diabète: la pandémie silencieuse et son impact en Afrique subsaharienne

diabète: la pandémie silencieuse et son impact en Afrique subsaharienne

Document élaboré pour le forum African Changing Diabetes Leadership, Johannesbourg, 30 septembre et 1 octobre, 2010 Publié sous la direction du Professeur Aouiha Motala et du Dr Kaushik Ramaiya, avec le soutien de Novo Nordisk

Le cancer, le diabète et les maladies cardio-vasculaires ne sont plus l apanage des pays riches. Aujourd hui, ils font peser sur les populations et les économies des pays les plus pauvres un fardeau encore plus lourd que les maladies infectieuses. Il s agit d une urgence de santé publique qui progresse lentement mais sûrement. Ban Ki-Moon, Secrétaire général de l ONU, 2009 D ici peu, les pays en voie de développement concentreront les quatre cinquièmes de la population diabétique mondiale. Or les hommes et les femmes les plus touchés sont en pleine force de l âge et doivent travailler pour assurer la subsistance de leur famille Jean-Claude Mbanya, président de la Fédération internationale du diabète, 2009 Les maladies non transmissibles constituent une telle menace pour le développement et la sécurité du monde de demain que nous devons y apporter une réponse efficace à grande échelle. Chacun doit aujourd hui en prendre conscience. Dr Ala Alwan, Sous-Directeur général de l OMS - Maladies non transmissibles et santé mentale Nous ne pouvons pas nous permettre d affirmer qu il faut traiter en priorité d autres maladies comme le VIH/sida, le paludisme et la tuberculose. Nous devons impérativement agir contre les maladies chroniques. Si nous temporisons ne serait-ce que 10 ans, le problème prendra de l ampleur et son poids financier s alourdira encore. Olusegun Obasanjo, Ancien Président du Nigeria, 2005 Pour alléger le double fardeau de la maladie, il est temps que l ensemble des partenaires reconnaissent que les maladies transmissibles et non transmissibles sont étroitement liées, et qu ils explorent des stratégies de dépistage, de prévention et de gestion collectives fondées sur des infrastructures et des ressources de santé communes. Dr Anil Kapur, directeur général de la fondation mondiale du diabète, 2010 Nous sommes convaincus qu une action de prévention et de lutte contre les maladies non transmissibles chroniques contribuera à jeter les bases d un développement stable. Si les bailleurs de fonds, les gouvernements et les autres partenaires n exploitent pas cette opportunité, les progrès actuels vers les objectifs du millénaire pour le développement définis par la communauté internationale seront compromis et les pays se trouveront confrontés à des coûts que leur économie et leur système de santé seront bien incapables de supporter. Nous nous trouvons donc à un point charnière de l histoire de la santé publique dans le monde, mais ces circonstances favorables ne dureront pas si nous ne prenons pas les mesures nécessaires en temps utile Prof. Pierre Lefèbvre, président de la Fondation mondiale du diabète, 2010 Nous devons travailler main dans la main afin de lancer une campagne concertée contre les maladies non transmissibles. Si nous échouons, tout laisse penser que notre nation se verra confisquer son avenir. Dr Aaron Motsoaledi, Ministre de la Santé d Afrique du Sud, 2010 i

Avant-propos Le diabète était autrefois considéré comme une maladie rare en Afrique subsaharienne. Mais en 2010, on estime qu il touche plus de 12 millions d individus dans cette région et que 330 000 d entre eux mourront des maladies qui lui sont associées. Ces 20 prochaines années, l Afrique subsaharienne devrait enregistrer la plus forte augmentation mondiale du nombre de cas de diabète les chiffres estimés pour 2010 devraient quasiment doubler en 20 ans, pour atteindre 23,9 millions d ici 2030. À l heure actuelle, le monde occidental est beaucoup plus conscient des problèmes sanitaires en Afrique subsaharienne dus aux maladies infectieuses, notamment le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme. Mais la prévalence du diabète augmente rapidement en raison du vieillissement et de l expansion de la population, de l urbanisation rapide associée à une alimentation transformée et à un manque d exercice physique, et de nombreux autres facteurs. En Afrique subsaharienne, la seule évolution démographique générera 9,5 millions de cas de diabète supplémentaires entre 2010 et 2030. L objectif de cet ouvrage est de mieux faire comprendre les enjeux du diabète en Afrique subsaharienne au travers de données épidémiologiques, d analyses économiques de santé et d exemples de bonnes pratiques dans les domaines de la prise en charge et de la prévention. Le diabète est une maladie chronique invalidante qui nécessite un traitement à vie et accroît considérablement les risques de graves complications à long terme. Les systèmes de soins en Afrique subsaharienne, qui se focalisent plutôt sur la gestion des infections aiguës, ont des difficultés à offrir la surveillance et le traitement de longue durée dont ont besoin les personnes atteintes de diabète. En outre, les premiers symptômes du diabète sont souvent mal connus, y compris parmi les professionnels de la santé, si bien que jusqu à 85 % des cas ne sont pas diagnostiqués, et ne sont donc pas traités. Les femmes et les enfants sont les groupes les plus vulnérables aux différentes souffrances associées à cette maladie. Non traité, le diabète aboutit à de nombreuses complications graves à long terme, telles que la cécité, des maladies rénales, des lésions nerveuses et vasculaires responsables d ulcérations des pieds pouvant nécessiter une amputation, mais aussi une prédisposition aux crises cardiaques, aux accidents vasculaires cérébraux et à une mort prématurée. Ces complications sont fréquentes en Afrique subsaharienne, où la maladie est généralement mal diagnostiquée. Par ailleurs, les collectivités sont insuffisamment sensibilisées au problème. Ainsi, les personnes atteintes de diabète (que celui-ci soit diagnostiqué ou non) se rendent dans les centres de soins pour des complications plutôt que pour des consultations de routine ou de suivi. ii On ne dispose que de rares données fiables sur les effets précis du diabète dans les pays d Afrique subsaharienne car les territoires concernés sont très vastes et les systèmes de soins très divers. Les quelques données existantes indiquent qu au moins 4,5 millions de personnes atteintes de diabéte souffrent de complications oculaires et que près d un demi-million d habitants de la région sont aveugles en raison du diabète. L impact du diabète est encore renforcé par ses interactions avec les maladies infectieuses. En effet, les individus atteints sont plus susceptibles de contracter la tuberculose, et les traitements antirétroviraux de deuxième intention privilégiés pour lutter contre le VIH en Afrique ont été associés à une augmentation des cas de prédiabète, celui-ci touchant déjà près de 27 millions d habitants. En Afrique subsaharienne, il est souvent extrêmement difficile d accéder à une prise en charge appropriée du diabète en raison des carences des systèmes de soins, de la pénurie de médecins et d infirmières formés au diagnostic et au traitement de cette maladie, de la pénurie ou du coût inabordable des médicaments et du manque d outils de diagnostic et autres matériels. Pour toutes ces raisons, Novo Nordisk propose aux gouvernements des pays les moins développés de la planète (dont 33 sont situés en Afrique subsaharienne) de l insuline à bas prix dans le cadre de l initiative LEAD (Leadership for Education and Access to Diabetes care). Le coût du diabète pour les économies nationales est difficile à estimer mais il est sans aucun doute très élevé. Aux coûts directs de traitement de la maladie et de ses complications vient s ajouter la perte de productivité subie par les entreprises et les économies nationales en raison du temps de travail perdu, de la baisse de performances liée aux problèmes physiques et psychologiques, des départs en retraite anticipés et de la réduction de l espérance de vie. La confiance des entreprises et les investissements en infrastructures s en trouvent érodés, ce qui favorise une stagnation qui fragilise la stabilité politique et freine la croissance économique. On estime que plus de la moitié du déficit de croissance de d Afrique subsaharienne est imputable à sa charge de morbidité, à sa démographie et à sa géographie. De vastes études réalisées sur des milliers de patients dans différentes régions du monde ont montré qu il était possible de contrôler le diabète et ses complications par un diagnostic précoce et un traitement efficace. L éducation des populations à l hygiène de vie contribuerait à prévenir l apparition de la maladie et à prévenir ou retarder ses complications. Ceci permettrait de gérer les coûts induits par le diabète, tant au niveau individuel que pour les économies nationales des pays africains. Mais pour y parvenir, les nombreuses parties prenantes concernées doivent mener une action concertée.

Dans un premier temps, il est essentiel de créer une volonté politique de maîtriser la pandémie de diabète dans la région. En 2006, la communauté internationale a fait un premier pas dans ce sens avec la Résolution 61/225 de l ONU, qui affirme que le diabète est une maladie chronique invalidante et coûteuse, qui s accompagne de sérieuses complications, fait courir de graves risques aux familles, aux États membres [de l ONU] et au monde entier et entrave sérieusement la réalisation des objectifs de développement convenus sur le plan international, notamment les objectifs du Millénaire pour le développement (ONU). La même année, la Déclaration africaine sur le diabète a appelé les gouvernements des pays d Afrique subsaharienne, ainsi que l ensemble des partenaires et des parties prenantes concernées, à mener des actions pour prévenir le diabète et les maladies chroniques associées, mais aussi pour améliorer la qualité de vie et réduire la morbidité et la mortalité prématurées imputables au diabète. Pour y parvenir et susciter des initiatives nationales dans le domaine du diabète, il est indispensable de recueillir des données sur l étendue du problème afin de disposer d informations probantes, puis de réaliser une évaluation approfondie des structures de soin pour proposer une prise en charge à long terme complète et intégrée. Des programmes éducatifs de prévention s adressant aux personnes déjà touchées par le diabète et aux collectivités en général sont aujourd hui nécessaires pour assurer une responsabilisation et une sensibilisation à l impact du mode de vie, en particulier chez les jeunes générations. La transmission aux professionnels de santé de ces connaissances, mais aussi des compétences nécessaires pour inciter les patients à se prendre en charge efficacement, est un dernier aspect primordial de la solution. Depuis la publication de la Déclaration africaine sur le diabète, de nombreux pays d Afrique subsaharienne ont mis en place des programmes visant à améliorer la prise en charge des personnes atteintes de diabète. Cet ouvrage présente certaines initiatives qui pourront constituer des exemples de bonnes pratiques ou être adaptées à d autres pays par les concepteurs des politiques de santé et les prestataires de santé. Les informations factuelles étudiées dans cet ouvrage nous conduisent à faire les recommandations ci-dessous, qui seront examinées et avalisées par le Diabetes Leadership Forum, Africa 2010 le 30 septembre et 1 octobre, 2010. Nous sommes convaincus, et nous espérons, que la présentation de ces données aux responsables politiques et de santé à l occasion de ce forum contribuera à améliorer durablement la prévention et le diagnostic du diabète, tout en favorisant la mise en place de systèmes de soins efficaces et abordables en Afrique subsaharienne. Il est nécessaire d élaborer des programmes nationaux de lutte contre le diabète afin d intégrer la planification, la formation, les prestations et la supervision. Il faut entreprendre de nouvelles recherches sur la prévalence du diabète, les complications et les modes d intervention efficaces afin de créer un corpus de données propre à chaque pays qui facilitera la définition des priorités et des politiques nationales. Il est nécessaire de renforcer les systèmes de santé, en évoluant vers des systèmes capables de détecter et de traiter de multiples maladies, sans se limiter à quelques affections. La chaîne d approvisionnement, les installations et les personnels doivent assurer la prise en charge combinée de plusieurs maladies chroniques comme le VIH/sida, le diabète, les maladies respiratoires et cardiovasculaires. Des systèmes de formation entre pairs doivent être mis en place pour améliorer l observation des traitements et le bien-être psychosocial. Des initiatives d information et d éducation visant à mieux sensibiliser la population au diabète sont tout à fait indispensables, notamment dans les domaines de la détection du diabète de type 1 chez l enfant, de la santé des femmes et du diabète gestationnel. Un dépistage opportuniste du diabète, réalisé lorsque les individus viennent se faire soigner pour d autres maladies, améliorerait la détection précoce et le traitement du diabète. iii

