MULTIPERFORATION DE L OVAIRE PAR CŒLIOSCOPIE OU PAR CULDOSCOPIE [Drilling ovarien] RAPPORT D EVALUATION TECHNOLOGIQUE JUIN 2008 Service évaluation des actes professionnels 2 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : 01 55 93 70 00 Fax : 01 55 93 74 00 http://www.has-sante.fr N SIRET : 180 092 041 00011 Code APE : 751 C
Ce rapport est téléchargeable sur www.has-sante.fr Haute Autorité de santé Service communication 2 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 Fax +33 (0)1 55 93 74 00 Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en juin 2008 Haute Autorité de santé 2008-2 -
L ÉQUIPE Ce rapport a été réalisé par M. le Dr Antoine TORRE, gynécologue obstétricien, sous la coordination du M. le Pr Hervé FERNANDEZ, gynécologue obstétricien à l hôpital Antoine Béclère à Clamart, en partenariat avec Mme le Dr Michèle MORIN-SURROCA, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels. La recherche documentaire a été effectuée par Mlle Gaëlle FANELLI, documentaliste, avec l aide de Mme Julie MOKHBI et Mlle Yasmine LOMBRY, assistantesdocumentalistes. L organisation de la réunion et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Louise Antoinette TUIL. -------------------------------------------------------------------------- Pour tout contact au sujet de ce dossier : Tél. : 01 55 93 71 12 Fax : 01 55 93 74 35 E-mail : contact.seap@has-sante.fr Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Dr Sun Hae LEE-ROBIN Adjoint au chef de service, Dr Denis Jean DAVID, docteur ès sciences Service Documentation et information des publics Chef de service, Mme le Dr Frédérique PAGES, docteur ès sciences - 3 -
SYNTHÈSE INTRODUCTION Ce rapport décrit les résultats de l évaluation de la multiperforation des ovaires, procédure chirurgicale proposée en deuxième intention dans le traitement de l infertilité par anovulation liée au syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Cette évaluation a été demandée par le Collège Nationale des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF). CONTEXTE Le syndrome des ovaires polykystiques touche plus de 5 % des femmes en âge de procréer et s accompagne d infertilité par anovulation dans 20 à 74 % des cas. La définition de ce syndrome repose sur les critères proposés par un groupe de travail international (groupe de Rotterdam), le diagnostic est retenu chez les femmes présentant deux des critères suivants : - Une oligo-anovulation ou anovulation (en pratique oligo-ménorrhée ou aménorrhée) - Des taux élevés d'androgènes circulants (hyper-androgénie biologique) et/ou des manifestations cliniques d'excès d'androgènes - Ovaires polykystiques à l'échographie (plus de 12 follicules de 2 à 9 mm sur au moins un des deux ovaires) Les autres causes d'hyperandrogénie doivent être exclues. L examen de référence est l échographie endovaginale. Les autres manifestations cliniques fréquemment associées à ce syndrome sont un surpoids dans 30 % des cas, voire une véritable obésité avec ses conséquences habituelles métaboliques et cardiovasculaires. Le syndrome des ovaires polykystiques est donc une affection systémique. Le mécanisme physiopathologique conduisant au SOPK n est pas élucidé, le rôle de l hyperandrogénie et de l hyperinsulinisme serait central. Le traitement du SOPK repose sur la prise en charge du surpoids, des troubles métaboliques, voire de l hypertension artérielle. En cas d obésité (IMC > 30), une perte de poids de 5 % constitue un objectif raisonnable susceptible de restaurer une ovulation. L induction de l ovulation par citrate de clomifène, traitement de première intention permet l obtention d une grossesse chez 35 à 40 % des patientes. La durée du traitement n excèdera pas 6 mois. Un monitorage de l ovulation par dosages hormonaux : œstradiol, et par au moins une échographie pelvienne est nécessaire. En l absence d ovulation après 6 mois de traitement à dose adéquate, les femmes sont considérées résistantes au citrate de clomifène. Dans ces situations, plusieurs alternatives thérapeutiques ont été proposées, comme l association metformine-citrate de clomifène, les inhibiteurs de l aromatase, l induction de l ovulation par gonadotrophines, la multiperforation des ovaires et la fécondation in vitro parfois précédée de maturation in vitro des ovocytes. Néanmoins, l efficacité, le risque et la place respective de chacune de ces alternatives restent encore discutés aujourd hui. La multiperforation des ovaires n est pas inscrite à la CCAM. Sur le plan des nomenclatures étrangères, deux des quatre nomenclatures étudiées : américaines et québécoise ont inscrit l acte correspondant à la résection cunéiforme de l ovaire sans précision de la voie d abord, la - 4 -
