DOULEURS INDUITES PAR LES SOINS 9 ème journée mondiale des Soins Palliatifs LYON DR VIRGINIE DESSUS-CHEVREL SOINS PALLIATIFS CHLS INTRODUCTION Douleur de courte durée induite par un soignant, une thérapeutique ou un soin dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptible d être prévenue par des mesures adaptées Sous évaluées et sous traitées Droit pour le patient et devoir pour le soignant Douleurs répétées : dégradation de la qualité de vie et surcoûts financiers Problème de santé publique pour les patients atteints de cancer 1
LA DOULEUR : 3 COMPOSANTES Nociceptive Stimulations sur le site de la lésion tissulaire. Intensité > seuil nociceptif Hyperalgésique: (sensibilité accrue au stimulus nociceptif) Primaire : due à l inflammation locale et résultant des phénomènes de sensibilisation périphérique Secondaire : reflète l hyperexcitabilité centrale (peut perdurer après l arrêt des décharges nociceptives) Neuropathique Pas systématique. Lésions nerveuses LES SOINS DOULOUREUX Soins du corps : toilette, change, habillage, déshabillage Manutention, mobilisations Gestes techniques : SAD, pose VVP, PS, GDS, glycémie capillaire, PL, myélogramme, ponction d ascite, pansements Traitements ou effets secondaires : mucite post-radique, Kinésithérapie motrice ou respiratoire, transport des patients, examens d imagerie, 2
FACTEURS INFLUENÇANTS Etat psychologique du patient Information du patient Environnement dans lequel le soin se déroule Non respect du rythme du patient Absence de planification anticipée Maitrise de technique du soignant TRAITEMENTS ANTALGIQUES Antalgiques de paliers 1 et 2 : paracétamol, tramadol, Antalgiques de palier 3: molécules à délai d action rapide et durée d action courte Morphine et Oxycodone: IV (DeA : 5 mn, DuA : 4h) SC (DeA : 15 mn, DuA : 4h) PO (DeA : 30 mn, DuA : 4h) Fentanyl transmuqueux d action rapide: UTILISABLE UNIQUEMENT si traitement opioïde de fond de minimum 60 EMO DeA : 10 à 5 min DuA : 1 (formes nasales) à 2 heures 3
AUTRES TRAITEMENTS GÉNÉRAUX CO-ANTALGIQUES AINS, TRAITEMENTS ASSOCIÉS alprazolam, hydroxyzine, bromazépam, midazolam MEOPA = mélange équimolaire oxygène protoxide d azote ANESTHÉSIE GÉNÉRALE TRAITEMENTS LOCAUX ANESTHÉSIE LOCALE XylocaÏne nébulisation XylocaÏne visqueuse Gel urétral (DeA : 5 à 10 min) LidocaÏne injectable (DeA : 1 à 3 min) POMMADE OU PATCH LIDOCAINE-PRILOCAINE (EMLA) DeA: 1 h à 1h 30 DuA: 1 à 2 h 4
TECHNIQUES COMPLÉMENTAIRES NON MÉDICAMENTEUSES TECHNIQUES PHYSIQUES Immobilisation Froid Chaud Toucher Massage TECHNIQUES COMPORTEMENTALES Relaxation Sophrologie Hypnoanalgésie Arthérapie Musicothérapie MÉTHODES DE PRÉVENTION EN LIEN AVEC L OPÉRATEUR Protocole de service Formation des jeunes professionnels Explications du geste Explication de la nécessité du geste Conditions de réalisation Evaluation du niveau de douleur avant, pendant et après 5
ETUDE PRODIG CHLS Etude transversale descriptive au CHLS en 2013 Population : médecins et infirmiers de services de médecine à orientation oncologique et hématologique Évaluation de la douleur induite par les soins pour 4 gestes chez des patients atteints de cancer Myélogramme Ponction pleurale évacuatrice Pose de cathéter court Toilette douloureuse QUESTIONNAIRE Questionnaire Soignants Niveaux d exposition Perception Utilisation de protocoles Prescription ou réalisation d une prophylaxie et son contenu Prophylaxie souhaitée pour soi-même. 6
