20 ème Championnat de France de Ski de Sapeurs-Pompiers Du 9 au 12 Janvier 2013 -DOSSIER D INSCRIPTION-
A retourner par Centre de Secours ou Département 1 - La fiche individuelle accompagnée de l attestation médicale Une fiche par concurrent dûment remplie, avec l attestation médicale ou éventuellement la photocopie de la licence FFS pour les coureurs concernés. 2 - Attestation d appartenance au corps départemental ou autre regroupant tous les concurrents d un centre ou d un même département 3 - Attestation d appartenance à l UDSP et à la FNSPF regroupant tous les concurrents d un centre ou d un même département 4 - La fiche récapitulative 5 Paiement et inscriptions Le paiement est obligatoire à l inscription. Afin de faciliter l organisation, merci de ne joindre qu un seul chèque correspondant au montant total de la fiche récapitulative. Le libellé du chèque sera à l ordre de : C.O.N.S.S.P 2013 Adresser le tout l adresse suivante : avant le 3 Décembre 2012 (date limite) à 20 ème Championnat de France de Ski Alpin des Sapeurs-pompiers 3 RUE ESPEYRIAS 65170 Saint lary soulan Tel : 06.44.12.90.04 MAIL : championnat.france.sp@gmail.com 2
FICHE INDIVIDUELLE D INSCRIPTION AUX EPREUVES Département :... Centre de secours :... NOM : Prénom :. Date de naissance :... Sexe : Féminin Masculin Téléphone portable :. Adresse : PARTICIPERA AUX EPREUVES DE (cocher les cases correspondantes). 10 Janvier 2013 : SUPER GEANT. 11 Janvier 2013 : GEANT. 12 Janvier 2013: SNOWBOARD. 12 Janvier 2013: SLALOM L épreuve du combiné se composera du Géant et du Slalom PARTICIPERA A LA SOIREE DE GALA DU 12 Janvier 2013 : OUI NON 3
ATTESTATION D APPARTENANCE à l U.D.S.P. et à la F.N.S.P.F. Département :. Centre de Secours :...... Je soussigné(e), Président de l UDSP du...... Certifie que le personnel ci-dessous est à jour de sa cotisation au sein de notre association NOM : PRENOM :. DATE D INTEGRATION :.. Fait à., le. Signature et Cachet 4
ATTESTATION D APPARTENANCE AU CORPS DEPARTEMENTAL Département :. Centre de Secours : Je soussigné(e) Certifie que le personnel ci-dessous est inscrit sur les registres du centre. NOM : PRENOM :. DATE D INTEGRATION :.. Fait à., le Signature et Cachet 5
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION à la pratique du ski alpin en compétition Je soussigné(e) Docteur....certifie que : Madame, Mademoiselle, Monsieur. Né(e) le :.a été examiné(e) le : et déclare que l intéressé(e) ne présente aucune contre indication à la pratique en compétition : Super Géant Slalom Spécial Snowboard Géant Rayer la mention inutile Certificat établi à la demande de l intéressé et remis en mains propres pour faire et valoir ce que de droit. Signature et cachet Validité du présent certificat, moins de 6 mois par rapport à la date de la compétition. 6
ATTESTATION PARENTALE AUTORISATION DE SOINS En cas d accident ou de maladie aigue Uniquement pour les moins de 18 ans Je soussigné(e), Monsieur:... Madame : Agissant en qualité de : Autorise l enfant : Nom: Prénom : Né (e) le :... A participer au 20ème Championnat de France de Ski Alpin des Sapeurspompiers 2013, les 10,11 et 12 Janvier 2013. Autorise le transfert, tout examen, soins ou intervention chirurgicale rendue nécessaire par l état de santé du mineur ci-dessus suite à un accident ou à une maladie aigue survenue au cours du Championnat de France de Ski Alpin des Sapeurs-pompiers 2013, dans un établissement de soins adapté. Fait à..le... Signature des parents ou du responsable légal 7
-DEROULEMENT DU CHAMPIONNAT- Mercredi 09 Janvier 2013 17h : Accueil des concurrents au cœur du vieux village 20h : Pot de bienvenue Jeudi 10 Janvier 2013 9h : Super G sur la piste de Corneblanque (St Lary 2400) Buffet à l arrivée de la course. 18h : Remise des prix et apéritif à la salle des Sports de Saint Lary village Vendredi 11 Janvier 2013 9h : Géant sur la piste de Mirabelle (Saint Lary 1900) Buffet à l arrivée de la course 19h : Remise des prix et apéritif à la salle des Sports de Saint Lary village Samedi 12 Janvier 2013 9h : Spécial sur la piste de Mirabelle (Saint Lary 1900) Buffet à l arrivée de la course 13h : Course de Snowboard sur la piste Delerue s line 18h : Feu d artifice, Remise des prix et apéritif à la salle des Sports de Saint-Lary village 21h : Soirée de Gala à la salle des Sports de Saint-Lary village 8
Présentation des Packs PACK 1 Jour - Accès aux 3 secteurs du domaine de Saint Lary Soulan pour la journée - Frais de courses - Accès au buffet de fin de course - Accès à la soirée de remise des prix PACK 2 jours - Accès aux 3 secteurs du domaine de Saint Lary Soulan d une durée de 2 jours - Frais de courses - Accès au buffet de fin de course - Accès à la soirée de remise des prix PACK 3 jours PROMO - Accès aux 3 secteurs du domaine de Saint Lary Soulan d une durée de 3 jours - Frais de courses - Accès au buffet de fin de course - Accès à la soirée de remise des prix 9
FICHE RECAPITULATIVE D INSCRIPTION CENTRE DE SECOURS :. RESPONSABLE DE LA DELEGATION (Présent sur la course) : Téléphone : Mail :. NOM ET PRENOM Pack 1 jour 48 Pack 2 jours 95 PROMO Pack 3 jours 130 Soirée de gala 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SOMME TOTALE :.. Le règlement total doit être adressé à l ordre de C.O.N.S.S.P 2013 La fiche récapitulative doit être envoyée avec les fiches d inscriptions individuelles avant le 3 décembre 2012