LE CANCER DU SEIN INFILTRANT LA THERAPEUTIQUE

LE CANCER DU SEIN INFILTRANT LA THERAPEUTIQUE 1. BILAN... 2 2. METHODES THERAPEUTIQUES... 2 2.1. CHIRURGIE... 2 2.2. ANATOMOPATHOLOGIE... 4 2.3. RADIOTHERAPIE... 7 2.4. CHIMIOTHERAPIE... 8 2.5. HORMONOTHERAPIE... 10 3. FEMMES A RISQUE... 11 (Recommandations INCa 2009).12 4. INDICATIONS THERAPEUTIQUES... 15 4.1. SITUATIONS CLINIQUES... 15 (Recommandations INCa 2009).16 4.2. CHIRURGIE... 24 4.3. TRAITEMENTS MEDICAUX... 25 4.4. RADIOTHERAPIE... 30 5. SURVEILLANCE... 31 6. ANNEXES... 32 6.1. PRISE EN CHARGE DES GANGLIONS SENTINELLES PAR LES PATHOLOGISTES... 32 6.2. GRADE HISTOPRONOSTIQUE... 32 6.3. EVALUATION DU STATUT C-ERB-B2 (HER2_NEU)... 33 6.4. EVALUATION DES RECEPTEURS HORMONAUX... 34 Classification de Chevallier... 35 Classification de Sataloff... 35 Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 1

1. BILAN Les patientes éligibles pour un traitement adjuvant systémique (chimiothérapie et/ou hormonothérapie) sont redevables d un bilan d extension comprenant systématiquement : RP Echographie hépatique Scintigraphie osseuse Les autres examens complémentaires (TDM cérébral ) sont à demander en cas de symptômes. 2. METHODES THERAPEUTIQUES 2.1. CHIRURGIE Il est recommandé d avoir une analyse anatomopathologique par macro ou microbiopsie avant toute chirurgie Si les conditions locales le permettent et si celle-ci est indiquée, penser à la tumorothèque 2.1.1. Chirurgie des tumeurs palpables 2.1.1.1. Exérèse de la tumeur Une mastectomie partielle emporte la tumeur en totalité avec des marges macroscopiquement saines. L exérèse est effectuée sur toute l épaisseur du tissu mammaire jusqu au plan musculaire. Pièce orientée dans l espace (fils, clips et ou schéma), non morcelée. La mastectomie partielle doit permettre un contrôle local satisfaisant pour un résultat esthétique correct. On ne définit pas de taille maximale. C est le rapport Taille tumeur/volume sein qui est déterminant pour espérer atteindre ces deux objectifs. Pas de voie d abord recommandée (directe ou non) Définition de l exérèse complète : berges saines (pas de tumeur au contact) pas de marge minimale recommandée pour la composante infiltrante marges > 2 mm si composante in situ associée Il est souhaitable de réaliser un examen extemporané macroscopique pour les berges. L exérèse de la peau en regard de la tumeur n est indispensable que s il existe un envahissement cutané. Cliper la zone de tumorectomie : 1 à 4 clips (il est recommandé de mettre en place des clips au niveau des 4 points cardinaux de la cavité de tumorectomie : externe, interne, supérieur et inférieur). 2.1.1.2. Exérèse de la glande mammaire Mastectomie radicale modifiée (PATEY) Mammectomie totale emportant la plaque aréolo-mamelonnaire et l aponévrose du grand pectoral. 2.1.2. Chirurgie des tumeurs non palpables 2.1.2.1. Microcalcifications Repérage préopératoire par harpon métallique Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 2

Orientation soigneuse de la pièce opératoire. Contrôle radiologique per opératoire de la pièce Contrôle radiologique post-opératoire à un mois en pré-radiothérapie Clipper le lit opératoire. 2.1.2.2. Lésion échographique Repérage préopératoire par échographie et/ou harpon métallique Orientation soigneuse de la pièce opératoire. Clipper le lit opératoire. 2.1.3. Chirurgie ganglionnaire 2.1.3.1. Ganglion sentinelle Utilisation de deux méthodes de repérage combinées, isotopique et colorimétrique Les indications de la procédure sentinelle sont : Cancer infiltrant histologiquement prouvé Taille 20 mm Option : si lésion > 20 mm mais accessible à un traitement conservateur, possibilité d utiliser la technique sentinelle après accord RCP Unifocalité Absence d adénopathie palpable Absence de traitement néoadjuvant (chimio, hormono, radiothérapie) Absence de chirurgie antérieure mammaire ou axillaire Carcinome micro invasif Carcinome in situ étendu et/ou de haut grade Un examen extemporané cytologique ou/et histologique per opératoire du ganglion sentinelle doit être pratiqué, avec l'objectif d'essayer de limiter le nombre de réinterventions en cas de GS positif. Recommandation : Curage ganglionnaire en cas de pn1, pn1mi, 2.1.3.2. Curage axillaire En cas de GS pn0(i+) le curage axillaire complémentaire n est pas systématique et son indication est discutée au cas par cas en RCP. Le curage axillaire doit comporter l ablation du tissu cellulo-ganglionnaire axillaire compris entre la veine axillaire en haut, le grand dorsal en dehors et le grand dentelé en dedans. Il doit emporter les ganglions situés en dehors du bord externe du muscle grand pectoral (étage 1) et les ganglions situés sous le muscle petit pectoral (étage 2). Il doit comporter au minimum 10 ganglions. Respect du pédicule du grand dorsal (scapulaire inférieur) et du nerf du grand dentelé. Clipper l extrémité supérieure du curage. Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 3

2.2. ANATOMOPATHOLOGIE 2.2.1. Examen anatomopathologique d'une micro-biopsie 2.2.1.1. Renseignements cliniques indispensables : Date de naissance Indication de la biopsie Localisation de la biopsie 2.2.1.2 Compte rendu histopathologique : Diagnostic de malignité Type histopathologique le plus précis possible (selon la classification OMS 2003), dans la limite du fragment étudié Grading histopronostique (Elston - Ellis ou SBR) pour un carcinome infiltrant, grade nucléaire et présence ou non de nécrose pour un carcinome intracanalaire Evaluation possible du statut des récepteurs hormonaux et HER2. 2.2.2 Examen extemporané Il est indiqué lorsqu'il peut modifier le geste chirurgical soit au niveau du sein (complément d'exérèse voire mastectomie) soit au niveau axillaire. Données attendues par l examen extemporané (à confirmer par l examen standard) : Appréciation des marges et berges d'exérèse. Appréciation du caractère uni ou plurifocal (mesure du tissu sain entre les différents foyers). L'examen extemporané n'est pas indiqué en revanche pour les lésions infracliniques en particulier pour l'analyse : des microcalcifications des lésions inférieures à 1 cm des lésions papillaires intra-kystiques ou intracanalaires. en raison des difficultés diagnostiques et afin de ne pas compromettre la fiabilité du diagnostic anatomo-pathologique final par perte ou altération du matériel tissulaire dues à la congélation. Examen anatomo-pathologique d une pièce de mastectomie partielle ou totale 2.2.3 CR anatomopathologique définitif 2.2.3.1 Renseignements cliniques indispensables : date de naissance indication opératoire localisation de la ou des lésions traitement pré-opératoire éventuel Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 4