procédure de multiperforation multiple, correspondant à l acte ne figure dans aucune nomenclature. EVALUATION La méthode proposée par la HAS pour évaluer la validité des techniques médicales est fondée sur les données scientifiques identifiées et la position des professionnels réunis dans un groupe de travail. Analyse critique des données de la littérature Une recherche documentaire sans limite de temps a été effectuée par interrogation des principales bases de données bibliographiques médicales (Medline, la Cochrane library). Le mot clef «Polycystic Ovary Syndrome» a été croisé avec l existence du mot «drilling» dans le titre, le résumé ou les mots clefs des articles. 91 références bibliographiques relatives à des travaux originaux ont été obtenues et analysées (y compris «case report»). Parmi cette liste, 71 articles ont été sélectionnés parce qu ils apportaient un élément de réponse à la question de l apport de la multi perforation ovarienne. Indications Traitement de la stérilité par anovulation chez les patientes atteintes du syndrome des ovaires micropolykystiques résistants au citrate de clomifène. Efficacité Les critères de jugement retenus dans la littérature sont le taux d ovulation, le taux de grossesse clinique (activité cardiaque à 12 semaines d aménorrhée) et le taux de fausses couches spontanées. Il n existe pas d étude comparant la multiperforation ovarienne à l'absence d'intervention thérapeutique. En revanche, une méta analyse comparant les gonadotrophines à la multiperforation reposant, pour l aspect efficacité sur 5 études, a été analysée. La durée de suivi était selon les études de 6 mois à un an. Aucune différence significative n a été mise en évidence sur le plan des taux de grossesse cumulée. Deux études ont analysé le taux de grossesse vivante, il n a pas été mis en évidence de différence significative. Sur le plan des fausses couches spontanées, les taux n étaient pas différents significativement. Le taux de grossesse multiple étudié par 5 études, était significativement plus faible dans le groupe de traitement multiperforation ovarienne. Trois études comparatives randomisées ont analysé l efficacité de la multiperforation à la metformine, les résultats étaient favorables à la metformine dans une des études en terme de taux de grossesse et non significatif dans les autres études. L analyse des études non comparatives, des séries de cas, ont indiqué une restauration de la fertilité dans 20 à 64 % des cas. La durée de l efficacité à long terme de la multiperforation a été étudiée par 5 études, deux d entre elles n avaient pas de perdues de vue, pour les autres études cette information n'était pas toujours précisée ou indiquait un nombre élevé. L'hypothèse d'une efficacité persistant audelà de la première année doit être confirmée par des études méthodologiquement correctes. Les facteurs prédictifs de l efficacité étudiée dans 9 séries de cas semblent décrire comme profil favorable : une infertilité de moins de 3 ans et un taux de LH élevé sans précision de seuil, sans autres facteurs d infertilité associés. - 5 -
Au total, les données publiées peu nombreuses et de qualité moyenne ne montrent pas de différence significative sur les critères d'efficacité entre la multiperforation ovarienne et les gonadotrophines. Sécurité Les risques décrits dans la littérature sont les accidents électriques évités par la mise à distance des ovaires des organes de voisinage et les saignements lors de la culdoscopie. Les laparoconversions décrites avec la culdoscopie sont rares de l ordre de 10 % et toujours au début de la courbe d'apprentissage. Le risque d adhérences apparait constant. Toutefois, aucune étude n a étudiée spécifiquement leur survenue. Les données publiées indiquaient des taux relevés à l occasion d exploration pour échec du traitement ou pour des motifs non précisés. Les adhérences décrites n auraient pas de caractère obstructif. L'impact de ces adhérences sur la fertilité n'est pas démontré. Le risque d altération de la réserve ovarienne a été évoqué suite à la publication d un cas en 1989. Ce cas est resté isolé. Une étude a étudié le taux d inhibine B, le nombre de follicules antraux et le volume ovarien, ces paramètres étaient diminués. Toutefois, dans le cadre du syndrome des ovaires polykystiques, ces paramètres étant augmentés, leur diminution pourrait refléter un retour à la normale. Les données disponibles ne permettent aucune conclusion. Au total, les données de la littérature ont peu rapporté les données de tolérance de la multiperforation ovarienne. Leur fréquence ne semble pas élevée et leurs conséquences cliniques incertaines. La multiperforation ovarienne ne semble pas, au vu des données publiées, poser de risques majeurs. Place dans la stratégie diagnostique et thérapeutique La prise en charge de l infertilité liée au syndrome des ovaires polykystiques repose en premier lieu sur la mise en œuvre de règles hygiéno-diététiques et sur le citrate de clomifène en première intention. Les recommandations du NICE dans le cadre