Anesthésie pour amygdalectomie et/ou adénoïdectomie Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris 1
Déclaration de lien d intérêt Je déclare avoir les liens d intérêts suivants : Baxter Frésénius Kabi Cheetah Medical Gamida Masimo 2
Anesthésie en ORL en France (12% des actes) 4% 6% 3% 18% 17% 25% Amygdalectomie Adénoidectomie Myringotomie Chir. Endonasale Oreille moyenne 42% 17% 10% Cou Larynx Autres Environ 50 000 amygdalectomies ± VG par an chez l enfant en France (source PMSI 2008) 3
Indications d amygdalectomie 1. Hypertrophie amygdalienne Responsable de SAOS 2/3 des indications 2. Infections Amygdalite aiguë récidivante ou chronique Récidive d abcès périamygdalien 3. Tuméfaction unilatérale d une amygdale 4
Taux de mortalité après amygdalectomie Années 1970: 1/16 000 à 1/35 000 Audit prospectif au Royaume Uni: 1/33 921 Causes des décès o 1/3 par hémorragie o 2/3 autres: inhalation, complications anesthésiques, désordres électrolytiques, défaillance cardiaque Problèmes d airway: 1 ère cause de séquelles dans le registre des plaintes après amygdalectomie 5
6
Evaluation préopératoire et préparation à la chirurgie 7
Objectifs et modalités de la consultation d anesthésie? En plus des objectifs habituels, la CPA avant amygdalectomie doit évaluer 2 risques particuliers 1. Risque hémorragique 2. Risque respiratoire SAOS IVAS 8
Évaluation du risque hémorragique Repose sur Interrogatoire: ATCD familiaux/personnels Examen clinique Bilan d hémostase si: ATCD ou examen clinique positif ou évaluation clinique non fiable Bilan d hémostase = TCA et NF plaquettaire Chez l enfant qui marche, si l évaluation clinique ne dépiste pas de risque hémorragique, le bilan d hémostase ne s impose pas RFE SFAR 2012: Examens pré interventionnels systématiques 9
Amygdalectomie à risque respiratoire: au moins 1 critère! Age <3 ans! Malformation craniofaciale / VAS! Maladie neuromusculaire avec hypotonie pharyngée! Signes d HTAP ± d IVD! Obésité morbide! Maladie avec infiltration du tissu conjonctif des VAS! Infection des voies aériennes hautes ou basses avec HRB 10
Dépister un SAOS <-> interrogatoire des parents
<5-10% des cas
Oxymètrie nocturne => McGill Oximetry Scoring (MOS) MOS Gravité du Nombre d épisodes SAOS de désaturation nocturnes Scores SpO2 <90% SpO2 <85% SpO2 <80% 1 Normal <3 0 0 2 SAOS léger >3 <3 0 3 SAOS modéré >3 >3 <3 4 SAOS sévère >3 >3 >3
SAOS non grave! Aucune modification de prise en charge! Une prémédication anxiolytique pharmacologique est possible SAOS grave - Evaluation préop. du retentissement cardiopulmonaire - Surveillance postop. d au moins 24 heures en SSPI ou USC - Pas de prémédication anxiolytique 15
Préparation préopératoire en cas de SAOS Préparation pharmacologique 1. Décongestionnant nasal (loratadine, Clarityne <30 kg: 5 mg x1/j) 2. Corticoïde en spray nasal (ex: fluticasone, Flixotide ) Préparation physique 1. VNI 2. Orthodontie 3. Perte de poids préop. 3. Prémédication (sauf SAOS grave) 16
Eur J Anaesthesiol 2013; 30:645 650 REVIEW Preoperative assessment and premedication in paediatrics Jerrold Lerman Table 2 Management criteria for the child with upper respiratory tractdélai infectionde reprogrammation >2 semaines Cancel RECUSER Rhinorrhée Green productive purulente sputum Atteinte des voies aériennes basses T Lower >38.5 C respiratory tract signs Léthargie Temperature >38.5-C Modification Lethargy, changed de comportement behaviour ANESTHESIER Proceed Rhinite Clear rhinorrhoea: claire oxymetazoline Toux nose avec drops auscultation claire Chest clears with coughing T Temperature < 38.5 C <38.58C IVAS URTI >2 > 2 weeks semaines ago 17
Salbutamol Pas de salbutamol Enfant sain 20 15 * * % 10 5 0 Salbutamol 10 30 min avant bloc (2.5 mg <20 kg et 5.0 mg si >20 kg) 18
