conserver la place qu ils occupaient antérieurement à leur hospitalisation, même lorsque cette dernière excède une durée de 35 jours, peuvent en obtenir le bénéfice sous réserve d acquitter le tarif en vigueur, sans déduction du montant du forfait journalier. 4 En cas de résiliation du contrat : 41 Pour convenance personnelle La facturation cesse au jour du départ du Résident, à condition que la demande en soit faite au moins 15 jours à l avance, par lettre recommandée avec A.R. adressée au Directeur de l établissement. Le logement doit être remis à disposition de l établissement à la date fixée pour le départ. Si ce départ a lieu de façon anticipée par rapport au délai de 15 jours, la facturation sera maintenue jusqu au terme dudit délai. 42 Pour décès En cas de décès, la facturation cesse au lendemain du décès. Les volontés exprimées par le Résident sont scrupuleusement respectées. Si toutefois aucune volonté n a été notifiée à l administration, les mesures nécessaires sont arrêtées avec l accord de la famille. En cas de Contrat de séjour 2015 12

carence de celleci, l établissement prendra les dispositions qui s imposent. Les frais seront mis à la charge de la famille ou de la succession. La chambre devra être libérée dans les 48 heures suivant le décès. L établissement se réserve le droit de libérer la chambre audelà de ce délai, les effets personnels seront alors entreposés dans l établissement. Ils devront être repris par le représentant légal dans un délai de 15 Jours suivant le décès. Dans le cas particulier où des scellés seraient apposés sur la chambre, la période ainsi concernée donnerait lieu à facturation (prix de journée déduction faite du forfait hospitalier) jusqu à la libération de la chambre. 43 Pour inadaptation de l état de santé aux possibilités d accueil de l établissement Si l état de santé du Résident (urgent ou pas) ne permet plus son maintien dans l établissement, celuici ou son représentant légal en sont avisés par le Directeur. Le Directeur ou son représentant prend toutes mesures appropriées, en concertation avec le représentant légal, sur avis du médecin traitant et du médecin coordonnateur, et les avertit des mesures prises et de leurs conséquences. 44 Pour défaut de paiement Tout retard de paiement égal ou supérieur à 30 jours est notifié au Résident et éventuellement à son représentant légal, par lettre recommandée avec A.R. par le Trésor Public. Le défaut de paiement doit être régularisé auprès du Trésor Public au vu de la notification du retard de paiement. Le Trésor Public (Trésorerie de SaliesdeBéarn) se charge du recouvrement et des poursuites éventuelles. En cas de non paiement dans le délai imparti pour la régularisation par le Trésor Public, le logement sera libéré dans un délai de 10 jours, à partir de la notification de l inexécution du paiement après poursuites. L établissement se réserve la faculté de diligenter dans les conditions du droit commun, la saisie des tribunaux compétents, pour le recouvrement des sommes dues. Il peut toujours être constitué, à tout moment, en fonction de l évolution de la situation des débiteurs de l établissement, un dossier de demande d Aide Sociale aux personnes âgées. 45 Pour incompatibilité avec la vie en collectivité Les faits «refus de se soumettre aux contraintes de la structure, agressivité, etc.» doivent être établis et portés à la connaissance du Résident et éventuellement de son représentant légal, par lettre recommandée avec A.R. Si le comportement ne se modifie pas après la notification des faits constatés, une décision définitive sera prise par le Directeur ou son représentant, après consultation du Conseil de la Vie Sociale, et après avoir entendu le Résident et éventuellement son représentant légal, dans un délai de 15 jours. La décision définitive est notifiée au Résident et éventuellement à son représentant légal, par lettre recommandée avec A.R. Le logement devra être libéré dans un délai de 8 jours après la notification de la décision définitive. Contrat de séjour 2015 13