PERSONNEL SOIGNANT Service de Soins Palliatifs CHLS Médecins : médecin des Soins Palliatifs IDE : infirmière de recherche des Soins Palliatifs Janvier à mars 2013 RESULTATS Niveau d exposition : pas de différence entre soignants Myélogramme et ponction pleurale < voie veineuse et toilette douloureuse Médecins : myélogramme et ponction pleurale IDE : voies veineuses périphériques et toilette douloureuse Médiane de réalisation mensuelle du myélogramme et de la ponction pleurale par les médecins faible / niveau d exposition dans leur service. 7
12 10 * * 8 6 4 2 0 Myélogramme Ponction pleurale évacuatrice Voie veineuse périphérique Toilette douloureuse Estimation la douleur potentiellement ressentie par les patients 7 6 * * 5 4 3 2 1 0 Myélogramme Ponction pleurale évacuatrice Voie veineuse périphérique Toilette douloureuse Nécessité d une prophylaxie à visée antalgique COMPARAISON ENTRE PROPHYLAXIE SOUHAITÉE POUR EUX- MÊMES ET PROPHYLAXIE EFFECTIVEMENT PRESCRITE PAR LES MÉDECINS 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 S Myélogramme P MEOPA, anesthésie locale, anti- inflammatoire Traitements 120 100 80 60 40 20 0 S PoncDon pleurale P 8
CONTENU DES PRESCRIPTIONS Antalgiques de palier 3 Toilette douloureuse : 64 % MEOPA, anesthésiques locaux ou anti-inflammatoires Myélogramme : 25 % Ponction pleurale évacuatrice : 34 %. Pose de voie veineuse périphérique 16 %. RÉSULTATS Même différence entre IDE et médecins pour la perception de l intensité douloureuse et la nécessité d une prophylaxie Lien expérience /sous évaluation Hétérogénéité des pratiques (recommandations) Tendance à l utilisation sans prescription de prophylaxie pour la pose de voie veineuse périphérique Protocoles de service 9
CONCLUSION DE L ÉTUDE Hétérogénéité des perceptions et des pratiques Améliorer la satisfaction Prophylaxies prescrites identiques aux prophylaxies souhaitées Etude des barrières liées aux représentations des médecins sur la douleur induite Protocoles Manque de formation Perception des patients Evaluation pouvant s étendre aux effets retardés de certains soins CONCLUSIONS Sous évaluation des soignants Evaluation de pratiques et des protocoles utilisés Nécessité de protocoles de services Réajustement des pratiques Formation du personnel 10
BIBLIOGRAPHIE Coutaux A. Douleurs induites par les soins: épidémiologie, retentissements, facteurs prédictifs. Douleurs et Analgésie. 2008;20:126-38. Coutaux A. Care related pain in hospitalized patients: a cross-sectional study. Eur J Pain. 2008;12(1):3-8. Epub 2007/07/03. Puntillo KA. Practices and predictors of analgesic interventions for adults undergoing painful procedures. American journal of critical care : an official publication, American Association of Critical-Care Nurses. 2002;11(5):415-29; quiz 30-1. Epub 2002/09/18. Krakowski I. Change in practices in pain management related to repeated invasive procedures in oncology for the last five years : results of two national surveys (1998-2004).. Ann Oncol. 2005;16:ii321. Portnow J, Lim C, Grossman SA. Assessment of pain caused by invasive procedures in cancer patients. Journal of the National Comprehensive Cancer Network : JNCCN. 2003;1(3):435-9. Epub 2003/07/01. Nebbak JM. [Prospective evaluation of pain induced by the transport of patients in the hospital: risk factors and proposal for improvement]. Bulletin du cancer. 2008;95(5):551-5. Epub 2008/06/11. Vanhelleputte P. Pain during bone marrow aspiration: prevalence and prevention. Journal of pain and symptom management. 2003;26(3):860-6. Epub 2003/09/12. Alamie M. Douleurs liées aux soins chez l'adulte: le rôle du personnel infirmier. Douleurs. 2007, 8,5. 11