Table des matières Citations i Avant-propos ii Une pandémie mondiale 2 Le diabète: problème de l Afrique subsaharienne 4 Le diabète se développe en Afrique subsaharienne 6 Les facteurs responsables de l expansion du diabète 8 Qu est-ce que le diabète? 10 Le fardeau des complications 12 Les enfants particulièrement exposés 14 Les mères, les nourrissons et la famille dans son ensemble 16 Diabète et maladies infectieuses 18 Vers une prise en charge plus efficace 22 Proposer de l insuline moins chère 24 La santé, facteur clé du développement économique 26 Des traitements améliorés, rentables pour l Afrique subsaharienne 28 Une prévention indéniablement efficace 30 Bonnes pratiques 32 Ce qui doit changer? 36 Les auteurs 38 Références 39 1

Une pandémie mondiale Le diabète est aujourd hui une véritable pandémie aux effets particulièrement dévastateurs dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Les chiffres ci-dessous illustrent l ampleur du diabète dans le monde: Le diabète, principalement de type 2, touche actuellement 300 millions de personnes dans le monde, soit 6,6 % de la population adulte. 1 Ce chiffre augmente de 7 millions chaque année 2. D ici 2030, 438 millions d individus seront atteints de diabète (7,8 % de la population adulte), soit une augmentation de 54 % en 20 ans. 1 Ce chiffre est supérieur à la population du Mexique, des États- Unis et du Canada réunis 1. En 2010, 344 millions de personnes souffriront d intolérance au glucose*, un état qui conduit souvent au diabète (ce chiffre devrait atteindre 472 millions d ici 2030) 2. Près d un demi-million d enfants de moins de 15 ans sont atteints de diabète de type 1; plus de la moitié d entre eux vivent dans des pays à revenu faible et intermédiaire 3. * L intolérance au glucose est un état prédiabétique associé à la résistance à l insuline, qui augmente les risques de problèmes cardio-vasculaires et constitue un facteur de risque en termes de mortalité. 2

Le diabète est responsable d un nombre considérable de décès et d invalidités: En 2010, le diabète tue 10 000 personnes par jour 4, soit quelque 4 millions d adultes dans le monde (6,8 % du total des décès toutes causes confondues), et ce chiffre est probablement sous-estimé2. À titre de comparaison, 2 millions de personnes ont succombé au VIH/sida en 2008 5. En Afrique subsaharienne, l espérance de vie d un enfant diagnostiqué diabétique de type 1 varie de 7 mois à 7 ans selon les pays 6, contre 60 ans en Europe de l Ouest 7. Le diabète est responsable de complications et de graves invalidités, par exemple atteintes rénales, cécité, crise cardiaque, accidents vasculaires cérébraux et lésions neurologiques pouvant aboutir à l amputation, qui nécessitent des soins chroniques. L impact économique du diabète est très important, en particulier dans les pays à revenu faible et intermédiaire: Plus de 80 % des dépenses de santé associées au traitement du diabète sont concentrées dans les pays les plus riches de la planète, alors que 80 % des personnes diabétiques vivent dans les pays à revenu faible et intermédiaire 2 qui supportent 76 % du fardeau de la maladie. L état de santé de la population active joue un rôle déterminant dans le développement économique d un pays. Le poids des maladies liées au diabète et la réduction de l espérance de vie qui en découle freineront la croissance économique de l Afrique subsaharienne 8. Le diabète se déclare généralement au beau milieu de la vie active des individus et les personnes touchées sont souvent celles qui assurent la subsistance de leur famille. La perte du principal revenu du foyer peut représenter une véritable catastrophe et une cause de pauvreté extréme 8. Toutefois, la grande majorité des individus à risque (jusqu à 80 % selon les estimations) pourraient, grâce à une alimentation moins riche, une activité physique plus soutenue et de meilleures conditions de vie, enpécher le développenment du diabète de type 2 et des complications plus ou moins graves qui y sont associées 4. 3

Le diabète: problème de l Afrique subsaharienne Le diabète était autrefois considéré comme une maladie rare en Afrique subsaharienne** mais sa prévalence augmente rapidement en raison d une urbanisation galopante, du vieillissement de la population et de nombreux autres facteurs 9. En 2010, on estime que le diabète touche plus de 12 millions d habitants d Afrique subsaharienne et que 330 000 d entre eux mourront des maladies qui lui sont associées. L Afrique subsaharienne en 2010: On pense que 12,1 millions d adultes d Afrique subsaharienne sont atteints de diabète, mais 15 % à peine des cas ont été diagnostiqués 2. D ici 2030, l Afrique subsaharienne devrait recenser 23,9 millions d adultes atteints de diabète 2. On ne dispose que de rares données sur l état de santé des personnes touchées par le diabète en Afrique subsaharienne et sur les complications dont elles souffrent. Toutefois, on estime qu au moins: 4,51 millions d entre elles présentent des complications oculaires 3. 2,23 millions ont besoin d être dialysées en raison d atteintes rénales 3. 907 500 sont atteintes de maladies cardio-vasculaires 3. 423 500 sont aveugles en raison du diabète 10,2. 399 300 souffrent de maladies cérébrovasculaires 10,2. 169 400 ont dû être amputées d un pied 3. ** L Afrique subsaharienne se compose de 48 pays selon la définition de la Fédération internationale du diabète et de 47 pays d après celle de la Banque mondiale. La FID englobe dans sa définition Djibouti, la Guinée équatoriale et la Réunion, qui ne sont pas pris en compte par la Banque mondiale. En revanche cette dernière considère que le Soudan, l île Maurice et Mayotte font partie de cette zone alors que ces pays ne sont pas inclus par la FID. Les auteurs précisent donc la source de toutes les données relatives à l Afrique subsaharienne mentionnées dans cet ouvrage. 4

Ces estimations sont fondées sur les 15% de cas diagnostiqués. 2 Le pronostic des personnes souffrant de diabète non diagnostiquées étant généralement beaucoup plus pessimiste, le nombre de complications dues au diabète devrait se révéler nettement plus élevé. Il existe une réelle volonté politique de lutter contre la menace du diabète, exprimée dans deux déclarations fondamentales rendues publiques en décembre 2006. Ainsi, la Résolution 61/225 de l ONU affirme que le diabète est une maladie chronique invalidante et coûteuse, qui s accompagne de sérieuses complications, fait courir de graves risques aux familles, aux États membres [de l ONU] et au monde entier et entrave sérieusement la réalisation des objectifs de développement convenus sur le plan international, notamment les objectifs du Millénaire pour le développement. Dans la Déclaration du Millénaire des Nations unies, les dirigeants du monde se sont engagés à réaliser les huit objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) à une échéance fixe (2015). Les objectifs du Millénaire pour le développement de l ONU Réduire l extrême pauvreté et la faim Santé maternelle Éducation pour tous Combattre le VIH/sida Réduire la mortalité infantile Égalité des sexes Préserver l environnement Partenariat mondial Parallèlement à la résolution de l ONU, la Déclaration africaine sur le diabète (élaborée par la Fédération internationale du diabète (FID) région Afrique, l Organisation mondiale de la santé (OMS)-AFRO et l Union africaine) a appelé les gouvernements des pays africains ainsi que l ensemble des partenaires et des parties prenantes concernés à mener des actions pour prévenir le diabète et les maladies chroniques associées, mais aussi pour améliorer la qualité de vie et réduire la morbidité et la mortalité prématurée imputables au diabète. En 2010, le Forum économique mondial a souligné que les maladies chroniques, notamment le diabète, constituaient une menace sérieuse en raison de leur sévérité et de leur prévalence ii. Des progrès ont été réalisés dans certains pays comme la Tanzanie et l Afrique du Sud et il existe aujourd hui de nombreux exemples de systèmes de soins capables de répondre efficacement au problème des maladies infectieuses et non transmissibles (MNT). Mais beaucoup reste encore à faire et seule une réelle volonté politique et médicale des gouvernements et de nombreux autres acteurs des secteurs public et privé permettra d y parvenir. 5

Le diabète se développe en Afrique subsaharienne Durant les vingt prochaines années, la région de l Afrique subsaharienne devrait enregistrer la plus forte augmentation mondiale du nombre de cas de diabète les estimations de 2010 devraient quasiment doubler en 20 ans pour atteindre 23,9 millions de personnes atteintes de diabète d ici 2030 2. Il est extrêmement difficile d évaluer la prévalence (pourcentage de la population atteinte de diabète) et l incidence (nombre de nouveaux cas) du diabète en Afrique subsaharienne car les données sont insuffisantes dans de nombreux pays 9. Les rares chiffres disponibles montrent que la prévalence varie de 3 à 14,5 % 2,9 alors que la prévalence globale est de 3,2 % en 2010 et devrait atteindre les 3,7 % en 2030 1. Comme dans le reste du monde, le diabète de type 2 représente plus de 90 % des cas rapportés en Afrique subsaharienne. Nombre de cas de diabète en Afrique subsaharienne hausse de 98 % ces 20 prochaines années 7.1 millions 2003 12.1 millions 23.9 millions 2010 2030 < 4% 4-5% > 5% Prévalence du diabète: 2010 2030 6

De nombreux éléments laissent penser que le nombre de cas non diagnostiqués atteindrait les 85 % en Afrique subsaharienne 2, malgré une amélioration du taux de diagnostic. Les estimations varient de 60 % (Cameroun 12 ) à 70 % (Ghana 13 ), plus de 80 % (Tanzanie 14 ), 85 % (Afrique du Sud 15 ), voire 100 % dans les régions rurales de Guinée 16. En 2010, 26,9 millions d habitants d Afrique subsaharienne présentent une intolérance au glucose (IG), état qui augmente considérablement le risque d apparition du diabète. Ce chiffre devrait atteindre les 47,3 millions d ici 2030. 2 La FID estime que 6 100 nouveaux cas de diabète de type 1 sont diagnostiqués chaque année parmi les enfants d Afrique subsaharienne, sur un total de 35700 cas identifiés en Afrique subsaharienne 2. Mais ces chiffres pourraient bien être sousestimés 17. Nombre de personnes atteintes d IG en Afrique subsaharienne augmentation de 76 % ces 20 prochaines années 21.4 millions 26.9 millions 47.3 millions 2003 2010 2030 7

Les facteurs responsables de l expansion du diabète Les populations d Afrique subsaharienne sont particulièrement exposées au développement des maladies non transmissibles, notamment le diabète, en raison de nombreux facteurs de risque distincts mais néanmoins liés. 8 Démographie La population d Afrique subsaharienne devrait passer de quelque 860 millions d individus en 2010 à plus de 1,3 milliard d ici 2030 2. Cette augmentation fera doubler la population de plus de 40 ans. Les individus de 45 à 59 ans sont 8,5 fois plus susceptibles de développer un diabète que ceux âgés de 15 à 29 ans et les personnes de plus de 60 ans ont 12,5 fois plus de chances d être atteint cette de diabète 18. Les taux de prévalence actuellement observés en Afrique subsaharienne 2 laissent penser que la seule évolution démographique générera 9,5 millions de cas de diabète supplémentaires entre 2010 et 2030. En outre, l âge d apparition du diabète de type 2 ne cesse de diminuer en Afrique subsaharienne 25. La plupart des cas de diabète de type 2 concernent des individus de 20 à 44 ans, soit 40 ans de moins que la tranche d âge la plus touchée dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Et ce seuil devrait encore baisser 18. On observe la plus forte prévalence du diabète chez les habitants d origine indienne, puis chez les populations africaines 19-22. La prévalence des complications liées au diabète ne varie pas avec l origine ethnique. Au Cameroun, une proportion significative des enfants possédant un parent diabétique développent également un diabète 23. Des résultats similaires se dégagent dans d autres pays de la région 24.

