CANCEROLOGIE GENERALE Docteur Josiane OTTO 2010
PLAN DU COURS EPIDEMIOLOGIE TRAITEMENTS SPECIFIQUES TRAITEMENTS NON SPECIFIQUES CHIMIOTHERAPIE (RADIOTHERAPIE) (CHIRURGIE) HORMONOTHERAPIE THERAPIES CIBLEES TRAITEMENTS ANTI-EMETIQUES FACTEURS DE CROISSANCES BIPHOSPHONATES INDICATIONS 2
EPIDEMIOL OGIE 2
DEFINITI ONS Taux d incidence : nombre de nouveaux cas diagnostiqués / population générale, par unité de temps et de lieu Taux de mortalité : nombre de décès / population générale, par unité de temps et de lieu 2
SOURCES DES DONNEES Incidence : registres de cancers Mortalité : certificats de décès 2
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MORTALITE PAR CANCER EN FRANCE E n 2004 : première cause de mortalité 152 708 décès = 30% des décès Chez l homme : première cause de mortalité = 34.5% des décès Chez la femme : deuxième cause de mortalité = 25.2% des décès après les pathologies cardiovasculaires 7
MORTALITE EN FRANCE 8
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MORTALITE PAR CANCER EN FRANCE Évolution dans le temps Hommes : augmentation entre 1950 et 1987 (+ 54%), en diminution depuis 1987 (-16%) Femmes : diminution continue (-20% entre 1960 etn 2002) 12
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MORTALITE PAR CANCER EN FRANCE Variations avec l âge Le risque de mourir d un cancer augmente avec l âge Cancer = première cause de décès entre 35 et 70 ans 15
Causes de décès par cancer en France, 2000 Poumon Colon Sein Prostate Foie Pancréas Autres Poumon: 27 164 Colon-rectum: 15 973 Sein: 11 637 Prostate: 10 004 Foie: 7 856 Pancréas: 7 191 Autres: 70 220 TOTAL: 150 045 INVS, 2003 16
MORTALITE PAR CANCER EN FRANCE 4 localisations provoquent > 10 000 décès/an Poumon (27 000 décès) Cancers colo-rectaux (16 000 décès) Sein (12 000 décès) Prostate (10 000 décès) 17
INCIDENCE EN FRANCE En 2000 : 280 000 nouveaux cancers diagnostiqués Entre 1980 et 2000 : incidence + 30% Très sensibles aux pratiques diagnostiques et/ou de dépistage 18
INCIDENCE EN FRANCE Augmentation de l incidence Augmentation de l incidence Modification de la structure d âge Modification du risque de cancer 19
Données chiffrées de l incidence des cancers en France, 2000 Sein Prostate Colon Poumon VADS Sein: 41 845 cas Prostate: 40 209 cas Colon-rectum: 36 257 cas Poumon: 27 743 cas VADS: 15 385 cas Autres TOTAL: 278 253 CAS INVS, 2003 20
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MORTALITE ET INCIDENCE L augmentation du nombre de décès est inférieure à celle prédite par les changements démographiques Le risque de décéder d un cancer a diminué de 9% entre 1980 et 2000 Progrès thérapeutique Diagnostic de tumeurs de meilleur pronostic 23
Évolution de la mortalité pour les principales localisations de cancer, France, 1950-2000. Hill C. Bull Cancer 2005; 92: 7-11. 24
LES MOYENS THERAPEUTIQUES 25
LA CHIMIOTHERAPIE 26
LA CHIMIOTHERAPIE Chimiothérapie : mauvais terme consacré par l usage Synonymes - Cytostatiques - Antimitotiques 27
PRINCIPES GENERAUX Cytotoxicité directe : action sur l ADN Action non spécifique : toxicité Action à un moment du cycle (mitose) ou à plusieurs niveaux du cycle 28
PRINCIPES D UTILISATION DE LA CHIMIOTHERAPIE 29
PRINCIPES D UTILISATION DE LA CHIMIOTHERAPIE Monochimiothérapie Polychimiothérapie augmentation de l intensité thérapeutique 30
PRINCIPES D UTILISATION DE LA CHIMIOTHERAPIE Choix des drogues Médicament actif en monothérapie Mécanisme d action permettant d espérer un effet, si possible synergique ou au moins additif Pas de résistance croisée Si possible toxicités non cumulatives 31
PRINCIPES D UTILISATION DE LA CHIMIOTHERAPIE Bénéfice établie des poly-chimiothérapies Sein adjuvant Sein métastatique Ovaire Colon adjuvant ou métastatique Poumon métastatique, adjuvant ORL Lymphomes non Hodgkiniens Maladie de Hodgkin 32 32
PRINCIPES D UTILISATION DE LA CHIMIOTHERAPIE Traitement séquentiel J21 ou J28 : récupération hématologique Traitement hebdomadaire Chimiothérapie avec injection intercalaire Protocole alterné 33
PRINCIPES D UTILISATION DE LA CHIMIOTHERAPIE Voies d administration IV : la plus fréquente Per os : en développement IM très rarement Intra-thécale 34
