INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS Boulevard Winston Churchill 1 er étage 63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 Tél : 04.73.752.470 - Fax : 04.73.752.471 Mail : ifa@chu-clermontferrand.fr DOSSIER D INSCRIPTION AUXILIAIRE AMBULANCIER CANDIDATURE PRINTEMPS 2018 FORMATION DU 4 JUIN AU 9 JUIN 2018 SEULS LES DOSSIERS RECUS DANS LES DELAIS PRESCRITS SERONT TRAITES TOUT DOSSIER RENVOYE INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE 1. ETAT CIVIL (Ecrire lisiblement) Madame Monsieur NOM d usage.. Nom de naissance... (en majuscule) Né(e) le... Prénom.. Lieu de naissance... Adresse complète (en majuscule) N Sécurité Sociale... Département de naissance...... Pays de naissance.. Nationalité Téléphone fixe Situation familiale célibataire marié(e) Téléphone portable.. pacsé(e) divorcé(e) Adresse mail (obligatoire) Nombre d enfants. Attention aux coordonnées que vous indiquez. Les candidats n ayant pas pu être contactés dans les délais seront considérés comme démissionnaires. 2. PERMIS DE CONDUIRE Permis de conduire B obtenu le :... (joindre une copie recto-verso) Fin de la période probatoire le : RQ : Vous ne devez plus être en possession d un permis probatoire à la date d entrée en formation. Aptitude préfectorale à la conduite d ambulance délivrée le :...(joindre une copie) Valable jusqu au :.. P age 1 12
3. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Transport Sanitaire Etes-vous auxiliaire ou conducteur ambulancier? Depuis plus d un mois (1)? Oui Non Depuis plus d un an (2)? Oui Non Depuis combien de mois à temps partiel?. Depuis combien de mois à temps plein?... Bénéficiez-vous d une promesse d embauche écrite? Oui Non Pour les candidats ayant des promesses d embauche écrites, joindre impérativement un justificatif daté et signé du futur employeur. Pour information, l arrêté du 26 janvier 2006 a porté création de la profession d auxiliaire ambulancier. Les conducteurs ambulanciers de la région seront prioritaires. 4. EXPERIENCE PROFESSIONNELE : Autres Domaines Demandeur d emploi : Oui Non Indemnisé ASSEDICS ou Pôle Emploi : Oui Non Profession actuelle :... Depuis le :. Temps plein Temps partiel Dates EXPERIENCE PROFESSIONNELLE Employeurs Je soussigné(e), atteste sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus Fait à :., le... Signature P age 2 12
EXPOSE MANUSCRIT DES MOTIVATIONS QUI VOUS CONDUISENT A VOUS ORIENTER VERS LA PROFESSION D AUXILIAIRE AMBULANCIER Fait à :., le... Signature P age 3 12
CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATIONS Pour répondre à la réglementation en vigueur fixant les conditions d immunisation des professionnels de santé en France Je soussigné (e), Docteur.. certifie que Mme / Mr :... né(e) le :. A été vacciné(e) 1 fois par le B.C.G. Date de l injection : Contrôlé(e) par IDR, depuis moins de deux ans, qui servira de référence : OBLIGATOIRE Date IDR :. Résultat : positif..mm négatif Si NEGATIF : pas de revaccination, en application du décret 2204-635 du 30 juin 2004. A été vacciné(e) contre la Diphtérie, le Tétanos et la Poliomyélite Selon les recommandations du calendrier vaccinal de mars 2013. Un rappel de vaccin coquelucheux acellulaire associé au DTP est recommandé. Date de la dernière injection ou du dernier rappel :. A été vacciné(e) contre l Hépatite B En cas de vaccination en cours, la première injection doit avoir été effectuée à la date du dépôt du dossier. 1 ère injection 2ème injection 3ème injection Date VACCINATIONS N lot Date RAPPELS N lot Dosage anticorps HBS : Date. Taux Fait à :., le... Cachet et signature du médecin Daté de moins de trois mois : Document à établir entre le 12 novembre 2017 et le 12 février 2018 Rq : pensez à bien vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé P age 4 12
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATIONS A LA PROFESSION D AMBULANCIER Je soussigné(e), docteur., médecin agréé(e) par l Agence Régional de la Santé ( A.R.S.), certifie avoir examiné ce jour : Madame Monsieur NOM. Prénom : Né(e) le : J atteste que le (la) candidat(e) ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun handicap incompatible avec la profession d ambulancier(e) : visuel, auditif, amputation d un membre. Fait à :., le... Cachet et signature du médecin agréé ARS** Daté de moins de trois mois : Document à établir entre le 12 novembre 2017 et le 12 février 2018 Rq : pensez à bien vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé ** Liste des médecins agréés par l Agence Régional de la Santé (ARS) à consulter sur internet, dans moteur de recherche, tapez : MEDECINS AGREES ARS + DEPARTEMENT ou REGION (Attention : liste médecins ARS différente de la liste des médecins agréés par la Préfecture). Les médecins agréés par la Préfecture peuvent ne pas avoir l agrément ARS. P age 5 12
INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS Boulevard Winston Churchill 1 er étage 63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 CONCOURS AUXILIAIRE AMBULANCIER DOCUMENT A COMPLETER ET A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D INSCRIPTION PUBLICATION DES RESULTATS SUR INTERNET Je soussigné(e) : Madame Monsieur Nom de naissance :. Nom marital :.. Prénoms : Résultat de la sélection (décision prise lors du Conseil technique de l IFA) Autorise l institut de Formation d Ambulancier IFA à publier mon nom sur le site internet du CHU lors de la publication des résultats du Concours d entrée à l Institut. N autorise pas l institut de Formation d Ambulancier IFA à publier mon nom sur le site internet du CHU lors de la publication des résultats du Concours d entrée à l Institut. Résultats de la formation d Auxiliaire Ambulancier : lors de la validation de la formation Autorise l institut de Formation d Ambulancier IFA à publier mon nom sur le site internet du CHU lors de la publication des résultats du Concours d entrée à l Institut. N autorise pas l institut de Formation d Ambulancier IFA à publier mon nom sur le site internet du CHU lors de la publication des résultats du Concours d entrée à l Institut. Fait à :., le... Signature P age 6 12
INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS Boulevard Winston Churchill 1 er étage 63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 FICHE DE CONFIRMATION D ENTREE EN FORMATION AUXILIAIRE AMBULANCIER Je soussigné(e), Madame Monsieur Nom : Prénom : Adresse complète :.. Téléphone : Mail :. Confirme mon entrée en formation d Auxiliaire Ambulancier pour la session printemps 2018, qui aura lieu du 4 au 9 juin 2018. Ne confirme pas mon entrée en formation d Auxiliaire Ambulancier pour la session printemps 2018, qui aura lieu du 4 au 9 juin 2018. Motif :. Souhaitez-vous bénéficier d un report de formation pour la prochaine session? : Oui Non Informations complémentaire à fournir à l Institut avant l entrée en formation : 1 - Etes-vous assuré pour les risques spécifiques au métier d ambulancier? : Oui Non P age 7 12
2 - Coordonnées de l employeur :. 3 - Mode de financement de la formation : Pôle Emploi Employeur : OPCA FONGECIF - L employeur a besoin d un Devis d un Programme de Formation d une Convention de Formation Personnel Autre : à préciser... (joindre les justificatifs de prise en charge) 4 - Paiement des frais de scolarité : Chèque de confirmation de 600 à joindre OBLIGATOIREMENT à ce formulaire. Document attestant la prise en charge de vote formation par un organisme (Pôle Emploi, Conseil Régional, Mission Locale, Employeur.) 5 Personne à prévenir en cas de besoin : Nom :. Prénom : Adresse : Téléphone : Portable : Ne pas oublier de fournir obligatoirement le jour de votre entrée en formation l original de votre Attestation De Sécurité Sociale. P age 8 12
INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS Boulevard Winston Churchill 1 er étage 63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 Tél : 04.73.752.470 - Fax : 04.73.752.471 Mail : ifa@chu-clermontferrand.fr Candidature donnant accès à la formation Auxiliaire Ambulancier. Concours Printemps 2018 : Entrée en formation le lundi 4 juin 2018 DOSSIERS D INSCRIPTION DISPONIBLES : Du 11 décembre 2017 au 30 janvier 2018 CLÔTURE DES INSCRIPTIONS : 12 février 2018 (cachet de la poste faisant foi) ENVOI DES DOSSIERS A l INSTITUT : Dossier complet et uniquement par courrier (cachet de la poste faisant foi) CONVOCATIONS A L ENTRETIEN ORAL : 15 jours avant l entretien ENTRETIEN ORAL Semaine du 16 au 20 avril 2018 (sous réserve de modification) RESULTATS : Lundi 23 avril 2018 dans l après-midi (sous réserve de modification) Document élaboré en référence à l arrêté du 26 janvier 2006 modifié par l arrêté du 15 mars 2010 P age 9 12
