Revue de la littérature Antibiotique BMR - Cathéters XXIV e Congrès National de la Société d Hygiène hospitalière
Préambule Aucun conflit d intérêt (à l exception de l amitié qui me lie a certains auteurs ) Non Exhaustivité
Evaluer la probabilité de transmission, selon les différentes espèces et dans de différentes situations (domicile hôpital) Méthodes: Etude prospective longitudinale, 2008 2010 Ecouvillonnage rectal sans enrichissement Suivi sur 12 mois Définitions: Contacts : patients ayant séjourné au moins 48 heures dans la chambre d un patient positif Transmission: identité d espèce et de génotype, enzyme identité moléculaire Hilty et al, Clin Inf Dis 2012
Résultats : 13% d enfants 82 patients contact soit 715 jours contacs 75% des patients porteurs d E. coli et 22% des K. pneumoniae, n étaient pas isolés Patients porteurs de K.pneumoniae ont un séjour plus long en réanimation
Résultats 82 patients 72 E coli 10 K pneumoniae 48 inpatients 34 outpatients 40 E coli 8 K pneumoniae 88 contacts 715 jours (moyenne=8j) 24 contacts 144 jours (moyenne = 6j) 9 (10,2%) porteurs 7 (24,1%) 4 (4,5%) transmis 2 (8,3% 5,6/1000j 13,8/1000j Hilty et al, Clin Inf Dis 2012
Méthodes: Calcul du R0 autour d un cas index Observationnelle de cohorte, 1999 2011 Cas index: patient colonisé ou infecté à EBLSE Screening des contacts par écouvillonnage Transmission = Identité génotypique Tschudin-Sutter et al, Clin Inf Dis 2012
Résultats 1,5% 324 patients (551 hospitalisations) 93 (28,7%) cas index Durée de contact=1 jour (1-7j) E coli 73% K pneumoniae 24% 220 contacts 133 (60%) dépistés 7 (5,3%) porteurs 579 jours de contacts Durée médiane 3 jours Moyenne 4,3 jours + 4,89
Take home Message? Le risque est variable et dépend de plusieurs conditions (Adler et al, Clin Microb Inf 2012) Une réflexion collective doit être menée en fonction des différentes situations SP4 (C Rabaud, V Jarlier), SP11 (JC Lucet, IL Le Guinche, J Salomon), P-004, P-005, P-055, P-059 SP14 (Mosar study, Ch Brun-Buisson)
Take home Message? Le risque est variable et dépend de plusieurs conditions (Adler et al, Clin Microb Inf 2012) Une réflexion collective doit être menée en fonction des différentes situations SP4 (C Rabaud, V Jarlier), SP11 (JC Lucet, IL Le Guinche, J Salomon), P-004, P-005, P-055, P-059 SP14 (Mosar study, Ch Brun-Buisson)
Razazi et al, Intens Care Med 2012
Pouvons nous identifier parmi les porteurs ceux qui s infecteront? Méthodologie Etude rétrospective cas contrôle Comparaison des porteurs de KPC aux patients porteurs et secondairement infectés (ratio ½ cas-contrôle) Appariement : Age+ 5 ans, Sexe, période d admission + 5 jours, durée de séjour + 2 jours Bohrer et al, AJIC 2012, 40; 421-425
Résultats: 464 patients inclus (Mai 2007- Janvier 2010) 42 (9%) s infectent secondairement Portes d entrée: Urinaire (57,5%), PAVM (30%), ISO (12,5%) Bactériémies: 19% des cas Délai de survenu (médiane) : 20 jours [2 40] Bohrer et al, AJIC 2012, 40; 421-425
Durée d exposition au risque Médiane Moyenne Charlson >3 Diabète Tumeur solide Cathéter vésical Procédures invasives Hospitalisation antérieure Ventilation mécanique Trachéostomie Cathéterisme veineux central Chirurgie Secondairement infectés 6 [1-87] 11,28 + 12,74 62,5% 47,5% 32,5% 30% 35% 2,73 + 2,6 60% 47,5% 52,5% 45% Non Infectés 8 [1-33] 11,025 + 8,75 43,8% 26,3% 12,5% 8,8% 10% 1,4 + 1,75 22,5% 8,75% 17,5% 16,25% Antibiotique Pip-Tazo Carbapenemes 90% 15% 10% 81,25% 3,75% 2,5% Bohrer et al, AJIC 2012, 40; 421-425