Prise en charge peropératoire de l amygdalectomie chez l enfant 1. Stratégie globale 2. Choix des agents 3. Contrôle des voies aériennes 4. Extubation 19
Stratégie de prise en charge peropératoire Composante hypnotique => éviter mémorisation Analgésie efficace => lutte contre la douleur Induction inhalatoire sauf grand ou SAOS grave Entretien halogénés + morphinique le plus souvent Pas d antibioprophylaxie systématique Apports hydro-électrolytiques Soluté isotonique en sel ± faiblement glucosé «Règle des 4-2-1» Dispositif médical de contrôle du débit de perfusion Dexaméthasone peropératoire +++ 20
Effets du sévoflurane vs desflurane sur les résistances des VA chez l enfant sain et atteint d HRB Terrain avec hyperréactivité bronchique! Éviter le desflurane! Préférer le sévoflurane ou le propofol 21
Pente de réponse au CO2/m! 13 enfants SAOS grave (OSA) => index apnée/hyponée " 30/h 24 enfants témoins sans SAOS (CN) 22
23
Complications à l induction (%) Cormack-Lehane >2 Essai d intubation >1 Obstruction supraglottique SpO2 <92% SpO2 <85% Apnée SAOS (n=61) 26* 28 62* 30* 15 33 Pas de SAOS (=21) 5 9.5 24 0 0 14 24
Association intubation et ventilation difficile au masque dans 7 cas sur 27 25
Focus sur anesthésie pour adénoïdectomie Contrôle des VAS Abord veineux 26
Anesthésie pour adénoïdectomie en France 100 % Répondeurs 80 60 40 20 0 VVP+ Contrôle VA+ LMA Intubation Morphinique perop. Libéral CHG PSPH CHU 27
Contrôle des voies aériennes et adénoïdectomie Sujet polémique Manque d étude Absence de recommandation Non obligatoire si: geste isolé et court, ASA 1-2, présence permanente d un anesthésiste Obligatoire si: VG +, acte plus long et/ou ASA >3 La pose d une VVP est obligatoire Elle peut être réalisée avant ou après induction 28
Prise en charge postopératoire: généralités Dépistage complications respiratoires & hémorragiques Sortie de SSPI: Après vérification Critères habituels Absence de saignement pharyngé par l ORL Perfusion jusqu à reprise des boissons (H+2) puis stop Reprise alimentation possible à H6 si TVB Surveillance 24H en SSPI ou en USC si SAOS grave 29
30
Réveil chez l enfant atteint de SAOS: période à risque de complications respiratoires Complications au réveil (%) SAOS Pas de SAOS Apnée Obstruction supraglottique SpO2 <92% SpO2 <85% Besoin d intervention médicale* 46 15 15 11 28 5 0 5 5 5 *canule oropharyngée, O2 pour SpO2>92%, ventilation assistée et intubation 31
16 596 amygdalectomies ± VG (1998 à 2005) Hémorragie postop: 475 patients = 2.9% Délai amygdalectomie-saignement: 8.5±4.3 jours (0-50 j) ISR: 84.4% (88% avec succinylcholine) Complications à l induction: Hypoxémie: 9.9% surtout au réveil et à l extubation Bradycardie à l induction: 4.2% Hypotension: 2.5% Intubation difficile: 2.7% vs 0% lors de l amygdalectomie initiale 32
DPO: forte, max les trois 1 ers jours Peut durer >7 jours! AD: adénoïdectomie! ATE: adeno-tonsillectomie! PPPM: parent s postoperative pain measure 33
Prise en charge la DPO Évaluation et traitement de la DPO: systématiques y compris à domicile Voie orale dès que possible Prévoir l ordonnance de sortie dès la CPA Paracétamol systématique Morphine Seul agent efficace en monothérapie Posologie réduite si SAOS grave => TITRATION Controverse sur le traitement à domicile 34
4 enfants avec nadir SpO2 70±13% : aucun besoin d analgésie postop! Anesth Analg 2010; 110:1093-101, MOS 1,2,3 MOS 4 Réduction des besoins en morphiniques postop. en cas de SAS grave => titration +++ 35
36
Polymorphisme génétique!"#$%& 37
38
39
