Dimensions 3 2012 Article spécialisé Parodontite/ péri-implantite agressive: Coup du sort ou maladie guérissable au cabinet dentaire?! Prof. Dr méd. dent., FICOI, FITI, FPFA Joachim S. Hermann spécialiste SSO/SSP en parodontologie Zürich-Nänikon www.dentascience.com Source internet www.dentascience.com/ kursuebersicht/anmeldung/ spa012012/ Diverses études ont récemment mis en évidence que 30 % au moins de tous les patients porteurs d implants souffrent d une péri-implantite après dix ans. Jusqu à présent aucun modèle envisagé ne permet de prédire une guérison possible. Comme, par ailleurs, 20 % des personnes dans le monde souffrent certainement d une forme agressive de parodontite (de type III), la guérison primaire totale d une parodontite infectieuse de type III semble constituer le facteur décisif avant la pose d implant pour garantir un résultat esthétique, fonctionnel et phonétique durable avec un excellent pronostic parmi ces patients. Nous allons exposer ci-dessous un traitement actif complexe, y compris les résultats à long terme, concernant une parodontite initiale agressive généralisée de type sévère à très sévère. Après un assainissement parodontal complet et l extraction chirurgicale d une dent de sagesse, le tissu parodontal mou manquant a été reconstitué sur un plan tridimensionnel. Parallèlement, des implants ont été mis en place. Ensuite, une réhabilitation implantologique prothétique a débuté, ainsi que la pose de facettes en céramique dans la partie antérieure du maxillaire supérieur. Pour finir, les résultats à long terme, après 3 ans et plus, sont exposés. Ill. 1a Ill. 1a: Orthopantomogramme initial d une patiente de 62 ans, souffrant d une parodontite agressive généralisée moyennement à extrêmement sévère (type III B). Nous observons que la dent de sagesse du maxillaire supérieur gauche (28) était totalement impactée et positionnée horizontalement. En outre, il existait une communication microbiologique avec la cavité buccale (cf. Illustrations 2b, 4a, 4b). Par ailleurs, la dent vitale 37 présentait une radiotransparence périapicale circonférentielle. Pour finir, des formes radiculaires semblant indiquer une affection parodontale de type III (parodontite agressive) ont été diagnostiquées (de forme généralement raccourcie se terminant plutôt en pointe). Ill. 1b Ill. 1b: Status clinique initial de la région antérieure du maxillaire supérieur (13 23) avec présence d un diastème médian prononcé ainsi que d une gencive bleuâtre livide dans la région des deux incisives supérieures centrales (11, 21), ce qui indique nettement une affection parodontale infectieuse sévère. A cela s ajoutait une perte complète des papilles proximales entre 11 et 22 correspondant au principe de la dimen-
Dimensions 3 2012 Article spécialisé 21 sion biologique (perte significative d os alvéolaire). Par ailleurs, le médecin-dentiste privé traitant avait solidarisé les dents 21/22 avec un matériau composite pour réduire la mobilité. Comme il est typique dans ces cas, pratiquement aucun biofilm supragingival (plaque/tartre) n était décelable chez cette patiente non plus, ce qui est caractéristique chez les patients souffrant d une parodontite/péri-implantite agressive (affection parodontale de type III). Joachim S. Hermann Prof. Dr méd. dent. habil., FICOI, FITI, FPFA Parodontologue et Implantologue Nänikon Greifensee/Zurich/Suisse Fondateur, Directeur scientifique et Président général DSI DentaScience Institute Zurich www.dentascience.com Ill. 2a Ill. 2a: Radiographie initiale des quatre incisives supérieures vitales (!) (12 22) avec perte d attachement partielle et allant jusqu à l apex (21 mésial; cf. Illustration 2b). Une mobilité dentaire accrue était apparue dans cette région, puis progressivement un diastème médian que la patiente avait elle-même remarqué, suite à cette perte de soutien parodontal. Ill. 2b Ill. 2b: Status parodontal, endodontique et dentaire initial de la patiente de 62 ans souffrant d une parodontite agressive généralisée moyennement à extrêmement sévère (type III B). Nous observons en particulier une poche purulente de 8 mm/9 mm/10 mm/11 mm (encadré vert), typiquement localisée dans la région des deux incisives supérieures centrales (11, 21), comme de la deuxième molaire inférieure gauche (37). Les encadrés rouges mettent en évidence un saignement au sondage (61% Bleeding on Probing [BOP+]) à l occasion du premier diagnostic parodontal.
