Surveillance des BMR Résultats interrégion Ouest Année 2015

Surveillance des BMR Résultats interrégion Ouest Année 2015 Coordination : Hélène SÉNÉCHAL Analyse statistique : Carla MARY, Sophie GLORION Référent métier : Vincent CATTOIR Développement informatique : Nadine GARREAU Secrétariat : Marie-Yvonne DIXON Version du 28/11/2016

Sommaire Tableau synthétique des résultats... 4 Liste des abréviations... 5 1. Introduction... 6 2. Objectifs et Méthodes... 6 2.1. Objectifs... 6 2.2. Méthodes... 6 2.2.1. Période d enquête... 6 2.2.2. Critères d inclusion et d exclusion... 7 2.2.2.1. Critères d inclusion... 7 2.2.2.2. Critères d exclusion... 7 2.2.2.3. Outil de saisie... 7 3. Contrôle de qualité... 8 3.1. Contrôle de qualité microbiologique... 8 3.2. Contrôle de qualité des données saisies... 8 4. Participation... 9 4.1. Description des BMR... 11 4.2. Prélèvements des hémocultures en doublon... 12 4.3. SARM... 13 4.3.1. Incidence des SARM... 13 4.3.1.1. Taux d incidence des SARM en court séjour... 13 4.3.1.2. Densités d incidence des SARM... 13 4.3.2. Evolution de la densité d incidence des SARM... 18 4.3.3. Pourcentage de résistance dans l espèce... 20 4.3.4. Description des prélèvements... 20 4.3.5. Antibiogramme... 21 4.3.6. Discussion SARM... 24 4.4. Entérobactéries ßLSE... 25 4.4.1. Répartition des germes... 25 4.4.2. Incidence EβLSE... 26 4.4.2.1. Taux d incidence EβLSE en court-séjour... 26 2/79

4.4.2.2. Densités d incidence EβLSE... 27 4.4.2.3. Evolution de la densité d incidence EβLSE... 32 4.4.3. Pourcentage de résistance dans l espèce E. coli... 34 4.4.4. Description des prélèvements... 35 4.4.5. Antibiogramme... 36 4.4.6. Discussion EβLSE... 37 4.4.7. BHRe... 37 4.4.7.1. Surveillance des EPC... 37 4.4.7.2. Surveillance des ERG... 38 4.5. Acinetobacter baumannii... 38 4.6. Précautions prises... 38 4.7. Surveillance en HAD... 42 4.7.1. Répartition des germes en HAD... 42 4.7.2. Densités d incidence SARM et EβLSE en HAD... 42 4.7.3. Description des prélèvements en HAD... 42 4.8. Surveillance en EHPAD... 43 4.8.1. Répartition des germes en EHPAD... 43 4.8.2. Densités d incidence SARM et EβLSE en EHPAD... 43 4.8.3. Description des prélèvements en EHPAD... 44 4.9. Conclusion... 45 5. Annexes... 47 5.1. Annexe 1 : Liste des établissements participants... 47 5.2. Annexe 2 : Densités d incidence SARM par établissement... 57 5.3. Annexe 3 : Densités d incidence EβLSE par établissement... 65 5.4. Annexe 4 : Densités d incidence en HAD... 72 5.5. Annexe 5 : Densités d incidence en EHPAD... 73 5.6. Annexe 6 : Liste des tableaux... 76 5.7. Annexe 7 : Liste des figures... 78 3/79

Tableau synthétique des résultats Participation 2012 2013 2014 2015 Etablissements n 276 1 285 1 295 1 286 1 Nombre de BMR n 6 780 6 993 6 493 6 765 2 Journées d hospitalisation n 11 540 206 12 521 480 12 866 830 12 237 072 Patients et BMR Sexe ratio H/F 1,0 1,0 0,9 0,9 Age (en années) moyenne 73 73 73 74 Répartition des BMR SARM n 2 605 2 517 2 279 2 072 Entérobactéries βlse dont BCAR 3 n 3 132 3 554 4 194 4 680 Bdfh1eaBBBCAR Entérobactéries βlse BCAR 1 0 5 6 Acinetobacter baumannii n 15 13 7 7 Entérocoques (ERV) n 4 2 2 1 Entérobactéries non βlse CARBA 4 n 1 3 11 5 CARBA SARM Origine Acquis dans l établissement n 1 284 1164 1 026 951 Importée d ailleurs n 1 321 1353 1 253 1 121 Indéterminée n -- -- -- _ Délai acquisition du SARM en CS médiane 10 11 11 10 Densité d incidence /1000 JH Globale 0,23 0,20 0,18 0,17 Court séjour avec Réa 0,35 0,32 0,29 0,28 Court séjour hors Réa 0,34 0,30 0,28 0,27 Réa 0,97 1,01 0,78 0,75 Hémocultures 0,030 0,029 0,027 0,027 EβLSE Origine Acquis dans l établissement n 1 599 1 708 1 954 2 172 Importée d ailleurs n 1 533 1 846 2 240 2 508 Indéterminée n -- -- -- _ Délai acquisition de l EβLSE en CS médiane 9 9 10 9 Densité d incidence/1000 JH Globale 0,27 0,28 0,33 0,38 Court séjour avec Réa 0,42 0,45 0,54 0,63 Court séjour hors Réa 0,40 0,43 0,51 0,60 Réa 1,70 1,66 1,92 2,25 Hémocultures 0,027 0,029 0,033 0,045 1 Les HAD et les EHPAD ont été exclus 2 Les Entérobactéries BMR non βlse (HCASE) et les Pseudomonas aeruginosa ont été exclues. Elles ne sont plus prises en compte à partir de la surveillance 2015. 3 BCAR : entérobactérie βlse + carbapénèmase : prises en compte depuis 2012 4 CARBA : carbapénèmase 4/79

Liste des abréviations ABRI Arlin ATB BHRe BLSE BMR C3G CClin CH CHU CLCC CS EHPAD EPC ERV ES MCO Secteur MCO EβLSE HAD HCASE HIA ICSHA JH N OBS PED PSPH PSY RAISIN REA SARM Secteur SLD SLD Secteur SSR SSR Acinetobacter baumannii résistant à l imipénème Antenne régionale de lutte contre les infections nosocomiales Antibiotiques Bactéries hautement résistantes émergentes Bétalactamase à spectre étendu Bactéries multi-résistantes Céphalosporines de troisième génération Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales Centre hospitalier Centre hospitalier universitaire Centre de lutte contre le cancer Court séjour Etablissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes Entérobactéries productrices de carbapénémase Entérocoques résistants à la vancomycine Établissement de santé ES privé à but lucratif ou non, ayant une activité prédominante de médecine, chirurgie ou obstétrique Médecine, chirurgie ou obstétrique Entérobactérie productrice de bêta-lactamase à spectre étendu Hospitalisation à domicile Hyperproduction de céphalosporinase Hôpital d instruction des armées Indicateur de consommation des solutions hydro-alcooliques Journées d hospitalisation Nombre Gynécologie-obstétrique Pédiatrie ES Privé participant au service public hospitalier Établissement spécialisé en psychiatrie Réseau d alerte, d investigation et de surveillance des infections nosocomiales Réanimation Staphylococcus aureus résistant à la méticilline Soins de longue durée Établissement privé à but lucratif ou non, ayant une activité prédominante de soins de longue durée Soins de suite et de réadaptation ES privé à but lucratif ou non, ayant une activité prédominante de soins de suite et de réadaptation 5/79