Urbanisation On prévoit que 45 % de la population d Afrique subsaharienne vivra en zone urbaine en 2025 25. Ce processus d urbanisation a un impact non négligeable sur la prévalence du diabète, qui se révèle 1,5 à 4 fois supérieure chez les populations urbaines 26 que chez les populations habitant en zone rurale. À l heure actuelle, 68 % des personnes atteintes de diabète en Afrique subsaharienne vivent en milieu urbain, une proportion qui devrait atteindre les 78 % en 2030 2. En Afrique subsaharienne, le diabète de type 2 touche principalement les populations les plus démunies habitant en zone urbaine 27. L exode rural se traduit par une évolution du mode de vie: réduction de l activité physique, recours aux transports motorisés et changement des habitudes alimentaires 28. Obésité Le surpoids et l obésité augmentent considérablement le risque de diabète 9 L indice de masse corporelle est un critère médicalement reconnu utilisé pour définir l insuffisance pondérale, le poids idéal, la surcharge pondérale et l obésité. Malgré la rareté des données sur la fréquence de l obésité en Afrique subsaharienne, on estime que celle-ci touche 3 à 44 % de la population selon l origine ethnique et l habitat (rural ou urbain) 29. Double charge de morbidité L Afrique subsharienne est ravagée par des maladies infectieuses comme le paludisme, la tuberculose et de nombreuses autres affections. Elle continue de l être aujourd hui, bien que les bénéfices des différents programmes mis en place pour sauver des vies se fassent peu à peu sentir. Alors que l on commence à prendre conscience de la montée en puissance des MNT, l Afrique subsaharienne se trouve confrontée à un double fardeau car ces maladies viennent alourdir la charge à laquelle doivent faire face les services de soins. La gestion des maladies infectieuses et non transmissibles qui surviennent de façon concomitante chez un même patient, dans un même foyer ou dans un même pays peut pâtir de la priorité accordée, jusqu à présent, au traitement des maladies infectieuses. Cette situation donne parfois lieu à des choix difficiles: acheter un médicament pour un membre de la famille plutôt que pour un autre, ou acheter un médicament et non de la nourriture 30. L Organisation mondiale de la santé a constaté que ce double fardeau résultait des carences de prise en charge des maladies chroniques, d une incapacité à développer des mesures de prévention et de l absence de liens avec les ressources des collectivités, mais aussi du manque d outils et de formation des travailleurs de santé, du manque de systèmes d information et du recours à des pratiques ne reposant sur aucune preuve scientifique 30. Le diabète et les autres maladies Les personnes atteintes de diabète sont beaucoup plus susceptibles 31 de développer une ou plusieurs des complications de cette maladie: crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, cécité, insuffisance rénale et problèmes neurologiques pouvant aboutir à une amputation (voir page 13). En outre, la plupart des facteurs de risque liés au mode de vie qui favorisent l apparition du diabète contribuent aussi aux problèmes cardio-vasculaires. En Afrique subsaharienne plus que dans toute autre région du monde, les interactions entre le diabète, la tuberculose (TB) et le VIH/sida et leurs différents traitements se combinent pour aggraver l impact négatif de ces trois maladies. 9

Qu est-ce que le diabète? Le diabète est une maladie chronique invalidante qui nécessite un traitement à vie et accroît considérablement les risques de complications graves à long terme. Les systèmes de soins en Afrique subsaharienne, qui se focalisent plutôt sur la gestion des infections aiguës, ont des difficultés à offrir la surveillance et le traitement de longue durée dont ont besoin les patients atteints de diabète. Le diabète est une maladie qui se déclare lorsque le pancréas est incapable de produire de l insuline (type 1) ou de produire suffisamment d insuline active (type 2) pour permettre au glucose provenant de l alimentation de pénétrer dans les cellules de l organisme afin de contribuer à la production d énergie. Dans les deux types de diabète, le niveau de glucose dans le sang est constamment trop élevé (hyperglycémie). On évalue habituellement le taux de glucose sanguin (glycémie) en mesurant l HbA1c, ou hémoglobine glycosylée ou glyquée (sur laquelle s est fixé le glucose), en pourcentage de l hémoglobine totale. Le HbA1c normal dans la région se situe entre 6,5 et 7,5 %. Un certain nombre de complications peuvent apparaître après plusieurs années, en particulier si le diabète n est pas traité correctement ou suffisamment tôt. Il s agit notamment de maladies cardio-vasculaires et d accidents vasculaires cérébraux, de maladies oculaires (rétinopathies) ou encore de maladies rénales (néphropathies) qui peuvent aboutir à une insuffisance rénale. Le diabète peut aussi provoquer des affections du système nerveux (neuropathies) qui se traduisent par une perte de sensibilité ou une faiblesse des mains ou des pieds et par l apparition d ulcérations des pieds susceptibles, à terme, de conduire à des amputations 32. 10

Les deux principaux types de diabète Le diabète de type 1 apparaît lorsque le système immunitaire de l organisme se retourne contre les cellules productrices d insuline du pancréas. Il faut alors réguler la glycémie en administrant au patient un traitement par insuline (insulinothérapie) associé à un régime alimentaire équilibré et à une activité physique appropriée. Si la glycémie devient trop basse, l hypoglycémie peut provoquer une perte de conscience. En revanche, si la glycémie demeure trop élevée (hyperglycémie), l organisme utilise ses réserves de graisse et non le glucose pour produire de l énergie, libérant ainsi des cétones et des acides toxiques (acidocétose) qui peuvent provoquer un coma et la mort. À l heure actuelle, il n existe aucun moyen de prévenir le diabète de type 1 et les personnes chez lesquelles il est diagnostiqué doivent prendre de l insuline tout au long de leur vie. Le diabète de type 2 est beaucoup plus courant et représente 90 à 95 % des cas en Afrique subsaharienne. Comme dans de nombreuses autres régions du monde, son expansion est liée à l adoption d un mode de vie occidental qui associe une forte consommation d aliments transformés, un exercice physique insuffisant et une tendance au surpoids et à l obésité. L apparition du diabète de type 2 est précédée d une phase dite de prédiabète, aussi appelée intolérance au glucose (IG) ou trouble de la glycémie à jeûn (TGJ) selon le test utilisé pour la diagnostiquer. Le niveau de sucre dans le sang est supérieur à la normale mais demeure néanmoins trop peu élevé pour que l on pose un diagnostic de diabète. Dans nombre de cas, le diabète de type 2 est aussi précédé d une résistance à l insuline: l organisme sécrète de l insuline mais les cellules des tissus n y répondent plus suffisamment. Le pancréas produit alors de plus en plus d insuline puis il finit par s épuiser et la glycémie augmente. Un régime alimentaire équilibré, un exercice physique suffisant ainsi que la prise d antidiabétiques oraux (généralement à un stade ultérieur) permettent de contrôler le diabète de type 2. On utilise aussi de plus en plus fréquemment de l insuline pour traiter le diabète de type 2 et les résultats obtenus tendent à démontrer 33-35 qu une insulinothérapie précoce contribue à retarder ou à prévenir efficacement les complications. Une forme particulière de la maladie, le diabète sucré atypique à tendance cétosique, touche plus particulièrement les personnes d origine africaine. Il se manifeste par une hyperglycémie et une acidocétose sévères. On peut le contrôler en administrant une insulinothérapie 9. Quelles sont les conséquences du diabète pour les personnes touchées? Le diabète se traduit par diverses manifestations physiques telles que fatigue, soif, besoin fréquent d uriner et infections répétées, ou encore palpitations, respiration accélérée, transpiration excessive, difficultés de concentration, confusion, vertiges et troubles visuels. Le stress causé par le diabète est souvent responsable de troubles mentaux comme la dépression, en particulier chez les sujets jeunes, c est pourquoi le soutien des professionnels de santé et de la famille est tout à fait primordial. Les personnes diabétiques qui vivent dans les régions rurales d Afrique subsaharienne sont aussi confrontées à de nombreux problèmes matériels et financiers: problèmes de transport vers les centres de soin, difficulté à trouver les ressources nécessaires pour se procurer des médicaments le plus souvent payants et difficulté à garder son emploi, tant pour les patients que pour les membres de leur famille qui s occupent d eux. En Afrique subsharienne, le diabète se déclare généralement au beau milieu de la vie active des individus et les personnes touchées sont souvent celles qui assurent la subsistance de la famille. Un patient sur six affirme que le diabète l empêche de travailler, et un sur trois qu il ne peut pas travailler autant qu il le souhaiterait 36. Les effets du diabète sur l individu se répercutent sur l ensemble de la famille, voire de la communauté. Une étude a révélé que 15 % des membres des familles concernées avaient arrêté de travailler pour prendre soin d un proche atteint de diabète et que 20 % avaient dû diminuer leur volume horaire de travail 36. En Afrique subsharienne, l impact sur la famille va bien au-delà des purs aspects économiques car ce sont souvent les proches qui doivent assumer la responsabilité primaire des soins 37. 11

Le fardeau des complications En Afrique subsaharienne, les personnes diabétiques sont beaucoup plus exposées aux risques de complications graves et coûteuses 33-35,38-42. Ces complications peuvent prendre la forme de troubles émotionnels, 36,43,44 d une crise cardiaque 45, d un accident vasculaire cérébral 46,47, d une atteinte rénale 48, d une cécité, de lésions neurologiques conduisant à une amputation ou encore d une réduction de l espérance de vie 49-53 Diabète Maladie chronique non transmissible dans laquelle le taux de sucre dans le sang est trop élevé car l organisme ne produit pas ou pas assez d insuline Symptômes Fatigue, perte de poids, soif importante, besoin fréquent d uriner, vision brouillée. Complications Avec le temps, des complications graves liées à l augmentation de la glycémie peuvent survenir. Certaines sont illustrées ici. Il est possible de prévenir une grande partie de ces complications et nombre d entre elles pourraient être retardées par un diagnostic précoce et un traitement efficace. Espérance de vie Le diabète réduit l espérance de vie de 5 à 10 ans. En Afrique subsharienne, les taux de mortalité associés au diabète diagnostique varient fortement, de 7,6 % à 41 % 49-52. L Afrique présente les taux de mortalité par âge les plus élevés au monde 53. En Afrique subsaharienne, le diabète n est généralement diagnostiqué qu à un stade avancé, alors que des complications nécessitant un traitement hospitalier sont déjà apparues 24. 12