5 RESPONSALIBITES RESPECTIVES DE L ETABLISSEMENT ET DU RESIDENT POUR LES BIENS ET OBJETS PERSONNELS Conformément à la circulaire interministérielle du 27 mai 1994, en application de la loi du 6 juillet 1992 et du décret du 27 mars 1993 relatifs à la gestion des dépôts effectués par des personnes admises dans les établissements sociaux, le Résident est invité, lors de son admission à faire auprès de l administration de l établissement, le dépôt des sommes d argent et des objets de valeur qui sont en sa possession. L administration transfère alors ces dépôts à la Trésorerie de SaliesdeBéarn, où ils pourront être retirés par le déposant, son représentant légal ou toute autre personne mandatée par lui. Il est toutefois conseillé de ne pas conserver de valeurs ou bijoux dans les chambres. L administration décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol de bijoux, objets ou de fonds que le résident n aurait pas déposés. Le Résident ou son représentant légal, certifie par la signature du présent contrat, avoir reçu l information écrite et orale, obligatoire, sur les règles relatives aux biens et objets personnels, en particulier sur les principes gouvernant la responsabilité de l établissement en cas de vol, perte ou détérioration de ces biens. 6 ACCUSÉ DE RECEPTION M. /Mme ayant produit le dossier administratif et le dossier médical, est admis à l EHPAD «Al Cartéro» à compter du 2014. Ou M. /Mme Représentant(e) légal(e) de : M. /Mme... Reconnaît avoir pris connaissance du présent contrat de séjour ; Déclare y souscrire et s y conformer ; Reconnaît avoir reçu le règlement de fonctionnement ; Reconnaît avoir reçu un résumé de la charte des droits et libertés de la personne âgée. A Salies de Béarn, le 2014 Lu et approuvé le présent contrat, Le Résident, Ou Le Représentant(e) légal(e), La Directrice, Contrat de séjour 2015 14

7 Annexes 71 Engagement de paiement des frais d hébergement et de dépendance ENGAGEMENT DE PAIEMENT DES FRAIS D HEBERGEMENT ET DE DEPENDANCE A L EHPAD Al Cartéro Rappel des articles du code civil relatifs à l obligation alimentaire aux personnes tenues à la dette alimentaire : Art. 205 : les enfants doivent des aliments à leurs père et mère ou autres ascendants qui sont dans le besoin. Art. 206 : les gendres et bellesfilles doivent également, et dans le mêmes circonstances, des aliments à leurs beaupère et bellemère, mais cette obligation cesse lorsque celui des époux qui produisait l affinité et les enfants issus de son union avec l autre époux sont décédés. Art. 207 : les obligations résultant de ces dispositions sont réciproques. Art. 208 : les aliments ne sont accordés que dans la proportion du besoin de celui qui les réclame, et de la fortune de celui qui les doit. Art. 212 : les époux se doivent mutuellement fidélité, secours, assistance. Je soussigné(e) (nom, prénom) : Domicilié(e) à (adresse complète) : En application de l article R.716.9.1 du code de la Santé Publique qui dispose que : «Les intéressés ou, à défaut, leur famille ou un tiers responsable souscrivent un engagement d acquitter les frais de toute nature afférent au régime choisi» Déclare m engager à régler l ensemble des frais d hébergement et de dépendance (GIR 5/6) de (nom et prénom et degré de parenté) :...... En cas de défaillance de celuici ou à défaut de prise en charge par un organisme d assistance, pour son séjour à l E.H.P.A.D. «Al Cartéro» de Salies de Béarn, à compter du (date d entrée)...... Reconnais avoir été informé(e) que : le prix de journée hébergement actuellement applicable à l E.H.P.A.D. «Al Cartéro» est de 50.18 par jour, qu il est susceptible de varier pendant la durée du séjour ; le prix de journée dépendance actuellement applicable à l E.H.P.A.D. «Al Cartéro» est de : pour le GIR 1 et 2 : 19.83 par jour, pour le GIR 3 et 4 : 12.73 par jour, pour le GIR 5 et 6 : 5.37 par jour ; / 2.Contrat de séjour 2015

