FORMULAIRE D ADMISSION AUX PROGRAMMES PRÉPARATOIRES

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Carte d assurance maladie du Québec (résident du Québec) Carte verte américaine (Résident USA) Photo récente en couleur (format passeport) Bordereau de paiement des frais d admission à l une des banques désignées dans le site web des HEG (www. hegcanada.org) ou encore confirmation de paiement des frais d admission par virement bancaire Lettre de motivation Note importante: Des frais d admission non remboursables de 95$ USD sont exigés ou l équivalent en devises haitiennes sont exigés. Lesquels frais sont payables comme suit : (a) par carte crédit ou par virement bancaire à la dernière étape pour les demandes transmises via HEG en ligne. (b) Par dépôt direct auprès de la UNIBANK pour les demandes transmises autrement. Dans ce dernier cas, une copie numérisée du bordereau officiel de paiement est requise avec la demande transmise en ligne ou par la poste ou en personne à notre Bureau d admission local. Confirmation * J ai rassemblé les documents requis pour ma demande d admission. Identification Étape 3 de 8 Nom complet * Prénom Nom Date de naissance * Mois Jour an Sexe * Homme Femme Statut du candidat Étudiant Travailleur Système d études * Haïtien Canadien Américain HEG\HAUTES ÉTUDES EN GOUVERNANCE DU CANADA Demande d admission Prépa page 2 de 5

Adresse * Adresse 1 : Adresse 2 : Ville : État / Province : Postal / Zip Code : Téléphone principal* : Téléphone autres : Courriel* : Renseignements personnels Étape 4 de 8 Langue maternelle : Créole Anglais Espagnol Langue courante : Créole Anglais Espagnol Ville de naissance : Pays de naissance : Pays de citoyenneté * Occupation Étudiant Travailleur Cadre Propriétaire d entreprise HEG\HAUTES ÉTUDES EN GOUVERNANCE DU CANADA Demande d admission Prépa page 3 de 5

Parcours académique Étape 5 de 8 Études collégiales ou secondaires Dernière année complétée * : Période de fréquentation * : Institution * : Type de diplôme * : Statut * Obtenu À Obtenir Ne sera pas Obtenu Études universitaires Dernière année complétée : Période de fréquentation : Institution : Type de diplôme : Statut : Obtenu À Obtenir Ne sera pas Obtenu Expérience professionnelle Étape 6 de 8 Renseignements sur l emploi Nom de l entreprise : Nom du supérieur immédiat : Contact du supérieur immédiat : Fonction : Durée de l emploi : Expériences supplémentaires Veuillez indiquer toutes expériences professionnelles, académiques ou autres qui pourraient être pertinentes à votre candidature. HEG\HAUTES ÉTUDES EN GOUVERNANCE DU CANADA Demande d admission Prépa page 4 de 5

Téléchargement des documents Étape 7 de 8 Formats acceptés: pdf, doc, docx, csv, txt, rtf, jpg, jpeg, png, gif Taille maximale: 3MB Acte de naissance ou extrait des archives * Diplôme de Bac I et II (copie certifié conforme) ou Bac unique* Relevés de notes des deux dernières années du secondaire * Relevés de notes Bac I et Bac II ou de l examen équivalent * Carte d identité officielle valide * Photo récente en couleur (format passeport) * Lettre de motivation * Bordereaux de paiement des frais d admission Frais d admission Étape 8 de 8 Informations bancaires * Frais d admission (USD) 95.00$ Total:(USD) $ 95.00 ou (HTG) 6350.00 Détails de la carte de crédit (le cas échéant) Prénom : Nom : Type de Carte de crédit : Code de sécurité : Mois d expiration : Année d expiration : Déclaration du candidat Je confirme que tous les renseignements fournis ci-haut sont exacts, et je comprends que ces frais sont non-remboursables et sujets à changement sans préavis. Modes de transmission Par la poste ou en personne: HAUTES ÉTUDES EN GOUVERNANCE DU CANADA (HEG) Bureau du Service d Admission Complexe Ritz-Kinam, suite 17 Pétion-Ville, (Port-au Prince) Haiti Téléphone: (509) 4650-0000 www.hegcanada.org Par email: admissions@hegcanada.org Date : Le genre masculin est utilisé dans ce formulaire à titre générique et ceci, à la seule fin d alléger le texte. Il y désigne donc autant le genre féminin que masculin. HEG\HAUTES ÉTUDES EN GOUVERNANCE DU CANADA Demande d admission Prépa page 5 de 5