1. Introduction La surveillance des BMR est une priorité nationale depuis 2001. C est une surveillance RAISIN avec un protocole national (suivi des SARM et EβLSE sur un trimestre) et un protocole interrégional qui permet de répondre à la surveillance RAISIN et qui propose plusieurs options aux établissements (suivi d autres BMR, des BHRe, surveillance sur l année, surveillance en EHPAD et HAD). Le protocole interrégional évalue aussi l impact des mesures de prévention mises en place dans les ES (enquête sur la politique de prévention de la transmission croisée dans l établissement et questionnaire d évaluation des ressources mises en place auprès de chaque patient porteur de BMR). 2. Objectifs et Méthodes 2.1. Objectifs L objectif principal est de promouvoir une méthodologie commune de surveillance des BMR dans les établissements de santé (ES) qui participent à BMR RAISIN, utile à l exercice local de la surveillance : - Suivre l incidence des SARM et EβLSE. Les objectifs secondaires sont de : Fédérer les ES autour de la thématique BMR pour soutenir la dynamique d action contre leur diffusion (étude de tendances, surveillance d autres BMR, pourcentage de résistances dans l espèce ) Contribuer à l évaluation de l impact du programme national de prévention de la diffusion des BMR. 2.2. Méthodes 2.2.1. Période d enquête Le CClin Ouest propose des variantes par rapport au protocole national (surveillance trimestrielle, janvier à mars, ou avril à juin) en permettant une surveillance continue sur l année aux établissements qui le souhaitent. Les données relatives aux SARM et EβLSE recueillies sur le 1 er ou 2 ème trimestre sont transmises au niveau national. Les ES qui ont opté pour une surveillance annuelle, mais qui n ont pas transmis de données administratives relatives au 1 er ou 2 ème trimestre ne sont pas intégrés à la surveillance nationale : il n est pas possible de déterminer les incidences des SARM et EβLSE faute de données administratives sur la période trimestrielle. Aussi, le CClin Ouest encourage ces établissements à saisir une fiche de données administratives pour le 1 er (ou 2 ème ) trimestre afin de valoriser également leur surveillance au niveau national. 6/79

2.2.2. Critères d inclusion et d exclusion 2.2.2.1. Critères d inclusion Pour la surveillance nationale 2015 sont inclus: - Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) - Entérobactéries intermédiaires ou résistantes à au moins une céphalosporine de 3 ème génération (C3G) productrice de β-lactamase à spectre étendu (EβLSE) Pour la surveillance interrégionale Ouest, sont inclus : 1. La surveillance des bactéries citées ci-dessus, 2. Des bactéries présentant des résistances bactériennes exceptionnelles : a. Acinetobacter baumannii (résistants à l imipénème, ou résistants à toutes les -βlactamines sauf l imipénème), b. ERV, c. EPC avec ou sans βlse 2.2.2.2. Critères d exclusion Sont exclus : Les prélèvements à visée de dépistage ou à visée écologique, c'est-à-dire tous les prélèvements systématiques de recherche BMR sans signe clinique d infection Les doublons épidémiologiques Entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinase Pseudomonas aeruginosa intermédiaires ou résistants simultanément à la ceftazidime et imipénème et ciprofloxacine. 2.2.2.3. Outil de saisie Les données sont saisies par les établissements à l aide de l outil en ligne WEBBMR proposé par le CClin Ouest. Cet outil est disponible à l adresse suivante : https://cclino.chu-rennes.fr/cclin/bmr/ 7/79

3. Contrôle de qualité 3.1. Contrôle de qualité microbiologique Le contrôle de qualité externe de microbiologie organisé par le CClin Ouest et ses antennes régionales a été reconduit en 2015 pour l ensemble des laboratoires des établissements participant à l enquête BMR. Le CClin Est a participé à ce contrôle de qualité avec les mêmes souches. L objectif était d évaluer la qualité de détection des résistances bactériennes. Au total, 121 laboratoires ont participé au contrôle de qualité (21 pour la Basse-Normandie, 35 pour la Bretagne, 28 pour le Centre, 37 pour les Pays de Loire). Pour Klebsiella pneumoniae, 64% des laboratoires ont mis en évidence la βlse et 45 % ont bien noté l absence de carbapénèmase. Pour E. coli,72% des laboratoires ont bien noté l absence de βlse et 80% ont mis en évidence la carbapénèmase. Pour Staphylococcus aureus, 97% ont bien noté l absence de méticillino résistance. 3.2. Contrôle de qualité des données saisies Des tests de cohérence sont effectués via l application dès la saisie (données manquantes, fiches en double, doublons épidémiologiques) ; en cas de saisie d une donnée incohérente, un message d alerte demande la confirmation de la saisie. Des listes déroulantes permettent par ailleurs de limiter les choix possibles pour chaque item. Lorsqu un ES a terminé sa saisie pour une période (trimestre ou année), il transmet ses données au CClin, qui opère de nouveaux contrôles. Afin de détecter des erreurs de saisie au niveau du nombre d entrées ou de journées, le CClin vérifie que les chiffres indiqués pour une période ne varient pas de ±10% par rapport à la même période de l année précédente. Par ailleurs, par rapport au nombre de lits de l ES par type de service (CS, Réanimation ) et à la durée de la période (trimestre ou année), un calcul du nombre maximum de journées est établi par type de service ; les nombres de journées saisis sont comparés à ces seuils. Une vigilance particulière est apportée aux données administratives, car elles servent de base au calcul des densités d incidences. Une validation des résultats de souches avec carbapénémase est effectuée, d une part par la recherche de cohérence avec les données de signalement, d autre part par un appel téléphonique aux établissements. 8/79

4. Participation Les établissements sont présentés sous forme de codes, correspondant aux codes du CClin Ouest. Les services EHPAD associés à un ES et les ES de type HAD ont été exclus dans la présentation des résultats qui suivent : l analyse des données correspondantes est présentée en fin de document. En 2015, la surveillance des BMR a concerné 286 établissements (295 en 2014) de l interrégion Ouest, pour une période variant de 3 à 12 mois (Tableau 1). La participation limitée à un trimestre reste stable (31,5%). La surveillance exclusive des SARM et EβLSE a concerné 157 ES (55%, en légère hausse comparé à 2014). Tableau 1 : Répartition des ES par région et type d inscription - BMR 2015 CClin Ouest Région Tous types d inscription Dont inscription trimestrielle N % N % Basse-Normandie 50 17,5 6 12,0 Bretagne 80 28,0 28 35,0 Centre 68 23,8 29 42,6 Pays de la Loire 88 30,8 27 30,7 Total 286 100,0 90 31,5 Un peu plus de la moitié (52,4%) des établissements participant à la surveillance BMR sont des établissements publics (Tableau 2). Tableau 2 : Répartition des ES selon leur statut - BMR 2015 CClin Ouest Suivi ES 2015 N % Public 150 52,4 Privé 88 30,8 Participant au service public hospitalier 48 16,8 Total 286 100,0 Les hôpitaux locaux (HL) ont été reclassés en CH. Les CH sont scindés en deux catégories, selon qu ils comportent 33% de lits de court séjour (CS) ou moins d une part, plus de 33% de lits de CS d autre part. Près de la moitié des ES sont des CH (48,6%) ( Tableau 3), dont deux tiers ont plus de 33% de lits de court séjour. 9/79

