Annonce d un cas d incapacité de travail Formulaire employeur Pages 1 et 2: à remplir par l employeur de la personne incapable de travailler Affilié Employeur N d affilié Téléphone Rue NPA/Lieu Personne assurée Nom Date de naissance Rue Téléphone Prénom N AVS NPA/Lieu E-mail Sexe féminin masculin Langue correspondance fr al it Activité professionnelle Etat civil: célibataire marié/e date du mariage divorcé/e date du divorce veuf/veuve partenariat enregistré date du partenariat enregistré Incapacité de travail (IT) Date d entrée auprès l employeur actuel Début IT 1 Taux d occupation avant l IT en % En cas d emploi partiel, raison? raison de santé impératifs d exploitation autre: Degré d emploi après la survenance de l IT partielle en % Salaire annuel soumis à l AVS au début de l IT en CHF Annonce/Demande auprès d un autre assureur Une annonce auprès de l assurance invalidité fédérale a-t-elle eu lieu? (détection précoce) oui non Si oui, date de l annonce par qui? 2 L annonce était fait auprès de: Assurance maladie d indemnités journal 3 Assurance accidents (AA) 3 Assurance invalidité Assurance militaire fédérale 1 Date exacte! Joindre copie certificat médical (si disponible) 2 Joindre copie de l annonce 3 Joindre copies des annonces et d év. décomptes indemnités journalières 00.05.203 / fr / 12.2014 Page 1 6
Contact assurance maladie collective / Assurance accidents Nom de l assurance Case postale Numéro de sinistre Rue NPA/Lieu Rapport de travail Le rapport de travail a-t-il été résilié: par qui? pour quelle date? pour quelles raisons? Dernier jour de travail avant l incapacité de travail, date La personne assurée est-elle toujours employée chez vous? oui non Profession/formation de la personne assurée Description succincte de l activité exercée avant la survenance de l incapacité de travail Activité après la survenance de l incapacité de travail dès le Case Management Est-ce qu un Case Manager d une autre assurance traite le cas? oui non Si oui, quelle assurance et nom du Case Manager? Existe-t-il des possibilités de replacement dans votre entreprise? oui non Si oui: Ont-elles déjà été examinées? oui non Seriez-vous intéressés par une assistance de PKRück dans ce domaine? oui non Transmission des documents Veuillez transmettre les documents comme suit: Previs Fondation de prévoyance du personnel Service public: A l institution de prévoyance: Ce formulaire d annonce (p. 1 à 2) et les copies nécessaires A la personne assurée: Lettre «Informations pour la personne assurée» «Procuration générale» et le questionnaire médical Transmis le Lieu/Date Timbre/Signature 00.05.203 / fr / 12.2014 Page 2 6
Information à la personne assurée Madame, Monsieur, La Previs a conclu une réassurance auprès de la compagnie d assurance vie PKRück pour les prestations liées aux risques (décès et invalidité). Nous avons mandaté la PKRück pour l examen et la prise en charge des cas de prestations dans ce domaine. Or, votre employeur nous a informés que vous étiez en incapacité (partielle) de travail. Afin de pouvoir déterminer votre droit à une exonération des cotisations et calculer les éventuelles prestations qui vous seraient octroyées par la suite, nous vous adressons les documents suivants: questionnaire médical (ci-joint), à transmettre à votre médecin traitant; procuration, à retourner complétée et signée à l adresse suivante: PKRück AG, Leistungen, Weinbergstrasse 139, Postfach, 8042 Zürich. Pour toute question relative au Case Management, n hésitez pas à contacter votre conseillère ou conseiller à la clientèle PKRück (tél. 044 360 50 70). Pour toute question concernant la libération des primes, veuillez vous adresser à votre conseillère ou conseiller à la clientèle Previs (tél. 031 960 11 11). En vous remerciant de votre collaboration, nous vous adressons, Madame, Monsieur, nos salutations les meilleures. Previs Fondation de prévoyance du personnel Service Public PKRück Compagnie d assurance vie pour la prévoyance professionnelle SA 00.05.203 / fr / 12.2014 Page 3 6
