Page1 Compte-rendu de la Conférence «Taking Stock of Progress toward Universal Health Coverage in France and in Low-and- Middle Income Countries : A World Bank Study» 28 mars 2014, Sciences Po Ref : 2014-13 Le 28 mars 2014, la Banque Mondiale organisait une conférence à Sciences Po sur la Couverture Sanitaire Universelle (CSU). Cet événement visait à présenter et à échanger autour des leçons tirées d une étude réalisée par la Banque auprès de 11 pays à bas et moyens revenus et la France quant à la manière de financer et gérer la mise en place de la CSU (Consulter la note du GIP SPSI2014-16). Cette conférence a par ailleurs été l occasion d un point d actualité sur les discussions internationales relatives à l Agenda du développement Post-2015 et la place qui sera réservée à la santé dans ce nouvel agenda destiné à venir promouvoir un développement durable. Participants : Zeynep OR, Directrice de la recherche et de la documentation, IRDES Akiko MAEDA, Lead Health Specialist, Banque Mondiale Hélène BARROY, Economiste de la santé, Banque Mondiale Ankit KUMAR, Economiste, OCDE Pierre SALIGNON, Chef de projet Tchad et Comores et du dossier transversal «protection sociale et CSU», Division Santé et Protection sociale, AFD 1- Agenda du développement post-2015 et CSU La discussion était animée par Dominique DE KEROUEDAN qui a rappelé que le pilier social du développement durable n a pas fait l objet d assez d attention jusqu alors et que l agenda du développement a vocation à définir des lignes de conduite globales. Elle rappelle que la démocratie, un niveau faible de corruption et la présence des femmes dans les instances de décision sont des instruments clés du développement et qu une valeur croissante de la santé est par ailleurs aujourd hui reconnue de manière universelle de même que les enjeux d une CSU durable face à une multitude d enjeux sanitaires (MST, changement des comportements et MNT, addictions, etc.). La prochaine étape clé des réflexions onusiennes relatives à l agenda du développement post-2015 sera la prochaine assemblée générale des Nations-Unies qui se tiendra en septembre 2014. A l heure actuelle on ne sait pas encore sous quelle forme les enjeux de santé seront pris en compte dans le nouvel agenda même s il apparaît que la CSU pourrait faire partie des futurs ODD. Les enjeux d une CSU durable sont universels. L événement décisif du Sommet sur l Agenda du développement Post-2015 se tiendra lors de l AGNU de septembre 2015. 2- La politique de la Banque Mondiale Akiko MAEDA a rappelé que l économie mondiale avait changé de même que la manière d aborder les questions de développement. On tient désormais compte des comportements humains. La nouvelle politique de la Banque Mondiale vise à mettre fin à l extrême pauvreté d ici 2030 en stimulant une prospérité partagée («boost shared prosperity»). Il ne s agit donc plus désormais d impulser la croissance à elle seule, mais d impulser une croissance équitable et inclusive en opérant un focus sur les 40 % les plus pauvres de la population mondiale dont l activité socio-économique est plus rapide. La santé et la nutrition constituant des enjeux universels, y compris dans les pays développés de l OCDE, la CSU 1
Page2 constitue un moyen de mettre fin à l extrême pauvreté en apportant d une part une protection financière, d autre part une couverture sociale via un accès aux services de soins (à distinguer d une assurance maladie universelle) : Le credo «health financing, health services, healthy societies» passe par des politiques économiques, une gouvernance et de l intendance. Dans sa récolte de «preuves»/données («evidences») la Banque mondiale étudie la manière dont les politiques économiques influent sur le secteur de la santé. Le double objectif de la Banque mondiale d ici 2030 consiste ainsi à : - Permettre l accès aux services essentiels de santé à au moins 80% des 40% les plus pauvres de la population. - Assurer une couverture contre le risque financier à 100% de la population, de sorte à ce que nul ne tombe dans la pauvreté en raison des dépenses de santé. Ce double objectif se veut global et englobe l ensemble des services de soins : actions de promotion et de prévention, traitement et rééducation (voir la note du GIP SPSI N 2014-12 : Note sur la proposition conjointe de l'oms et de la Banque Mondiale d'un cadre de mesure de la progression des pays vers la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) ). La Banque Mondiale et l OMS ont définit un cadre global et harmonisé autour de ce double objectif, permettant une évaluation globale du secteur de la santé et une comparaison entre les pratiques des pays, tout en restant assez flexible pour capter les spécificités nationales. Par des indices composites minutieusement assemblés, ce cadre de mesure tente de pallier les défauts des méthodes de mesure des dépenses de santé réalisées auparavant qui ne reposaient pas sur des indicateurs pertinents et se concentraient souvent sur un seul aspect du secteur de la santé. 