2.2.3.2 Prise en charge de la pièce opératoire : orientation de la pièce indispensable (repères mis en place par le chirurgien, dessin) pièce fraîche, non ouverte (sinon fixation formolée) si recoupe chirurgicale : orientation dans les 3 plans de l espace et encrage de la zone de recoupe 2.2.3.3 Eléments du compte rendu anatomo-pathologique d'un cancer infiltrant Descriptif macroscopique : taille de la pièce constatations macroscopiques (nombre, taille et localisation des foyers) Type histopathologique (selon la classification OMS 2003) Grade histopronostique (Elston - Ellis ou SBR) Nombre, taille et localisation du ou des foyers tumoraux résultant de la confrontation des données macroscopiques et des constatations microscopiques En cas de plurifocalité, préciser la distance entre chaque foyer tumoral Appréciation de la qualité de l'exérèse : pour le carcinome infiltrant berges saines ou non, mesure des marges pour le carcinome in situ En cas d'atteinte des berges d'exérèse, l'importance de cette atteinte doit être quantifiée Préciser la présence éventuelle de nécrose tumorale, d emboles ou d infiltration vasculaire ou nerveuse, d une atteinte cutanée Evaluation des récepteurs hormonaux et HER2 si non faite ou négative sur biopsie (à répéter sur chaque foyer infiltrant en cas plurifocalité). Si RH- (0%) et HER2- (1+, 2+, CISH -), complément immuno avec recherche de surexpression de CK5/ CK6 et de EGFR (phénotype basal like). 2.2.4. Eléments du compte rendu anatomo-pathologique d'un carcinome intracanalaire Grade nucléaire Présence ou non de nécrose intracanalaire Micro-invasion éventuelle Architecture prédominante Etendue des lésions (évaluation de l'extension des lésions, nombre de lames avec atteinte intracanalaire) Appréciation de la qualité de l'exérèse : localisation et mesures en mm par rapport aux berges les plus proches En cas d'atteinte des berges d'exérèse, l'importance de cette atteinte doit être quantifiée L'évaluation des récepteurs hormonaux sur les carcinomes intracanalaires n'est pas un standard et l'analyse n'est pas réalisée en situation courante Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 5

2.2.5. Eléments du compte rendu d'analyse des ganglions lymphatiques L'analyse et le compte rendu de l'examen des ganglions lymphatiques doit répondre aux critères de la classification pn (UICC 2002 ) Curage ganglionnaire : nombre de ganglions métastatiques/nombre de ganglions examinés présence ou non d'effraction capsulaire 2.2.6. Cas particulier de l analyse des ganglions sentinelles (cf annexe) > 2 mm : pn1 (macrométastase) > 0.2 mm 2 mm : pn1 mi (micrométastase) pn0 (i+) : cellules isolées ou en amas L'examen histopathologique définitif des ganglions sentinelles nécessite : - une inclusion en totalité de ces ganglions - une analyse sur coupes sériées en histologie standard, complétée par une analyse en immunohistochimie (Ac anticytokératine), si négatif en histologie standard Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 6

2.3. RADIOTHERAPIE Délais à respecter entre la chirurgie et la radiothérapie : 6 à 8 semaines si pas de chimiothérapie 2 à 4 semaines après la dernière cure de chimiothérapie (fonction du protocole). Dose de 50 Gy (5 x 2 Gy/semaine), sauf cas particuliers* SEIN Simulation au minimum en 2D avec 3 coupes minimum au scanner ou mieux simulation virtuelle au scanner dédié. Respect des contraintes pulmonaires (isodose 20 Gy < à 2 cm de poumon) et cardiaques (isodose 20 Gy < à 1,5 cm de cœur). Par photons de 6 MV. La dose doit être la plus homogène possible et comprise entre 95% à 107% de la dose prescrite à l isocentre Une surimpression de 10 à 16 Gy Sera délivrée au niveau du lit tumoral par un champ direct d électrons ou par des champs tangentiels réduits ou par curiethérapie quelles que soient les marges en cas de tumeur infiltrante. 50 Gy, (2 Gy par séance, 5 séances/semaine) Irradiation si au moins un des facteurs de risque suivants : - N+ quel que soit le nombre de N envahis - N- : si PAROI Lésion interne ou centrale 20 mm T 5 cm quelque soit le quadrant, lésions multicentriques, emboles vasculaires ou lymphatiques péritumorales étendues, infiltration du pectoral, du mamelon, de la peau, âge < 35 ans, Résection insuffisante. 50 Gy, 5 x 2 Gy/semaine CHAINE MAMMAIRE INTERNE L irradiation de la chaîne mammaire interne peut être indiquée en cas d envahissement des ganglions axillaires (quelque soit le nombre de ganglions prélevés ainsi qu en présence d une micro-métastase de ganglion sentinelle) et pour les tumeurs centrales et internes 20 mm sans envahissement ganglionnaire axillaire Faisceau antérieur direct couvrant les 3 premiers espaces inter-costaux Dose calculée à la profondeur de la chaîne mammaire interne repérée sur les coupes scanner avec une pondération mixant électrons et photons Option : Inclusion de la chaîne mammaire interne dans les faisceaux tangentiels si le volume pulmonaire inclus l autorise (isodose 20 Gy < à 2 cm de poumon) CREUX SUS- CLAVICULAIRE simple ou élargi en fonction de l atteinte ganglionnaire initiale et des contraintes dosimétriques (HDV poumon) Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 7

