Nutrition et cancer P Senesse, JL Legoux, FFCD 2008
Dénutrition et conséquences Indication d un support nutritionnel Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif
Critères de dénutrition validés Patients de moins de 70 ans, SFNEP 2006 Age du patient : 18 à 70 ans Critères A calculer Résultats IMC Perte de poids en 1 mois Perte de poids en 6 mois NRI 16-18,5 5-10 % 10-15 % 83,5-97,5 < 16 10 % 15 % <83,5 IMC Indice de Masse Corporelle = poids actuel (kg) / taille² (m) Perte de poids/temps = (poids antérieur poids actuel) / poids antérieur x 100 NRI Nutritional Risk Index (Buzby et al. Am J Clin Nutr 1988) = 1,519 x albuminémie (g/l) + 41,7 x (poids actuel/poids habituel)
Critères de dénutrition validés Patients de 70 ans et plus, HAS 2007 Dénutrition Dénutrition sévère Perte de poids IMC < 21 Albuminémie < 35 g/l MNA global < 17 5% en 1 mois 10% en 6 mois Perte de poids IMC < 18 Albuminémie < 30 g/l 10% en 1 mois 15% en 6 mois
Fréquence de la dénutrition en oncologie digestive? Avril à août 2008: 810 patients (n=1460 séjours) étaient évalués au CRLC Montpellier 211 patients avec cancer digestif : 153 de moins de 70 ans et 58 de 70 ans ou plus. Dénutrition 63,8% 70,6%
Fréquence de la dénutrition en chirurgie oncologique? Avril à août 2008: 810 patients (n=1460 séjours) étaient évalués au CRLC Montpellier 174 séjours en chirurgie (hors cancer du sein) avec chirurgie digestive ou pelvienne. Dénutrition 62%
- Complications postopératoires - Mortalité postopératoire - Infections nosocomiales - Hospitalisation - Coût
Dénutrition et conséquences Indication d un support nutritionnel Conseil diététique Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif
Effets sur la toxicité du conseil diététique pour les patients non dénutris ORL RECTUM «Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy» Ravasco P, Head and Neck 2005 «Dietary counselling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy» Ravasco P, JCO 2005 Conseil diététique > compléments oraux > nutrition orale pour toxicités et la QdV à 3 mois
Le conseil diététique tique Aujourd hui, un patient cancéreux moyennement dénutri doit bénéficier d une consultation diététique Un patient cancéreux sévèrement dénutri doit bénéficier d un avis médical «spécialisé»
Dénutrition et conséquences Indication d un support nutritionnel Conseil diététique Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif
Objectif : Nutrition périopératoire en l absence de dénutrition Gianotti et al, Gastroenterology, 2002;122:1763-1770 Evaluer l immunonutrition (IN) préopératoire vs IN périopératoire vs la prise en charge conventionnelle Méthode : Cancers gastro-intestinaux, perte de poids < 10% Randomisation (305 patients) 35 30 30,4 25 IN préop 20 15 10 5 15,8 13,5 P=0.006 P=0.02 12,2 14 11,6 IN pré+postop. Pas d'in 0 Complications Durée d'hosp.
Prescription pour une chirurgie digestive lourde Patient non dénutri Oral Impact : 3 briquettes par jour pendant les 7 jours qui précèdent le geste chirurgical 1 cal / ml + arginine, ac ribonucléiques, omégas 3
Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients Guo-Hao Wu et al., World J Gastroenterology, 2006, 2&;12:2441-2444 Objectif : Evaluer la nutrition périopératoire Méthode : Cancers gastriques ou colo-rectaux (468 patients) Dénutrition définie sur le SGA B (300 pts) et SGA C (168 pts) Randomisation : N. périop (8-10j avt et 7j après) vs pas de nutrition Nutrition artificielle au libre choix du clinicien (entéral et parentéral) Apports dans les 2 groupes «nutrition» : 25 kcal/kg/j non protidique 0,25 g N/kg/j Tous les patients s alimentaient par voie orale Groupe contrôle : 600 kcal non protidique et 60 g d AA en postopératoire
% Résultats 35 30 25 20 15 10 5 0 0,003 Mortalité 0,012 Complications
Chirurgie (morbidité > 25%) et Dénutrition Nutrition préopératoire : A débuter au minimum 10 j avant l intervention A poursuivre 7 jours après l intervention Par voie entérale (si possible) et/ou parentérale Nutrition postopératoire : - si nutrition préopératoire - si dénutrition et pas de nutrition préopératoire - si patient moyennement dénutri avec une reprise alimentaire attendue ne couvrant pas 60% des besoins dans les 7 jours postopératoire
Quels produits? Apports: Entéral : 25 kcal/kg/j et 0,25g N/kg Mélanges standards Parentéral : apports complets et Cernevit et Nonan /Décan avec pompe et alarme
Dénutrition et conséquences Critères de dénutrition Indication d un support nutritionnel Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif
Effets sur la toxicité du conseil diététique pour les patients non dénutris Conseil diététique > compléments oraux > nutrition orale pour toxicités et la QdV à 3 mois
Radio-chimiothérapie et nutrition parentérale Koretz R. et al. Gastroenterology 2001; 121(4):970-1001 Risque absolu IC 95 % Essai (n=) Patients (n=) P Mortalité 0 % - 5 % + 5 % 19 1050 NS Complications : o Toutes o Infectieuses + 40 % + 16 % + 14 % + 8 % + 66 % + 23 % 8 18 333 823 - - Réponse Tumorale - 7 % - 12 % - 1 % 15 910 NS Toxicité Médullaire + 22 % - 10 % + 54 % 3 134 NS Toxicité Gastrointest. + 1 % - 9 % + 54 % 6 310 NS
Radiothérapie et/ou chimiothérapie Conseil diététique En cas de nutrition artificielle: - Nutrition entérale > Nutrition parentérale (cf VADS) - Sonde nasogastrique si nutrition < 3 semaines - GPE si nutrition > 3 semaines - Nutrition parentérale si pas d autre choix - Précautions sur l hygiène (protocoles de soins) - Prescriptions complètes!
Dénutrition et conséquences Critères de dénutrition Indication d un support nutritionnel Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif
Palliatif «avancé» Pour tous les patients dont l indice de Karnofski est < 50 (ou le Performance Status > 2), avec un pronostic inférieur à 3 mois, la nutrition artificielle n apporte aucun bénéfice. Dans ce contexte, les patients ne se plaignent ni de faim ni de soif dans respectivement 63% et 62% des cas. Ces symptômes, lorsqu ils sont présents, sont soulagés par l apport léger d aliments, de liquides par voie orale, ou encore par l application de glace sur les lèvres.
Conclusion en cancérologie digestive Chirurgie Non Oui Radiothérapie ou radiochimiothérapie Chirurgie: œsophage, estomac, pancréas, côlon, rectum, carcinose Non Oui Patient sévèrement dénutri Au cas par cas Non Oui Conseil diététique Immunonutrition Nutrition artificielle