3- Retour sur les études de cas «pays» et la méthodologie utilisée La mesure de la CSU s opère selon 3 critères : la couverture de la population, la couverture des services, la protection financière. Il demeure que la mesure du progrès vers la CSU reste complexe et reflète parfois mal l état d avancement et la situation d un pays et de nombreux facteurs viennent influencer la réussite de la mise en place. 4 groupes de pays ont été constitués selon les niveaux de maturation et les défis des pays étudiés. Quelques leçons résultant des études : L étude de la Banque révèle que chaque pays procède différemment et obtient des résultats différents en termes de : - Politique économique - Extension et équité de la couverture - Durabilité de la couverture - Adaptation du système de gouvernance Les pays doivent déterminer leurs propres priorités et fournir des efforts continuent visant à trouver et maintenir un équilibre afin d offrir à l ensemble de la population une prospérité partagée. Pour ce faire les outils de mesure sont primordiaux afin de responsabiliser les pays Hélène BARROY a présenté une étude comparative entre deux pays à différentes étapes de la mise en place de la CSU : le Bengladesh (niveau très précoce dans le processus de réforme de la CSU) et le Vietnam (étape de consolidation) : Couverture de la population : Le Bengladesh connait un taux de 5% d inscription à un système d AMO contre 65% au Vietnam. 2
Page3 Accès aux services de soins : Cela ne veut pourtant pas dire que la population n a pas accès aux soins au Bengladesh puisque lorsque l on regarde la couverture en termes de services (familles interrogées sur l utilisation la dernière fois qu elles ont été malades), la réponse est positive à plus de 60% comme au Vietnam. L offre de soins et les barrières culturelles et financières sont autant de facteurs qui entrent en compte. La désagrégation des données est également primordiale et il est important de ne pas se limiter à une mesure de l extension de la couverture mais d opérer des mesures par type d intervention de soins et de regarder comment la population en bénéficie. Au Bengladesh il y a notamment moins d inégalité dans l accès aux soins, par contre les interventions sont le plus souvent délivrées par la communauté et non par des formations sanitaires. Protection financière : La protection financière est quant à elle mesurée à l aide de deux indicateurs. Ainsi au vue des dépenses catastrophiques (dépassant un certain plafond : 40% des revenus -> B : 8% ; V : 5%) et le reste à charge (B :63% ; V :51%). Au Vietnam les dépenses directes des ménages ont augmenté. Il est à noter qu il existe deux méthodes de mesure des dépenses catastrophiques. Ainsi selon que la mesure est faite en fonction de la consommation totale des ménages, ou sur les dépenses hors alimentation, les résultats peuvent varier de manière importante et dépenses catastrophiques apparaissent plus ou moins importantes. Ainsi malgré la couverture de la population plus large au Vietnam les deux pays présentent des résultats relativement similaires en termes de couverture des services et de protection financière. 4- Les principaux facteurs de progrès vers la CSU Financement de la santé/couverture des services Analyse économique - Contexte macro-économique et fiscal : capacité des Etats à mobiliser des ressources et à les diriger vers le secteur de la santé (ex : taxes au Vietnam=) ; augmentation des dépenses de santé dans le budget de l Etat + PIB ; - Encouragement de la population à rejoindre le système d assurance obligatoire (contributif ou non contributif): le Bengladesh ne dispose pas de système d AMO ; son système d assurance volontaire à base communautaire a permis d accroître l accès aux soins, notamment par le biais de microcrédits mais la protection financière est faible et la soutenabilité constitue un véritable enjeu. - Système de délivrance des services ; - Engagement politique au plus haut niveau. Quelques leçons tirées des études de cas : Il existe différentes stratégies vers la CSU mais toutes ne mènent pas à une couverture effective Processus de réforme complexe et évolutif : - Traduire la CSU en politiques publiques - nécessité de réformes structurelles et périodiques avec des ajustements réguliers La mesure ne reflète pas toujours le progrès réel Les conditions macro-économiques sont nécessaires mais non suffisantes L espace fiscal est essentiel au sein des niveaux de revenu Miser sur le trio «qualité, équité, efficacité» : - L équité n est pas systématique dans toutes les stratégies de mise en œuvre de la CSU - La qualité des services délivrés est critique pour assurer une couverture effective des services 3