CREUX AXILLAIRE Pas d indication d irradiation du creux axillaire après un curage axillaire R0 à discuter en RCP en cas d atteinte axillaire massive ou résection R1 ou R2 CAS PARTICULIERS En cas de traitement néo-adjuvant Irradiation de la glande et de la paroi à l identique que la situation sans chimiothérapie néoadjuvante Irradiation des aires ganglionnaires en fonction de la situation clinique pré-thérapeutique Traitement hypofractionné possible en fonction de l âge avec évaluation gériatrique, des comorbidités et de l éloignement géographique : 39 Gy en 13 fractions de 3 Gy et 3 séances par semaine sur la paroi ou le sein ± aires gg si indication 1 séance de 6.5 Gy par semaine, 5 séances en postopératoire sur sein ou paroi et 6 séances sur tumeur en place, 5 séances de 5.5 Gy sur le creux sus-claviculaire si indiqué, pas de traitement sur la CMI avec ce fractionnement Traitements associés à la radiothérapie Le Tamoxifène à débuter après la fin de la radiothérapie L inhibiteur de l Aromatase : peut être débuté avant et poursuivi pendant la radiothérapie Herceptin poursuivi pendant la RTE 2.4. CHIMIOTHERAPIE Délais à respecter entre la chirurgie et la chimiothérapie : idéalement 3 semaines ne pas dépasser 6 semaines Facteurs pronostics décisionnels : nombre de ganglions axillaires envahis grade histologique taille tumorale statut des récepteurs hormonaux âge de la patiente (< 35 ans) emboles vasculaires surexpression des récepteurs Her 2 Moyens : Chimiothérapie comportant une anthracycline +/- un taxane. Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 8

Protocoles de chimiothérapie adjuvante N- Un schéma base d anthracycline : 6 FEC 100 ou 4 AC 60 ou 3 FEC 100 et 3 DOCETAXEL en cas de facteurs de mauvais pronostic. - 3 FEC 100 puis 3 DOCETAXEL ou option : 3 DOCETAXEL puis 3 FEC 100 N+ - 4 AC 60 puis 4 PACLITAXEL 175-6 TAC (GCSF en prophylaxie) Patiente N+ ou N- surexprimant Her 2-3 FEC 100 puis 3 DOCETAXEL et HERCEPTIN (débuté en concomitant au docétaxel et poursuivi pendant 12 mois). L Herceptin est poursuivie pendant la radiothérapie. Protocoles de chimiothérapie néo-adjuvante - 4 FEC 100 puis 4 DOCETAXEL ou - 3 FEC 100 puis 3 DOCETAXEL Modalités de la chimiothérapie - Réévaluation tumorale après la 3 ème cure de FEC 100. En cas de sur-expression des récepteurs Her 2 : Mise en route de l Herceptin concomitamment au DOCETAXEL pour une durée totale d un an (en attendant les résultats de l essai PHARE). Cancer du sein inflammatoire Cancer du sein en PEV (voir annexe) Indications Tumeur de plus de 3 cm avec possibilité, en cas de réduction tumorale, d une prise en charge par mastectomie partielle (tenir compte du rapport volume tumoral/volume sein). En cas d atteinte ganglionnaire prouvée histologiquement ou cytologiquement, discussion en RCP d un traitement néoadjuvant En cas d optique de mastectomie partielle, repérage avant la fonte tumorale par mise en place d un grain d argent, d un clip ou d un tatouage à la peau. Remarques : 1/Sujet âgé : L âge limite pour réaliser une chimiothérapie est fonction des antécédents et facteurs de comorbidité à évaluer au minimum par le questionnaire FOG suivi si nécessaire d une évaluation oncogériatrique. Il n est pas recommandé d adaptation de posologie selon l âge de la patiente. Il convient de discuter chez les patientes âgées l utilisation en prophylaxie de GCSF. En cas de recommandation d un traitement adjuvant, possibilité de traiter par docétaxel/ endoxan 4 à 6 cycles sous couvert de GCSF. 2/Une mesure de la fraction d éjection ventriculaire gauche est obligatoire préalablement à la mise en route de la chimiothérapie à base d anthracycline ; de même avant de débuter un traitement par HERCEPTIN et doit être renouvelée tous les 3 mois. Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 9

L utilisation de CARDIOXANE systématique. en association avec les anthracyclines n est pas recommandée en 2.5. HORMONOTHERAPIE Récepteurs hormonaux : RE : récepteurs d œstrogènes, RP : récepteurs à la Progestérone RH+ : pour RE+ et/ou RP+ RH- : RE et RP Si RH- Carcin. in situ Pas d indication d hormonothérapie Pas d indication d hormonothérapie Le TAMOXIFENE est le standard. 1 comprimé à 20mg/jour pendant 5 ans Chez la femme non ménopausée au diagnostic Il n y a pas d indication actuelle à utiliser les anti-aromatases associées à une suppression ovarienne en dehors d essais thérapeutiques 2 options : Chez les patientes non ménopausées après la chimiothérapie, la suppression ovarienne peut être associée au TAMOXIFENE en général sous forme d analogues de la LH/RH, dont la durée de prescription est de 2 à 3 ans, après la validation par la RCP Chez les femmes en péri-ménopause au diagnostic, il peut être proposé un inhibiteur de l aromatase à la suite d un traitement adjuvant initial de 2 à 3 ans par TAMOXIFENE L anti-aromatase est le standard. 1 cp/ jour 5 ans Chez la femme ménopausée au diagnostic Il est conseillé de réaliser une ostéo-densitométrie en début et à la fin du traitement. La découverte d une ostéoporose n est pas une contre-indication sous réserve d un traitement adapté. Si la tolérance est médiocre (notamment ostéo-articulaire), il est possible de passer au TAMOXIFENE (changement d hormonothérapie à discuter en RCP) Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 10

3. FEMMES A RISQUE 3.1. QUAND ADRESSER UNE PATIENTE EN CONSULTATION D ONCOGENETIQUE? RCP oncogénétique mensuelle Deux ou plus d antécédents familiaux de cancer du sein dans la même branche d hérédité. Un antécédent familial du premier ou second degré de cancer du sein de moins de 50 ans. Un antécédent familial de cancer de l ovaire. Un antécédent de cancer du sein chez l homme. Plusieurs foyers de cancer du sein primaires indépendants associés à un antécédent familial du premier ou du second degré de cancer du sein En l absence d antécédents familiaux : Antécédent personnel de cancer du sein. Age < 40 ans. Type médullaire. Patiente ayant un phénotype basal like. Indication de consultation en oncogénétique (selon expertise INSERM Mars 2004) Additionner les scores dans une seule branche parentale (paternelle ou maternelle) 5 et plus : excellente indication 3 et 4 : indication possible 2 et moins : utilité médicale faible Anomalie BRCA prédisposante identifiée dans la famille 5 Cancer du sein chez une femme avant 30 ans Cancer du sein chez une femme 30 à 40 ans Cancer du sein chez une femme 40 à 50 ans Cancer du sein chez une femme 50 à 70 ans Cancer du sein chez un homme Cancer d une trompe Cancer de l ovaire 4 3 2 1 4 4 3 On peut nuancer le score, notamment avec un poids supérieur en cas de cancer SBR III triple négatif, ou plusieurs foyers de cancer dans le même sein, ou cancer médullaire. S il n y a pas d anomalie génétique BRCA connue dans la famille, il faut adresser de préférence en premier la personne qui a le plus de risque d être porteuse de la prédisposition, c est à dire celle qui a le score le plus élevé ; mais les autres personnes peuvent aussi consulter notamment si la personne à plus haut risque ne peut pas consulter et/ou si elles veulent simplement connaître la surveillance proposée. Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 11