22 Dimensions 3 2012 Article spécialisé Ill. 3a Ill. 3b Ill. 3a: Analyse microbiologique positive (groupes type 4 et 5) en plusieurs endroits au début du traitement au test d hybridation ARN (hybridation ARN; IAI PadoTest 4 5 ), effectuée de manière analogue à la procédure du protocole standard pour mettre en évidence les germes parodontopathogènes/implantopathogènes classiques (Aggregatibacter actinomycetemcomitans [A.a.]/Bacteroides forsythus [B.f.]/Porphyromonas gingivalis [P.g.]/Treponema denticola [T.d.]). Ill. 3b: Analyse microbiologique positive (groupes type 4 et 5), au moyen d une technique de traitement de conception modifiée, au test d hybridation ARN (hybridation ARN; IAI PadoTest 4 5 ), effectuée à des endroits identiques et en parallèle (cf. Illustration 3a). Il en résulte des résultats de test nettement améliorés en matière de sensitivité et de spécificité, pour mettre en évidence les germes parodontopathogènes/implantopathogènes classiques (Aggregatibacter actinomycetemcomitans [A.a.]/Bacteroides forsythus [B.f.]/Porphyromonas gingivalis [P.g.]/Treponema denticola [T.d.]). Un résultat aussi clair confirme définitivement le diagnostic supposé de parodontite/péri-implantite agressive (affection parodontale de type III) ainsi que le status de patient à haut risque, contrairement à une parodontite/péri-implantite chronique (affection parodontale/groupes type 1 à 3) et à un status de patient à faible risque.
Dimensions 3 2012 Article spécialisé 23 Ill. 4a Ill. 4b Ill. 4a: Coupe horizontale de la tomographie volumétrique numérique initiale (CBCT; NewTom 3G) montrant le voisinage de la dent de sagesse du maxillaire supérieur gauche (28), complètement impactée et positionnée horizontalement, avec la deuxième molaire supérieure gauche (27). Observons que l extraction opératoire d une telle dent doit absolument s effectuer dans le cadre d un assainissement parodontal chez les patients souffrant d une parodontite agressive (de type III), faute de quoi des niches présentant de profondeur au sondage 4 mm pourraient se former (cf. Illustration 2b) et entraîner une communication bactériologique distale avec la deuxième molaire supérieure (flore de germes anaérobies à gram négatif parodontopathogènes/implantopathogènes). Sans extraction chirurgicale, une (re)colonisation des implants peut se produire au niveau de l os alvéolaire et provoquer une péri-implantite agressive (de type III). Ill. 4b: Coupe mésiodistale sur le plan sagittal de la tomographie volumétrique numérique initiale (CBCT; NewTom 3G) confirmant le voisinage de la dent de sagesse du maxillaire supérieur gauche (28), complètement impactée et placée horizontalement, avec la deuxième molaire supérieure gauche (27). Observons par ailleurs qu un diagnostic précis et soigneux en 3-D permet une approche chirurgicale la moins invasive possible, mieux acceptée par le patient et qui provoque moins de désagréments. Ill. 5a: Radiographie intermédiaire des quatre incisives supérieures vitales (12 22) six mois après nettoyage radiculaire à ciel ouvert (chirurgie parodontale). Nous observons le gain significatif d os alvéolaire, surtout dans la région des incisives centrales (11, 21; cf. Illustration 2a), y compris la formation d une fine ligne de crête osseuse compacte, indicatrice d un état parodontal sain et stable. Par ailleurs, le diastème médian du maxillaire supérieur s était déjà spontanément refermé au terme du traitement parodontal initial (phase d hygiène et nettoyage radiculaire fermé). Avant le début du nettoyage radiculaire à ciel ouvert (chirurgie parodontale), la partie antérieure de la région incluant les dents 12 22 avait fait l objet d une solidarisation au moyen d une attelle de contention composite, ce qui a entraîné une