Critères de résécabilité de l adénocarcinome pancréatique JP Richer Saint Côme et Saint Damien Faculté de Médecine et de Pharmacie de Poitiers CHU de Poitiers
Cancer du pancréas 4 ème cause de décès par cancer aux USA Jemal A et al CA CancerJ Clin 2009; 59 : 225-49 5 ème cause de décès par cancer en Europe et en France et survie à 5 ans tous stades confondus = 5 % Ouaïssi M et al J hepatobiliary Pancreat Sci 2014; 21 : 623-38 Ferlay J Eur J cancer 2010; 46 : 765-81 Gold standard = chirurgie d exérèse Delpero JR, Paye F, Bachellier P Monographie de l'association Française de Chirurgie. Cancer du Pancréas. 112ème congrès français de chirurgie 2010, Arnette edition.
Cancer du pancréas Au moment du diagnostic moins de 20 % des patients sont considérés résécables Delpero JR et al Monographie de l AFC 2010 Patients réséqués R0 : Survie à 5 ans = 15 à 20 % médiane de survie de 20 à 22 mois Hidalgo M N Engl J med 2010; 362 : 1605-17
ANATOMIE CHIRURGICALE Pancréas en situation abdominale profonde Association duodénum et pancréas, rapports étroits avec le cholédoque Rapports de proximité avec le système porte L artère mésentérique supérieure (AMS) Le tronc cœliaque et ses branches Cancer du pancréas lymphophile et drainage lymphatique du pancréas céphalique particulier dans la lame rétro-porte
Données anatomo-cliniques de résécabilité (en dehors du terrain) Objectif R0 Trois critères principaux définissant la résécabilité : Extension métastatique et péritonéale Atteinte ganglionnaire de proximité ou à distance Atteinte vasculaire : veineuse et/ou artérielle
Contre-indications absolue à l exérèse pancréatique Métastase(s) hépatique(s) ou à distance Carcinose péritonéale Envahissement ganglionnaire aortico-cave documenté Doi R et al World J Surg 2007; 31 : 147-54 Shrikhande SV Ann Surg Oncol 2007; 14 : 118-27 Rapport AFC 2010
Cancer de la tête du pancréas Vue antérieure Problèmes : -de l extension ganglionnaire -de l atteinte vasculaire Chirurgie = Duodéno-Pancréatectomie Céphalique (DPC) -Mortalité < 3% -Morbidité de 30 à 60%
Rapports vasculaires de la tête du pancréas Lame rétro-porte ou «mésopancréas» - Entre artères hépatique et mésentérique supérieure - Recouvrant la face postérieure de l axe veineux mésentérico-porte et d une partie de la face postérolatérale droite de l artère mésentérique supérieure Vue postérieure
Drainage lymphatique céphalique pancréatique et curage ganglionnaire de la DPC hépatiques Deuxième relai Les lymphatiques sont satellites des arcades artérielles ventrale (groupe 17) ou dorsale (groupe 13) Deux réseaux collecteurs - long de l artère hépatique (groupes 12 et 8) - long de l artère mésentérique supérieure (groupes 14b et 14c) Les lymphatiques se drainent en définitif vers des nœuds lymphatiques inter coeliatico-mésentériques situés à la face antérieure de l aorte entre tronc coeliaque et origine de l AMS NB groupes lymphatiques selon la classification japonaise Premier relai pancréatique pancréatiques Deuxième relai Deuxième relai bord droit AMS
Coupe horizontale duodénum VCI Premier relai pancréatique VMS Deuxième relai artériel tronculaire aorte AMS Troisième relai aortique Lame rétro-porte et drainage lymphatique Delpero JR, Paye F, Bachellier P. Donatini B, AFC 2010 Hidden G Surg Radiol Anat 1992, 14 : 35-42 Pissas A Anatomia Clinica 1984, 6 : 255-80 Rouvière H Anatomie des lymphatiques de l homme Masson Edition, Paris, 1932 Sauvanet A J Chir(Paris) 2008; 145 S4 : 12S31-12S35 Description et numérotation des relais du drainage lymphatique des cancers du tractus digestif supérieur selon la «Japanese Research Society for Gastric Cancer» (JRSGC 1962) Marge latérale > 1 à 1,5 mm sinon R1 Esposito I Ann Surg Oncol 2008; 15 : 1651-60
INDICATIONS de DPC selon l atteinte vasculaire Importance de l imagerie médicale Selon la NCCN :National Comprehensive Cancer Network Tempero MA et al J Natl Compr Canc Netw 2014; 12 : 1083-93
Tumeur céphalique résécable d emblée indication évidente Localisée au pancréas Sans atteinte vasculaire Sans : métastase carcinose ganglion aortico-cave
DPC extemporanée des tranches pancréatique et biliaire EMC