RECOMMANDATIONS INCa AOUT 2009 3.2. FEMME PORTEUSE D UNE MUTATION BRCA 1/2 INDEMNE Malgré son caractère mutilant, la mastectomie bilatérale prophylactique reste la mesure la plus efficace de prévention du risque de cancer du sein chez une femme indemne porteuse d une mutation BRCA1/2. Elle fait partie des options de prise en charge devant être discutées, les autres options étant la surveillance mammaire, l ovariectomie et les traitements médicaux dans le cadre d essais.3.2.1 Mastectomie bilatérale prophylactique 3.2.1. Mastectomie bilatérale prophylactique Les indications La mastectomie bilatérale prophylactique peut être envisagée sur demande de la patiente qui a été correctement informée. Tout geste de mastectomie prophylactique doit être discuté après concertation du chirurgien et de l oncogénéticien impliqués dans la prise en charge de la patiente (accord professionnel). Une consultation avec un psychologue doit systématiquement être proposée à la patiente (accord professionnel). On veillera à ce qu une période de réflexion pour la patiente soit respectée. Bilan avant chirurgie prophylactique Une IRM mammaire est recommandée avant la chirurgie préventive mammaire. Il n est cependant pas utile de la refaire si elle date de moins de 4 à 6 mois (accord professionnel). Dans le cas où l IRM est positive, il est recommandé de réaliser si possible une biopsie sous IRM. Une échographie ciblée suivie d une biopsie (en cas de lésion retrouvée) peut être une alternative. La procédure de prélèvement du ganglion sentinelle est déconseillée lors d une chirurgie préventive mammaire si l IRM est normale (accord professionnel). Techniques chirurgicales Il est recommandé d expliquer que la mastectomie bilatérale prophylactique peut se faire selon trois techniques (Grade C) : - mastectomie avec résection de peau et de la PAM ; - mastectomie avec conservation de l étui cutané ; - mastectomie avec conservation de l étui cutané et de la PAM. Pour faire le choix de la technique chirurgicale, la patiente devra être informée au préalable : - du risque résiduel de cancer après mastectomie bilatérale prophylactique, vraisemblablement très faible, mais qu on ne peut pas exclure en particulier en cas de préservation cutanée et surtout de la PAM ; - que les résultats esthétiques varient selon le type de mastectomie envisagé : ainsi les mastectomies avec conservation de l étui cutané donnent de meilleurs résultats que les mastectomies conventionnelles et les mastectomies préservant la PAM donnent de meilleurs résultats que celles ne conservant que l étui ; - qu aucun bénéfice fonctionnel (sensibilité, facilité d intégration de la reconstruction au schéma corporel, etc.) n a été clairement démontré pour un type de mastectomie par rapport à un autre. Reconstruction mammaire Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 12

La décision d une reconstruction doit relever du choix de la patiente après exposé des différentes possibilités (reconstruction ou pas, immédiate ou différée, les différentes techniques de reconstruction) (accord professionnel). La reconstruction par lambeaux libres peut être un choix technique retenu notamment pour des patientes ayant une exigence esthétique très importante et/ou refusant la perspective de corps étrangers prothétiques. Si cette option intéresse ou est retenue par la patiente, il faut alors savoir la référer, au moins pour avis, aux (rares) équipes spécialisées qui réalisent actuellement ce type de chirurgie (accord professionnel). Surveillance après mastectomie bilatérale prophylactique Après la reconstruction, il est recommandé de proposer une surveillance clinique, avec inspection et palpation des sites mammaires selon un rythme annuel ou biennal (accord professionnel). Aucune imagerie systématique n est recommandée (accord professionnel). 3.2.2 Conduite à tenir en l absence de mastectomie bilatérale prophylactique Surveillance mammaire en l absence de mastectomie bilatérale prophylactique Pour les femmes qui ne choisissent pas la chirurgie prophylactique mammaire, l examen de surveillance mammaire de référence est l IRM avec injection de gadolinium, associée à une mammographie/échographie à un rythme annuel (les examens sont ciblés en cas de prise de contraste suspecte (ACR3 ou plus) (accord professionnel). Le risque de rappel ou de faux positif en particulier avec l IRM doit être signalé avant l examen. Ce bilan est recommandé à partir de l âge de 30 ans ou plus tôt en cas de formes très précoces dans la famille (accord professionnel). Ovariectomie prophylactique L ovariectomie est un moyen de réduite le risque de cancer du sein chez la femme indemne porteuse d une mutation BRCA1/2 et doit être présentée comme une option lors des discussions (Grade C). L âge moyen à partir duquel l ovariectomie est généralement recommandée est de 40 ans et après accomplissement des projets de grossesse. Cet âge peut être modulé par le type de prédisposition (le risque lié à BRCA2 étant plus faible et plus tardif), la présence de cancers ovariens et leur âge de survenue dans la famille, un antécédent personnel de cancer du sein ayant induit une ménopause précoce. L information nécessite une discussion sur les risques, le degré de protection mammaire et ovarien, les symptômes de la ménopause et leur possibilité de prise en charge (THS de courte durée). Il n y a pas de contre-indication au traitement de substitution après chirurgie ovarienne chez les femmes non ménopausées lorsqu il y a des symptômes liés à la castration (accord professionnel). Il convient d informer les patientes que le traitement substitutif pourrait réduire le bénéfice attendu de l annexectomie, en particulier pour les traitements au long cours (accord professionnel). Le traitement hormonal après 50 ans n est pas recommandé (accord professionnel), il peut être discuté au cas par cas en présence de symptômes invalidants. Quel que soit l âge, on recommande un traitement aux doses minimales qui permettent le soulagement des symptômes (accord professionnel). Autres traitements La prescription d'un traitement médical à visée préventive ne peut être faite en France pour l instant que dans le cadre d'un protocole évaluatif (accord professionnel). : essai LIBER d hormonothérapie prophylactique par Létrosole versus placebo pour les femmes ménopausées (naturellement ou après annexectomie), et sans hormonothérapie pour cancer depuis au moins un an. Il n y a pas lieu actuellement de contre-indiquer l utilisation de la pilule contraceptive chez les femmes porteuses d une mutation BRCA 1 ou BRCA 2 (accord professionnel). Les patientes doivent être informées des bénéfices probables de la contraception orale sur la réduction du risque de cancer de l ovaire (grade B). Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 13