Procuration générale Institution de prévoyance Previs Prévoyance, Wabern bei Bern Mandant Prénom Date de naissance Rue Nom N AVS NPA/Lieu Mandataires Previs Prévoyance, Wabern bei Bern resp. leur compagnie de réassurance, la PKRück Lebensversicherungs gesellschaft für betriebliche Vorsorge AG, Vaduz Le mandant habilite les mandataires en matière de règlement du droit aux prestations dans le cadre des assurances sociales et en particulier de la prévoyance professionnelle concernant Renseignements et consultation des dossiers Donner et se procurer des renseignements écrits et oraux (et mettre à disposition pour consultation aux assurances et organismes mentionnés ci-après), consulter les dossiers auprès des assurances et organismes compétents (assuranceinvalidité fédérale, assurance-accidents, assurance d indemnités journalières, assurance chômage, employeur, réassureurs de PKRück) et transmettre des dossiers des tiers (assurance-invalidité fédérale, assurance-accidents etc.) aux réassureurs de PKRück. Secret médical Se procurer des renseignements et rapports médicaux de ses médecins traitants et des services de médecins-conseils des assurances sociales et privées. La présente procuration ne s éteint pas à la mort du mandant. Lieu/Date Signature personne assurée (mandant) Protection des données Les mandataires s engagent à utiliser les données confiées uniquement aux fins indiquées ci-dessus et de respecter à tout moment les dispositions suisses de protection des données. La mandataire ne transmet les données à ses partenaires de contrat qu à condition que ceux-ci s engagent à respecter les restrictions indiquées. Envoyer la procuration remplie et signée à: PKRück AG, Prestations, Weinbergstrasse 139, Case postale, 8042 Zurich 00.05.203 / fr / 12.2014 Page 4 6
Questionnaire médical Veuillez remplir le formulaire complètement et en caractères d imprimerie. Informations générales Institution de prévoyance: Previs Prévoyance, Wabern bei Bern Prénom/Nom personne assurée Date de naissance personne assurée Adresse de la personne assurée Employeur Extrait du dossier médical, date Cause de l incapacité de travail Diagnostic Date de manifestation des premiers symptômes? En cas d accident Date de l accident Nature de l accident Est-ce que l accident a été causé par un tiers? oui non Traitements ambulatoires par vous-même du au avant vous par le Docteur à depuis après vous par le Docteur à depuis Depuis quand connaissez-vous le patient? Date Est-ce que la personne assurée suit un traitement régulier? oui non Si oui, pour quelle raison? Traitement hospitalier Où? Date d entrée Date de sortie Anamnèse et évolution du cas Nature et durée du traitement Médication (avec dosage) aucune Eventuelles maladies ou accidents antérieurs 00.05.203 / fr / 12.2014 Page 5 6
Degré et durée de l incapacité de travail Incapacité d exercer la profession habituelle à partir de l apparition des symptômes (par rapport à un emploi à 100% indépendamment de la situation du marché du travail et de la situation économique): Autre activité envisageable Une autre activité peut-elle être raisonnablement envisagée? oui non Une nouvelle activité est-elle déjà exercée? oui non Si oui, laquelle? depuis Incapacité de travail dans cette nouvelle activité en % du au AI / AMF / AA Une annonce auprès de l AI a-t-elle eu lieu? (détection précoce) oui non Si non, pourquoi pas? Une demande a-t-elle eu lieu? oui non Auprès de quelle institution? AI AA AMF Date de l annonce/demande Reprise de l activité professionnelle Peut-on prévoir une reprise de l activité professionnelle ou une amélioration de la capacité de travail? oui non Si oui, à partir du à (en %) Des mesures d ordre professionnel ou un Case Management sont-ils indiqués? oui non Si oui, lesquelles? (par ex. recyclage, coaching, orientation professionnelle) Questions spéciales / remarques Lieu/Date Timbre/Signature Définition de l incapacité de travail: Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l aptitude de l assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique. En cas d incapacité de travail de longue durée, l activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d une autre profession ou d un autre domaine d activité (article 6 LPGA). Honoraires: Rapport succinct CHF 60. Rapport plus détaillé CHF 80. Rapport particulièrement détaillé CHF 140. Envoyer le questionnaire à: PKRück, Leistungen, Weinbergstrasse 139, Case postale, 8042 Zürich 00.05.203 / fr / 12.2014 Page 6 6