Troubles émotionnels Le diabète est souvent associé à une dépression 43,44. Il s agit d une maladie chronique qui nécessite un traitement permanent souvent responsable d une dépendance vis-à-vis de l entourage. Cette situation peut créer de nombreux problèmes, notamment la rupture des relations avec l entourage et l abandon familial 43. Cécité Le diabète est l une des principales causes de cécité. En Afrique subsharienne, jusqu à 55 % des patients diagnostiqués sont atteints de rétinopathie et 21 à 25 % d entre eux en souffrent déjà au moment du diagnostic 45. Un traitement efficace réduit de plus d un tiers les graves atteintes de la vision. Accident vasculaire cérébral Les accidents vasculaires cérébraux sont jusqu à quatre fois plus fréquents chez les personnes atteintes de diabéte 46. La mortalité qui leur est associée chez les personnes atteintes de diabète de type 2 est trois à six fois plus élevée en Afrique subsharienne qu en Angleterre. L accident vasculaire cérébral est le premier symptôme pour lequel 5 % environ des patients diabétiques consultent en Tanzanie 47. Un traitement efficace réduit de plus d un tiers les risques d accident vasculaire cérébral. Crise cardiaque Le risque de crise cardiaque est trois fois supérieur chez les personnes atteintes de diabéte et 20 % des personnes africaines atteintes de diabéte souffrent de maladies cardio-vasculaires. Sur ce continent, jusqu à 50 % des diabétiques sont atteints de myocardiopathie 45. Un traitement efficace réduit de plus de moitié les risques d insuffisance cardiaque. Atteinte rénale Les personnes atteintes de diabète représentent jusqu à un tiers des patients admis dans les services de dialyse 48 et l insuffisance rénale terminale est la première cause de mortalité hospitalière des diabétiques en Afrique subsharienne 45. Un traitement efficace peut réduire de plus d un tiers le nombre de complications graves 2. Amputation Le diabète est la première cause d amputation non traumatique des membres inférieurs. En Afrique, 12 % environ des diabétiques souffrent d ulcérations des pieds et jusqu à 7 % des patients hospitalisés doivent subir une amputation 45. Une éducation et un traitement efficaces permettent de réduire le nombre d amputations. 13

Les enfants particulièrement exposés Les personnes atteintes de diabète de type 1 sont totalement dépendantes de l insuline, dont elles ont besoin quotidiennement pour contrôler leur glycémie. Faute d injections d insuline, ces malades sont voués à une mort certaine. Les chiffres estimés pour l année 2010 indiquent 2 que 37 500 enfants d Afrique subsaharienne de moins de 14 ans souffrent de diabète de type 1 et que 6 100 nouveaux cas seront diagnostiqués sur le continent. Toutefois, il est possible que ces chiffres soient largement sous-estimés car les données fiables sur l incidence du diabète sont rares voire inexistantes en raison des erreurs de diagnostic. Certains éléments laissent aussi penser que de jeunes enfants meurent de diabète non diagnostiqué ou confondu avec une autre maladie. En outre, un nombre limité mais en augmentation d enfants développent actuellement un diabète de type 2. La plupart des professionels de la santé d Afrique subsaharienne sont insuffisamment formés au diagnostic des symptômes du diabète, si bien que de nombreux patients atteints de diabète de type 1 avec acidocétose meurent sans que leur cas ait été diagnostiqué 6. Le diabète de type 1 se présente souvent sous une forme aiguë pouvant évoquer, par exemple, le paludisme ou la déshydratation, ce qui favorise des erreurs de diagnostic et de traitement à l issue parfois fatale. Lorsque le diagnostic correct est posé, le traitement et la qualité de vie des patients peuvent varier en fonction de la disponibilité et de la formation des prestataires de santé mais aussi de la disponibilité et de l accessibilité de l insuline et des autres consommables de diagnostic et de traitement. Pour un traitement efficace, l accès aux médicaments doit être régulier, ce qui est loin d être garanti, y compris pour les personnes vivant dans des zones relativement proches des centres de soin. La pauvreté constitue également un problème majeur dans les pays à faible ou moyen revenu. Au niveau individuel, elle limite les sommes dont disposent les familles pour acheter de l insuline, des bandelettes de contrôle glycémique et diverses autres fournitures. Dans les pays où l État ne finance pas les soins de santé, chaque famille doit payer elle-même le traitement et peut ainsi se retrouver confrontée à un choix difficile entre médicaments et nourriture. En outre, les moyens de transport vers les centres de traitement peuvent être coûteux ou inexistants. Il est très difficile d améliorer le diagnostic et la prise en charge des enfants atteints de diabète de type 1 dans les pays à revenu faible et intermédiaire car les gouvernements ne considèrent pas cette maladie comme un enjeu de santé urgent. Bien que le diabète touche des milliers d enfants, d autres maladies comme le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme sont toujours jugées prioritaires 54. Le programme Changing Diabetes in Children, lancé par Novo Nordisk, agit en partenariat avec les organisations locales pour améliorer l accès des enfants au traitement du diabète dans certains des pays les moins développés de la planète. Ce programme, qui s étend sur une période de cinq ans dans chacun des pays concernés, vise à mettre en place des solutions à long terme pour assurer une prise en charge durable des enfants atteints de diabète. Il poursuit trois grands objectifs : 1. Améliorer l état de santé et la qualité de vie des enfants diabétiques 2. Renforcer les capacités des systèmes de soins nationaux 3. Sensibiliser les professionnels de la santé et l opinion publique au diabète de l enfant Ce programme agit en rayonnant depuis un point central afin de rapprocher les services de traitement du diabète des enfants qui en ont besoin. 14

Ses principales composantes sont les suivantes: 1. Infrastructures et équipements - Amélioration des infrastructures existantes et fourniture de matériel médical et de laboratoire afin de créer des centres de traitement pour enfants diabétiques. 2. Formation et éducation des professionnels de la santé Formation de professionnels de la santé et d éducateurs spécialisés dans le diabète afin de développer les capacités de diagnostic et l expertise nécessaires pour traiter les enfants atteints de diabéte. Élaboration de supports de formation spécifiques adaptés aux pays en voie de développement, tenant compte de la réalité des conditions de travail des professionnels de la santé. 3. Fourniture d insuline et de matériel de contrôle de la glycémie Fourniture gratuite d insuline et de matériel et fournitures de contrôle de la glycémie aux enfants et aux adolescents participant au programme sur une période de 5 ans. 4. Éducation des patients Élaboration de supports pédagogiques sur le diabète adaptés au contexte local à l attention des enfants et de leurs familles, organisation de séances pédagogiques et de colonies de vacances afin d améliorer l autosurveillance. 5. Registre du diabéte Création d un registre des patients permettant la collecte systématique de données et le suivi des patients. 6. Connaissances acquises et résultats Les connaissances acquises dans le cadre du programme seront regroupées et partagées afin de favoriser le développement général des systèmes de soins dans les pays en voie de développement. Santé infantile, diabète et objectifs du Millénaire pour le développement 54. L objectif 4 du Millénaire pour le développement de l ONU est de réduire des deux tiers la mortalité infantile entre 1990 et 2015. Pour que l Afrique subsaharienne puisse faire un pas dans cette direction en 2010, il faudrait fortement augmenter la disponibilité des traitements du diabète destinés aux enfants et aux adolescents, ouvrir de nouveaux centres de traitement du diabète et créer des installations mobiles permettant d assurer des soins dans les régions les plus reculées. Il est essentiel et urgent de créer des registres recensant les enfants d Afrique subsaharienne atteints de diabète afin de leur fournir un traitement individuel régulier et de mieux comprendre comment la maladie se développe. 15

Les mères, les nourrissons et la famille dans son ensemble Les femmes contribuent de façon essentielle à la survie et à la santé de la génération à venir. Mais dans les pays à revenu faible et intermédiaire, elles sont fréquemment confrontées à des problèmes de discrimination sociale, d éducation, d accès à l emploi et de santé 55, en particulier pendant les périodes de grossesse et d accouchement. En outre, des contraintes culturelles ou religieuses les empêchent souvent de se déplacer librement pour accéder aux soins de santé. Le diabète peut les atteindre à tout moment de leur existence mais, s il se déclare pendant la grossesse, il fait courir des risques supplémentaires à la mère et à l enfant, dans l immédiat mais aussi à long terme. 16 Le développement économique ainsi que l éducation et l autonomisation des femmes sont étroitement liés à l état de santé général des familles 56. Dans la plupart des pays à revenu faible et intermédiaire, ce sont les femmes qui doivent trouver la nourriture et élever les enfants. Leur santé et leurs connaissances sont donc tout à fait essentielles pour l avenir de leur famille. Mais dans de nombreux pays, les femmes ont des difficultés à accéder aux établissements de soins en raison de moyens de transport ou de ressources insuffisants, d un manque de temps lié à une lourde charge de travail ou de l obligation d être accompagnées d un homme 56. Le diabète est un problème préoccupant pour la santé des femmes. En effet, un diabète non contrôlé est une source de fatigue, il restreint leur capacité de travail qui est essentielle pour le bien-être de la famille et augmente les risques d apparition d autres affections telles que les maladies cardio-vasculaires, qui tuent deux fois plus de femmes que d hommes 58,59. Dans de nombreux pays, les femmes atteintes de diabète sont touchées par d autres formes de discrimination: le risque de séparation et de divorce sans soutien ni indemnisation mais aussi la mise en péril de leur capacité de travail. Dans certaines cultures, les jeunes filles atteintes de diabète sont jugées inaptes au mariage et leurs parents peuvent même les priver de soins et d éducation 57. Le nombre de jeunes gens touchés par le diabète de type 2 a augmenté ces 20 dernières années, notamment dans les pays à faible revenu, si bien qu un nombre croissant de jeunes femmes sont appelées à développer la maladie 60.