de la prise en charge de l infertilité et plus récemment un consensus sur le syndrome des ovaires polykystiques, proposent en seconde intention les gonadotrophines et la multiperforation ovarienne. Aucune étude thérapeutique randomisée n a permis d établir la place de la multiperforation ovarienne dans la stratégie thérapeutique. Conditions d exécution Aucune étude ne permet de déterminer l énergie la plus adaptée : laser ou électrocoagulation. De même la quantité d énergie à délivrer variait d une étude à une autre. Trois études se sont intéressées à cette recherche de dose optimale, les effectifs des patientes étaient faibles, les modalités de répartition dans les groupes n'étaient pas précisées. Le nombre de points variait de 3 à plus 10 points par ovaires. Les résultats ne semblaient pas démontrer de différences sauf pour le sous groupe le plus faible. Aussi les auteurs recommandaient-ils de réaliser 5 points par ovaires. La faible qualité méthodologique des études ne permet pas de conclure sur une modalité de réalisation particulière. POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL Le diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques repose sur les critères du Consensus de Rotterdam. Ce syndrome en tant que maladie générale métabolique doit être pris en charge dans sa globalité. La première étape du traitement repose sur la mise en place de règles hygiéno-diététiques, un objectif de perte de poids de 5 % chez des femmes ayant un IMC > 30 semble réaliste. - 6 -
La première ligne thérapeutique repose sur le citrate de clomifène pendant 6 cycles. L échec de ce traitement doit conduire à proposer en seconde intention : les gonadotrophines, la multiperforation et la metformine qui peut être utile. Les données ne permettent pas de conclure à une supériorité d une stratégie par rapport à une autre. Le groupe de travail a considéré que la multiperforation ovarienne représentait un avantage en termes d'une plus faible fréquence des grossesses multiples et des syndromes d hyperstimulation ovarienne. La metformine pourrait apporter un intérêt chez les patientes obèses. Au final, l avis du groupe de travail était que la multiperforation des ovaires constitue une alternative aux modalités thérapeutiques existantes. Le bilan à réaliser permet d'établir le diagnostic et d'évaluer le retentissement du syndrome des ovaires polykystiques, il comprend : une échographie endovaginale, les dosages hormonaux suivants : testostérone, delta 4 androstenedione, LH, FSH, œstradiol, 17 hydroxyprogestérone, un bilan glycémique et des HCG. Ces examens ne doivent pas dater de plus de 3 mois avant la réalisation de la multiperforation. En cas d échec de la multiperforation une autre stratégie thérapeutique (gonadotrophines FIV) doit être envisagée dans les trois mois en cas d absence de restauration du cycle et dans l année qui suit en l absence de grossesse. En l absence de données permettant de proposer une quantité d énergie à délivrer, le groupe a recommandé de retenir une fourchette : de 5 à 10 ponctions par ovaire. Les principes relatifs aux modalités de réalisation de la multiperforation ont été rappelés : hémostase des berges, perforation réalisée à distances du hile avec nécessité de percer la coque. La voie d abord ne peut être proposée préférentiellement. Quelques consignes en cas de culdoscopie ont été rappelées : visualisation du ligament utéro-ovarien avant de débuter la procédure et éliminer un obstacle vaginal à la réalisation de cet abord. Une formation est nécessaire à l acquisition de la pratique : les courbes d apprentissage sont de 30 procédures de cœlioscopie et de 15 pour la fertiloscopie. Les experts ont insisté sur la possibilité de réaliser cette intervention en chirurgie ambulatoire. CONCLUSION Les données de la littérature et l'avis du groupe de travail permettent de considérer que la multiperforation ovarienne constitue une alternative aux gonadotrophines dans la prise en charge de l'infertilité des patientes SOPK, résistante au citrate de clomifène. Les complications sont peu décrites dans la littérature, la fréquence des adhérences n'est pas connue, les études ne les ayant pas recherchées systématiquement, leur lien avec l'infertilité n'est pas démontrée. De même le risque d'altération de la fonction ovarienne n'est pas documenté. Quelques principes ont été rappelés pour que la procédure soit le moins traumatique possible, de même une vérification de la fonction ovarienne a été recommandée après chaque procédure. La formation à la technique de multiperforation ovarienne repose sur une courbe d'apprentissage fixée à 5 procédures sans tenir compte de l'abord. L apprentissage des voies d abord nécessite une expérience qui est estimée à : - 30 procédures de cœlioscopie (selon le collège national des obstétriciens et gynécologues) ; - 15 procédures en fertiloscopie. - 7 -
- 8 -