Les factures sont émises mensuellement à terme échu et payable à la Trésorerie des Finances Publiques de Salies de Béarn ; en application du présent engagement l E.H.P.A.D. «Al Cartéro» pourra être amené sans autre formalité à exiger de ma part le paiement desdits frais et ce par émission à mon encontre d un Titre de Recette Exécutoire ; en cas de contestation, un recours contre le bienfondé du Titre ainsi émis devra être porté devant le Tribunal Administratif de Pau dans un délai de deux (2) mois à compter de la date de réception ; dans le cas où des difficultés financières viendraient à se présenter, je m engage à tenir informé la Direction de l E.H.P.A.D. «Al Cartéro» et à déposer un dossier d aide sociale et à fournir tous les renseignements utiles à son instruction ; en cas de demande d aide sociale et dans l attente de la décision de la commission et éventuellement de la mise en œuvre de l opposition sur retraites, les ressources du résident doivent être versées à la Trésorerie des Finances Publiques. en cas de refus d admission à l aide sociale, le présent engagement de payer garde sa validité jusqu à la sortie de l établissement de la personne hébergée ; de l étendue de l obligation ainsi contractée. Fait à Salies de Béarn, (en double exemplaire) Le... Signature : Précédée de la mention «lu et approuvé» et, «je reconnais avoir pris connaissance de l étendue de mes obligations» ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Sont solidaires de l engagement de payer susvisé les débiteurs d aliments suivants : Noms/ Prénoms Adresses Signatures.................. Contrat de séjour 2015 16

72 Tarifs journaliers de l EHPAD E.H.P.A.D. Al Cartéro 44 rue Saint Martin 64270 SALIES DE BEARN Téléphone : 05 59 38 19 76 Fax : 05 59 38 10 05 maison.alcartero@wanadoo.fr TARIFS JOURNALIERS DE L ETABLISSEMENT A COMPTER DU 1 er FEVRIER 2015 Hébergement ( + de 60 ans) :. 50.18 Hébergement ( de 60 ans) : 67.72 Dépendance : GIR 1 et 2 :... 19.83 Dépendance : GIR 3 et 4 :... 12.73 Dépendance : GIR 5 et 6 (ticket modérateur) : 5.34 Tarifs 2014 : Soins : GIR 1 et 2 :... 41.25 Soins : GIR 3 et 4 :... 32,56 Soins : GIR 5 et 6 :... 23,86 Contrat de séjour 2015 17

73 Fiche d inventaire FICHE D INVENTAIRE NOM :... PRENOM :... Ne sont répertoriés après accord entre l établissement et la famille que les bijoux, biens, objets de valeur, en vue d être déposés à la Trésorerie de SaliesdeBéarn dans les meilleurs délais. Entrée Sortie Observations Mobilier : Bijoux, autres : Etabli par : Le / / Nom et signatures de 2 agents : Signature de la famille ou du tuteur : Etabli par : Le / / Nom et signatures de 2 agents : Signature de la famille ou du tuteur : Consignes de la famille concernant le devenir de l inventaire Décisions concernant les bijoux se trouvant sur la personne au moment du décès Observations diverses Contrat de séjour 2015 18

74 Autorisations à renseigner E.H.P.A.D. Al Cartéro 44 rue Saint Martin 64270 SALIES DE BEARN Téléphone : 05 59 38 19 76 Fax : 05 59 38 10 05 maison.alcartero@wanadoo.fr AUTORISATION DE PHOTOGRAPHIER Je, soussigné(e), Conjoint, Enfant, Tuteur, Nom :... Prénom :... Autorise toute photographie et toute diffusion de l image de : Nom :... Prénom :... Fait à SaliesdeBéarn, le... Signature du Résident, Ou du Représentant(e) Légal(e), Contrat de séjour 2015 19

E.H.P.A.D. Al Cartéro 44 rue Saint Martin 64270 SALIES DE BEARN Téléphone : 05 59 38 19 76 Fax : 05 59 38 10 05 maison.alcartero@wanadoo.fr AUTORISATION DE SORTIE Monsieur ou Madame... est autorisé(e) à participer aux différentes activités de l Etablissement, pouvant inclure les sorties accompagné(e) de personnel ou de bénévoles. Monsieur ou Madame... est autorisé(e) à être transporté(e) par les Personnes accompagnantes avec leur véhicules personnel. L établissement se dégage de toute responsabilité dans le cas de problème. Fait à SaliesdeBéarn, le... Signature du Résident, Ou du Représentant(e) Légal(e), Contrat de séjour 2015 20