Le diabète chez la femme enceinte Les femmes chez lesquelles le diagnostic de diabète a déjà été posé ont besoin d une prise en charge très stricte si elles viennent à tomber enceintes, ce qui n est généralement pas possible dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Certaines femmes peuvent aussi développer un diabète au cours de leur grossesse; elles sont environ 10 fois plus nombreuses que les femmes diagnostiquées avant de tomber enceintes. On parle alors de diabète gestationnel (DG), qui se caractérise par une série de graves problèmes et de risques à long terme pour la mère et pour l enfant venant se surajouter à ceux des autres formes de diabète. On sait que la prévalence du DG est en augmentation et qu il concerne aujourd hui 3 à 15 % des grossesses au niveau mondial 57. On peut toutefois le maîtriser efficacement grâce à un diagnostic précoce, un régime alimentaire soigneusement contrôlé, un exercice physique adapté et, dans certains cas, un traitement médicamenteux. Faute d une gestion rigoureuse, le DG augmente les risques de syndrome massif chez le nourrisson, ce qui accroît la probabilité d accouchement par césarienne mais aussi de malformation ou de mort à la naissance. Les mères atteintes de GD et leur enfant présentent un risque accru de développer un diabète de type 2 plus tard dans leur existence, avec toutes les contraintes de traitement que cela implique 61-63. On peut réduire considérablement les risques de complications chez le nourrisson en contrôlant étroitement la glycémie de la mère entre le diagnostic et l accouchement. Dans près de 90% des cas de DG, il est possible d obtenir une gestion optimale du diabète par le régime alimentaire et l activité physique. Les autres femmes pourront avoir besoin d insuline. Lorsque les conditions le permettent, une éducation à l hygiène de vie apprendra à la future mère à modifier son comportement de manière à prévenir l apparition ultérieure de la maladie chez elle et chez son enfant. La plupart des femmes se rendent dans un établissement de santé au moins une fois pendant leur grossesse 64. Cette visite peut être l occasion de leur proposer un dépistage d autres maladies ainsi que des conseils pour améliorer le régime alimentaire et l hygiène de vie de l ensemble de la famille. Différentes initiatives ont été lancées pour faire face à ces problèmes, notamment le programme Changing Diabetes in Pregnancy de Novo Nordisk, qui est en cours d élaboration. Ce programme évaluera l impact économique et pandémique des différentes solutions de dépistage et de traitement du DG. Les résultats seront exploités en liaison avec des organisations locales partenaires de manière à faciliter l élaboration des politiques et la planification des programmes. Santé maternelle, diabète et objectifs du Millénaire pour le développement OMD 3: Promouvoir l égalité des sexes et l autonomisation des femmes: des services de soins prénatals complets incluant un dépistage du diabète permettront d éduquer les femmes pour leur apprendre à gérer leur propre santé et celle de leurs enfants. OMD 4: Réduire la mortalité infantile: une action favorisant une prise en charge et un traitement appropriés du diabète pendant la grossesse permettra de réduire la morbidité et la mortalité périnatales. OMD 5: Améliorer la santé maternelle: un diagnostic et un traitement appropriés du diabète pendant la grossesse permettent d améliorer la santé des femmes dans l immédiat et à long terme. En avril 2010, les pays du G8 ont avalisé un accord international sur la santé maternelle, infantile et néonatale (MNCH) 65. Mais cette initiative est loin d être suffisante. Entre 2009 et 2015, il faudra encore investir 30 milliards de dollars dans le monde pour accélérer la progression vers les OMD 4 & 5. 17

Diabète et maladies infectieuses Alors que les systèmes de soins disposent de ressources très limitées, de nombreuses voix s élèvent pour réclamer une approche de santé publique plus intégrée, dans laquelle les services de dépistage et de traitement de maladies infectieuses comme la tuberculose (TB) et le VIH/sida s ouvriraient au dépistage du diabète et d autres maladies chroniques. Une approche intégrée de ce type serait tout à fait justifiée car elle permettrait d optimiser l utilisation des ressources de santé mais également de prendre en compte les liens importants mais encore mal compris entre les maladies transmissibles et non transmissibles, notamment les interactions entre le diabète, la tuberculose et le VIH/sida. Diabète et tuberculose Le lien entre diabète et tuberculose (TB) est établi depuis longtemps et l augmentation régulière du nombre de cas de diabète compromet les actions mondiales de lutte contre la TB. L incidence de la tuberculose est importante dans les pays qui associent une forte prévalence de la malnutrition et une haute densité de population, et/ou des infrastructures de lutte contre la TB insuffisantes (ainsi que les pays qui présentent un taux élevé d infection par le VIH) 66. Au niveau mondial, c est en Afrique subsaharienne que la prévalence de la TB par habitant est la plus forte, avec 480 cas pour 100 000 habitants. 67 Le fait de cumuler TB et diabète, comme c est souvent le cas en Afrique subsaharienne, alourdit les conséquences des deux maladies. 72 Le diabète accroît le risque de tuberculose car il augmente l infectiosité et altère la réponse au traitement 66. Les personnes atteintes de diabète ont environ trois fois plus de risques de développer la TB et peuvent être jusqu à huit fois plus susceptibles de contracter une forme de TB résistante aux médicaments 66. Un meilleur contrôle de la glycémie des diabétiques contribue à réduire le risque de TB et à alléger ses conséquences 66 Certains pensent que la TB peut provoquer une intolérance au glucose voire même une prédisposition au diabète, mais cette relation n est pas encore établie. Les médicaments utilisés pour soigner la tuberculose sont susceptibles d altérer le contrôle de la glycémie chez les personnes atteintes de diabète et, inversement, les traitements du diabète peuvent interférer avec le traitement de la TB. 66 En outre, le traitement du diabète influe sur le risque de TB et sur sa gestion et le traitement de la TB interfère avec la gestion de la glycémie. Les complications liées au diabète s en trouvent augmentées 66 tout comme les taux de mortalité 66 Les implications de santé publique de la coïncidence du diabète et de la TB en Afrique subsaharienne n ont pas été analysées. Toutefois, des études réalisées dans d autres régions du monde ont établi un lien entre le diabète et près de 15 % des nouveaux cas de TB pulmonaire en Inde 68 et 25 % des cas au Mexique 69. Ces corrélations pourraient se révéler très utiles pour l Afrique subsharienne, où l incidence estimée de la TB est la plus élevée au monde avec 356 cas annuels pour 100 000 habitants 70. 18

Diabète et VIH L Afrique subsaharienne concentre la grande majorité des personnes qui vivent avec le VIH dans le monde. On estime que 22,4 millions d habitants d Afrique subsaharienne étaient infectés par le VIH en 2008 et que 1,4 million d entre eux sont morts du sida cette année-là 71. La multithérapie antirétrovirale (MARV) a spectaculairement amélioré l espérance de vie et le bien-être des personnes touchées par le VIH. D après des estimations réalisées en 2008, le nombre de MARV mises en œuvre en Afrique subsaharienne a été multiplié par 10, couvrant 44 % de la population touchée par le VIH 71. Toutefois, le traitement par MARV privilégié en Afrique subsaharienne a été associé à une augmentation du nombre de cas de prédiabète car les ressources de santé de la région sont limitées 72. En raison du nombre élevé d habitants touchés par le VIH et le sida, cet effet pourrait influer directement sur la crise du diabète qui se profile en Afrique subsaharienne. Alors que la prévalence du VIH tend à légèrement diminuer 73, le diabète se développe en Afrique subsaharienne, un phénomène fortement amplifié par les effets de la MARV. Hors diabète et VIH/sida, l incidence d autres maladies chroniques associées à l occidentalisation et à l urbanisation (obésité, maladies respiratoires, coronaropathies, hypertension artérielle) augmente également. Le VIH/sida détruit le système immunitaire, c est pourquoi sa propagation a aussi contribué matériellement au développement de la TB ces dernières années. Le diabète augmente aussi les risques d apparition d autres maladies infectieuses comme la pneumonie 74. Ce phénomène pourrait avoir de graves implications en Afrique subsharienne mais aucune donnée n est pour le moment disponible pour la région. Tuberculose et objectifs du Millénaire pour le développement OMD 6: Combattre le VIH/sida, le paludisme et d autres maladies: le partenariat Halte à la tuberculose prend la forme d un réseau qui réunit plus de 1 000 organisations engagées dans la lutte contre la tuberculose dans le monde. Ses objectifs, dans le cadre de l OMD 6, sont les suivants: d ici 2015: réduire de 50 % la prévalence/le taux de mortalité de la TB par rapport à 1990, et d ici 2050: éliminer le problème de santé publique que constitue la TB (< 1 cas / million d habitants) L Afrique est la seule région du monde qui n atteindra pas ces objectifs 19

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Le diabète exige un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée les systèmes de soins d Afrique subsaharienne s efforcent de faire face malgré des ressources limitées 21

Vers une prise en charge plus efficace Le diabète est une maladie chronique de longue durée et les personnes diagnostiquées ont besoin d accéder à une prise en charge médicale continue et adaptée. Cette prise en charge fait intervenir un traitement médicamenteux (insuline et autres médicaments) 75, du matériel (bandelettes de mesure de la glycémie par exemple) et, surtout, des professionnels de la santé 76 correctement formés au diagnostic et au traitement du diabète et de ses complications. Cependant, les deux tiers des personnes atteints de diabéte qui vivent dans des pays à revenu faible et intermédiaire contrôlent mal leur diabète en raison d un accès insuffisant aux soins. En effet, la disponibilité des antidiabétiques oraux et de l insuline est aléatoire dans de nombreuses régions du monde 77. Ce phénomène est particulièrement prononcé dans le cas de groupes vulnérables comme les femmes, les enfants et les communautés isolées. Les habitants d Afrique subsaharienne ont rarement accès à une prise en charge satisfaisante du diabète pour différentes raisons: Les systèmes de soins se révèlent souvent inadaptés et défaillants. Les autorités de santé sont généralement peu enclines à distribuer des médicaments contre les maladies non transmissibles aux hôpitaux et aux centres de soins lorsqu elles pensent que ces établissements ne disposent pas d un personnel formé et motivé ou des moyens nécessaires pour stocker, prescrire et délivrer les médicaments de façon satisfaisante 78. Les statistiques de l OMS montrent que l Afrique ne dispose que de deux médecins et 11 infirmières ou sages-femmes pour 10 000 habitants, alors que l Europe compte 32 médecins et 79 infirmières ou sages-femmes pour 10 000 habitants. Le continent africain n est équipé que de 10 lits d hôpital pour 10 000 habitants 79, contre 63 pour 10 000 en Europe 79 Ces ressources, qui ont déjà largement atteint leurs limites, sont aussi censées répondre aux besoins des patients touchés par les maladies infectieuses et les autres problèmes médicaux de tout type. Le diabète, qui exige une prise en charge à long terme ainsi qu une démarche d information et de soutien des patients, n est donc pas considéré comme une priorité. Lorsque les patients parviennent à atteindre un centre de traitement, la plupart des médecins et des infirmières sont insuffisamment formés à la détection des premiers symptômes du diabète, ce qui aboutit souvent à des diagnostics erronés de paludisme ou d autres maladies. Une étude a montré que plus de 10 % des patients ayant reçu un diagnostic de paludisme tombaient dans un état précomateux ou comateux provoqué par un diabète non contrôlé 80. Le diabète est souvent détecté trop tardivement seules 15 % des personnes atteintes sont diagnostiquées et reçoivent un traitement 2. Des complications du diabète comme les lésions oculaires et rénales commencent généralement à se développer avant que le bon diagnostic ne soit posé. Un diagnostic plus précoce suivi d une éducation à l auto-prise en charge et au traitement permettrait de prévenir ou de retarder le développement de ces complications. Les traitements en comprimés, l insuline et le matériel tel que les seringues font souvent cruellement défaut. Et dans les pays qui en disposent, leur prix se révèle généralement inabordable car l accès à la médecine subventionnée est le plus souvent limité ou inexistant 81,82. Une étude réalisée au Malawi a montré que le coût de l insuline nécessaire pour un mois de traitement (achetée auprès de fournisseurs du secteur public et privé) représentait près de 20 jours de salaire pour le patient 83. Le prix et la disponibilité de l insuline varient considérablement selon qu elle provient du secteur privé ou public en raison des taxes, marges bénéficiaires, etc. Novo Nordisk commercialise donc son insuline à des prix différenciés dans les pays les moins développés de la planète, dont 33 sont situés en Afrique subsaharienne. En Afrique subsharienne, les personnes atteintes de diabète ont souvent des difficultés, financières ou autres, à accéder de façon régulière aux traitements et à l insuline 27. Les traitements pharmaceutiques étant généralement coûteux, surprescrits et aléatoires, un grand nombre de personnes atteintes de diabéte se tournent vers des guérisseurs traditionnels qui leur donnent des traitements à base de plantes plus économiques assortis de promesses (trompeuses) de guérison définitive 27,72. Les patients combinent souvent des traitements ethnomédicaux et pharmaceutiques mais nombre d entre eux reviennent à une prise en charge pharmaceutique incertaine quand ils en ont les moyens et lorsqu ils découvrent qu ils ne sont pas guéris 27 22