Méta-analyse de 19 études (1756 participants) randomisées, contrôlées contre placebo, en double aveugle Chez l enfant opéré d amygdalectomie, 1 dose unique de DEXA peropératoire de 0.15 à 1.0 mg/kg : réduit la probabilité de vomir lors des 24 1 ères h postop. NNT: 4.17 augmente la probabilité de manger ou boire à J1 NNT: 4.76 réduit la douleur postopératoire aucun effet secondaire observé dans les études incluses 40
L injection peropératoire de DEXA est recommandée car elle réduit : l incidence des NVPO le délai avant reprise alimentaire Amygdalectomie => DEXAMETHASONE 0,15 mg/kg x 1 en peropératoire 41
27 RCT: 567 patients AINS vs 418 sans AINS dont 25 avec AINS non sélectifs AINS et OR [IC 95%] amygdalectomie Conso. morphine -0,71 (-0,96; -0,45) DPO en SSPI -0,73 (-1,19; -0,27) NVPO en SSPI 1,02 (0,73; 1,44) NVPO des 24h 0,64 (0,44; 0,94)
En cas d effet antalgique insuffisant => nouvelle évaluation médicale Risque respiratoire accru Risque hémorragique accru Pas d étude Schémas à évaluer 43
Incidence, conséquences et prise en charge des NVPO Incidence des NVPO: 40-70 % après amygdalectomie Non modifiée par N2O Réduite par propofol et sétron IV Réduite par DEXA qui potentialise les sétrons Des protocoles de prise en charge des NVPO doivent être prévus et accessibles en SSPI Associer DEXA et sétrons en perop. 44
Amygdalectomie en ambulatoire En plus des critères habituels >3 ans Absence de comorbidité et d anomalie de l hémostase SAOS non grave Sortie autorisée à H+6 après vérification Absence de saignement amygdalien par l ORL Absence de douleur et NVPO Accord signé du chirurgien et anesthésiste Ordonnance d antalgiques + coordonnées de rappel Suivi téléphonique à domicile à H24 45
Anesthésie pour amygdalectomie et/ou adénoïdectomie: Conclusions Un acte fréquent chez l enfant CS d anesthésie: IVAS, HRB, SAS, intubation difficile? Bilan préop.: non systématique mais orienté après la marche Préparation: DRP, décongestionnant nasal, corticoïde±b2+ Perop.: VVP, perfusion isotonique, intubation trachéale, DEXA + sétron, paracétamol Postop.: titrer morphine, déperfuser H+2, USC/SSPI si SAS grave Sortie: ordonnance d antalgiques systématiques, absence de saignement, consignes de surveillance 46
Pour en savoir plus 47
Helfaer MA. CCM 1996 Age <2 ans SAOS sévère Comorbidités associées Ancien prématuré Complication périop. Intubation difficile Hypoxie Hémorragie Critères d admission en USC Walker P. AIC 2004 Age <3 ans SAOS sévère RDI >20 et SpO2 <70% Poids < 3 e percentile Pathologies obstructives Risque hémorragique significatif Cardiopathie cyanogène Sanders JC. AA 2006 Jeune âge SAOS sévère Petit poids de naissance 48
Anesthésie IV avec curare:! Propofol (2.5 mg/kg puis 0.1 mg/kg/min)! Alfentanil (1.5 mcg/kg/min)! O2/Air 50/50 Randomisation: 1. Vécuronium 0.1 mg/kg 2. Rocuronium 0.6 mg/kg 3. Rocuronium 0.4 mg/kg 49
Vécu. 0.1 Rocu. 0.6 Rocu. 0.4 mg/kg Rocuronium 0.4 mg/kg => Conditions d intubation idem => Récupération plus rapide
51
52
53
54
Au cours des 24 premières heures: réduction de l incidence des POV de 82% à 62% (p=0.0256) dans le groupe RL 30 ml/kg/h vs RL 10 ml/kg/h 55
56
57
58
59
60
61
reprises chirurgicales pour saignement (NNH 60 et NNH 29) Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 18;7:CD003591. "There is insufficient evidence to exclude an increased risk of bleeding when NSAIDs are used in paediatric tonsillectomy." These results suggest that NSAIDs can be considered as a safe method of analgesia among children undergoing tonsillectomy." 62
63
64
65
Saignement après amygdalectomie Reprise après amygdalectomie 66
Analyse de sous-groupe: hémorragie primaire vs secondaire Analyse de sous-groupe: hémorragie avec coadministration d AINS 67
68
IOME: intraoperative morphine equivalents; MMI Respiratory : major respiratory medical intervention nsatpreop: preoperative nadir saturation; POM: postoperative morphine; PRN: pro re nata; MOS: McGill oximetry score 69