TOXICITES DE LA CHIMIOTHERAPIE 35
TOXICITES DE LA CHIMIOTHERAPIE Communes : hématologique, digestive, alopécie Spécifiques à certains produits : rénale, cystite hémorragique, cardiaque, pulmonaire, neurologique A long terme : stérilité, leucémies secondaires 36
TOXICITE HEMATOLOGIQUE Toxicité limitante Les trois lignées peuvent être touchées - Neutropénie - Anémie - Thrombopénie 37
NEUTROPENI E Définition - Neutrophiles < 500/mm³ - 8 à 10 jours après la chimiothérapie La gravité ( = risque infectieux) dépend de 2 facteurs - la durée - la profondeur 38
Évolution des neutrophiles après chimiothérapie 39
NEUTROPENIE : CAT Neutropénie fébrile Antibiothérapie en urgence Neutropénie non fébrile Maintien à domicile avec surveillance 40
G-CSF Action prolifération et différenciation de la lignée des granuleux réduit la durée de neutropénie ne modifie pas le nadir Objectifs Réduire les complications infectieuses Augmenter la dose-intensité Améliorer la survie 41
ACTION DU G-CSF 42
G-CSF Produits Granocyt, Neupogène, Neulasta Mode d administration SC, IV 1 fois par jour 5 à 1à jours (J7 à J12) 1 fois par cycle 43
ANEMI E Plus tardive, Installation progressive Causes multiples associées : inflammatoire, carentielle, hémorragique Critères transfusionnels : - tolérance (comorbidité, âge) - Hémoglobine < 7 g/100 ml 44
(ERYTHROPOIETINE) Protéine régulatrice de la production des GR Indications Anémie < 10 g/ml, perte de 2g après le premier cycle, limiter les risques liés aux transfusions, mauvaise tolérance de l anémie Produits : Eprex, Néorecormon, Aranesp Modes d administration: sous-cutanée, 1 à 3 fois par semaine 45
THROMBOPENIE 10 à 12 jours après la chimiothérapie Risque hémorragique / critères transfusionnels : Taux < 10 000/mm³ Taux < 20 000/mm³ : si signes hémorragiques ou facteurs de risque hémorragique Indication: la transfusion plaquettaire n a d intérêt que pour passer un cap aigu 46
TOXICITE DIGESTIVE Nausée vomissement Mucite 47
NAUSEES VOMISSEMENTS Effet secondaire fréquent Trois types Nausées vomissements aigus (dans les 24 heures) Nausées vomissements retardés (entre 24 et 144 heures) Nausées vomissements anticipés 48
NAUSEES VOMISSEMENTS Facteurs liés au patient : - Sexe féminin - Age < 30 ans - Terrain anxieux - ATCD de chimiothérapie mal tolérée Facteurs liés à la chimiothérapie : - Nombre et type de produits - Dose - Mode d administration 49
NAUSEES VOMISSEMENTS Bonne évaluation au départ Traitement préventif +++ Association - Emend + Anti-HT3 + corticoïde - Anti-HT3 + corticoïde - Anti-dopaminergique + corticoïde Voies : parentérale (IV), orale (lyoc), suppositoire Anxiolytiques 50
MUCITE Stomatite: lésions érythémateuses ulcérations Très douloureux alimentation liquide voire impossible Favorisée par le mauvais état bucco-dentaire, certains produits de chimiothérapie, prothèse dentaire, xérostomie Surinfection fréquente: mycose, herpès 51
MUCITE Traitement Préventif: hygiène bucco-dentaire Antalgique Traitement de la surinfection (mycose, herpès) 52
TOXICITE RENALE Produits de chimiothérapie en cause : Cisplatine, métothrexate Mesures préventives : hydratation, vitesse de perfusion Association avec médicaments néphrotoxiques (AINS, anti-diabétiques oraux, antibiotiques) Nausées-vomissements ou diarrhée associées 53
CHIMIOTHERAPIE : INDICATIONS Stade métastatique Chimiothérapie adjuvante Chimiothérapie néo-adjuvante 54
CHIMIOTHERAPIE : INDICATIONS Traitement des cancers métastatiques : curatif dans quelques indications Lymphomes Leucémies Cancers du testicule Certains cancers de l enfant 55
CHIMIOTHERAPIE : INDICATIONS Traitement des cancers métastatiques : palliatif dans la majorité des indications Bénéfices potentiels : Amélioration de la qualité de vie Obtention d une rémission Allongement de la survie Balance bénéfice / toxicité, contrainte 56
CHIMIOTHERAPIE : INDICATIONS Traitement adjuvant Principe : traitement des micro-métastases potentielles après traitement chirurgical Indications : - Cancer du colon - Cancer du sein - Cancer du poumon 57