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Proposer de l insuline moins chère Un tiers de la population mondiale ne dispose pas d un accès fiable aux médicaments dont elle a besoin, notamment en raison des prix élevés pratiqués sur le marché privé 78. Dans le cas du diabète, de nombreux malades, en particulier dans les pays à revenu faible et intermédiaire d Afrique subsaharienne, ne bénéficient pas de sources d insuline fiables et abordables. Malgré les initiatives prises par plusieurs fabricants d insuline, dont Novo Nordisk, pour tenter d améliorer l approvisionnement en insuline, le prix d achat pour l utilisateur se révèle généralement beaucoup plus élevé à la sortie de la chaîne de distribution. L International Insulin Foundation a imaginé différentes initiatives pour remédier à cette situation, notamment le Protocole rapide d évaluation pour l accès à l insuline (RAPIA 85,7 ), une méthode pratique permettant d évaluer dans quelle mesure les diabétiques ont accès à l insuline et à la prise en charge du diabète. Le protocole RAPIA est actuellement mis en œuvre sous forme de projet pilote au Mozambique, en Zambie, au Mali et au Nicaragua. Cette approche permet de fournir des données aux ministères de la santé, du commerce et des finances de ces pays, mais aussi aux organisations actives dans le domaine du diabète. Il devient ainsi possible de contribuer à améliorer la situation en aidant les pays concernés à soumissionner pour des achats massifs de sources d insuline fiables et aussi économiques que possible, à assurer la distribution des produits et à mettre en place des politiques nationales pour les médicaments essentiels. Le projet facilite aussi la collecte de données sur la prévalence, l incidence, la morbidité et la mortalité du diabète de type 1. Depuis 2001, Novo Nordisk applique une politique de prix différenciés dans les pays les moins développés 84, commercialisant son insuline à des tarifs qui n excèdent pas 20 % des prix moyens pratiqués en Europe, aux États- Unis, au Canada et au Japon. Chaque année, la société propose de l insuline à prix différencié aux gouvernements des 49 pays les moins avancés (PMA) tels que définis par l ONU 84 une offre qui a été acceptée par 36 pays en 2009. Sur les 33 pays subsahariens qualifiés de PMA 84 en 2009, 28 ont accepté les tarifs préférentiels de Novo Nordisk. En cas de refus de cette offre, les grossistes ou autres distributeurs peuvent bénéficier de ce prix réduit, qu ils sont censés répercuter auprès des personnes atteintes de diabète utilisant ces soins. 24

Politique de prix différenciés de Novo Nordisk dans les pays moins avancés (PMA) Gambie Senegal Guinée-Bissau Guinée (Conakry) Sierra Leone Mauritanie Mali Niger Tchad CAR Sudan Ethiopie Éritrée Djibouti Somalie Burkina Faso Libéria Togo Bénin Guinée équatoriale Angola DRC Zambie Tanzanie Ouganda Rwanda Burundi Malawi Madagascar Mozambique PMA tels que définis par l ONU (2009) PMA participant à la politique de prix différenciés (2009) Lesotho Toutefois, les taxes à l importation, les droits de port, les droits d inspection et les marges bénéficiaires des nombreux grossistes et détaillants de la chaîne de distribution font souvent gonfler le prix des médicaments. Il n est généralement pas possible de garantir que le prix auquel Novo Nordisk vend l insuline aux gouvernements sera répercuté sur le prix de vente aux personnes atteintes de diabète. En outre, les centres médicaux doivent s approvisionner en insuline auprès du secteur privé lorsque leurs besoins sont supérieurs aux volumes achetés par le gouvernement. Novo Nordisk travaille en partenariat avec des prestataires de santé locaux pour veiller à l efficacité des achats au niveau régional mais aussi avec les associations régionales de patients diabétiques pour surveiller les prix proposés aux utilisateurs par les secteurs public et privé. En 2008, des projets pilotes ont été mis en place au Cameroun, en République démocratique du Congo, en Guinée (Conakry), au Mozambique et en Tanzanie pour résoudre ce problème. Ces projets visaient à améliorer le processus de distribution afin que la politique de prix différenciés permette aux centres médicaux de recevoir effectivement l insuline nécessaire pour traiter les patients diabétiques. Certains pays d Afrique de l Est ont désormais supprimé les taxes à l importation sur l insuline. 25

La santé, facteur clé du développement économique Les études montrent qu une augmentation de 1 an de l espérance de vie d une population se traduit par une amélioration de 4 % du produit national brut et que cette corrélation est encore plus nette en Afrique subsaharienne 8. La santé est également un produit et un précurseur essentiel de la croissance économique. Investir dans la santé permet de renforcer la productivité et l économie d un pays 86. Les objectifs du Millénaire pour le développement, qui appellent à réduire la pauvreté et à améliorer la santé sur la planète, illustrent clairement l importance de la santé pour le développement. La bonne ou la mauvaise santé d une population ne constitue pas en soi un moteur de croissance économique et de développement mais son impact est extrêmement important plus de la moitié du déficit de croissance de l Afrique est imputable à sa charge de morbidité, à sa démographie et à sa géographie 87. La santé a de nombreuses incidences sur la croissance économique. Les fournisseurs de biens et de services médicaux contribuent à l investissement, à l emploi et à la productivité, alors que les prestations de santé améliorent l état de santé de la population, qui est ainsi plus disponible pour travailler et participer à l économie. Les maladies non transmissibles (MNT) chroniques comme le diabète pèsent lourdement sur le développement économique des nations 88-99 : Au niveau individuel, les maladies et un mauvais état de santé induisent des difficultés économiques personnelles à court terme, mais aussi à long terme si la personne concernée est atteinte d une maladie chronique comme le diabète 100,101. Les personnes atteintes de diabète doivent payer les médicaments, le traitement et le transport vers les centres de soins, une charge qui vient alourdir la perte de revenus induite par les arrêts de travail et accroître les risques de perte d emploi. Chez les familles ayant un ou plusieurs de leurs membres atteints, les maladies chroniques sont responsables d un manque à gagner pour ceux qui doivent arrêter de travailler pour prendre soin de leurs proches ou de leurs enfants. Du point de vue de l employeur et de l économie nationale, une santé défaillante génère des pertes de productivité en raison du temps de travail perdu, de la baisse des performances liée aux problèmes physiques et psychologiques, des départs en retraite anticipés et des décès précoces. Une population en mauvaise santé entraîne une baisse directe des investissements et du tourisme, si bien que les conséquences sociétales de la santé sur la rentabilité des entreprises vont bien au-delà de ses effets directs sur les salariés. En outre, cette situation accélère la rotation du personnel, renforce l absentéisme et contribue à la perte de salariés qualifiés. Une charge de morbidité nationale élevée érode la confiance des entreprises et les investissements en infrastructures, favorisant une stagnation qui fragilise la stabilité politique et freine directement la croissance économique. 87,102 26

L amélioration de l état de santé de la population d un pays et l augmentation de son espérance de vie, notamment en privilégiant des systèmes durables plutôt que des mesures à court terme, constituent la pierre angulaire de tout véritable développement. Une augmentation de 1 an de l espérance de vie d une population se traduit par une amélioration du PNB qui peut atteindre les 4 %. Cet effet est plus prononcé dans les pays à faible revenu, il est donc particulièrement important dans le cas de l Afrique subsaharienne 103. Une bonne santé permet d avoir des activités économiquement productives: travail, formation, éducation et développement personnel. 104 Toutefois, les MNT sont en pleine expansion en Afrique subsaharienne. En parallèle, des maladies infectieuses comme le paludisme, la tuberculose et le VIH/sida, malgré des mesures de lutte efficaces, frappent encore le continent à grande échelle. La relation entre santé et progression vers la prospérité économique est donc extrêmement complexe. Alors que l économie de l Afrique subsaharienne commence à prendre son essor, son expansion est freinée à la base par le rapide développement du fardeau des maladies chroniques, qui menace de l interrompre brutalement. L Afrique subsaharienne, région la plus pauvre du globe, consacrera 1,4 milliard de dollars américains au traitement du diabète en 2010 1, soit 0,4 % à peine des dépenses mondiales liées au diabète 2. Ce chiffre représente une moyenne de 111 dollars par personne diabétique, mais le Burundi, la Côte d Ivoire, l Érythrée, l Éthiopie, la Guinée- Bissau, le Libéria et Madagascar dépenseront moins de 20 dollars par individu. 2 Le coût direct de la prise en charge individuelle du diabète représente environ 25 % du revenu annuel estimé des 12 pays les plus riches d Afrique subsaharienne, et près de 125 % pour les 34 pays les plus pauvres de la région 9,99 Il est donc tout à fait essentiel de définir des interventions peu coûteuses aptes à réduire le poids des complications et à aider les individus et les familles à se prendre en charge. 27

Des traitements améliorés, rentables pour l Afrique subsaharienne Le diabète représente un fardeau financier considérable, tant pour la société que pour les individus. Durant les 20 prochaines années, celui-ci devrait encore s alourdir en Afrique subsaharienne en raison de l urbanisation rapide 105 et du vieillissement de la population. Il est donc tout à fait essentiel de définir des interventions peu coûteuses permettant de réduire le poids des complications et d aider les individus et les familles à prendre en charge le traitement et le suivi à long terme. Le diabète est une maladie chronique qui se développe progressivement et aboutit à des complications très coûteuses à traiter. Par conséquent, la mise en œuvre de politiques de prévention et de traitement plus efficaces pour éviter les complications permet de réaliser des économies à long terme. Pour concevoir les stratégies de traitement et de prévention d aujourd hui, il faut anticiper les coûts liés aux complications de demain. La meilleure façon d y parvenir consiste à utiliser des modèles informatiques intégrant les effets des facteurs de risque sur le développement des complications, effets qui ont été observés dans le cadre d études prospectives de longue durée et de grande ampleur. Nous utilisons ici le modèle CORE Diabetes (un modèle économique de santé validé) 106 pour prévoir les coûts, les complications, l espérance de vie et la qualité de vie d un groupe de patients dans le temps. Ce modèle est conçu pour réaliser des projections temporelles en fonction des stratégies de traitement et de prévention proposées. L analyse présentée ci-dessous concerne des patients de l étude DiabCare Middle Africa 10. Lors de cette étude, des données ont été recueillies sur des patients traités en 2008 dans 31 centres de soins de six pays différents (Cameroun, Ghana, Kenya, Nigeria, Sénégal et Tanzanie). Ces données apportent un éclairage unique sur la qualité des traitements proposés aux patients d Afrique subsaharienne et permettent d évaluer les stratégies de traitement et leur impact sur la vie des patients. L analyse a été réalisée sur un sous-ensemble de patients diagnostiqués qui prenaient un traitement sous forme de comprimés*. Ce groupe tire des bénéfices potentiels de l intensification du traitement car l introduction de l insuline** pourrait leur éviter des complications futures coûteuses et invalidantes. Les données relatives aux coûts, aux effets cliniques des traitements et aux complications proviennent de sources publiées 107-110. Le prix de l insuline a été déterminé conformément au système de tarification différenciée de Novo Nordisk et le coût des complications a été défini d après les coûts observés en Afrique du Sud, avec des ajustements tenant compte des différences de PNB par habitant pour chacun des six pays 111. On a également supposé que les deux tiers du traitement médical étaient consommés dans le secteur privé et un tiers dans le secteur public 112. 28 *Le terme traitement sous forme de comprimés désigne des antidiabétiques oraux (ADO), à savoir des biguanides comme la metformine (49 %), des sulfonylurées comme le tolbutamide, le glibenclamide, le gliclazide, le glipizide, le chlorpropamide (43 %) et d autres molécules comme l acarbose (8 %). **Le terme insuline désigne de l insuline humaine.