INFORMATIONS 1. La Formation : La formation comporte 2 semaines à temps plein d enseignement théorique et pratique en Institut, hors vacances et jours fériés, pour une durée totale de 70 heures. L enseignement pour l obtention de l AFGSU fait partie intégrante de la formation (il n est pas nécessaire de l avoir obligatoirement avant l entrée en formation) 2. Le financement de la formation : Le coût de la formation est de : 600 (sous réserve de modification tarifaire au cours de l année 2018). Les frais annexes sont à la charge de l élève (hébergement, repas, transport ). Les étudiants pendant la formation ne perçoivent pas de rémunération. La formation d Auxiliaire Ambulancier est reconnue par les organismes de prise en charge et peut donner lieu à l établissement d une convention de formation. Voici quelques exemples d organismes pouvant financer la formation selon la situation professionnelle de l élève : FONGECIF ou OPCA pour les salariés, AGEFOS ou Pôle Emploi pour les demandeurs d emploi, Conseil Régional pour les demandeurs d emploi (sous réserve d éligibilité aux critères définis par le Conseil Régional), Ministère de la Défense pour les reconversions professionnelles des militaires, ANFH pour les agents hospitaliers. Cette formation est éligible au CPF (Compte Personnel de Formation) replace le DIF. Date butoir de confirmation de prise en charge de la Formation Auxiliaire Ambulancier : 11 mai 2018 Remarque : En cas de non prise en charge de la formation par un organisme financier, une convention de formation sera signée, le jour d entrée en formation, entre le CHU, l IFA et l ETUDIANT, l engageant à son financement personnel. Les élèves sont couverts en matière d assurance maladie ou accident par les contrats d assurance qu ils peuvent avoir à titre personnel ou professionnel et éventuellement par le C.H.U. de Clermont-Ferrand P age 10 12
PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR N DOCUMENTS INFORMATION 1 Fiche de renseignement - Pages 1 et 2 + dater et signer le bas de la2ème page 2 Lettre manuscrite - Document motivant votre demande à l institut de Formation, - Utiliser le formulaire «Exposé manuscrit des motivations» joint au dossier d inscription. 3 2 photos d identité 4 Carte Nationale d Identité Ou Passeport 5 Certificat médical de vaccination - Pas de photos scannées ou photocopiées, - Format standard, - Nom et prénom du candidat au dos de chaque photo. - Document EN COURS DE VALIDITE (sinon copie du document + attestation de demande de renouvellement) - Photocopie lisible RECTO-VERSO «justifiée conforme» par le candidat qui apposera lui-même cette mention, - Date et signature du candidat en bas de ce document. - Sur le formulaire joint au dossier, - Rempli par le médecin traitant ou le médecin agréé ARS, attestant que le candidat est à jour des vaccinations. Une contreindication à l une des vaccinations annule le dossier. - Si une information manque sur ce document le dossier sera retourné au candidat. 6 Certificat médical de non contreindication à la profession d ambulancier 7 Photocopie LISIBLE du permis de conduire RECTO-VERSO - Sur l imprimé joint au dossier, - Document établi par un MEDECIN AGREE ARS, Agence Régional de Santé, (Liste des médecins agréés ARS disponible sur internet dans le moteur de recherche taper : MEDECINS AGREES ARS + REGION ou DEPARTEMENT), - Attention : médecin ARS différent de la liste des médecins agréés par la Préfecture. Toute erreur dans le choix du médecin agréé bloquera l enregistrement du dossier. - Ne pas être d un permis probatoire : 2 ans si conduite accompagnée, sinon 3 ans, - Vous ne devez plus être en possession d un permis probatoire à la date d entrée en formation. P age 11 12
N DOCUMENTS INFORMATION 8 Photocopie de l attestation définitive délivrée par la préfecture mentionnant l aptitude médicale à la conduite d un véhicule ambulance - Document valable 5 ans ou le TARS si la visite médicale est validée (formulaire bleu), - Prendre rendez-vous, pour la visite médicale (payante et non remboursée) auprès d un médecin «agréé Préfecture» (liste sur internet ou téléphoner à la Préfecture ou Sous-Préfecture). - Toute erreur dans le choix du médecin agréé bloquera l enregistrement du dossier. 9 4 timbres tarif normal - 4 timbres rouges (tarif rapide). 10 Brancardier en activité dans un Centre Hospitalier - Attestation de l employeur notifiant la fonction de brancardier au sein de son établissement et les dates de fonction. 11 Promesse d embauche - Attestation écrite du futur employeur. P age 12 12