Tableau 3 : Répartition des ES selon le type d'établissement - BMR 2015 CClin Ouest Type ES Tous types d inscription Dont inscription trimestrielle N % N % CHU* 6 2,1 5 83,3 CH** (lits CS>33%) 92 32,2 24 26.1 CH*** (lits CS<=33%) 47 16,4 12 25.5 MCO 65 22,7 28 43,1 CLCC 4 1,4 0 0,0 SSR/SLD 53 18,5 20 37.7 PSY 19 6,6 1 5.3 Total 286 100,0 90 31,5 * CHU+CHR ** CH+ Hôpital des armées ***CH+ Hôpitaux locaux Plus de 90% des établissements participant à la surveillance ont moins de 500 lits (Tableau 4) et près de 47% ont moins de 100 lits. Tableau 4 : Répartition des ES selon leur nombre de lits - BMR 2015 CClin Ouest Nombre de lits Nombre d ES % 1 499 258 90,2 1 100 133 46,5 500-999 20 7,0 1000 et + 8 2,8 Total 286 100,0 Cette année, on remarque une légère baisse de la participation des ES (Figure 1). De plus, le nombre de laboratoires continue de diminuer du fait des regroupements de structures. En 2015, la surveillance épidémiologique a été arrêtée ; le nombre de BMR exclut donc ces BMR (Entérobactéries BMR non βlse (HCASE) et Pseudomonas aeruginosa) contrairement aux années passées. Seules sont prises en compte les BMR nécessitant des précautions complémentaires contact : Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) Entérobactéries productrices de βlse (EβLSE) Entérobactéries productrices de carbapénémase (EPC) Acinetobacter baumannii (résistants à l imipénème, ou résistants à toutes les ßlactamines sauf l imipénème) (ABRI) Entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) 10/79

Nombre de BMR Nombre d'établissements ou labos Résultats de la surveillance BMR Année 2015 Figure 1 : Evolution des BMR et de la participation des ES et des laboratoires, depuis 1999 - BMR 2015 CClin Ouest 7000 6500 6000 5500 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 de BMR d'établissements labos 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Année 4.1. Description des BMR La surveillance BMR déclinée par le CClin Ouest propose plusieurs variantes. Les SARM et EβLSE font l objet d un relevé systématique pour tous les ES. Les EPC, ERV et ABRI ont été suivis par 129 ES. La répartition des BMR par germe (Tableau 5) montre une nouvelle diminution de la part relative des SARM, 30,6% contre 35,1% en 2014. A l inverse, les EβLSE sont passées de 64,6% à 69,2%. Un ERV a été déclaré dans la région Pays de la Loire. Les ABRI restent stables par rapport à l année 2014. Tableau 5 : Répartition des BMR à isoler par germe - BMR 2015 CClin Ouest Germe N % EβLSE 4 680 69,2 SARM 2 072 30,6 ABRI 7 0,1 EPC sans βlse 5 0,1 ERV 1 <0,1 Total 6 765 100,0 11/79

4.2. Prélèvements des hémocultures en doublon Deux cents vingt-huit SARM ou EβLSE ont été isolés dans un prélèvement «doublon» hémoculture, soit 25,9% du total des hémocultures (Tableau 6) ; les 332 hémocultures SARM relevées en 2015 représentent 16,0% de l ensemble des prélèvements SARM ; pour les EβLSE, les 552 hémocultures correspondent à 11,8% des prélèvements EβLSE. Tableau 6 : Hémoculture et doublons et densités d incidence - BMR 2015 CClin Ouest Germe hémocultures 5 Dont doublons hémoculture N % SARM 332 66 19,9 EβLSE 552 162 29,3 dont E. coli 350 110 31,4 K. pneumoniae 128 38 29,7 E. cloacae 54 14 25,9 Autres 20 3 15,0 Total 894 228 25,5 5 Il s agit du nombre total de prélèvements d hémoculture. 12/79

4.3. SARM L analyse porte sur 2 072 cas incidents de SARM en 2015. Soixante-quinze établissements n ont eu aucun SARM en 2015, soit 26,2% des participants (22 CH, 16 ES MCO, 13 ES PSY et 24 ES SSR/SLD). 69,3% des ES sans SARM sont des petites structures de 100 lits et moins. 4.3.1. Incidence des SARM Les taux d incidence sont donnés pour 100 entrées (%e) et les densités d incidence pour 1000 journées d hospitalisation ( JH). Le signe -, + ou = placé à côté des taux ou densités d incidence indique respectivement une baisse, une hausse ou une stabilité par rapport à 2014. Les écarts indiqués n ont qu une valeur indicative. 4.3.1.1. Taux d incidence des SARM en court séjour Le taux d incidence des SARM (acquis et importés) en court séjour reste stable (Tableau 7). Tableau 7 : Taux d incidence des SARM en court séjour - BMR 2015 CClin Ouest admissions SARM Taux Court séjour (avec Réa) 1 659 0,15 = Hémocultures 1 102 914 306 0,028 + SARM acquis 616 0,06 + %e 4.3.1.2. Densités d incidence des SARM La DI globale des SARM est calculée, comme pour la surveillance BMR RAISIN nationale, sans les doublons «hémocultures» c est-à-dire en excluant les SARM isolés d une hémoculture après avoir été isolés chez le même patient d un autre prélèvement. La DI globale des SARM est de 0,17 pour 1000 JH. Parmi les 2 072 SARM répertoriés, 46% sont acquis dans l ES. La DI des bactériémies à SARM est par contre calculée avec le nombre total d hémocultures, intégrant les doublons. Elle est de 0,027, comme en 2014 (Tableau 8). Tableau 8 : Densités d incidence des SARM - BMR 2015 CClin Ouest journées SARM DI Tous types de séjours 12 237 072 2 072 0,17 - Hémoculture 12 237 072 332 0,027 = SARM acquis 12 237 072 951 0,08 = 13/79

La DI SARM augmente dans les CHU (0,26 en 2014 à 0,27) et a doublé en SLD (0,03 en 2014 à 0,07). Elle reste stable dans les ES PSY, CLCC et cliniques MCO. Dans tous les autres types d ES, la DI SARM diminue (Tableau 9). Tableau 9 : Densités d incidence des SARM selon le type d établissement - BMR 2015 CClin Ouest Type ES JH n SARM DI Hémocultures n DI CHU 1 006 737 273 0,27 + 50 0,050 - CH (lits CS>33%) 6 285 529 1 326 0,21-240 0,038 = CH (lits CS<=33%) 814 250 85 0,10-11 0,014 + MCO 1 387 482 270 0,19 = 27 0,019 - SSR 1 276 883 95 0,07-4 0,003 - SLD 38 659 2 0,05 + 0 0,000 = PSY 1 326 094 10 0,01 = 0 0,000 = CLCC 101 438 11 0,11 = 0 0,000 - Total 12 237 072 2 072 0,17-332 0,027 = La DI SARM reste stable dans les établissements de moins de 500 lits, elle diminue dans les établissements ayant 500 lits et plus (Tableau 10). Tableau 10 : Densités d incidence des SARM selon le nombre de lits - BMR 2015 CClin Ouest Nombre de de lits journées n 1-499 7 717 203 1 151 0,15 = 500-999 3 158 897 585 0,19-1000 et + 1 360 972 336 0,25 - Total 12 237 072 2 072 0,17 - La DI SARM diminue ou reste stable dans tous les types de séjour (Tableau 11). Tableau 11 : Densités d incidence des SARM selon le type de séjour - BMR 2015 CClin Ouest Type de séjour JH SARM Hémocultures N DI N DI Total CS 5 927 203 1 659 0,28-306 0,052 + CS Hors Réa 5 804 447 1 567 0,27-283 0,049 + Réanimation 122 756 92 0,75-23 0,187 - SSR 3 255 563 301 0,09-19 0,006 - SLD 1 356 839 99 0,07-7 0,005 + PSY 1 697 467 13 0,01 = 0 0,000 = Total 12 237 072 2 072 0,17-332 0,027 = 14/79