8 7 6 5 4 3 2 1 Réduction de certaines complications du diabète, insuline/comprimés insuffisance rénale terminale Neuropathie Rétinopathie de fond Infarctus du myocarde 0 Perte de la vision Ce modèle indique que l intensification du traitement améliore la qualité de vie car les patients peuvent espérer retarder l apparition des complications d une année. D autre part, il montre que l insulinothérapie réduit la fréquence des complications associées au diabète. Outre la réduction des complications mineures et majeures (voir ci-dessus), l intensification de la stratégie de traitement (insuline) induit des avantages économiques significatifs (voir ci-dessous). Le coût actuel de traitement et de gestion du diabète et de ses complications dans les six pays d Afrique subsaharienne de l échantillon est évalué à 12 562 $ par personne, dont 91,6 % sont imputables au coût des complications. L intensification du traitement par introduction de l insuline accroît le coût total pour la société mais réduit la fréquence des complications et donc leur contribution aux coûts totaux. Chez les personnes atteintes de diabète, l insulinothérapie augmente de 7,0 % le nombre d années de vie pondérées par la qualité. À la lumière des critères de rentabilité proposés par l OMS 113, on peut donc affirmer que l intensification de l insulinothérapie est une solution rentable. Des résultats similaires ont été obtenus dans d autres études 114, où les interventions pour améliorer le contrôle glycémique ont fait la preuve de leur intérêt économique. 29

Une prévention indéniablement efficace Il est possible de prévenir jusqu à 80 % des cas de diabète de type 2 et, une fois que celui-ci s est déclaré, de prévenir ou de retarder de nombreuses complications graves2. Apporter aux populations les informations nécessaires pour comprendre l importance de l hygiène de vie contribue à éviter l apparition de l intolérance au glucose ou du diabète. D autre part, le fait d aider les personnes diagnostiquées à gérer leur diabète en leur fournissant des conseils d hygiène de vie et un traitement adapté permet de retarder ou de prévenir des complications invalidantes. Les mesures de prévention ont fait la preuve de leur efficacité économique dans les pays à faible ou moyen revenu 113. De solides preuves scientifiques provenant d études réalisées dans de nombreux pays montrent que l on peut, dans une certaine mesure, contrôler l évolution du diabète de type 2 (qui représente 90 % des cas) et de ses complications. Deux grands types de mesures de prévention permettent de ralentir la progression de la maladie ou même d éviter son apparition: le changement de mode de vie et l action médicale. Évolution du diabète de type 2 diabetes Effet du changement de mode de vie Facteurs de risque: POPULATION Alimentation déséquilibrée Manque d exercice Prédiabète Diagnostic du diabète Complications mineures Complications graves Mortalité Action médicale 30

La prévention primaire (destinée à empêcher l apparition du diabète) consiste notamment à conseiller aux populations d adopter un régime alimentaire riche en fruits et légumes et pauvre en graisses et en aliments transformés, mais aussi de faire de l exercice et d éviter de fumer et de boire excessivement. D après les conclusions de trois études récentes 113,115,116 le dépistage du diabète et du prédiabète se révèle rentable chez les personnes de plus de 40 ans. Une intervention précoce chez les individus prédiabétiques réduit de façon significative les risques d apparition du diabète de type 2. Trente minutes d activité physique modérée au quotidien associées à une perte de poids de 5 à 10 % ont permis de réduire de 58 % l incidence du diabète. Les participants de 60 ans et plus ont vu leur risque diminuer de 71 %. L étude Da Qing chinoise (1997) 117, l étude sur la prévention du diabète menée en Finlande (2003) 118 et le programme indien de prévention du diabète (2006) 119 ont également montré que certaines modifications du mode de vie permettaient de réduire l incidence du diabète. La prévention secondaire (visant à empêcher l apparition de complications chez les personnes atteintes de diabète) repose sur un diagnostic précoce qui permet de traiter la maladie dès le début de sa progression. Elle fait intervenir des conseils d hygiène de vie qui ralentissent le développement du diabète ainsi qu un traitement médicamenteux approprié et une étroite surveillance afin de détecter l apparition de complications. L étude britannique UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) 33,34,35 a prouvé de façon incontestable qu un traitement efficace associé à une surveillance et à un contrôle rigoureux de la glycémie, de la pression artérielle et du taux de lipides sanguins réduisait considérablement la fréquence de complications telles que les crises cardiaques (plus de 50 %), les accidents vasculaires cérébraux (44 %) et les atteintes graves de la vision (jusqu à 33 %). La gestion simultanée de plusieurs de ces facteurs s est révélée plus efficace que la prise en compte individuelle de chacun d entre eux. Ces études démontrent la rentabilité d un contrôle glycémique amélioré chez les personnes présentant un taux de HbA1c supérieur à 8 %. En effet, les économies réalisées au niveau des complications à court et à long terme compensent très largement l augmentation initiale des frais médicaux 113. Pour obtenir ce type de contrôle glycémique, il est souvent nécessaire d intensifier le traitement tout en modifiant le mode de vie. 31

Bonnes pratiques Bien qu il soit extrêmement difficile de proposer des soins de santé adaptés aux personnes atteintes de diabète en Afrique subsaharienne, la région affiche déjà de nombreux exemples de bonnes pratiques qui commencent à faire la preuve de leur efficacité. L une des solutions les plus prometteuses pour l avenir repose sur le partage d informations et d idées autour des approches qui fonctionnent. La présente étude met en évidence l impact du diabète sur la qualité de vie des individus ainsi que le fardeau économique qu il fait peser sur les pays concernés. Elle s est aussi intéressée aux actions les plus appropriées pour alléger la souffrance des personnes atteintes de diabète (traitements efficaces, renforcement des systèmes de santé, élargissement des ressources médicales existantes au traitement des maladies non transmissibles et infectieuses, distribution plus rationnelle des médicaments et, surtout, éducation et information pour encourager les populations à conserver une bonne hygiène de vie mais aussi retarder ou prévenir l apparition du diabète). Nous présentons cidessous quelques exemples publiés et un tableau illustrant les bonnes pratiques qui contribuent à améliorer la prévention et la prise en charge du diabète. Toutefois, cette étude ne prétend pas rendre compte de façon exhaustive de toutes les initiatives intéressantes mises en œuvre dans les nombreux pays d Afrique subsaharienne. Une action contre le diabète à plusieurs niveaux Le réseau de centres de diabétologie de Tanzanie 120 permet à quelque 100 000 personnes atteintes de diabète d accéder à un traitement abordable et à une éducation sanitaire. Ces centres proposent aux personnes atteintes les plus démunies des consultations, de l insuline, d autres médicaments et des tests gratuits, offrant aux personnes moins atteintes des prestations largement subventionnées. Créés par la Tanzania Diabetes Association, ces centres sont gérés par les hôpitaux de secteur, régionaux et spécialisés. Le ministère de la Santé de Tanzanie a doté en médecins et en infirmières les centres de diabétologie des hôpitaux de l ensemble du pays alors que les partenaires du projet se chargent d assurer la formation et l éducation des professionnels de santé. Sensibilisation à l hygiène de vie à l échelle d une communauté La Fondation mondiale du diabète a mis en œuvre un projet d information sur le diabète et ses facteurs de risque auprès de la population du Mali, proposant également à 50 professionnels de la santé et 50 éducateurs spécialisés dans le diabète et la nutrition une formation complémentaire sur le diagnostic et la sensibilisation au diabète 121. Tous ces acteurs interviennent dans la formation et l éducation au niveau local. On estime qu ils sont entrés en contact avec plus de 400 000 personnes et ont proposé des conseils nutritionnels individuels à 100 000 personnes atteintes de diabéte. En outre, des informations sur le diabète ont été diffusées à la radio et à la télévision, et via des réunions d information avec des chefs traditionnels. Sensibilisation des jeunes aux enjeux de l hygiène de vie Un programme scolaire et communautaire de proximité a été lancé en Tanzanie 122 pour améliorer la prévention du diabète en intégrant les établissements scolaires, les collectivités et les établissements de soins au dispositif de prévention du diabète. Dans le cadre de ce programme, les enseignants du primaire apprennent à réaliser des mesures concrètes permettant de dépister les personnes les plus exposées aux risques de diabète. Les enseignants utilisent ensuite ces connaissances pour former leurs élèves pour qu ils puissent effectuer ces mesures chez eux, parmi les membres de leur famille. Les résultats obtenus seront analysés par des prestataires de santé afin de proposer des conseils et des soins aux personnes qui en ont besoin. 32

Sensibilisation des professionnels de la santé au diagnostic du diabète Dans le cadre d un programme de jumelage mis en place au Mozambique, l association britannique Diabetes UK a travaillé conjointement avec la Mozambique Diabetes Association pour élaborer le premier programme intégré de lutte contre les maladies non transmissibles en Afrique subsaharienne. Cette collaboration a aussi permis à 265 travailleurs de santé venus de toutes les provinces du Mozambique de bénéficier d une formation complémentaire dans le domaine du diabète, d organiser des manifestations de sensibilisation du public dans le cadre de la Journée mondiale du diabète et d élaborer des supports d éducation des patients, inspirés de certains outils de Diabetes UK. Ce projet a été l occasion de consolider la Mozambique Diabetes Association et de mieux faire connaître le diabète et les autres maladies non transmissibles, autrefois considérés comme non prioritaires. Des améliorations ont été mises en œuvre à un coût modeste 123. Un programme d éducation au diabète mené au Kenya 124 a permis aux personnels de santé de mieux comprendre cette maladie et de sensibiliser la population à la prévention, au contrôle et aux facteurs de risque du diabète. Pour améliorer la prise en charge du diabète au Kenya, de nouveaux centres de diabétologie ont été créés et les centres existants ont été rééquipés. Le ministère de la Santé était chargé de fournir le matériel, les installations, les médicaments, les médecins généralistes et les infirmières des centres, mais aussi d assurer la formation complémentaire et le recyclage des prestataires de santé professionnels. Des réunions d information publique, des conférences de presse et des expositions ont été organisées pour sensibiliser le public au diabète et à ses facteurs de risque. Ce programme a permis d effectuer un dépistage chez 118 767 personnes, dont 12 627 se sont révélées atteintes de diabète. 682 médecins, 2 091 infirmières, 813 auxiliaires médicaux, 380 diététiciens et 4 023 éducateurs bénévoles ont bénéficié de la formation à la gestion du diabète. Création d un programme national du diabète Le plan national de lutte contre le diabète du Cameroun est entré en vigueur en 2005-06 125. Au fil des années 90, le pays a progressivement pris conscience du développement des maladies non transmissibles mais il lui manquait des données probantes pour définir l étendue précise du problème et les ressources de santé nécessaires pour y faire face. Ces données lui ont été apportées par le projet CAMBoD (Cameroon Burden of Diabetes), développé par le groupe de recherche Cameroon Health of Population in Transition en liaison avec la Fondation mondiale du diabète. Le ministère de la Santé camerounais a exploité les résultats du projet CAMBoD et d autres travaux de recherche pour élaborer des plans nationaux de lutte contre le diabète et l hypertension, puis un plan pluridisciplinaire de surveillance et de prévention des autres MNT, notamment le cancer, l épilepsie, la drépanocytose, la surdité, les accidents vasculaires cérébraux et les maladies mentales. 33