RCT 314 enfants opérés d amygdalectomie Analyse Hypothèse: en intention DEXA de n entraîne traiter du pas saignement plus de 5% de saignements supplémentaires vs. placebo Design de non-infériorité DEXA: 0.5 mg/kg (<20 mg) vs sérum physio 3 niveaux de saignement N1: tout saignement avec ou sans preuve clinique N2: admission pour saignement N3: reprise chirurgicale pour saignement 70
71
72
73
N (%) N=178 Décès (n) N=72 % des décès Saignement postop. 60 (33,7) 39 54,2 Anoxie 30 (16,9) 13 18,1 "Impaired function" 28 (15,7) 0 0 Événement perop. 19 (10,7) 5 6,9 Brûlure orale 13 (7,3) 0 0 Traitement postop. 12 (6,7) 12 16,7 Infection 11 (6,2) 3 4,2 Feu de l airway 5 (2,8) 0 0 74
Etude rétrospective 70 enfants opérés d amygdalectomie en urgence pour SAOS grave Indices PSG et techniques chirurgicales = NS Intubé Extubé 50 10 40 8 6 30 4 20 2 0 Séjour en Réa (j) Séjour hôpital (j) 10 0 Complications (%) 75
La réalisation de l amygdalectomie ne se conçoit aujourd hui que sous anesthésie générale avec protection des voies aériennes. http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_493059 76
Anesthésie IV: propofol (2.5 mg/kg puis 0.1 mg/kg/min) + alfentanil (0.0015 mg/kg/min) + O2/Air 50/50 0.1 mg/kg 0.6 mg/kg 0.45 mg/kg 77
78
79
80
81
82
Epaisseur du septum IV et dimension VD PAP moyenne pré- et post-op. 83
The STBUR questionnaire for predicting perioperative respiratory adverse events in children at risk for sleep-disordered breathing Alan R. Tait 1,2, Terri Voepel-Lewis 1, Robert Christensen 1 & Louise M. O Brien 3,4,5 2013 Blackwell Publishing Ltd Pediatric Anesthesia 23 (2013) 510 516 Symptômes composant le questionnaire STBUR Table 3 Symptom items comprising the STBUR questionnaire While sleeping, does your child 1. snore more than half the time? 2. snore loudly? 3. have trouble breathing, or struggle to breathe? 4. Have you ever seen your child stop breathing during the night? 5. Does your child wake up feeling unrefreshed in the morning? STBUR, Snoring, Trouble Breathing, Un-Refreshed.
The STBUR questionnaire for predicting perioperative respiratory adverse events in children at risk for sleep-disordered breathing Alan R. Tait 1,2, Terri Voepel-Lewis 1, Robert Christensen 1 & Louise M. O Brien 3,4,5 2013 Blackwell Publishing Ltd Pediatric Anesthesia 23 (2013) 510 516 Table Prédiction 4 Predictive parameters des for complications PRAE by screening methodrespiratoires périopératoires SRBD n = 84/302 a PSG n = 32/302 a Three-item STBUR n = 54/298 a Five-item STBUR n = 12/296 a Sensitivity (%) 35.4 (30.4 39.9) 14.9 (11.4 17.4) 26.4 (22.2 29.6) 7.00 (4.60 7.60) Specificity (%) 80.9 (75.1 86.0) 94.3 (90.3 97.2) 91.4 (86.5 95.0) 99.3 (96.6 1.00) PPV (%) 67.9 (58.3 76.5) 75.0 (57.2 87.7) 77.8 (65.3 87.2) 91.7 (60.4 99.6) NPV (%) 52.3 (48.6 55.6) 49.3 (47.2 50.8) 52.0 (49.3 54.1) 48.6 (47.3 48.9) LR+ 1.85 (1.23 2.85) 2.63 (1.17 6.23) 3.06 (1.64 5.96) 9.74 (1.35 201.8) LR 0.79 (0.70 0.93) 0.90 (0.85 0.98) 0.81 (0.74 0.90) 0.94 (0.92 0.98) Odds ratio 2.32 (1.32 4.07) b 2.91 (1.17 6.90) b 3.80 (1.83 8.04) b 10.40 (1.37 218.3) b STBUR, Snoring, Trouble Breathing, Un-Refreshed; PRAE, perioperative respiratory adverse events; SRBD, sleep-related breathing disorder questionnaire; PSG, polysomnography; PPV, positive predictive value; NPV, negative predictive value; LR+, positive likelihood Ratio; LR,.negative likelihood Ratio. Aucune méthode de dépistage des complications respiratoires périopératoire n est très sensible
Hémorragie dans les études randomisées: DEXA vs autre intervention Analyse de sous-groupe: hémorragie avec coadministration d AINS 86