Vantomme Patrick, septembre 2002 LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR: Rôle infirmier.
La douleur est un phénomène complexe et subjectif Définition: «Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion» (I.A.S.P.). Elle est donc propre à chacun d entre nous.
Une autre définition de la douleur «La douleur est toute manifestation que la personne douloureuse affirme ressentir. Cette douleur existe chaque fois que cette personne dit qu elle existe «(Mc Caffery, 1979).
LA DOULEUR La douleur peut être un signal d alarme; elle protège le corps. Elle est souvent le premier signe d un dysfonctionnement. La douleur peut devenir néfaste si elle n est pas traitée de manière adéquate. La douleur qui persiste ne protège plus, la douleur chronique est inutile.
Classification de la douleur Selon le mécanisme physiologique (utile pour la prise en charge pharmacologique). Selon la durée d évolution. Selon l origine.
Selon le mécanisme générateur Douleur «physiologique». Douleur «inflammatoire». Douleur «neurogénique». Douleur «psychogène». Douleurs mixtes
Douleur «physiologique» Stimulations nocives potentiellement lésionnelles et brèves. Système sensoriel de réponse = fonctionnement dit normal. Ce système est régulé et a une finalité biologique.
Douleurs pathologiques DOULEUR DOULEUR INFLAMMATOIRE NEUROGENIQUE Système Système NOCICEPTIF NOCICEPTIF NORMAL ANORMAL
Douleurs «inflammatoires» Stimulus nocif lésionnel et prolongé Transformations tissulaires prolongées de type inflammatoire Relation stimulation/réponse modifiée douleur spontanée = diminution du seuil de la douleur dans la région lésée
Douleur «inflammatoire» Relation stimulation/réponse = modifiée = douleur prolongée au-delà du stimulus = effleurement peut devenir douloureux = cette hypersensibilité s étend au-delà de la région lésée
Douleur «inflammatoire» Quand la lésion guérit, le système retourne à son état normal Finalité biologique est évidente, c est promouvoir la santé Ex.: coupure, brûlure, etc...
Douleur «neurogénique» Lésion ou transformation pathologique du système de la douleur lui-même Son fonctionnement est anormal et inadapté Pas de finalité biologique Douleurs persistantes et souvent rebelles aux traitements conventionnels
Douleur «neurogénique» Étiologie Périphérique: neuropathie, trauma nerveux plexus, zona, sida, amputation, sida Spinal: SEP, trauma médullaire, tumeur, arachnoïdite Centrale: SEP, séquelles d AVC, trauma, syringomyélie,
Douleur «neurogénique» Description clinique: Sémiologie = composante continue (brûlures) = composante fulgurante, intermittente (décharges électriques) = dysesthésies (fourmillements, picotements) Douleur/lésion: absence de lésion somatique ou intervalle entre lésion et douleur
Douleur psychogène Origine sine materia Tableau atypique Facteurs psycho-pathologiques comme conversion hystérique, somatisation d un désordre émotionnel, hypochondrie;!!! = beaucoup de douleurs chroniques résultent de l interaction entre facteurs somatiques et psychosociaux
Prise en charge de la douleur APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE Médecins Soignants Familles Patients PARTENAIRES ACTIFS DE SOINS
Changement de mentalité Croyances (mythes) Rôle Statut
CROYANCES (MYTHES) Il faut attendre le plus longtemps possible avant de prendre un antalgique La sensation de douleur diminue avec l âge La morphine est le médicament de dernier recours Il est impossible qu un enfant nous cache qu il a mal
CROYANCES (MYTHES) On peut soulager la douleur de la même façon chez tout le monde Il faut souffrir pour être un homme Souffrir après une opération, c est normal Il faut souffrir en silence
STATUT / ROLE PATIENT PARTENAIRE MEDECINS/SOIGNANTS: partage de l information, approche globale de la personne, collaboration
ROLE INFIRMIER DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
ROLE INFIRMIER INTERMEDIAIRE COLLABORATEUR SPECIALISE EDUCATEUR
UN INTERMEDIAIRE ENTRE LE PATIENT ET LE MEDECIN ENTRE LE PATIENT ET SA FAMILLE
UN COLLABORATEUR SPECIALISE Écouter, observer Informer Evaluer Dispenser les traitements et évaluer leurs effets Apprécier les effets secondaires et les traiter Proposer et appliquer des méthodes non pharmacologiques Assister les actes techniques
UN EDUCATEUR DU PATIENT DES FAMILLES DE SES COLLEGUES
FORMATION DE BASE Distinguo douleur/souffrance Mythes et croyances Anatomo-physiologie (les voies) Classification de la douleur Bases psychologiques
FORMATION DE BASE (2) Evaluation de la douleur Traitements pharmacologiques Méthodes non pharmacologiques Douleurs spécifiques Prévention
L INFIRMIERE ET LA DOULEUR Rôle précieux et indispensable Rôle à développer et à adapter aux spécificité des patients Rôle à adapter en fonction du statut et du milieu de travail de l infirmière LA DOULEUR FAIT PARTIE DE NOTRE QUOTIDIEN!
Fonction algologique: INFIRMIERE REFERENT DOULEUR TACHES INSTITUTIONNELLES: Formation continue, projets, contacts extérieurs... COLLABORATEUR ACTIF DES EQUIPES DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Unités de soins, centre de la douleur, soins palliatifs
REFERENT DOULEUR UNE OBLIGATION DANS UN SOUCI DE PREVENTION ET D ASSURANCE QUALITE DES SOINS
L EVALUATION DE LA DOULEUR UN OUTIL DE COMMUNICATION
Obstacles à cette communication L amalgame douleur / souffrance L émotion des acteurs de soins Le déséquilibre animus / anima: Médecin -> animus -> + cartésien Soignant -> anima -> + émotionnel
UNE DEMARCHE GLOBALE Croire le patient Reconnaître SA douleur Evaluer Thérapeutiques C est une BOUCLE!