CHIMIOTHERAPIE : INDICATIONS Traitement néo-adjuvant Objectifs multiples : réduire la tumeur pour faciliter le traitement loco-régional, traitement des micrométastases potentielles, Indications : - Conservation de l organe : larynx,vessie, sein - Ostéosarcome 58
SURVEILLANCE DE LA CHIMIOTHERAPIE Efficacité Évaluation de la réponse (clinique, biologique, radiologique) Tolérance - Évaluation clinique (perte de poids) - Biologique : hémogramme, fonction rénale - Échographie cardiaque, EFR, audiogramme - Pharmacocinétique 59
HORMONOTHERAPIE 60
HORMONOTHERAPI E Principe Certains tissus de l organisme humain sont sous la dépendance d une ou plusieurs hormones (sein, prostate, endomètre, thyroïde); les cancers développés à partir de ces organes peuvent garder une certaine hormono-dépendance 61
HORMONOTHERAPI E Mécanismes d action Suppression de l hormone stimulante (testostérone, œstrogène, orchidectomie, ovariectomie) Action anti-hormone par compétition sur le récepteur (antioestogène tamoxifène, anti-androgène) Inhibition de la synthèse de l hormone (analogue de la LH-RH, anti aromatase) 62
HORMONOTHERAPI E Indications Cancer du sein : stade métastatique, traitement adjuvant après chirurgie Cancer de la prostate : stade métastatique 63
THERAPIES CIBLEES 64
THERAPIES CIBLEES Bases Meilleure connaissance des mécanismes de multiplication des cellules, des signaux de transmission, des récepteurs et facteurs de croissance impliqués Action ciblée sur un récepteur 65
THERAPIES CIBLEES Anticorps monoclonaux à visée cytotoxique directe Anti CD20 (rituximab) : lymphome B Anti CD33 (mylotarg) : leucémie myéloïde Anticorps monoclonal dirigé contre un récepteur de facteur de croissance Herceptine : les cellules tumorales doivent sur-exprimer HER2/neu Indications: cancers du sein, nombreuses autres tumeurs épithéliales 66
THERAPIES CIBLEES Inhibiteurs de la tyrosine kinase Glivec leucémie myéloïde chronique Tarceva : cancer du poumon Médicament à activité anti-angiogénique Avastin: cancer du rein, poumon 67
THERAPIES CIBLEES Profil de toxicité très différent de la chimiothérapie Indications en cours d évaluation Utilisation seul, en association avec la chimiothérapie, association de plusieurs molécules, traitement d entretien etc 68
AUTRES MOYENS THERAPEUTIQUES TRAITEMENTS LOCAUX CHIRURGIE RADIOTHERAPIE 69
INDICATI ONS 70
BASES DES INDICATIONS Facteurs liés à la tumeur Localisation Type histologique Extension de la maladie (classification TNM) Facteurs liés au patient Age Etat général (échelles d évaluation) Co-morbidité 71
INDICATI ONS Le plus souvent association de plusieurs moyens thérapeutiques Exemples chirurgie + chimiothérapie Chimiothérapie + radiothérapie Chimiothérapie + thérapie ciblée chirurgie + chimiothérapie + radiothérapie 72
FIN 73
LE CYCLE CELLULAIRE 74
L ADN Chaque brin : alternance Ac phosphatidique (P) et désoxyribose (S) Sur chaque S est accroché une base purique ou pyrimidique Nucléotide = P + S + base Bases puriques : Adénine Guanine Bases pyrimidiques : Cytosine Thymine Complémentarité : AT / GC S s p p G L ADN est compacté dans Le noyau par enroulement c TA ADN topo-isomérase I coupure d un brin puis réparation ADN topo-isomérase II Coupure des 2 brins puis réparation 75 75
Action des chimiothérapies en fonction du cycle cellulaire Méthotrexate Purinéthol Aracytine 5 Fluorouracile Adriamycine Adriamycine Endoxan Bléomycine Endoxan Adriamycine S (synthèse) Endoxan G2 M (mitose) G1 Vincristine Vindésine Velbé Vinorelbine Etoposide G0 Taxol Taxotère 76
MECANISMES D ACTION Le plus souvent action directe sur l ADN Alkylants : formation de ponts inter ou intra caténaires Antimétabolites : analogues d acides nucléïques Poisons du fuseau : inhibition de la polymérisation de la tubuline ou stabilisation des microtubules Inhibiteurs de topo-isomérases 77
Classification des cytostatiques Mécanisme d action - Cible(s) cellulaire(s) - Moment(s) d action dans le cycle 78
Classification des cytostatiques Alkylants :Cyclophosphamide, cisplatine Antimétabolites : 5FU, ARA-C, méthotrexate Antibiotique : adriamycine, bléomycine Poisons du fuseau : vincalcaloïdes (vincristine, vindésine, vincristine, vinorelbine), taxanes Inhibiteurs des topo-isomérases I et II : VP16, irinotecan, 79