FICHE INDIVIDUELLE D ADHESION Votre photo ici Grizzlys Catalans Du 1 septembre 2017 au 30 juin 2018 Nom :...Prénom :... Né le : / /..à Nationalité :. Adresse :... Code Postal :.. Ville :... Tél. Domicile :..Tél. Portable (de l adhérent) Tél. portable (du responsable légal ) :. Adresse électronique (email) de l adhérent : (en majuscule) Adresse électronique (email) du responsable légal si différente: (en majuscule) Informations complémentaires (facultatif) : Profession, ou études en cours et établissement : Profession du père :. Profession de la mère :.. Pour les adhérents demandeurs d une licence joueur : Catégorie (préciser si il y a un surclassement) :. Taille : Poids : nombres d années d expérience : Commentaire (ex : traitement, allergies) :........ Date et signature: *Du responsable légal pour les mineurs Fait à : Le Signature obligatoire des différentes autorisations et attestations au dos Toutes les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion, elles font l objet d un traitement informatique et sont destinées au secrétariat du club. Ces informations sont confidentielles et ne seront en aucun cas divulguées (exceptée à la FFFA, pour les éléments constitutifs de la prise de licence FFFA). Page 1 sur 6
Toutes les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion, elles font l objet d un traitement informatique et sont destinées au secrétariat du club. Ces informations sont confidentielles et ne seront en aucun cas divulguées (exceptée à la FFFA, pour les éléments constitutifs de la prise de licence FFFA). Autorisations et attestations A faire signer par le responsable légal de l adhérent ou l adhérent lui-même s il est majeur. Je soussigné Responsable légal de*... 1) Autorise (n autorise pas)* les responsables du club à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d accident ainsi que de faire transporter l adhérent nommé ci-dessus dans l établissement hospitalier le plus proche. 2) Autorise (n autorise pas)* L adhérent nommé ci-dessus à monter dans le véhicule (assuré pour le transport des personnes) du club, d un employé ou bénévole du club ou de tout autre transporteur privée, en vue de se rendre sur des manifestations liées aux Grizzlys de St Laurent. 3) Autorise (n autorise pas)* L adhérent nommé ci-dessus à pratiquer dans la catégorie directement supérieure (une fiche type pour la FFFA devra alors être fournie et signée). 4) Autorise (n autorise pas)* Le club des Grizzlys de St Laurent à utiliser des photographies et des vidéos de l adhérent nommé ci-dessus, pour nos propres documents de communications ainsi que pour des parutions presse écrite et télévisuelle. 5) Atteste Etre informé de la procédure à suivre en cas d accident survenu lors d un événement du club. 6) Atteste Etre informé des contraintes médicales (produits et méthodes interdites) liée à la pratique compétitive du Football Américain et/ou du Flag. 7) Atteste Etre informé que tout matériel mis à disposition par le club devra être restitué avant le 30 juin 2018. Dans le cas contraire le club encaissera les cautions. Par ailleurs ce matériel est prêté, il pourra être réclamé en cours de saison dans le cas d un abandon de l adhérent ou de besoins exceptionnels du club. 8) Atteste Etre informé des risques inhérents à la pratique du Football Américain et/ou du Flag (* rayer la mention inutile) Date et signature (Du responsable légal pour les mineurs), précédé de la mention lu et approuvé: Fait à : Le Signature, précédé de «Lu et approuvé»: Toutes les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion, elles font l objet d un traitement informatique et sont destinées au secrétariat du club. Ces informations sont confidentielles et ne seront en aucun cas divulguées (exceptée à la FFFA, pour les