La DI SARM augmente en Bretagne (de 0,16 en 2014 à 0,18) et diminue dans les trois autres régions, tant en global qu en court séjour (Tableau 12). Tableau 12 : Densités d incidence des SARM, tous types de séjours et CS avec réanimation, par région - BMR 2015 CClin Ouest Tous types de séjour CS avec Réa Région DI DI JH N JH N Basse-Normandie 2 589 981 656 0,25-1 399 014 544 0,39 = Bretagne 3 564 000 646 0,18 + 1 759 660 543 0,31 + Centre 2 369 969 368 0,16-1 024 658 275 0,27 - Pays de la Loire 3 713 122 402 0,11-1 743 871 297 0,17 - Total 12 237 072 2 072 0,17-5 927 203 1 659 0,28 - Type ES Tableau 13 : Densités d incidence des SARM, globales et CS avec réanimation, par région et type d ES - BMR 2015 CClin Ouest Basse-Normandie Bretagne Centre Pays de la Loire global CS global CS global CS global CS N DI N DI N DI N DI N DI N DI N DI N DI CHU 128 0,32 127 0,38 77 0,32 71 0,41 7 0,08 5 0,07 61 0,22 48 0,24 CH >33% 435 0,32 372 0,44 403 0,20 349 0,29 270 0,20 217 0,29 218 0,13 180 0,2 CH<=33% 3 0,20 0 0,00 25 0,17 7 0,28 28 0,13 7 0,23 29 0,07 4 0,07 MCO 47 0,20 39 0,22 111 0,32 107 0,33 45 0,24 45 0,25 67 0,11 61 0,11 SSR/SLD 35 0,12 0 0,00 27 0,09 7 0,27 14 0,04 1 0,12 21 0,06 0 0 PSY 2 0,01 0 0,00 2 <0,01-1 0,49 4 0,02 0 0,00 2 0,01 0 0 CLCC 6 0,13 6 0,13 1 0,06 1 0,06 - - - - 4 0,11 4 0,11 TOTAL 656 0,25 544 0,39 646 0,18 543 0,31 368 0,16 275 0,27 402 0,11 297 0,17 Les quatre figures ci-après, donnent par type d établissement (respectivement, CH de moins de 33 % de lits en CS, CH de plus de 33% de lits en CS, MCO et SSR), la distribution des ES selon les DI globale SARM et indiquent les ES «outliers» (ce sont les ES ayant une DI anormalement élevée). Le segment vertical indique la valeur à partir de laquelle les ES sont outliers dans leur catégorie d ES. Parmi les 47 CH de moins de 33% de lits en CS, il y a 3 ES «outliers» SARM, 433,446 et 732. 3 ES sont également «outliers» parmi les CH de plus de 33% de lits en CS. Les ES 92, 259, 271 et 286 sont «outliers» parmi les 65 MCO participant car ils ont une DI SARM>0,71. Deux ES, 40, 47 et 360, sont «outliers» parmi les 52 SSR, avec une DI>0,25. Ces ES feront l objet d un contact personnalisé par les ARLIN. 15/79

Figure 2 : Distribution des CH ayant moins de 33% de lits en CS selon les DI SARM pour 1 000 journées d hospitalisation - BMR 2015 CClin Ouest Figure 3 : Distribution des CH ayant plus de 33% de lits en CS selon les DI SARM pour 1 000 journées d hospitalisation - BMR 2015 CClin Ouest 16/79

Figure 4 : Distribution des MCO selon les DI SARM pour 1 000 journées d hospitalisation - BMR 2015 CClin Ouest Figure 5 : Distribution des SSR selon les DI SARM pour 1 000 journées d hospitalisation - BMR 2015 CClin Ouest 17/79

DI (1000 JH) DI (1000 JH) Résultats de la surveillance BMR Année 2015 4.3.2. Evolution de la densité d incidence des SARM La DI SARM est en baisse significative sur la période 2011-2015, tant en global (p<0,001), qu en CS avec réanimation (p<0,001). Figure 6 : Evolution de la densité d incidence des SARM depuis 2011 - BMR 2015 CClin Ouest 1,2 Tous types de séjours 1,0 1,10 0,97 1,01 Court séjour dont Réa Réanimation 0,8 0,6 0,78 0,75 Δ =-32% 0,4 0,37 0,35 0,32 0,29 0,28 0,2 0,0 0,23 0,23 0,20 0,18 0,17 2011 2012 Année 2013 2014 2015 Δ = -24% Δ = -26% La DI des SARM en CS avec Réa est en baisse ou stable dans 3 régions, seul la DI de Bretagne augmente cette année. (Figure 7). Figure 7 : Evolution de la densité d incidence SARM en court séjour avec réanimation par région depuis 2011 BMR 2015 CClin Ouest 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,48 0,48 0,38 0,23 0,47 0,39 0,39 0,41 0,38 0,34 0,33 0,33 0,28 0,23 0,21 0,19 Basse-Normandie Bretagne Centre Pays de la Loire 0,39 0,31 0,27 0,17 0,00 2011 2012 2013 2014 2015 Année Globalement, la DI des bactériémies à SARM diminue dans tous les types d établissements, on constate une légère augmentation dans des CH (Tableau 14). 18/79

Tableau 14 : Evolution de l incidence des bactériémies à SARM avec doublons depuis 2011 selon le type de d établissement - BMR 2015 CClin Ouest 2011 2012 2013 2014 2015 Type ES DI DI DI DI DI N N N N N CHU 53 0,058 48 0,052 41 0,044 54 0,054 50 0,050 CH* 239 0,039 249 0,040 291 0,046 244 0,034 251 0,035 CH (lits CS>33%)** 240 0,038 CH (lits CS<=33%)** 11 0.014 MCO 32 0,021 41 0,026 26 0,017 39 0,026 27 0,019 SSR 7 0,006 7 0,005 6 0,005 11 0,008 4 0,003 SLD 0 0,000 0 0,000 0 0,000 0 0,000 0 0,000 PSY 0 0,000 1 0,001 0 0,000 0 0,000 0 0,000 CLCC 0 0,000 4 0,045 2 0,020 4 0,037 0 0,000 Total 331 0,030 350 0,030 366 0,029 352 0,027 332 0,027 * CH= CH+ MIL+hôpitaux locaux ** dissociation depuis 2015 des CH ayant plus et moins de 33% de lits en CS (Cf Tableau 3) Les DI restent stables dans tous les types de séjours, cependant on constate une baisse marquée en réanimation (Tableau 15). Tableau 15 : Evolution de l incidence des bactériémies à SARM avec doublons depuis 2011 selon le type de de séjour - BMR 2015 CClin Ouest 2011 2012 2013 2014 2015 Type ES DI DI DI DI DI N N N N N Total CS 302 0,055 315 0,055 334 0,055 314 0,051 306 0,052 CS Hors Réa 273 0,050 299 0,053 307 0,052 288 0,048 283 0,049 Réanimation 29 0,238 16 0,136 27 0,232 26 0,212 23 0,187 SSR 29 0,011 31 0,011 30 0,010 33 0,010 19 0,006 SLD 25 0,021 3 0,003 2 0,002 4 0,003 7 0,005 PSY 0 0,000 1 0,001 0 0,000 1 0,000 0 0,000 Total 331 0,030 350 0,030 366 0,029 352 0,027 332 0,027 Une cohorte est reconstituée chaque année à partir des établissements ayant participé systématiquement à la surveillance BMR sur les 5 dernières années. La cohorte BMR 2011-2015, constituée de 220 ES, est composée de 6 CHU, 114 CH dont 1 MIL, 3 CLCC, 49 MCO, 12 PSY, 35 SSR et 1 SLD. La répartition par région donne 44 ES en Basse-Normandie, 58 ES en Bretagne, 48 dans le Centre, et 70 ES dans les Pays de la Loire. Sur cette cohorte, la tendance à la baisse sur la période 2011-2015 est significative en global et en court séjour avec réanimation (p< 0,001). 19/79