Anastomose pancréatojéjunale termino-terminale latéro-terminale DPC Ou pancréato-gastrique EMC
Anastomoses après DPC Wipple EMC
Tumeur céphalique résécable d emblée mais chirurgie première maintenant discutée Avancée mais avec atteinte veineuse isolée : < 180, avec flux portal conservé Atteinte courte (sinon souvent > 180 ) : anastomose directe par mobilisation viscérale 1,4 cm sur l angiographie préop selon les travaux d Ishikawa (1992) Chiffre x 2 en peropératoire Résection veineuse : Latérale si atteinte en longueur < 1 cm uniquement (abouchement d une collatérale) Tronculaire sinon
Tumeur céphalique résécable d emblée mais chirurgie première maintenant discutée Avancée, atteinte veineuse < 180 invasion absente dans 20 à 50% mais marge nulle Ouaïssi M et al J hepatobiliary Pancreat Sci 2014; 21 : 623-38 Chir 1 ère : beaucoup d équipes européennes (éviter la progression lors ttt néo-adjuvant) Carrere N et al World J Surg 2006; 30 : 1526-35 Bachellier P et al Am J Surg 2001; 25 : 1002-5 Non pour d autres car risque de R1 important = indication à un traitement néo-adjuvant (sélection) Ouaïssi M et al World J Surg 2010; 34 : 2648-61 Abrams RA et al Am Surg Oncol 2009; 16 :1751-6 Delpero JR et al HPB 2014; 16 : 20-33
Tumeur céphalique non résécable d emblée Localement avancée dite «borderline», soit : Atteinte veineuse > 180 Engainement artériel d un court segment (< 2 cm) de l artère hépatique, de l AMS Atteinte artérielle < 180 Indication d un traitement néo-adjuvant (sélection) Réévaluation pour DPC avec résection vasculaire Faisable : Fortner JG et al Ann Surg 1977; 186 : 42-50 R0 dans 40 à 65% des cas : Molberg N et al Ann Surg 2011; 254 : 882-93 Petrelli F et al Pancreas 2015; 44 : 515-21 Si R0, survie à 5 ans proche des tumeurs résécables d emblée : Polistina F et al World J Gastroenterol 2014; 20 : 9374-83
Tumeur céphalique non résécable d emblée dite «borderline» lors de la résection secondaire Elargissements «recommandés» Résection veineuse : 27% série AFC 2010 Latérale 38% Tronculaire 62% (1/3 < 2 cm) Résection viscérale de nécessité : 2,3% série AFC 2010 Mésocolon Colon droit et transverse Elargissements «non recommandés» Résection artérielle : mais 1,5% de la série de l AFC Curage ganglionnaire étendu à G de l AMS et aux gros vaisseaux Slim K et al J Chir (paris) 2009, 146 (suppl 2) : S11-80
Tumeur céphalique localement avancée non résécable (définitivement?) Atteinte artérielle > 180, du tronc coeliaque Atteinte veineuse svt présente (> 50%, thrombose) Exérèse «non classiquement recommandée» même après un «down staging» grâce à un traitement néo-adjuvant: bénéfice carcinologique? IRECAP : électroporation pour libérer les vaisseaux Mais pontages artériels et veineux par certains Bachellier P et al Oncology 2015 (47 patients BL et LA en 5 ans, mortalité 6,7%, survie à 3 ans 21,2% sans récidive 10,3%) Amano H et al J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009; 16 : 850-7
Cancer corporéo-caudal du pancréas = Splénopancréatectomie gauche Mortalité < 4% Morbidité de 20 à 60 % EMC
Splénopancréatectomie gauche Emporte isthme (examen extemporané), pédicule splénique et organes voisins si atteints L atteinte de l axe veineux mésentérico-porte non circulaire sans cavernome ne CI pas la résection Shimada K et al Surgery 2006; 139 : 288-95 Contre-indication : Absolue : métas, carcinose, gg aortico-caves Classique pour beaucoup : atteinte artérielle cœliaque, hépatique, mésentérique supérieure Technique d Appleby pour certains : résection tronc cœliaque et revascularisation à contre-courant Hirano S et alann Surg 2007; 246 : 46-51
Technique d Appleby
Conclusions Une approche multidisciplinaire Hépato-gastro-entérologues Oncologues médicaux Oncologues radiothérapeutes Imageurs médicaux Anatomo-pathologistes Chirurgiens Quel cocktail anti-cancéreux? Améliorer le dépistage précoce, définir des marqueurs biologiques, utiliser des traitements et des procédures néo-adjuvants Ansari D et al World J Gastroenterol 2015; 21 : 3157-65 Kwon D et al Surgery 2014; 156 : 910-20 Pour un parcourt personnalisé INCa : Plan cancer, mesure 31