LETTRE EXPLICATIVE À L INTENTION DU PARTICIPANT L activité Balade de rêve poursuit deux objectifs : Faire vivre une journée agréable aux personnes présentant une déficience intellectuelle ou un trouble envahissant du développement en leur offrant de se balader en véhicule exotique, antique ou sportif et amasser des fonds pour soutenir les activités de la Fondation Renfort Grande Ligne. Participant admissible : Toute personne présentant une déficience intellectuelle ou un trouble envahissant du développement. L inscription aux services des SRSOR n est pas requise. Tous participant, âgée de moins de 14 ans, doit être accompagnée d un adulte durant toute la journée que dure l activité. Tout participant qui présente un trouble de comportement ou un trouble anxieux doit être accompagné durant la balade d une personne qui la connaît bien et qui peut intervenir au besoin et la rassurer. Outre l accompagnateur, un maximum de deux membres de la parenté peuvent participer à Balade de rêve 2014. Toutefois, nous priorisons les balades du participant et son accompagnateur. IMPORTANT : Le formulaire d inscription à Balade de rêve 2014 doit être obligatoirement rempli pour y participer. Si le participant doit avoir un accompagnateur, l accompagnateur doit remplir la section ACCOMPAGNATEUR. Si un ou deux membre(s) de la famille (fratrie, parent) veut faire des balades, il doit aussi compléter la section PARENTÉ. 1
Déroulement de la journée Arrivée des participants : Dès 8h45 Où : Centre professionnel Le Bougainvillier au siège social des SRSOR. Enregistrement des participants : Entre 8h et 8h30 dans la salle du conseil du siège social des SRSOR. Des bénévoles vous accueillerons pour prendre votre présence en note et valider les informations transmises par le formulaire d inscription. Programmation des balades : Le participant (et leur accompagnateur si nécessaire) auront l occasion de faire un maximum de quatre balades durant la journée. S il le désire ou s il n en a pas la capacité, le participant peut en faire moins que les quatre balades. La programmation détaillée de l événement sera publiée dans les prochaines semaines à l adresse suivante : https://lerenfort.com/evenements/balade-de-reve-club-lions/ Dîner Le dîner sera autour de midi au Collège militaire royal de St-Jean (Pavillon Dextrase). Le dîner sera probablement composé de hot-dogs et de maïs en épi. Le diner est gratuit pour toutes les personnes inscrites (participant, accompagnateur et parenté). Si une autre personne de la parenté s ajoute, mais qui ne fait pas de balade, veuillez nous en informer svp. Le parent ou l accompagnateur doit prévoir un dîner alternatif en cas d allergie ou d intolérance alimentaire chez le participant. En cas de pluie L événement est remis au lendemain le 14 septembre. Pour être informé de la tenue ou non de l événement, la veille vous devez régulièrement consulter la page Facebook de la Fondation ou aller sur : https://lerenfort.com/evenements/balade-de-reve-club-lions/ N oubliez pas de prévoir des vêtements chauds au besoin (vaste choix de voitures décapotables) 2
Modalités d inscription : Vous devez faire parvenir le formulaire d inscription au plus tard le 5 septembre à l attention de monsieur Nicolas Léger Bourgoin. Trois façons : Par la poste (enveloppe postée avant le 5 septembre 2014) Déposé à la réception des SRSOR Par courriel (formulaire rempli et numérisé) Les coordonnées sont : 315 rue MacDonald, bureau 105 Saint-Jean-sur- Richelieu (Québec) J3B 8J3 Téléphone : 450-348-6121 #2231 Télécopieur : 450-348-8440 Courriel : nicolas.leger-bourgoin@rrsss16.gouv.qc.ca 3
Balade de rêve 2014 FORMULAIRE D'INSCRIPTION SECTION DU PARTICIPANT : Nom du participant : Age du participant : Présence d un trouble de comportement ou anxieux nécessitant la présence d un accompagnateur : Oui Non Adresse : Téléphone : Adresse courriel : Nombre de balades que le participant prévoit faire. Cochez l option qui convient à votre choix. La première balade seulement Les deux premières balades Les trois premières balades Les quatre balades de la journée FORMULAIRE PAGE 1 DE 7 4
Choix de véhicules pour les balades Nous vous invitons à faire vos 6 choix de véhicules en vous guidant à partir des photos que l on trouve sur le site internet de la Fondation Le Renfort Grande Ligne : Mon choix de véhicule est le suivant : https://lerenfort.com/evenements/balade-de-reve-club-lions/ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Véhicule choisi Nom du propriétaire * Durant l évènement chaque participant pourra faire quatre balades dans quatre véhicules différents. Le comité organisateur fera tout ce qui est possible pour satisfaire les premiers choix des personnes mais l attribution des choix des véhicules se fera en fonction de l ordre de réception des formulaires, de la disponibilité de la voiture et des caractéristiques des personnes. Consentement La Fondation Le Renfort Grande Ligne sollicite votre autorisation afin d utiliser les photos de vous dans le cadre de l activité Balade de rêve 2014. Les photos qui en découlent demeureront la propriété de la Fondation et pourront être utilisées dans le cadre d évènements, sur internet ou au sein de tout autre moyen promotionnel jugé pertinent par la Fondation. Oui je consens Non je ne consens pas Signature du participant ou de son représentant légal : Particularités qui nous permettront de répondre aux besoins de la personne inscrite Allergie(s) alimentaire(s)? FORMULAIRE PAGE 2 DE 7 5