Page4 5 Le cas français (présentation Zeynep OR) La France en quelques chiffres : Population : 65, 4 millions Espérance de vie : 81 ans PIB : 2 613 000 000 Dépenses de santé par habitant : 3 975 Part des dépenses publiques dans les dépenses totales de santé : 77% Densité de médecin : 218 000 médecins près de 300 médecins pour 100 000 habitants 3 principes : Solidarité (égal accès aux soins avec une couverture maladie assurée pour les 2/3 l AMO publique), Pluralité et Libéralisme (liberté de choix du médecin, de l installation, voire de la tarification) Enjeux du système d assurance maladie français : - Coût : la France est le pays qui dépense le plus en santé (12% PIB) - Système fragmenté et complexe pour les usagers et prestataires, - Inégalité d accès qui demeure Caractéristiques du système : - Extension vers la CSU sur la durée : 1945 : AMO /en 1960 : couverture des travailleurs indépendants, agricoles et des étudiants ; encore 2-3% de la population en dessous du seuil de pauvreté / 2000 : CMU - Sécurité sociale caractérisée par le même panier de soin pour l ensemble des régimes et du pays - Aujourd hui 95% de la population a une couverture complémentaire. - De nombreuses réformes en termes de structure et d équité : Une plus large définition des «revenus» a permis d accroître l équité des recettes, - Une meilleure budgétisation et un contrôle des dépenses, aujourd hui extrêmement détaillées - Importantes inégalités en termes de mortalité précoce (la plus importante pour les hommes en Europe) : notamment en raison de la structure du système de soins - L assurance repose sur le partage des coûts - L assurance complémentaire peut être problématique pour l accès à certains soins Des programmes ont été mis en place pour améliorer l équité d accès : ALD, subventions d Etat et vouchers, CMU et CMU-C Augmentation du partage des coûts Renforcement des soins primaires Amélioration du secteur hospitalier Accroît la régulation de l accès Question de la performance hospitalière Pratiques en solo faibles Budget global pour santé publique Coordination des soins Question de la transparence dans le secteur hospitalier T2A : peut être inflationniste dans un sens, enjeu de la qualité et de la pertinence des cas 3 leçons de l expérience française : - La conception de la structure du système d assurance maladie a un véritable impact sur son efficacité : un système complet en termes de services essentiels peut être plus coûteux pour pallier les enjeux d inégalité ; - Ressources importantes ; - Il est impossible de résoudre les problèmes d équité par le seul biais de réformes financières. 4
Page5 Antik KUMAR, OCDE, a rappelé la nécessité de faire des pauvres la cible première des politiques. Il note que les BRICS sont les pays ayant fait le plus grand progrès vers la CSU. Il appelle par ailleurs à la simplicité dans la définition du nouvel agenda. Pierre SALIGNON, AFD, a mentionné des expériences innovantes (ex : Comores qui ont instaurés la gratuité de la césarienne, le tiers payant avec un soutien au fonctionnement global de l Etat). Se référant au programme MUSKOKA, il a mis en avant les enjeux clés de la réussite des programmes d appui à la mise en place de la CSU : le renforcement de la gouvernance des pays et le renforcement des capacités du système de santé - très lié à la capacité de mobilisation des Etats - de même que la coordination et la mutualisation des bailleurs. Consulter l article de Pierre Salignon et Christophe Paquet, «Protection Sociale et Couverture Santé Universelle (CSU) : nouveaux défis de l agenda du développement post 2015», dans la Revue Humanitaire, 37 2014, 86-95 http://humanitaire.revues.org/2918 Thèmes des échanges avec la salle: Objectivité et pertinence des indicateurs, Mesure du renforcement des systèmes de santé Détermination du taux de pauvreté (la Banque Mondiale définit une «poverty line» pour chaque pays) Systèmes assurantiels non accessibles aux plus pauvres Mise en garde contre un retour à une approche verticale Déterminants sociaux de la santé Prise en compte des nouveaux comportements affectant la santé (MNT) Pratique des médecins En conclusion, Emmanuel LEBRUN-DAMIEN, Conseiller des affaires étrangères, est nommé sousdirecteur de la santé, de la sécurité alimentaire et du développement humain à la direction du développement et des biens publics mondiaux, a rappelé l universalité et le caractère englobant de l objectif de CSU et son impact positif à long terme sur la réduction de la pauvreté et la qualité de vie de la population, impliquant de fait des réformes de long terme. Il a appelé à l adoption d une approche horizontale et soutenable mettant en avant l importance de la mobilisation nationale devant être couplée à l aide extérieure et a insisté sur la nécessité de tenir compte des priorités nationales et de la spécificité socio-économique et épidémiologique de chaque pays. 5