3.3 FEMME PORTEUSE D UNE MUTATION BRCA 1/2 ATTEINTE D UN CANCER DU SEIN (RISQUE CONTROLATERAL) La mastectomie controlatérale immédiate, ou retardée par rapport au traitement du premier cancer, est une option envisageable en cas de mutation documentée BRCA 1/2. Les situations sont complexes et particulières, les décisions doivent être réfléchies et discutées au cas par cas (accord professionnel), notamment lorsque l on doit symétriser le sein controlatéral en cas de reconstruction du sein traité par mastectomie. Si la mutation n est pas connue mais l histoire familiale évocatrice d un contexte héréditaire, une consultation d oncogénétique peut être envisagée «en urgence» dans le but d éclaircir l histoire familiale et si nécessaire dans le but d obtenir les résultats du test avant le traitement local de la tumeur mammaire, en particulier avant la radiothérapie en cas de possibilité de traitement conservateur (accord professionnel). L information et la décision du geste chirurgical uni ou bilatéral devront s appuyer sur l évaluation des risques à l aide d algorithmes ou de nomogrammes d aide à la décision (Adjuvant! Online pour le risque évolutif général du cancer, tufts-nemc.org/ibtr pour le risque de récidive locale après traitement conservateur du côté atteint, ces risques étant à mettre en balance avec le risque de 25 à 30 % à 10 ans d atteinte du côté sain) (accord professionnel). Option s il n y a pas de mastectomie : essai LIBER. 3.4 FEMME NON PORTEUSE D UNE MUTATION BRCA 1/2 A RISQUE GENETIQUE PROBABLE Une mastectomie bilatérale peut être envisagée dans le cas où il existe une volonté d attitude préventive de la part de la femme et une forte présomption de prédisposition génétique, notamment en cas d antécédent personnel de cancer (accord professionnel). Compte tenu de la complexité de cette situation, la décision relève d une approche multidisciplinaire avec au minimum le chirurgien et l oncogénéticien impliqués dans la prise en charge de la patiente. L annexectomie ne doit pas être envisagée, sauf dans les cas où les cancers ovariens ont été rapportés dans la famille (accord professionnel). Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 14

4. INDICATIONS THERAPEUTIQUES 4.1. SITUATIONS CLINIQUES 4.1.1. Carcinome in situ Traitement chirurgical conservateur possible avec marge supérieure à 2 mm En fonction du volume des lésions et du sein OUI NON Standard :. Mastectomie partielle. Reprise si marges insuffisantes Options Prélèvement ganglionnaire si : - carcinome intratracanalaire de haut grade - ou foyer > 30 mm Standard : Mastectomie totale et ganglion sentinelle si carcinome intracanalaire de haut grade Options :. mastectomie totale + reconstruction immédiate. mastectomie partielle (marges saines) et ganglion sentinelle + radiothérapie Radiothérapie du sein Bilan d extension Pas de bilan d extension dans les carcinomes intracanalaires puisqu il n y a pas de risque métastatique. Traitements Voir les rubriques chirurgie et radiothérapie (principes de prise en charge). L hormonothérapie n est pas un standard dans le traitement des carcinomes in situ. Elle est en cours d évaluation. Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 15

4.1.1.1 Contexte clinique et objectifs Recommandations INCa octobre 2009 Parmi les cancers du sein in situ, on distingue les carcinomes canalaires in situ (CCIS) et les carcinomes lobulaires in situ (CLIS). Les carcinomes canalaires in situ (CCIS) représentent 85 % à 90 % des cancers du sein in situ soit 7 à 8 000 nouvelles patientes par an. Leur incidence est en augmentation du fait de la généralisation du dépistage. Malgré un bon pronostic avec une survie globale à 10 ans supérieure à 95 %, le taux de récidive invasive peut atteindre 13 % en cas de traitement conservateur sans radiothérapie. Les recommandations de prise en charge des patientes atteintes de CCIS répondent à un réel enjeu de santé publique au regard de leur fréquence, de leur incidence en augmentation et de l importance d une prise en charge initiale de qualité. Les carcinomes lobulaires in situ (CLIS) représentent environ 10 à 15 % des cancers du sein in situ soit approximativement 0,5 à 3,8 % de l ensemble des cancers du sein. Du fait de cette relative rareté, la prise en charge est actuellement très peu standardisée. Les recommandations de prise en charge des patientes atteintes de CLIS ont pour objectif d identifier pour la première fois en France les attitudes cliniques de référence sur la base des données aujourd hui disponibles. 4.1.1.2 Stratégie diagnostique devant une anomalie mammaire radiologique ou clinique Découverte d une anomalie radiologique lors d un dépistage organisé (ou individuel) (90 % des cas) Examen clinique Imagerie - Mammographie et échographie bilatérales - Si facteur de risque 1 : IRM mammaire peut être discutée Histologie - Si ACR 4 et 5 2 : prélèvement biopsique systématique - Si ACR 3 2 : la réalisation d un prélèvement biopsique peut être discutée Découverte d une anomalie clinique, masse palpable, écoulement, maladie de Paget (10 % des cas) En cas de masse palpable : Examen clinique Imagerie : - Mammographie et échographie bilatérales Histologie : - Prélèvement biopsique systématique En cas d écoulement séro-sanglant : Examen clinique Imagerie : - Mammographie et échographie bilatérales - Si facteur de risque 1 : IRM mammaire peut être discutée - Pas de galactographie Histologie : Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 16

- Pyramidectomie chirurgicale En cas de maladie de paget : Examen clinique Imagerie : - mammographie et échographie bilatérales - si absence d anomalie mammographique et/ou échographique: IRM mammaire Histologie : - biopsie cutanée mamelonnaire 1. Haut risque de type génétique, sein de classe de densité 4, irradiation thoracique antérieure. 2. Selon la classification en catégories BI-RADS de l American College of Radiology (ACR) (modifiées par l ANAES en février 2002) [ANON2003]. Modalités techniques du prélèvement biopsique : En cas de calcifications : - macrobiopsie par voie percutanée utilisant un système à aspiration - microbiopsie par voie percutanée si macrobiopsie techniquement non réalisable En cas de masses palpables et radiologiques : - microbiopsie par voie percutanée Si impossibilité technique de réaliser une biopsie percutanée : - biopsie chirurgicale Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 17