CROIRE LE PATIENT Nous sommes tous uniques devant la douleur Nous réagissons tous différemment face à une même sollicitation douloureuse Croire le patient est la PREMIERE étape indispensable à la prise en charge de la douleur
RECONNAÎTRE LA DOULEUR Il n existe pas de marqueurs biologiques Chaque patient sera son propre témoin Ce sont les évaluations comparatives qui seront utiles L évaluation est une démarche clinique essentielle
EVALUER Démarche préalable Démarche continue Démarche active : rendre le patient ACTEUR de sa prise en charge SAVOIR RECONNAÎTRE POUR SAVOIR TRAITER
AVANTAGES Identifier les patients douloureux Améliorer la relation soignant-soigné Langage commun Transmission facilitée Faciliter la prise de décision Fixer des objectifs réalisables Contrôler l efficacité des traitements Identifier les facteurs en cause
QUE FAUT-IL EVALUER? L intensité Mais aussi : la localisation la durée les sensations les émotions Et encore : les cognitions les facteurs déclenchants les facteurs aggravants les facteurs apaisants la qualité de vie
ANAMNESE Prendre connaissance du passé douloureux : antécédents de douleur circonstances de survenue souvenir de l intensité Actuellement, avez-vous mal? Précisez
LES OUTILS D EVALUATION Echelles d auto-évaluation unidimensionnelles multidimensionnelles topographiques de la qualité de vie Echelles d hétéro-évaluation
COMMENT EVALUER? Préférer l auto-évaluation chaque fois que l état du patient le permet A l aide d outils : échelles, schémas, Validité des outils
L AUTO-EVALUATION les échelles unidimensionnelles Le patient nous donne une cote qui représente l intensité de sa douleur L intérêt de ces cotations est leur évolution au cours du temps (graphique) Simples d utilisation, elles permettent des mesures rapides et fréquentes
LES OUTILS : 1) E.V.A. (échelle visuelle analogique) = méthode de référence = le patient positionne un curseur sur une ligne allant de 0 à 10 où ne figure aucun signe numérique = la cotation se fait par le soignant à la lecture graduée au verso = nécessite une faculté d abstraction
LES OUTILS : E.V.S. (échelle verbale simple) moyen le plus simple présenter au patient une liste de cinq propositions qualifiant la douleur qu il ressent E.N. (échelle numérique) le patient choisit un chiffre de 0 à 10 qui correspond le mieux à sa douleur
L AUTO-EVALUATION les échelles multidimensionnelles Surtout utilisées dans le cadre des douleurs chroniques Elles prennent en compte les différentes composantes de la douleur Ex. : questionnaires qualitatifs comme le MPQ, le QDSA Leur fiabilité dépend de la faculté verbale et de la compréhension des patients
L AUTO-EVALUATION les échelles topographiques Utilisation de schémas permettant au patient de localiser sa douleur L AUTO-EVALUATION les échelles de qualité de vie Evaluer les répercussions de la douleur sur la vie professionnelle, quotidienne, autonomie, plaisir, sommeil Ex. : EORTC en cancéro, Pain disability index
Echelles d HETERO-évaluation Echelles comportementales Utilisées quand le patient ne sait ou ne peut plus s exprimer Elles nous permettent d évaluer la modification des paramètres physiologiques et comportementaux liés à la douleur Ex. : Dolo+ chez la PA, DEGR chez l enfant, DAN chez le nourrisson
REGLES FONDAMENTALES Toujours expliquer la méthode et lui faire faire un test préalable Sensibiliser toute l équipe à l utilisation de l outil Evaluer à horaire régulier La question posée doit être précise Si possible, par le même évaluateur
ECUEILS ET CONSEILS Respecter les modalités de fonctionnement d une échelle (elle est valide dans un cadre défini) Une échelle ne mesure qu un paramètre à réintégrer dans le contexte global Ne pas se cacher derrière l outil. Il doit rester au service de la relation et de l écoute sans jamais les remplacer
Pour que la douleur ne soit pas niée Apprenons à mieux communiquer
SOULAGER LA DOULEUR DU PATIENT PREVIENT AUSSI LA SOUFFRANCE DES SOIGNANTS!
LES INDISPENSABLES ECOUTE INFORMATION EVALUATION EDUCATION FORMATION
L INFIRMIERE A-T-ELLE UN ROLE DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AIGUE?
Quelles types de douleurs? Douleurs inflammatoires nociceptives la lésion les gestes techniques l installation du patient le geste chirurgical Douleurs neurogéniques liée à l installation l intervention chirurgicale les techniques d anesthésie
En PRE-OPERATOIRE INFORMER LE PATIENT contact, brochure, vidéo, visite... ECOUTER LE PATIENT ajuster l information
L ENVIRONNEMENT Couleur Lumière Plafond Fond musical
LA PREPARATION L ANXIETE LA MANUTENTION DU MALADE L INSTALLATION LA POSE DU OU DES CATHETERS LES CHAMPS LES POINTS SENSIBLES (yeux, sonde vésicale, plaque de bistouri )
LE TEMPS OPERATOIRE Intervention sous loco-régionale réduire l anxiété veiller au confort intervention sous AG surveiller l installation, surtout si changement de position per-opératoire
POST-OP IMMEDIAT Les pansements, les plâtres La manutention L installation au lit Le confort (le froid)
La vraie question : AVONS-NOUS DES MOYENS? Ecoute, information Hypnose, relaxation, musicothérapie Environnement, distraction Manutention, immobilisation Chaleur Petits moyens (Emla,...)