DI (1000 JH) Résultats de la surveillance BMR Année 2015 Figure 8 : Evolution de la densité d incidence SARM 2011-2015 sur la cohorte des 220 ES ayant participé chaque année à la surveillance depuis 2011 - BMR 2015 CClin Ouest 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,37 0,36 0,24 0,24 0,13 0,12 0,32 0,10 0,22 0,025 0,033 0,033 0,30 0,28 0,19 0,08 0,030 Global Court séjour dont réa Hémoc Acquis 2011 2012 2013 2014 2015 0,18 0,08 0,029 Δ = -28% Δ = -27% Δx =-38% Δ Δ = +4% Année 4.3.3. Pourcentage de résistance dans l espèce Le pourcentage de résistance à la méticilline dans l espèce est calculé à partir du nombre total de Staphylococcus aureus, sensibles ou résistants, par période d enquête (trimestre ou année). Un contrôle de cohérence de ces données est réalisé. En 2015, calculé sur 175 ES, le pourcentage de résistance dans l espèce de Staphylococcus aureus est de 12,2% (1 638/13 406), en diminution par rapport à 2014 (13,5%). 4.3.4. Description des prélèvements Le code précédant le lieu de prélèvement correspond au code utilisé dans l application WEBBMR. Les prélèvements urinaires restent majoritaires avec un quart des germes isolés (Figure 9). Figure 9 : Lieux de prélèvements des SARM - BMR 2015 CClin Ouest 20/79

Figure 10 : Evolution des hémocultures à SARM avec doublons depuis 2010 - BMR 2015 CClin Ouest 4.3.5. Antibiogramme Les antibiogrammes permettent de déterminer le taux de résistance ; la codification «inconnue» a été considérée comme non testée et n a donc pas été retenue. Sont considérées comme résistantes les souches ayant été codées intermédiaires ou résistantes. Figure 11 : Taux de résistance aux autres antibiotiques chez le SARM - BMR 2015 CClin Ouest 21/79

Au total, 10 SARM sont codés intermédiaires ou résistants à la téicoplanine ou à la vancomycine, dont 3 sont intermédiaires ou résistants à la gentamicine. Le Comité de l Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie (CA-SFM) précise que la détermination de la sensibilité aux glycopeptides ne doit pas être réalisée par diffusion en milieu gélosé pour les staphylocoques et que la méthode de référence pour la détermination des CMI des glycopeptides est la microdilution (référence ISO 20776). Pour ces 10 souches, la confirmation par CMI n est pas retrouvée sur la fiche BMR. Evolution des taux de résistance des SARM aux différents antibiotiques Les figures suivantes présentent par antibiotique l évolution du taux de résistance des SARM depuis 2000. Il n y a pas de différence significative de la résistance des SARM à la gentamicine entre 2014 et 2015, ni entre 2011 et 2015 (Figure 12). 25 Figure 12 : Evolution du taux de résistance des SARM à la gentamicine - BMR 2015 CClin Ouest % 20 15 10 5 0 22,2 14,3 10,9 9,8 6,4 5,8 4,8 6,2 5,4 4,6 2,9 4,2 3,7 4,1 3,3 4,2 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Année L évolution de la résistance des SARM aux fluoroquinolones n est pas significative entre 2014 et 2015 ; elle l est sur la période 2011-2015 (p<0,001) (Figure 13). 100 Figure 13 : Evolution du taux de résistance des SARM aux fluoroquinolones - BMR 2015 CClin Ouest 80 94,1 94,3 93,0 93,7 92,0 91,4 90,1 89,4 89,1 89,7 91,3 90,2 89,7 88,6 88,6 86,3 60 % 40 20 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Année 22/79

L évolution de la résistance des SARM à l érythomycine n est pas significative entre 2014 et 2015 par contre, elle l est sur 2011-2014 (p<10-4 ) (Figure 14). Figure 14: Evolution du taux de résistance des SARM à l érythromycine - BMR 2015 CClin Ouest % 80 60 40 79,1 73,5 69,2 64,4 61,6 57,7 53,9 48,7 45,3 39,3 38,4 20 30,2 29,5 29,4 27,9 25,2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Année Le taux de résistance des SARM à la rifampicine n évolue pas de manière significative entre 2014 et 2015 par contre, elle l est sur 2011-2015 (p<10-4 ) (Figure 15). Figure 15 : Evolution du taux de résistance des SARM à la rifampicine - BMR 2015 CClin Ouest 14 12 10 8 % 6 4 2 0 10,8 13,0 8,5 7,7 6,7 6,4 5,0 4,3 4,4 5,0 4,2 4,4 4,3 3,0 3,7 3,7 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Année L évolution de la résistance des SARM à la tobramycine n évolue pas de manière significative entre 2014 et 2015 par contre, elle l est sur 2011-2015 (p<10-4 ) (Figure 16). 23/79

90 Figure 16 : Evolution du taux de résistance des SARM à la tobramycine - BMR 2015 CClin Ouest % 75 60 45 30 15 0 88,8 88,1 86,8 86,2 84,2 78,5 74,4 67,0 63,3 54,3 50,1 43,3 38,1 32,7 29,6 27,4 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Année 4.3.6. Discussion SARM Deux cent quatre-vingt-six établissements ont participé à la surveillance en 2015, dont 68,5% sur l'année complète. Soixante-seize établissements n ont isolé aucun SARM en 2015, soit 26,6% des établissements participants : cette part est en baisse par rapport à l année dernière (28,5%). Cent soixante-quinze établissements sur 286 ont fourni un nombre total de Staphylococcus aureus isolés par le laboratoire pendant la période de l'enquête après dédoublonnage. Le pourcentage de résistance à la méticilline dans l espèceest de 12,2% contre 13,5% en 2014. La densité d'incidence 2015 du SARM sur l'interrégion Ouest diminue tant en global (0,17 en 2015 contre 0,18 en 2014) qu en court séjour hors réa (0,27 en 2015 contre 0,28 en 2014). La DI en réanimation est également en baisse, passant de 0,78 en 2014 à 0,75 en 2015. Sur la période 2011-2015, on note une baisse de 26% de la densité d incidence en global. La DI des bactériémies à SARM, calculée avec le nombre total d hémocultures, intégrant les doublons, stagne à 0,027. La majorité des prélèvements d hémoculture proviennent du court séjour. La cohorte BMR 2011-2015, constituée de 220 ES, est composée de 6 CHU, 114 CH dont 1 MIL, 3 CLCC, 49 MCO, 12 PSY, 35 SSR et 1 SLD. La tendance à la baisse de la DI SARM sur la période 2011-2015 est significative (p 0,001) en global (0,24 à 0,18) et en court séjour hors réanimation (0,37 à 0,28). 24/79