Bohrer et al, AJIC 2012, 40; 421-425
Etude cas-témoins Témoins appariés sur la période d isolement et le caractère nosocomial et durée d exposition au risque Schechner et al, Clin Microb Inf 2012
Take home message Parmi les patients colonisés, rares sont ceux qui s infectent secondairement L infection survient sur des terrains «particuliers» Il n existe pas à ce jour de «score» permettant d identifier les patients qui s infectent parmi les porteurs connus
Méthode: Durée de «portage» d EPC Etude rétrospective 2009-2010 Suivi des réadmissions de patients connus porteurs ou infectés Inclusion des prélèvements cliniques et de dépistage Patients non porteurs si Un prélèvement de dépistage négatif et Absence de prélèvements positifs lors du suivi Technique microbiologique: dépistage + enrichissement Zimmerman et al, 41; 2013, 190-4
Résultats Inclusion de 97 patients Durée moyenne de portage : 387 jours 3 mois 6 mois 12 mois 78% 65% 39% % de porteurs persistants Zimmerman et al, 41; 2013, 190-4
Méthode Durée de portage d EBLSE Etude rétrospective sur une durée de 14 ans Clairance: dépistage négatif et absence de prélèvements cliniques positifs Technique microbiologique: absence d enrichissement Birgand et al, 2013; 41, 443-7
Résultats Inclusion de 1884 patients (2734 admissions) 503 patients avec au moins deux réadmissions (2 à 16) Durée médiane de séjour: 16 jours [4-38] 448 patients réadmis après plus de 3 mois 180 (40%) porteurs à l admission Birgand et al, 2013; 41, 443-7
Résultats Médiane = 6,6 mois [3,4-13,4] Birgand et al, 2013; 41, 443-7
Take home message BMR un jour BMR toujours?
Existe-t-il un intérêt à la décontamination digestive en cas de portage de KPC? Méthode Etude randomisée double aveugle versus placebo Suivi des patients colonisés pendant 7 semaines 2 bras: a-placebo b- Gentamicine + polymixine E Gel polymixine 0,5g 4 fois par jour Voie orale Gentamicine 80mg 4 fois par jour Polymixine 10 6 Unités 4 fois par jour Saidel-Odes et al, Inf Cont Hosp Epidemiol, 2012, 33: 14-19
Résultats 40 patients dans chaque bras Tous colonisés avec écouvillonnage rectal positif Autres colonisation 30% oropharyngée 60% peau 35% urines Saidel-Odes et al, Inf Cont Hosp Epidemiol, 2012, 33: 14-19
Saidel-Odes et al, Inf Cont Hosp Epidemiol, 2012, 33: 14-19
Méthode: Méta analyse Inclusion des études randomisées (1), cohorte prospective 459 études analysées 10 retenues 3250 cathéters sous claviers 3053 cathéters jugulaires 1554 cathéters fémoraux Parienti et al, Crit Care Med 2012
Résultats: Les cathéters sous claviers sont maintenus plus longtemps (+ 2 jours) Parienti et al, Crit Care Med 2012
La voie fémorale expose t elle à un sur risque d infections chez l enfant? Méthodologie Etude de cohorte rétrospective 1998-2008 Données collectées de façon prospective CVC courte durée en réanimation Utilisation d un modèle de Cox Ajustement sur la durée d exposition, l âge, le nombre de voies, gravité de la maladie Reyes et al, AJIC 2012, 40; 43-47
Résultats : 4512 cathéters inclus Durée de maintien des CVC fémoraux, significativement > aux autres sites Reyes et al, AJIC 2012, 40; 43-47
Take home message L enfant n est pas un «petit adulte» Les recommandations devraient être adaptées!