4.1.1.3 Prise en charge thérapeutique d un carcinome canalaire in situ Le diagnostic de CCIS est fait sur l examen anatomopathologique d un prélèvement biopsique. Le traitement de première intention, quand il est réalisable, est un traitement conservateur reposant sur la chirurgie conservatrice du sein associée à une radiothérapie. OUI La chirurgie conservatrice est-elle réalisable 3? NON CHIRURGIE CONSERVATRICE DU SEIN - Sans examen extemporané - Sans curage axillaire - Si lésion palpable ou suspicion de microinvasion sur image radiologique ou sur biopsie : ganglion sentinelle MASTECTOMIE TOTALE SIMPLE - Sans curage axillaire - Avec reconstruction mammaire immédiate ou différée - Si lésion palpable, suspicion de micro-invasion sur image radiologique ou sur biopsie, ou lésion étendue de haut grade : ganglion sentinelle - Si mastectomie pour lésion étendue non de haut grade : ganglion sentinelle peut être discuté OUI La marge de tissu sain est-elle 2 mm? NON RADIOTHÉRAPIE - Dose minimale de 50 Gy en 25 fractions - Pas d irradiation ganglionnaire - Une surimpression peut être discutée notamment dans le cadre d essais cliniques 4. Elle ne doit pas être le traitement de rattrapage d un traitement chirurgical insuffisant REPRISE CHIRURGICALE Trois modalités sont possibles : - Ré-excision avec obtention de marges à 2 mm puis radiothérapie - Mastectomie de 2e intention - Mastectomie de 3e intention si ré-excision non satisfaisante 3. La chirurgie conservatrice est dite réalisable si elle permet l obtention de berges saines, garantit un résultat esthétique et que la patiente l accepte. 4. Registre des essais cliniques publié sur le site de l INCa www.e-cancer.fr. Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 18

4.1.1.4 Prise en charge thérapeutique de la récidive d un carcinome canalaire in situ traité Une récidive doit être suspectée devant l apparition d une nouvelle anomalie clinique ou radiologique en cours de surveillance Des prélèvements percutanés à visée diagnostique sont alors recommandés. OUI Un traitement conservateur a-il été réalisé? NON La récidive est-elle invasive? La récidive est-elle invasive? NON OUI NON OUI RECIDIVE IN SITU APRÈS TRAITEMENT CONSERVATEUR - Mastectomie totale - Reconstruction mammaire immédiate ou différée - Pas de ganglion sentinelle - Pas de curage axillaire immédiat - Si découverte d un cancer infiltrant sur mastectomie : Curage secondaire RECIDIVE INVASIVE APRÈS TRAITEMENT CONSERVATEUR - Mastectomie totale - Curage axillaire homolatéral - Traitement médical adjuvant et/ou radiothérapie à discuter - Reconstruction mammaire immédiate ou différée à discuter en fonction des traitements associés RECIDIVE IN SITU APRÈS MASTECTOMIE - Excision au large avec berges saines - Pas de curage axillaire - Radiothérapie de paroi peut être discutée RECIDIVE INVASIVE APRÈS MASTECTOMIE - Stratégie thérapeutique à définir en réunion de concertation pluridisciplinair e après bilan d extension locorégional complet Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 19

4.1.1.5 Prise en charge thérapeutique d un carcinome lobulaire in situ Le diagnostic de CLIS est fait sur l examen anatomopathologique d un prélèvement biopsique. La prise en charge thérapeutique est orientée par la classification LIN (lobular intraepithelial neoplasia) divisée en trois catégories (LIN 1 à 3) (OMS 2003). Prélèvement biopsique : Néoplasies lobulaires intra-épithéliales (LIN) LIN 1 - Surveillance - En cas de facteurs de risques ou de discordance radiopathologique : une biopsie chirurgicale peut être discutée LIN 2 - Biopsie chirurgicale - Surveillance LIN 3 - Exérèse chirurgicale SI LIN3 de TYPE 1 5 - Surveillance - Pas de reprise chirurgicale si berges atteintes SI LIN3 de TYPE 2 OU 3 5 - Obtention de berges saines pour le contingent pléiomorphe et/ ou le contingent avec nécrose et/ou bague à chatons - Radiothérapie du sein peut être discutée - Surveillance 5. Type 1 : LIN 3 classique; Type 2 : LIN 3 avec contingent pléiomorphe et/ou bague à chatons; Type 3 : LIN3 avec nécrose Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 20

4.1.1.6 Surveillance des cancers du sein in situ traités Surveillance après traitement conservateur : Examen clinique annuel Imagerie - Première mammographie de contrôle à 6 mois de la fin de la radiothérapie adjuvante. - Mammographie et échographie bilatérales annuelles. Situations particulières - Pour les femmes jeunes, une surveillance clinique biannuelle les 5 premières années est recommandée. - Chez les patientes porteuses d une mutation BRCA1/BRCA2 ou à haut risque de cancer du sein 6, une surveillance par IRM mammaire bilatérale annuelle est recommandée. - Si la surveillance est difficile par mammographie et échographie (sein très dense ou très remanié et femme jeune < 40 ans), une surveillance par IRM mammaire peut être discutée. Surveillance après mastectomie : Examen clinique annuel Imagerie - Mammographie et échographie controlatérales annuelles. Situations particulières Chez les patientes porteuses d une mutation BRCA1/BRCA2 ou à haut risque de cancer du sein 6, une surveillance par IRM mammaire controlatérale annuelle est recommandée. DANS TOUS LES CAS : - Aucun examen de recherche des métastases n a de place dans la surveillance des CCIS traités. - Il n y a aucune indication du dosage des marqueurs tumoraux sériques. 6. Haut risque génétique cancer du sein : tests génétiques négatifs mais histoire familiale conférant un risque absolu cumulé > à 30 %. Groupe de travail : Bruno Cutuli, oncologue radiothérapeute, Polyclinique de Courlancy, Reims (coordonnateur) Laurent Arnould, pathologiste, Centre George-François Leclerc, Dijon Béatrice Barreau, radiodiagnosticien, Centre Futura, Anglet Jean-Pierre Bellocq, pathologiste, CHU, Strasbourg Pascal Bonnier, gynécologue oncologue, Institut de chirurgie et d oncologie gynécologique et mammaire, Hôpital Beauregard, Marseille Alain Fignon, chirurgien gynécologue obstétricien, Clinique de l Alliance, Saint-Cyr Eric Fondrinier, chirurgien, Centre Sein Godinot, Reims Alain Fourquet, radiothérapeute, Institut Curie, Paris Claire Lemanski, radiothérapeute, Centre Val d Aurelle, Montpellier Anne Lesur, oncologue sénologue, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy Brigitte Sigal-Zafrani, pathologiste, Institut Curie, Paris Christine Tunon de Lara, chirurgien gynécologue, Institut Bergonié, Bordeaux Coordination : Sophie Rousmans, méthodologiste, département des recommandations pour les professionnels de santé, Institut National du Cancer Lise Bosquet, responsable des méthodologistes et des documentalistes, département des recommandations pour les professionnels de santé, Institut National du Cancer Valérie Mazeau-Woynar, médecin, responsable du département des recommandations pour les professionnels de santé, Institut National du Cancer Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 21