4.4. Entérobactéries ßLSE L analyse porte sur 4 680 entérobactéries définies comme résistantes aux C3G et productrices de β- lactamase à spectre étendu (EβLSE). Trente-neuf établissements n ont eu aucune EβLSE en 2015, soit 14% des participants (16 CH, 5 ES MCO, 7 ES PSY, 1 ES SLD et 10 ES SSR) contre 16,3% en 2014. 77,5% des ES sans EβLSE sont des petites structures, avec moins de 100 lits. 4.4.1. Répartition des germes Les EβLSE continuent de progresser au fil des années : leur nombre a été multiplié par 2,2 en 5 ans. La répartition des différentes souches a évolué (Tableau 16). Tous types de services confondus, les Escherichia coli représentent 62,3% des EβLSE. Les Enterobacter cloacae occupent une part relative légèrement moins importante (11,9% contre 11,7% en 2014), tandis que les Klebsiella pneumoniae augmentent (20,7% contre 17,0% en 2014). Tableau 16 : Evolution des principales entérobactéries productrices de βlse BMR 2015 CClin Ouest E. coli K. pneumoniae E. aerogenes E. cloacae Autres* % N % N % N % N % N 2002* 14,2 32 16,4 37 5,8 13 7,1 16 56,6 128 2003 18,4 42 18,0 41 18,4 42 6,1 14 39,1 89 2004 31,4 114 15,2 55 14,0 51 10,5 38 28,9 105 2005 47,8 118 13,4 33 12,1 30 8,9 22 17,8 44 2006 47,7 224 7,5 35 10,6 50 14,3 67 19,9 94 2007 58,3 395 9,9 67 5,5 37 12,4 84 14,0 95 2008 72,3 727 9,4 94 3,5 35 7,0 70 7,8 79 2009 73,1 1 156 7,1 113 2,1 33 9,0 143 8,7 137 2010 65,3 1 413 11,9 258 2,0 44 12,5 271 8,3 177 2011 68,0 1 708 11,2 280 1,5 38 11,7 293 7,7 193 2012 62,4 1 953 14,2 445 1,1 36 15,2 475 7,1 223 2013 65,7 2 334 14,8 526 0,9 32 12,6 447 6,0 215 2014 64,3 2 695 17,0 715 0,9 37 11,7 492 6,1 255 2015 62,3 2 915 20,7 967 0,6 27 11,9 555 4,6 216 * Citrobacter freundii, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Morganella, Citrobacter koseri, Citrobacter spp, Serratia, Proteus spp, Enterobacter spp, Providencia, Klebsiella spp, Hafnia, Shigella En réanimation, 34,8% des souches EβLSE sont des Escherichia coli ; les Klebsiella pneumoniae représentent 33% des souches, en hausse par rapport à 2014, alors que la proportion d Enterobacter cloacae diminue (Figure 17). La proportion de Klebsiella pneumoniae a également augmenté en secteurs MCO, SSR et SLD. 25/79

Figure 17 : Répartition (%) des principales EβLSE par secteur d activité - BMR 2015 CClin Ouest Tous services n = 4 680 MCO, Pédiatrie, Urgences n = 3 479 5,2 4,3 20,7 11,9 19,0 10,1 62,3 66,6 Réanimation n= 276 SSR-SLD n= 892 6,7 33,0 12,0 20,3 34,8 23,8 16,4 53,1 4.4.2. Incidence EβLSE Les taux d incidence sont donnés pour 100 entrées (%e) et les densités d incidence pour 1000 journées d hospitalisation ( JH) pour l ensemble des 286 établissements participant en 2015. 4.4.2.1. Taux d incidence EβLSE en court-séjour Les taux d incidence EβLSE en court-séjour avec réanimation sont en hausse (Tableau 17). Tableau 17 : Taux d incidence des EβLSE en court séjour avec réanimation BMR 2015 CClin Ouest admissions N Taux %e EβLSE 3 755 0,34 + Hémocultures EβLSE 1 102 914 504 0,046 + EβLSE acquises 1 491 0,14 + 26/79

Tableau 18 : Taux d incidence EβLSE en court séjour selon le type de l'établissement - BMR 2015 CClin Ouest Type adm. EβLSE ES CS n %e CHU* 111 423 639 0,57 + CH** 643 805 2 499 0,39 + MCO 301 243 558 0,19 + CLCC 19 540 34 0,17 + * CHU+ CHR ** CH+ hôpital des armées+ hôpitaux locaux 4.4.2.2. Densités d incidence EβLSE La densité d incidence globale (tous types de séjours confondus) des EβLSE continue d augmenter, passant de 0,33 en 2014 à 0,38 en 2015 (Tableau 19). Tableau 19 : Densités d incidence EβLSE- BMR 2015 CClin Ouest de journées N DI EβLSE 4 680 0,38 + E. coli 2 915 0,24 + Hémoculture 12 237 072 552 0,045+ EβLSE acquises 2 172 0,18 + E. coli acquis 1 191 0,10 + Dans le secteur Réanimation, la densité d incidence des EβLSE augmente, passant de 1,92 à 2,25. Les Escherichia coli diminuent cette année ; ils représentent 35,0% des prélèvements 2015 contre 42,6% en 2014. La DI E. coli y est également en baisse, (0,79) par rapport à 2013 (Tableau 20). Tableau 20 : Densités d incidence des principales EβLSE en réanimation entre 2011 et 2015 - BMR 2015 CClin Ouest 2011 2012 2013 2014 2015 Souches DI DI DI DI DI N N N N N E. coli 68 0,56 59 0,50 78 0,67 100 0,82 97 0,78 - K. pneumoniae 38 0,31 59 0,50 50 0,43 70 0,57 91 0,74+ E. cloacae 27 0,22 71 0,60 48 0,41 46 0,38 56 0,46+ Autres 11 0,09 11 0,09 17 0,15 19 0,16 33 0,27+ Total 144 1,18 200 1,70 193 1,66 235 1,92 277 2.25+ Hormis pour les ES SSR, et SLD, les DI EβLSE augmentent pour tous les types d établissements, notamment pour les CHU qui passent de 0,49 en 2014 à 0,68 (Tableau 21). 27/79

Tableau 21 : Densités d incidence EβLSE selon le type de l ES - BMR 2015 CClin Ouest EβLSE E. coli EβLSE sauf E. coli Type JH DI DI DI ES N N N CHU 1 006 737 687 0,68 + 376 0,37 + 311 0,31 + CH* (litscs>33%) 6 285 529 2 209 0,46 1 869 0,30 1 040 0,17 CH *(litscs<=33%) 814 250 153 0,19 86 0,11 67 0,08 MCO 1 387 482 605 0,44 + 400 0,29 + 205 0,15 + SSR 1 276 883 249 0,20-141 0,11 = 108 0,08 - SLD 38 659 6 0,16 = 5 0,13-1 0,03 + PSY 1 326 094 37 0,03 + 20 0,02 + 17 0,01 = CLCC 101 438 34 0,34 + 18 0,18 + 16 0,16 + Total 12 237 072 4 680 0,38 + 2 915 0,24 + 1 765 0,14 + * CH= CH+CHR+CHG+MIL La DI des EβLSE reste stable dans le secteur SSR à 0,23 ; la DI continue d augmenter pour tous les autres séjours et particulièrement en réanimation où elle passe de 1,92 en 2014 à 2,25 cette année (Tableau 22). En court séjour hors réanimation, l augmentation est sensible également : de 0,51 à 0,60 en 2015. Tableau 22 : Densités d incidence EβLSE selon le type de séjour - BMR 2015 CClin Ouest Type de séjour de DI DI EβLSE E. coli journées Court séjour 5 927 203 3 755 0,63 + 2 415 0,41 + Réanimation 122 756 276 2,25 + 96 0,78 - Court séjour hors réa 5 804 447 3 479 0,60 + 2 319 0,40 + SSR 3 255 563 741 0,23 = 400 0,12 + SLD 1 356 839 151 0,11 + 74 0,05 + PSY 1 697 467 33 0,02 + 26 0,02 + Total 12 237 072 4 680 0,38 + 2 915 0,24 + Les DI EβLSE en global sont en hausse dans toutes les régions, avec +23% en Bretagne et +35% en Basse-Normandie. Elle augmente dans une moindre mesure dans le Centre, +3%, et dans les Pays de la Loire, +7%. Pour le CS, seul la DI dans la région Centre est en légère baisse (Tableau 23). 28/79