Risque lié au décollement du pansement dans la survenue d ILC Méthodes Etude randomisée multi centrique (ancillaire) Deux bras Changement du pansement tous les 3 jours Changement du pansement tous les 7 jours Pansement standard Pansement à la chlorhexidine Timsit et al, Crit Care Med 2012
Résultats 1419 patients inclus, 3275 cathéters, 24127 jours cathéters 11036 pansements dont 7347 (67%) avant la date programmée 296 colonisations, 29 Infections, 23 Bactériémies liées au cathéter Le %de décollement augmente avec la durée de cathéterisation Insertion 1 er décollement Insertion 2 nd décollement Insertion 3 ème décollement Délai médian (h) 35 (21 67) 71 (47 115) 106 (56 189) Timsit et al, Crit Care Med 2012
Résultats Le risque de colonisation augmente après le 1 er décollement : 8,6 13,1/1000 jours cathéters -Le risque d infection augmente après le 2 nd décollement: 0,5 1,7/1000 jours cathéters 0,5 1,4/1000 jours cathéters 75% des cathéters colonisés 76% des cathéters avec une infections 74% des cathéters avec une bactériémie sont décollés avant le retrait Timsit et al, Crit Care Med 2012
Timsit et al, Crit Care Med 2012
Evaluation de la consommation des lactamines et la prévalence de la résistance aux CSP 3G dans l incidence des acquisitions d entérobactéries R aux CSP 3G en réanimation METHODES Etude de cohorte prospective sur 10 réanimations 2005-2006 Suivi des consommations et de la colonisation (a l admission et bi hebdomadaire) Thiebault et al, J Ant Chemother 2012
Résultats 893 patients inclus (3453écouvillons) Ecouvillonnage sans enrichissement 74 patients colonisés à l admission (32 EBLSE) 94 acquisitions pendant le séjour (31 EBLSE)» 16,1 cas /1000 jours d hospitalisation 72,5% des patients reçoivent une antibiothérapie» 43,9% une bi antibiothérapie» 68,3% une lactamine Thiebault et al, J Ant Chemother 2012
Résultats 893 patients inclus (3453écouvillons) Ecouvillonnage sans enrichissement 74 patients colonisés à l admission (32 EBLSE) 94 acquisitions pendant le séjour (31 EBLSE)» 16,1 cas /1000 jours d hospitalisation 72,5% des patients reçoivent une antibiothérapie» 43,9% une bi antibiothérapie» 68,3% une lactamine Thiebault et al, J Ant Chemother 2012
Armand-Lefèvre et al, AAC 2013
Armand-Lefèvre et al, AAC 2013
Armand-Lefèvre et al, AAC 2013
Take home message Tous les antibiotiques, oui Tous participent à la résistance et il suffit d un gramme
Effet de l évaluation systématique et non sollicitée de la prescription antibiotique sur sa qualité et sur l évolution clinique des patients Méthodes: Randomisée, contrôlée, ouverte, monocentrique Durée 6 mois Inclusion des patients de médecine et chirurgie recevant depuis 3 à 5 jours un antibiotiique (parmi 15 molécules pré définies) Intervention d un Senior infectiologue Lesprit et al, Clin Microb Inf 2012
Résultats: 90,3% de suivi des recommandations Lesprit et al, Clin Microb Inf 2012
Résultats: Intervention Contrôle Modification de l antibiothérapie 57,1% 25,7% Durée de l antibiothérapie (jours) 6 [4-9] 7 [5-9] Durée de l atb large spectre (jours) 2 [0-5] 4[0-7] Antibiothérapie pour rechute 3,4% 7,9% Admission en réanimation 1,9% 1,6% Durée de séjour (jours) 15 [9-25] 15 [9-27] Mortalité hospitalière 9,8% 10% Lesprit et al, Clin Microb Inf 2012
Take home message Hâtez-vous lentement, et sans perdre courage, Vingt fois sur le métier remettez votre ouvrage, Polissez-le sans cesse, et le repolissez
Merci de votre attention