Comportement(s) particulier à gérer (anxiété, rigidité, agressivité)? Autres informations pertinentes ou besoins particuliers. SECTION DE L ACCOMPAGNATEUR Nom de l accompagnateur : Lien avec le participant : Adresse : Téléphone : Adresse courriel : Consentement La Fondation Le Renfort Grande Ligne sollicite votre autorisation afin d utiliser les photos de vous dans le cadre de l activité Balade de rêve 2014. Les photos qui en découlent demeureront la propriété de la Fondation et pourront être utilisées dans le cadre d évènements, sur internet ou au sein de tout autre moyen promotionnel jugé pertinent par la Fondation. Oui je consens Non je ne consens pas Signature de l accompagnateur : FORMULAIRE PAGE 3 DE 7 6
SECTION PARENTÉ (1 er membre de la famille) Nom du membre de la famille du participant : Lien de parenté avec le participant : Frère/sœur Père/mère Autres : Adresse : Téléphone : Adresse courriel : Je désire faire exactement les mêmes balades que le participant et en sa présence Oui Non Si non, voici le nombre de balades que je prévois faire. Cochez l option qui convient à votre choix La première balade seulement Les deux premières balades Les trois premières balades Les quatre balades de la journée FORMULAIRE PAGE 4 DE 7 7
Choix de véhicules pour les balades (si vous n avez pas les même choix que le participant) Nous vous invitons à faire vos 6 choix de véhicules en vous guidant à partir des photos que l on trouve sur le site internet de la Fondation Le Renfort Grande Ligne : Mon choix de véhicule est le suivant : https://lerenfort.com/evenements/balade-de-reve-club-lions/ Véhicule choisi Nom du propriétaire 1. 2. 3. 4. 5. 6. * Durant l évènement chaque personne pourra faire quatre balades dans quatre véhicules différents. Le comité organisateur fera tout ce qui est possible pour satisfaire les premiers choix des personnes mais l attribution des choix des véhicules se fera en fonction de l ordre de réception des formulaires et de la disponibilité de la voiture. Consentement La Fondation Le Renfort Grande Ligne sollicite votre autorisation afin d utiliser les photos de vous dans le cadre de l activité Balade de rêve 2014. Les photos qui en découlent demeureront la propriété de la Fondation et pourront être utilisées dans le cadre d évènements, sur internet ou au sein de tout autre moyen promotionnel jugé pertinent par la Fondation. Oui je consens Non je ne consens pas Signature du participant ou de son représentant légal : FORMULAIRE PAGE 5 DE 7 8
SECTION PARENTÉ (2 e membre de la famille) Nom du membre de la famille du participant : Lien de parenté avec le participant : Frère/soeur Père/mère Autres : Adresse : Téléphone : Adresse courriel : Je désire faire exactement les mêmes balades que le participant et en sa présence Oui Non Si non, voici le nombre de balades que je prévois faire. Cochez l option qui convient à votre choix La première balade seulement Les deux premières balades Les trois premières balades Les quatre balades de la journée FORMULAIRE PAGE 6 DE 7 9
Choix de véhicules pour les balades (si vous n avez pas les même choix que le participant) Nous vous invitons à faire vos 6 choix de véhicules en vous guidant à partir des photos que l on trouve sur le site internet de la Fondation Le Renfort Grande Ligne : Mon choix de véhicule est le suivant : https://lerenfort.com/evenements/balade-de-reve-club-lions/ Véhicule choisi Nom du propriétaire 1. 2. 3. 4. 5. 6. * Durant l évènement chaque personne pourra faire quatre balades dans quatre véhicules différents. Le comité organisateur fera tout ce qui est possible pour satisfaire les premiers choix des personnes mais l attribution des choix des véhicules se fera en fonction de l ordre de réception des formulaires et de la disponibilité de la voiture. Consentement La Fondation Le Renfort Grande Ligne sollicite votre autorisation afin d utiliser les photos de vous dans le cadre de l activité Balade de rêve 2014. Les photos qui en découlent demeureront la propriété de la Fondation et pourront être utilisées dans le cadre d évènements, sur internet ou au sein de tout autre moyen promotionnel jugé pertinent par la Fondation. Oui je consens Non je ne consens pas Signature du participant ou de son représentant légal : FORMULAIRE PAGE 7 DE 7 10