Tableau 23 : Densités d incidence EβLSE, tous types de séjour et CS avec réanimation, par région -BMR 2015 CClin Ouest Région de journées EβLSE DI CS JH Basse-Normandie 2 589 981 1 284 0,50 + 0,79 + Bretagne 3 564 000 1 372 0,38 + 0,64 + Centre 2 369 969 899 0,38 + 0,63 - Pays de la Loire 3 713 122 1 125 0,30 + 0,51 + Total 12 237 072 4 680 0,38 + 0,63 + La densité d incidence des E. coli augmente également dans toutes les régions hormis la région Centre où elle se stabilise (Tableau 24). Tableau 24: Densités d incidence E. coli et autres EβLSE par région - BMR 2015 CClin Ouest Région de journées EβLSE E. coli DI EβLSE sauf E. coli DI Basse-Normandie 2 589 981 785 0,30 + 499 0,19 + Bretagne 3 564 000 837 0,23 + 535 0,15 + Centre 2 369 969 598 0,25 + 301 0,13 + Pays de la Loire 3 713 122 695 0,19 + 430 0,12 + Total 12 237 072 2 915 0,24 + 1 765 0,14 + La DI des bactériémies à E. coli est 0,029, trois fois plus élevée que celle des K. pneumoniae. Tableau 25 : Densités d incidence des bactériémies E. coli et autres EβLSE - BMR 2015 CClin Ouest Germe total hémocultures 6 Dont doublons hémoculture N N % DI 6 E. coli 350 110 31,4 0,029 K. pneumoniae 128 38 29,7 0,010 E. cloacae 54 14 25,9 0,004 Autres 20 3 15,0 0,002 Total EβLSE 552 162 29,3 0,045 Les figures 18 à 21 donnent, par type d établissement, la distribution des ES selon les DI globale EβLSE et indiquent les ES «outliers». Le segment vertical indique la valeur à partir de laquelle les ES sont «outliers» dans leur catégorie d ES. 6 Il s agit du nombre total de prélèvements d hémocultures et de la densité d incidence associée. 29/79

Figure 18 : Distribution des CH ayant 33%, ou moins, de leur lits en CS selon les DI EβLSE pour 1 000 journées d hospitalisation - BMR 2015 CClin Ouest Figure 19 : Distribution des CH ayant plus de 33% de leur lits en CS selon les DI EβLSE pour 1 000 journées d hospitalisation - BMR 2015 CClin Ouest 30/79

Figure 20 : Distribution des ES MCO selon les DI EβLSE pour 1000 journées d hospitalisation - BMR 2015 CClin Ouest Figure 21 : Distribution des SSR selon les DI EβLSE pour 1000 journées d hospitalisation - BMR 2005 CClin Ouest 31/79

DI (1000 JH) % Résultats de la surveillance BMR Année 2015 4.4.2.3. Evolution de la densité d incidence EβLSE La Figure 22 présente, à titre indicatif, l évolution du nombre des EβLSE déclarées par les ES. Les EβLSE déclarées par les ES augmentent au fil du temps. Il ne s agit cependant pas d une cohorte et les ES peuvent participer tantôt en trimestriel, tantôt en annuel. Figure 22 : Evolution du nombre de EβLSE depuis 2011 - BMR 2015 CClin 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 4 680 4 194 3 554 3 132 2 512 2011 2012 2013 Année 2014 2015 La DI EβLSE est en augmentation significative sur la période 2011-2015, tant en global (p<0,001), qu en CS avec réanimation (p<0,001) et en réanimation (p=0,002). Figure 23 : Evolution de la densité d incidence EβLSE depuis 2011 - BMR 2015 CClin 2,40 2,20 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 1,18 0,36 Tous types de séjours Court séjour dont réa 2,25 Réanimation Δ = +91% 1,92 1,70 1,66 0,42 0,45 0,22 0,27 0,28 0,33 0,38 2011 2012 2013 2014 2015 Année 0,54 0,63 Δ = +75% Δ = +73% La hausse de la DI des E. coli, des Klebsiella pneumoniae et des Enterobacter cloacae se poursuit également (de 0,209 en 2014 à 0,236 en 2015 pour les Escherichia coli). La DI des Enterobacter aerogenes reste stable (Figure 24). 32/79

DI (1000 JH) DI (1000 JH) Résultats de la surveillance BMR Année 2015 Figure 24 : Evolution de la densité d incidence globale des principales entérobactéries EβLSE depuis 2011 - BMR 2015 CClin Ouest 0,25 0,20 E. coli K. pneumoniae E. cloacae E. aerogenes 0,186 0,209 0,236 0,15 0,153 0,169 0,10 0,05 0,00 0,079 0,056 0,041 0,036 0,026 0,045 0,038 0,003 0,003 0,003 0,003 0,002 2011 2012 Année 2013 2014 2015 Figure 25 : Evolution de la densité d incidence des EβLSE en court séjour avec réanimation depuis 2010 par région - BMR 2015 CClin Ouest 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60 0,55 0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 Basse-Normandie Bretagne Centre Pays de la Loire 2011 2012 2013 2014 2015 Année 0,62 0,54 0,46 0,79 0,64 0,63 0,51 Tableau 26 : Evolution de l incidence des bactériémies à EβLSE depuis 2011 selon le type de de séjour - BMR 2015 CClin Ouest 2011 2012 2013 2014 2015 Type ES DI DI DI DI DI N N N N N Total CS 290 0,050 333 0,055 383 0,062 504 0,085 Réanimation 25 0,213 32 0,275 48 0,392 56 0,456 CS Hors Réa 265 0,047 301 0,051 335 0,056 448 0,077 SSR 13 0,004 31 0,010 34 0,010 36 0,011 SLD 4 0,004 4 0,003 8 0,006 12 0,009 PSY 0 0,000 0 0,000 1 0,000 0 0,000 Total 229 0,020 307 0,027 368 0,029 426 0,033 552 0,045 33/79

DI (1000 JH) DI (1000 JH) Résultats de la surveillance BMR Année 2015 En 2015, l écart se creuse entre les courbes SARM et EβLSE : la densité d incidence des EβLSE augmente à nouveau tandis que celle des SARM poursuit sa diminution, tant en global qu en court séjour hors réanimation (Figure 26 et Figure 27). Figure 26 : Evolution de la densité d incidence SARM / EβLSE globale depuis 2011 - BMR 2015 CClin Ouest 0,40 0,35 ßLSE Global SARM Global 0,33 0,38 0,30 0,25 0,20 0,15 0,23 0,22 0,27 0,28 0,23 0,20 0,18 0,17 0,10 0,05 0,00 2011 2012 2013 2014 2015 Année Figure 27 : Evolution de la densité d incidence SARM / EβLSE depuis 2011 - BMR 2015 CClin Ouest 0,70 0,65 0,60 0,55 0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 0,37 0,36 0,23 0,22 ßLSE Global SARM Global ßLSE CS dont Réa SARM CS dont Réa 0,42 0,35 0,32 0,27 0,28 0,23 0,45 0,20 0,54 0,33 0,18 0,63 0,38 0,29 0,28 2011 2012 2013 2014 2015 Année 0,17 4.4.3. Pourcentage de résistance dans l espèce E. coli La ligne intitulée «globale» du Tableau 27 désigne jusqu en 2014 la proportion d E. coli résistants aux C3G parmi l ensemble des E. coli (déclarés par les établissements dans les fiches de données administratives). Seules les données des ES ayant saisi des valeurs cohérentes ont été retenues pour les calculs. 34/79

En 2015, la surveillance des entérobactéries HCASE ne fait plus partie de la surveillance BMR ; le pourcentage de résistance aux C3G a donc été calculé à partir des E.coli βlse uniquement. Il s élève à 4,1%. Aux urgences, la proportion d E. coli βlse reste stable à 0,86%. Ce pourcentage est très certainement sous-estimé car le nombre total d E. coli aux urgences comprend pour de nombreux établissements les consultations externes et le numérateur est l ensemble de E.coli βlse retrouvé en hospitalisation complète. Tableau 27 : Pourcentage de résistance dans l espèce pour les E. coli - BMR 2015 CClin Ouest Résistance aux C3G* 2011 2012 2013 2014 2015** Globale 3,5% 4,3% 4,3% 4,2% (n=1 661) (n=1 984) (n=2 310) (n=2 660) % EßLSE 3,0% 3,7% 3,8% 3,9% 4,1% (n=1 436) (n=1 744) (n=2 083) (n=2 489) (n=2 378) *C3G= céphalosporines de 3 ème génération = céfotaxime ou autre C3G (ceftazidime/ceftriaxone) **En 2015 la surveillance des HCASE ne fait plus partie de la surveillance BMR ; le % de résistance aux C3G par βlse parmi les E. coli est de 4,1%. 4.4.4. Description des prélèvements Le nombre absolu d hémocultures hors doublons est en hausse au fil du temps ; leur proportion augmente également en 2015, à 8,3% contre 7,1% en 2014 (Tableau 28). Figure 28 : Lieux de prélèvement des entérobactéries EβLSE - BMR 2015 CClin Ouest 35/79