4.1.2. Carcinome infiltrant Bilan clinique Classification TNM Microbiopsie diagnostique + biopsie cutanée T inflammatoire PEV 2 PEV 3 non oui Bilan d extension complet : Tumeur opérable d emblée? - biologique non Traitement des tumeurs localement avancées oui Traitement chirurgical des tumeurs opérables d emblée - RP - Echo abdominale - Scintigraphie osseuse - Autres examens sur signes d appel - Pas d indication actuelle de TEP-SCAN Traitement médical des T. inflammatoires Pas d indication de chirurgie première Définitions Tumeur inflammatoire : rougeur ou chaleur locale Tumeur non opérable d emblée : tumeur classée T3 et/ou N0,N1 Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 22

4.1.3 Cancer du sein inflammatoire (T4D) Diagnostic affirmé : - microbiopsie diagnostique - biopsie cutanée Bilan d extension complet Chimiothérapie néo-adjuvante (de préférence dans le cadre d un essai thérapeutique) Evaluation de la réponse clinique après 3 cures Réponse tumorale ou stabilisation? non oui RCP pour poursuite traitement Poursuite chimiothérapie total 6 à 8 cures RCP pour définir les modalités de la chirurgie : mammectomie - standard : mastectomie totale - cas particuliers : RT avant la chirurgie si persistance de signes inflammatoires Radiothérapie + Hormonothérapie si RH+ Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 23

4.2. CHIRURGIE 4.2.1. Chirurgie des tumeurs opérables d emblée Tumeur opérable d emblée par chirurgie conservatrice : tumeur permettant une exérèse complète avec résultat esthétique satisfaisant et des marges histologique saines et suffisantes. non Tumeur opérable d emblée par chirurgie conservatrice? (tumeur non multifocale) oui Standard : Mastectomie radicale de Patey après confirmation anatomo-pathologique Option : Chimiothérapie néo-adjuvante Standard : Mastectomie partielle après confirmation anatomopathologique et prélèvement ganglionnaire (curage ganglionnaire ou ganglion sentinelle pour les tumeurs de moins de 2 cm) Option : Mastectomie radicale de Patey après confirmation anatomo-pathologique si demande de la patiente Bilan d extension Bilan d extension Traitement médical adjuvant Radiothérapie Bilan d extension après chirurgie Non Envahissement ganglionnaire axillaire? Oui Indication de chimiothérapie ou hormonothérapie Non. Pas de bilan systématique. Examen sur signes d appel clinique. RP Oui. Echographie abdominale. scintigraphie osseuse. Autres examens : sur signe d appel clinique Bilan d extension complet :. RP. Echographie abdominale. Scintigraphie osseuse. Autres examens : sur signe d appel clinique. Pas d indication actuelle de TEP scanner Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 24

4.2.2. Tumeurs non opérables d emblée Cf. chimiothérapie néo-adjuvante 4.3. TRAITEMENTS MEDICAUX 4.3.1. Traitements médicaux adjuvants 4.3.1.1 Patiente ménopausée HER 2 positif Statut ganglionnaire axillaire? N- N+ Taille < ou = 1 cm Et SBR I Et RH positif Taille > à 1 cm Ou SBR II et III Ou RH Standard : Pas de traitement médical adjuvant Standard : Chimiothérapie. anthracyclines et taxanes de façon séquentielle. 6 cures. HERCEPTIN de façon concomitante ou séquentielle Standard : Chimiothérapie. anthracyclines et taxanes de façon séquentielle. 6 cures. HERCEPTIN de façon concomitante ou séquentielle Hormonothérapie si RH+ : Anti-aromatase Hormonothérapie si RH+ : Anti-aromatase Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 25

4.3.1.2 Patiente non ménopausée HER 2 positif Statut ganglionnaire axillaire? N- N+ Taille 1 cm Et SBR I Et RH positif Et âge > 35 ans Taille > 1 cm Ou SBR II et III Ou RH Ou âge < 35 ans Pas de traitement médical adjuvant Chimiothérapie. Anthracyclines et taxanes de façon séquentielle. 6 cures. HERCEPTIN de façon concomitante ou séquentielle Chimiothérapie. Anthracyclines et taxanes de façon séquentielle. 6 cures. HERCEPTIN de façon concomitante ou séquentielle Hormonothérapie si RH+ : Tamoxifène Hormonothérapie si RH+ : Tamoxifène Options :. Si âge < 40 ans : rajout d un analogue de la LH-RH pendant 2 à 3 ans en plus du Tamoxifène (en fonction de la vitesse de survenue de l aménorrhée sous chimiothérapie). Inclure dans des essais cliniques Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 26

4.3.1.3 Patiente ménopausée, HER 2 négatif Statut ganglionnaire axillaire? N- N+ T > 2 cm quelque soit le grade, quelque soit RH T < 2 cm et grade II ou III ou RH négatif Cas particulier : T 2 cm et grade I et RH positif Standard : Chimiothérapie par anthracyclines et taxanes de façon concomitante ou séquentielle puis hormonothérapie par antiaromatase si RH positif Standard. Chimiothérapie avec anthracyclines. puis hormonothérapie si RH + Options : Hormonothérapie par anti-aromatase seule si :. T < ou égale à 2 cm. et grade II. et RH fortement +. et fonction de l âge (âge > ou égal à 60 ans par exemple) Standard : Pas de traitement standard 2 options :. hormonothérapie par anti-aromatase. pas de traitement Options : Hormonothérapie par antiaromatase seule si grade I et RH fortement + et âge > ou égal à 60 ans Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 27