E.H.P.A.D. Al Cartéro 44 rue Saint Martin 64270 SALIES DE BEARN Téléphone : 05 59 38 19 76 Fax : 05 59 38 10 05 maison.alcartero@wanadoo.fr AUTORISATION D HOSPITALISATION o Si l état de santé de Monsieur ou Madame... nécessite une hospitalisation, l Etablissement choisi est...... o En cas d urgence, Monsieur ou Madame... sera hospitalisé(e) au Centre Hospitalier d Orthez ou autre Etablissement le cas échéant. Fait à SaliesdeBéarn, le... Signature du Résident, Ou du Représentant(e) Légal(e), Contrat de séjour 2015 21

E.H.P.A.D. Al Cartéro 44 rue Saint Martin 64270 SALIES DE BEARN Téléphone : 05 59 38 19 76 Fax : 05 59 38 10 05 maison.alcartero@wanadoo.fr AUTORISATION D OPÉRER Je, soussigné(e), Conjoint, Enfant, Tuteur, Nom :... Prénom :... Autorise toute intervention ou exploration jugée utile pour l état de santé de : Nom :... Prénom :... Né(e) le... à :... Fait à SaliesdeBéarn, le... Signature du Résident, Ou du Représentant(e) Légal(e), Contrat de séjour 2015 22

E.H.P.A.D. Al Cartéro 44 rue Saint Martin 64270 SALIES DE BEARN Téléphone : 05 59 38 19 76 Fax : 05 59 38 10 05 maison.alcartero@wanadoo.fr INSTRUCTIONS A SUIVRE EN CAS DE DECES NOM ET PRENOMS DU RESIDENT... 1. APPEL DE LA FAMILLE Le jour : OUI NON La nuit : OUI NON (attendre le matin) Personne à prévenir : Nom, prénom, numéro de téléphone...... 2. DISPOSITIONS PREVUES Existetil un contrat obsèques? OUI NON Si oui, fournir le document Quelles Pompes Funèbres fautil appeler : Nom, adresse, numéro de téléphone...... Autres dispositions à préciser (vêtements, objets personnels, etc.)......... NOM et Prénom, lien de parenté et signature de la personne qui a rempli ce questionnaire... Contrat de séjour 2015 23

75 Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante Charte des droits et libertés de la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance Lorsqu il sera admis et acquis que toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance est respectée et reconnue dans sa dignité, sa liberté, ses droits et ses choix, cette charte sera appliquée dans son esprit. 1. Choix de vie Toute personne âgée devenue handicapée ou dépendante est libre d exercer ses choix dans la vie quotidienne et de déterminer son mode de vie. 2. Cadre de vie Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance doit pouvoir choisir un lieu de vie domicile personnel ou collectif adapté à ses attentes et à ses besoins. 3. Vie sociale et culturelle Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance conserve la liberté de communiquer, de se déplacer et de participer à la vie en société. 4. Présence et rôle des proches Le maintien des relations familiales, des réseaux amicaux et sociaux est indispensable à la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance. 5. Patrimoine et revenus Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance doit pouvoir garder la maîtrise de son patrimoine et de ses revenus disponibles. 6. Valorisation de l activité Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance doit être encouragée à conserver des activités. 7. Liberté d expression et liberté de conscience Toute personne doit pouvoir participer aux activités associatives ou politiques ainsi qu aux activités religieuses et philosophiques de son choix. 8. Préservation de l autonomie La prévention des handicaps et de la dépendance est une nécessité pour la personne qui vieillit. 9. Accès aux soins et à la compensation des handicaps Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance doit avoir accès aux conseils, aux compétences et aux soins qui lui sont utiles. 10. Qualification des intervenants Les soins et les aides de compensation des handicaps que requièrent les personnes malades chroniques doivent être dispensés par des intervenants formés, en nombre suffisant, à domicile comme en institution. 11. Respect de la fin de vie Soins, assistance et accompagnement doivent être procurés à la personne âgée en fin de vie et à sa famille. 12. La recherche : une priorité et un devoir La recherche multidisciplinaire sur le vieillissement, les maladies handicapantes liées à l âge et les handicaps est une priorité. C est aussi un devoir. 13. Exercice des droits et protection juridique de la personne vulnérable Toute personne en situation de vulnérabilité doit voir protégés ses biens et sa personne. 14. L information L information est le meilleur moyen de lutter contre l exclusion. Contrat de séjour 2015 24