La part des hémocultures (avec doublon) est en augmentation depuis 2011, malgré une petite baisse en 2014 (Tableau 28). Tableau 28 : Evolution de la proportion des prélèvements d urines et d hémocultures avec doublons pour les EβLSE depuis 2011 - BMR 2015 CClin Ouest Type de prélèvement 2011 2012 2013 2014 2015 n % n % n % n % n % Urines 1 874 74,6 2 324 72,5 2 725 74,6 3 263 75,5 3 514 72,5 Hémocultures 169 6,7 307 9,6 368 10,1 426 9,9 552 11,4 Autres prélèvements* 469 18,7 573 17,9 562 15,4 634 14,7 779 16,1 TOTAL 2 512 100,0 3 204 100,0 3 655 100,0 4 323 100,0 4 845 100,0 * Crachats-trachée, site opératoire profond, pus profond, poumons, pus superficiel, dispositifs intravasculaires, site opératoire superficiel, escarres, plèvre, LCR Quarante-six pour cent des E. coli βlse (n=1 361/2 915) sont d origine communautaire probable (E. coli βlse détectés aux urgences, ou dans d autres services à J0 ou à J+1). 4.4.5. Antibiogramme Les antibiogrammes donnent le taux de résistance ; la codification «inconnue» a été considérée comme non testée et n a pas été retenue. Sont considérées comme résistantes les souches ayant été codées intermédiaires ou résistantes. Figure 29 : Taux de résistance des EβLSE - BMR 2015 CClin Ouest Cotrimoxazole 62.07 Fluoroquinolone 67.92 A.nalidixique, pipém. 72.24 Amikacine 10.81 Gentamicine 42.07 Antibiotique Tobramycine Ertapénème 3.3 50.73 Imipénème 0.45 Céftazidime 77.99 Céfotaxime 98.15 Céfoxitine 26.39 Amoxi/Ac. Clav 79.12 0 20 40 60 80 100 Taux de résistance (%) 36/79

Remarque : la proportion de souches EβLSE résistantes à l'amoxicilline et à l acide clavulanique est difficile à évaluer. En effet, certains laboratoires interprètent systématiquement le résultat en "intermédiaire" ou "résistant", d'autres rendent les résultats bruts de l'antibiogramme, d'autres enfin interprètent le résultat ou non en fonction du type de prélèvement. Le pourcentage de souches résistantes à la céfoxitine dépend beaucoup de la nature de l entérobactérie productrice de βlse, en particulier de la production ou non d une céphalosporinase naturelle (entérobactérie de groupe III). 4.4.6. Discussion EβLSE La densité d'incidence globale des EβLSE est passée de 0,33 à 0,38 entre 2014 et 2015 et celle des E. coli de 0,21 à 0,24. La densité d incidence en court séjour avec réanimation est en forte augmentation (de à 0,54 à 0,63 en 2015). Plus de 62% des entérobactéries βlse sont des E. coli. La DI des βlse E. coli reste la plus élevée en réanimation ; elle est néanmoins en baisse cette année (0,82 en 2014 et 0,79 en 2015). Le nombre d hémocultures à EβLSE avec doublons augmente (426 en 2014, DI= 0,033, 552 en 2015, DI= 0, 045). Un objectif national est défini dans le PROPIAS 2015 : Stabilisation de la DI des bactériémies à K. pneumoniae ou E. cloacae βlse à 3 ans en 2018 Diminution de la DI des bactériémies à K. pneumoniae ou E. cloacae βlse de 20% en 2020. En 2015, la DI des bactériémies à K. pneumoniae est 0,010 et celle des E.cloacae 0,004. La DI des bactériémies à E. coli est trois fois plus élevée que celle des K. pneumoniae (0,029). 4.4.7. BHRe 4.4.7.1. Surveillance des EPC Le CClin Ouest propose à tous les établissements la surveillance des EPC (avec ou sans βlse), sur des prélèvements à visée diagnostique depuis 2012. En 2015, 17 EPC sans βlse (CARBA) et 7 EPC avec βlse (BCAR) ont été saisies. Ces données ont été croisées avec les données de signalement et les établissements ont été contactés pour vérifier l exactitude des résultats. Les EPC incluses ont été confirmée par le CNR, et retrouvées sur des prélèvements à visée diagnostique. Les prélèvements de dépistage ont été exclus. Après vérification, 5 CARBA et 6 BCAR ont été retenues. Au total, en 2015, 11 EPC ont été retrouvées sur des prélèvements à visée diagnostique, sur la période de surveillance. Les germes : 8 K. pneumoniae et 3 E. coli. Les prélèvements : 6 urines, 2 expectorations, 1 ISO, 1 pus profond et 1 hémoculture. Les types de carbapénémase détectés sont : 9 OXA 48, 1VIM1, 1 NDM7. Une densité d incidence d EPC a été calculée : 0,0009 /1000 JH. 37/79

4.4.7.2. Surveillance des ERG Le CClin Ouest propose un module optionnel de surveillance des ERG depuis 2007. En 2015, 8 ERG ont été saisis. Au final, un seul Enterococcus faecium sur un prélèvement d urines a été inclus dans la surveillance ; les sept autres prélèvements, des dépistages rectaux, ont été exclus. 4.5. Acinetobacter baumannii Sept Acinetobacter baumannii ont été inclus selon les critères définis dans le protocole (résistants à l imipénème) ou résistants à toutes les β-lactamines sauf à l imipénème) ; ils ont été recensés sur 5 ES. Cinq des A. baumannii sont résistants à l imipénème (ABRI). Le pourcentage de résistance à l imipénème dans l espèce est calculé à partir des informations saisies par les ES sur la fiche "Données d'activité" ; il leur est demandé le nombre total d'espèces sensibles et résistantes par période de saisie (trimestre ou année). Seuls les ES ayant participé à la surveillance «Toutes BMR à isoler» et ayant indiqué des chiffres semblant cohérents sont retenus pour déterminer ce pourcentage de résistance dans l'espèce. En 2015, il est de 0,6%. Tableau 29 : Lieux de prélèvements des Acinetobacter baumannii - BMR 2015 CClin Ouest Site de prélèvement prélèvements % 4- Urines 3 42,9 7- Poumons (brosse, lavage) 2 28,6 20-Site opératoire 1 14,3 6- Crachats, trachée 1 14,3 Total 7 100,0 4.6. Précautions prises Les «précautions prises» correspondent à un module optionnel dans la surveillance des BMR à isoler. Seuls les établissements dont les données sont renseignées et valides ont été retenus pour l analyse : les établissements ayant codé tous les items à «inconnu» ou «donnée manquante» ont été considérés non participant à ce module. Cent soixante et onze ES, soit 59,8% des participants, ont choisi de renseigner le module «Précautions complémentaires» permettant d indiquer les précautions prises lors de la détection de BMR. Seules les fiches pour lesquelles l item «patient sorti ou décédé» est renseigné ont été prises en compte, soit 4 571 BMR. 38/79