Exemples de bonnes pratiques pour la prévention et la prise en charge du diabète Pays Sensibilisation à l hygiène de vie à l échelle d une communauté Sensibilisation des jeunes aux enjeux de l hygiène de vie Sensibilisation des professionnels de santé au diagnostic du diabète Création d un programme national du diabète Dépistage opportuniste du diabète dans des installations hospitalières existantes Prise de contact avec les communautés isolées pour leur proposer examens médicaux, orientation et conseils Angola oui Bénin oui (formation au Cameroun) formation Botswana promise depuis 2009 Burkina Faso oui (formation au Cameroun) Burundi oui Cameroon oui oui oui oui Cap-Vert République centrafricaine oui (formation au Cameroun) Tchad Comores Congo, République démocratique oui Congo, République oui oui (formation au Cameroun) Côte d Ivoire oui, annoncé en 2006 Djibouti La Guinée équatoriale L Érythrée oui Ethiopie oui Gabon La Gambie oui Ghana oui oui Guinée oui (formation au Cameroun) oui Guinée-Bissau Kenya oui oui oui oui Lesotho oui oui Libéria Madagascar oui Malawi oui Mali oui oui Mauritanie Mozambique oui oui, en préparation Ile Maurice oui Namibie oui Niger Nigeria oui (formation au Cameroun) oui - stratégies Réunion Rwanda oui Sao Tomé & Principe Sénégal oui Seychelles oui oui Sierra Leone Somalie Afrique du Sud oui oui oui Swaziland oui Togo oui (formation au Cameroun) Ouganda oui oui oui Tanzanie oui oui oui oui oui oui Zambie oui oui -planification Zimbabwe

Dépistage opportuniste du diabète dans des installations hospitalières existantes Deux projets actuellement menés par le centre ICAP (International Center for AIDS Care & Treatment Programs) de l université de Columbia (États-Unis) avec le financement de la Rockefeller Foundation montrent qu il est possible d élargir des systèmes ayant fait la preuve de leur efficacité contre le sida afin d intégrer des services de détection et de traitement du diabète et des autres MNT. En Éthiopie, les chercheurs de l ICAP travaillent avec l association nationale de lutte contre le diabète pour étudier les possibilités d adaptation et d élargissement des systèmes et stratégies sanitaires locaux de lutte contre le VIH afin de proposer des services de diagnostic, de traitement et de conseil dans le domaine du diabète. Le deuxième projet, mené au Swaziland, vise à déterminer dans quelle mesure les services de continuité des soins existants peuvent être adaptés au diabète et aux maladies cardio-vasculaires. Les chercheurs étudieront les possibilités actuelles en visitant des sites, en discutant avec des groupes de patients et en recueillant des informations auprès des professionnels de santé par le biais de questionnaires afin de mettre au jour les lacunes de la couverture de santé et de déterminer s il est possible d assurer la prise en charge des MNT en adaptant les services existants. Depuis 2003, la Fondation mondiale du diabète aide la Tanzania Diabetes Association (Tanzanie) à créer des centres de diabétologie au sein des établissements de santé existants 126. Plus de 38 centres de diabétologie ont ainsi été mis en place dans les centres hospitaliers régionaux avec le soutien financier de différents donateurs. Depuis 2007, cinq de ces centres proposent des services spécialisés destinés aux enfants diabétiques de type 1. Début 2010, le gouvernement sud-africain (Afrique du Sud) a annoncé le lancement du programme HCT (HIV Counselling and Testing), qui proposera systématiquement des mesures de glycémie et de tension artérielle ainsi qu un dépistage symptomatique de la tuberculose. 35

Ce qui doit changer? Les actions fondamentales requises pour faire face au problème du diabète en Afrique subsaharienne ont été définies en détail fin 2006 dans la Déclaration africaine sur le diabète, élaborée conjointement par des experts de la FID Afrique, de l OMS-AFRO et de l Union africaine. Cette déclaration 127 appelle les gouvernements, les ONG, les bailleurs de fonds internationaux, l industrie, les prestataires de santé et l ensemble des partenaires et des parties prenantes dans le domaine du diabète à: fournir aux personnes atteintes de diabète des médicaments et du matériel adaptés et à des prix accessibles, proposer aux personnes atteintes de diabète une détection plus précoce et une qualité de soins optimale, agir de façon efficace pour créer des environnements de vie plus sains et prévenir le diabète, collecter et diffuser des informations et assurer une éducation permettant aux personnes atteintes de diabète d accéder à des services de prise en charge appropriés et d améliorer leur auto-prise en charge, garantir aux personnes atteintes de diabète et aux populations à risque un accès équitable aux services de soin et de prévention, sensibiliser les communautés et les prestataires de santé au diabète, mettre en œuvre une approche intégrée mobilisant l ensemble des professionnels de la santé pour faire face simultanément aux maladies infectieuses et non transmissibles, demander aux gouvernements de s engager à alléger le fardeau sanitaire du diabète au niveau individuel et collectif, instaurer des collaborations et partenariats entre les gouvernements et le secteur privé, les ONG et les collectivités en vue de créer des environnements collectifs et professionnels plus sains. En résumé, cette déclaration réclame une reconnaissance de la gravité du problème du diabète dans toute l Afrique subsaharienne ainsi qu une volonté politique de faire des MNT telles que le diabète une priorité et de leur allouer des ressources appropriées 30. Tous les secteurs politiques, prestataires de santé, concepteurs des politiques de santé, industrie, entreprises, ONG et donateurs doivent contribuer à la lutte contre le diabète et à sa prévention. Pour faciliter cet engagement et des initiatives nationales dans le domaine du diabète, il est indispensable de recueillir des données sur l étendue du problème afin de disposer d informations probantes puis de réaliser une évaluation approfondie des structures de soin pour proposer une prise en charge à long terme complète et intégrée. Il est aussi essentiel de veiller à ce que des programmes éducatifs de prévention assurent une responsabilisation et une sensibilisation à l impact du mode de vie, tant chez les personnes déjà touchées par le diabète qu auprès des collectivités en général, en particulier les jeunes générations. La transmission aux professionnels de la santé de ces connaissances mais aussi des compétences nécessaires pour inciter les patients à se prendre en charge efficacement est un dernier aspect primordial de la solution. 36

Les données étudiées dans cet ouvrage seront présentées aux responsables politiques et de santé lors du Diabetes Leadership Forum, Africa 2010 qui se tiendra les 30 septembre et 1 octobre, 2010. Nous sommes convaincus, et nous espérons, qu elles contribueront à améliorer durablement la prévention et le diagnostic du diabète tout en favorisant la mise en place de systèmes de soins efficaces et abordables en Afrique subsaharienne. 37

Les auteurs Le professeur Ayesha Motala est médecin-chef et directeur du Service Diabète et Endocrinologie de l École de Médecine Nelson R. Mandela de l Université du KwaZulu-Natal, en Afrique du Sud. Elle occupe depuis de nombreuses années des postes de haut niveau au sein de la Society for Endocrinology, Metabolism and Diabetes of South Africa et de l International Diabetes Epidemiology Group. Elle contribue aussi à de nombreuses autres instances internationales dans le domaine du diabète, notamment le Comité d experts de l OMS sur le diagnostic, la classification et la gestion du diabète sucré. Durant sa carrière de chercheuse, le professeur Motala a publié de nombreux travaux sur l épidémiologie et la pathogenèse du diabète et de ses complications, sur l obésité et sur le syndrome métabolique, plus particulièrement chez les populations sud-africaines d ascendance indienne et zouloue. Ses études ont permis de comprendre le développement des coronaropathies et des troubles hépatiques liés au diabète chez les patients africains et indiens, ainsi que l épidémiologie du risque cardio-vasculaire dans les communautés urbaines. Le Dr Kaushik Ramaiya est médecin-conseil et médecin administrateur adjoint au Shree Hindu Mandal Hospital de Dar es Salaam (Tanzanie) et maître de conférences honoraire au Département de Médecine de la Muhimbili University of Health Sciences de Dar es Salaam. Ancien président de la FID pour la région Afrique, il est actuellement directeur adjoint de la Fédération internationale du diabète, membre du conseil d administration de la Fondation mondiale du diabète et secrétaire général honoraire de la Tanzania Diabetes Association. Le Dr Ramaiya a grandement contribué à la compréhension du diabète sur le continent africain. Ses travaux de recherche ont permis de faire le point sur la prise en charge du diabète en Afrique ainsi que sur le coût économique et les conséquences de cette maladie. Il a réalisé des travaux sur la tolérance au glucose et sur les facteurs de risque cardio-vasculaire chez les communautés hindoues établies en Afrique, et dirigé plusieurs projets en Tanzanie pour le compte de la Fondation mondiale du diabète. 38

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L Afrique subsaharienne est aujourd hui confrontée à des problèmes majeurs en raison de l expansion du diabète et des autres maladies non transmissibles (MNT). Le Diabetes Leadership Forum, Africa, 2010 est une initiative conjointe du ministère de la Santé de la république d Afrique du Sud et de la Fondation mondiale du diabète. Co-organisé et sponsorisé par Novo Nordisk, avec le soutien de la Fédération internationale du diabète, ce forum vise à renforcer la sensibilisation au diabète et aux autres MNT dans la région. Il donnera également aux participants l occasion d échanger des connaissances, des idées et des conseils pratiques afin d améliorer la prise en charge du diabète, mais aussi de définir ensemble des mesures susceptibles de renforcer la disponibilité et l accessibilité économique des produits de traitement du diabète. Spécialiste mondial de la santé, Novo Nordisk est un chef de file de l innovation et un leader mondial du traitement du diabète depuis 88 ans. La société occupe aussi une position de premier plan dans les domaines du traitement de l hémophilie, des traitements par hormone de croissance et de l hormonothérapie substitutive. Basé au Danemark, Novo Nordisk emploie environ 29 650 personnes dans 76 pays et commercialise ses produits dans 179 pays. Ses actions ordinaires sont cotées au NASDAQ OMX de Copenhague (Novo-B) et ses certificats américains d actions étrangères (ADR) sont inscrits à la bourse de New York (NVO). Pour plus d informations, consultez novonordisk.com. Supported by