éléments constitutifs de la prise de licence FFFA). Ethique sportive Cas du joueur expulsé Les différents coachings staffs du club des grizzlys insistent tout particulièrement sur la discipline et l éthique sportive. L exclusion d un joueur entraîne une suspension automatique d un match ainsi qu une amende de 80 (perçue par la F.F.F.A.). Le club des grizzlys ne prendra pas en charge les frais occasionnés par un comportement antisportif. Tout joueur suspendu devra donc s acquitter du règlement de l amende avant de pouvoir jouer à nouveau. Nom et Prénom :. le / / (Nom et Prénom du responsable légal) Signature : (Précédé de la mention : «lu et approuvé») Page 2 sur 6
AUTORISATION PARENTALE DE SURCLASSEMENT SAISON 2017 / 2018 Je soussigné(e) M., Mme. (Nom et Prénom du responsable légal) certifie être le responsable du mineur :... né(e) le : / /, à et l autorise à pratiquer le, (Discipline pratiquée) dans la catégorie immédiatement supérieure à celle de son âge avec Autorisation médicale faite pas un médecin du sport, pour la saison 2017-2018 au sein du groupement sportif Les Grizzlys Catalans Fait à.. Le / / Signature : Page 3 sur 6
FICHE PRET D EQUIPEMENT SAISON 2017 / 2018 NOM et PRENOM:.. CATEGORIE :.. N EPAULIERE N CASQUE Encart réservé au club : Le club des GRIZZLYS DE St Laurent prête l équipement (casque, épaulière) dans la limite de ses stocks contre la remise de deux chèques de caution de 150 chacun à l ordre des grizzlys. Cet équipement demeure la propriété du club tout au long de la saison, le club peut en exiger la restitution à tout moment, en cas de non restitution le club est en droit d encaisser le(s) chèque(s) de caution. Lors d une absence prolongée (blessure, maladie ) ou d un arrêt, le joueur est tenu de rapporter son équipement afin qu il puisse servir à d autre. A son retour son équipement, ou un autre équivalent, lui sera rendu. L équipement contribue à la protection du joueur, celui-ci est donc en charge de son entretien, notamment en terme de propreté : le casque doit être régulièrement lavé (à l eau claire et au savon, pas de dissolvants, pas d éponges récurrentes). Lorsque des pièces sont à changer, prévoir de venir suffisamment à l avance avant l entraînement afin d effectuer les réparations. Aucun autocollant figurant sur le casque ne devra être enlevé d aucune manière que ce soit. Tout contrevenant pourra voir sa caution ou partie de sa caution encaissée à titre de dommage. Aucun autocollant, autres que ceux éventuellement distribués par les entraîneurs, ne devra être apposé sur le casque. Toute dégradation du matériel, autre que l usure normale associée à la pratique du football américain, constatée à la remise de l équipement entraînera l encaissement d un ou des chèques de caution. L équipement devra être rendu au plus tard le 30 juin 2018 (épaulière, casque et tout autre matériel mis à disposition). Au-delà de cette date, les chèques seront encaissés par le club sans préavis. Nom et Prénom :. le /./.. 20 (Nom et Prénom du responsable légal) Signature : (Précédé de la mention : «lu et approuvé») Page 4 sur 6
Achat de matériel et de textiles sportif 1) Kit protection (OBLIGATOIRE) (genoux, cuisses, hanches, coccyx, ceinture, protège dent) 2) Pantalon d entrainement 3) Maillots d entrainement 4) Protège dent (inclus dans le kit) 5) ceinture (inclus dans le kit) TOTAL Mode de paiement TYPE VALEUR en Chèque n Banque :.. Espèces Encart réservé au club : Paiement validé pour : Tampon et signature club Page 5 sur 6
TARIFS LICENCES LES GRIZZLYS CATALANS LICENCE CATEGORIES ANCIEN TOTAL JOUEUR NIN'S 5/10 ANS 50 BENJAMINS 50 MINIMES 50 CHEERLEADER 100 CADETS 100 JUNIORS 100 SENIORS 170 FLAG +17 ANS 150 (G) et 75 (F) SENIORS + FLAG 250 KIT PROTECTION 40 TOTAL Page 6 sur 6