4.3.1.4 Patiente non ménopausée, HER 2 négatif Statut ganglionnaire axillaire? N- N+.T > 2 cm quel que soit le grade et RH.T< 2 cm et grade II ou III et RH négatif. âge inférieur à 35 ans Cas particulier : T < ou égal 2 cm et grade I et âge > 35 ans et RH positif Standard :. Chimiothérapie avec anthracyclines et taxanes de façon concomitante ou séquentielle. puis hormonothérapie par Tamoxifène si RH positif Standard. Chimiothérapie avec anthracycline. puis hormonothérapie par Tamoxifène si RH positif Options : Si âge < 40 ans : rajout d un analogue de la LH-RH pendant 2 à 3 ans en plus du Tamoxifène (en fonction de la vitesse de survenue de l aménorrhée sous chimiothérapie) ou inclusion dans des essais cliniques Standard : Pas de traitement standard 2 options :. Tamoxifène. pas de traitement Options : Si âge < 40 ans : rajout d un analogue de la LH-RH pendant 3 ans en plus du Tamoxifène (en fonction de la vitesse de survenue de l aménorrhée sous chimiothérapie) ou inclusion dans des essais cliniques Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 28

4.3.2. Chimiothérapie néo-adjuvante T2>3 cm, T3, T4 a,b,c, N0, N1, N2, PEV1, M0 PEV1 et/ou adénopathies volumineuses OUI NON Pas de standard Avis RCP Pas de standard Avis RCP Chimiothérapie néoadjuvante recommandée + HERCEPTIN si surexpression HER2 Chimiothérapie néoadjuvante recommandée + HERCEPTIN si surexpression HER2 Evaluation après 3 cures Evaluation après 3 cures Réponse ou stabilisation Poursuite chimiothérapie Evaluation après 6 à 8 cures Progression Avis RCP Réponse ou stabilisation Poursuite chimiothérapie Progression Mammectomie + CA, 3 à 5 cures de chimiothérapie Radiothérapie locorégionale Hormonothérapie si RH + Evaluation après 6 à 8 cures Accessible à un traitement conservateur Non accessible à un traitement conservateur Accessible à un traitement conservateur Non accessible à un traitement conservateur Mastectomie partielle et CA Radiothérapie locorégionale Hormonothérapie si RH+ Mammectomie et CA Radiothérapie locorégionale Hormonothérapie si RH+ Mastectomie partielle et CA Radiothérapie locorégionale Hormonothérapie si RH+ Mammectomie et CA Radiothérapie locorégionale Hormonothérapie si RH+ NB : - Si Her 2 négatif, privilégier 3 TAXOTERE puis 3 FEC 100. - Consultation chirurgicale recommandée avant de débuter la chimiothérapie Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 29

4.4. RADIOTHERAPIE 4.4.1. Radiothérapie après chirurgie Oui TRAITEMENT CONSERVATEUR? Non RADIOTHERAPIE SYSTEMATIQUE ATTEINTE GANGLIONNAIRE? Atteinte ganglionnaire? Oui Non Oui Non Sein 50 Gy + surimpression du lit tumoral CMI 46 Gy Sus-claviculaire + élargi : 46 Gy Surimpression du lit tumoral en électrons, photons ou curiethérapie Sein 50 Gy + surimpression du lit tumoral RXT des aires ganglionnaires si lésion interne ou centrale > 20 mm Radiothérapie systématique paroi thoracique : 50 Gy + surimpression du lit tumoral CMI 46 Gy Sus-clav. + élargi 46 Gy Radiothérapie si : T > 5 cm âge < 35 ans lésions multicentriques emboles vasculaires ou lymphatiques péritumorales étendues infiltration du pectoral, du mamelon, de la peau résection insuffisante ou limite < 1 mm CMI : chaîne mammaire interne 4.4.2. Radiothérapie en cas de chimiothérapie néo-adjuvante Non Traitement conservateur? Oui Radiothérapie en fonction des données cliniques avant la chimiothérapie Systématique en cas d envahissement ganglionnaire Radiothérapie systématique - sein : 50 gy + complément - ganglionnaire en fonction des données cliniques, pré-cliniques et de l envahissement ganglionnaire Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 30

5. SURVEILLANCE Examen clinique à 4 mois de la fin du traitement puis tous les 6 mois pendant les 5 premières années et ensuite annuellement Mammographie annuelle (+ échographie) la première à 6 mois de la fin de la radiothérapie Examen gynécologique Examens complémentaires annuel RP, échographie hépatique, scintigraphie osseuse, marqueurs, ne sont jamais prescrits à titre systématique mais seulement en cas de signe d appel Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 31

6. ANNEXES 6.1. PRISE EN CHARGE DES GANGLIONS SENTINELLES PAR LES PATHOLOGISTES Aucun standard n'est défini à l'heure actuelle quant à la procédure d'analyse de ces ganglions en anatomie pathologique. Une analyse per opératoire du ganglion sentinelle est possible et peut permettre de compléter d'emblée le curage si le ganglion sentinelle est envahi. Elle ne permet pas de détecter les cellules isolées ou les micrométastases. L'examen histopathologique définitif des ganglions sentinelles nécessite : - une inclusion en totalité de ces ganglions - une analyse sur coupes sériées en histologie standard, complétée par une analyse en immunohistochimie (Ac anticytokératine), si négatif en histologie standard 6.2. GRADE HISTOPRONOSTIQUE L'importance du grade histopronostique en temps que facteur pronostique important et indépendant dans les cancers du sein n'est plus à démontrer ; le système le plus utilisé étant le grade SBR (Scarff- Bloom-Richardson). Il est actuellement recommandé (SOR sein 2001) d'utiliser le grade proposé par Elston et Ellis, système SBR modifié, de valeur pronostique équivalente, et de reproductibilité supérieure. Le grade s'applique à tous les carcinomes infiltrants sauf aux carcinomes médullaires. Il ne s'applique pas aux carcinomes in situ. Le grade prend en compte trois critères histologiques, cotés de 1 à 3, décrits dans le tableau ci-dessous 1) Différenciation tubulo-glandulaire : proportion de tubes ou glandes dans la tumeur (en % de Score surface tumorale) > 75 % : Tumeur bien différenciée 1 10-75 % : Tumeur moyennement différenciée 2 < 10 % : Tumeur peu différenciée 3 2) Pléomorphisme nucléaire : degré d'atypie apprécié sur la population tumorale prédominante Noyaux petits, réguliers, uniformes 1 Pléomorphisme modéré 2 Variations marquées de taille, de forme, avec nucléoles proéminents 3 3) Nombre de mitoses (à compter sur 10 champs au grossissement x 400 ; valeurs définies pour un champ de 0,48 mm ; calibrage du microscope nécessaire pour des champs différents) 0 à 6 mitoses 1 7 à 12 mitoses 2 > 12 mitoses 3 Le total des scores aboutit à un : - grade I : total des scores de 3 à 5 - grade II : total des scores de 6 et 7 - grade III : total des scores de 8 et 9 Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011) 32