immobilisation relative temporaire, et permis une régénération optimale des tissus parodontaux durs et mous (os alvéolaire et tissu conjonctif). Ill. 5b: Constat clinique intermédiaire dans la région antérieure du maxillaire supérieur (13 23) six mois après le nettoyage radiculaire à ciel ouvert (chirurgie parodontale) avec récessus considérable du tissu mou en analogie avec les principes de la dimension biologique. A ce moment, la situation parodontale apparaissait complètement saine dans l ensemble de la cavité buccale (profondeur de sondage 4 mm). Il faut par ailleurs savoir que cet assainissement parodontal entraîne une maturation tissulaire additionnelle microscopique même six mois et plus après l opération, raison pour laquelle il est recommandé de laisser encore en place l attelle de contention en composite pendant quelque 12 mois et même plus. Ill. 5a Ill. 5b
24 Dimensions 3 2012 Article spécialisé Ill. 6a Ill. 6a: Analyse préopératoire avant microchirurgie plastique parodontale/péri-implantaire (nouvelle technique de greffe de tissu conjonctif [GTC]) dans la région des quatre incisives supérieures (12 22) avec localisation du greffon palatin BGT et de la zone réceptrice GTC antérieure. En outre, la patiente a bénéficié d une gouttière pour soutenir l hémostase et favoriser la cicatrisation et améliorer le confort. Ill. 6b Ill. 6b: Analyse préopératoire avant microchirurgie plastique parodontale/péri-implantaire (nouvelle technique de greffe de tissu conjonctif [GTC]) dans la région des quatre incisives supérieures (12 22). La priorité consistait à obtenir une esthétique «rouge/blanche» idéale avec une situation tissulaire harmonieuse et un contour physiologique des tissus mous chez cette «Gummy Smile Patient» (patiente à sourire gingival). Ill. 7a Ill. 7a: Constat final par tomographie numérique (CBCT; KaVo/Gendex 3D) environ 3 ans après microchirurgie plastique du maxillaire supérieur antérieur ainsi qu environ 4 ans après un nettoyage radiculaire à ciel ouvert. Entre-temps, un implant Soft Lissue Level (Straumann ) avait pu être placé dans la région de la première molaire droite supérieure (16), suite à un échec (pulpite aiguë/sclérose complète du canal malgré une préparation microscopique aux ultrasons) de traitement endodontique, avec une couronne céramo-métallique. Cette pose d implant a par ailleurs été effectuée simultanément à une élévation interne du sinus par voix crestale, au moyen d une xénogreffe (Bio-Oss Spongiosa) et d une matrice de protéines porcines de fusion (Emdogain ). De plus, des facettes en céramique ont été appliquées sur les deux incisives centrales supérieures (11, 21; Creation ). En outre, la dent 37 a été extraite, et l alvéole comblée au moyen d une xénogreffe bovine (Bio-Oss Spongiosa), d une
Dimensions 3 2012 Article spécialisé 25 matrice de protéines porcines de fusion (Emdogain ) et d une membrane porcine de collagène (Bio-Gide ; préservation alvéolaire). Pour finir, un implant Soft Tissue Level (Straumann ) avec couronne céramo-métallique a été posé dans cette zone. Nous observons par ailleurs la formation généralisée d une magnifique crête osseuse compacte après cette période de traitement, ce qui laisse présager un tissu parodontal/ péri-implantaire sain. Ill. 7b: Constat final parodontal, endodontique et dentaire de la patiente de 67 ans, qui souffrait d une parodontite agressive généralisée moyennement à extrêmement sévère (type III B) et affiche maintenant une santé parodontale/ péri-implantaire totale en combinaison avec des profondeurs de sondage 4 mm (force de sondage calibrée) presque sans le moindre signe d inflammation (pas de saignement au sondage (1 % Bleeding on Probing [BOP+]), raison pour laquelle le pronostic intraoral est excellent à long terme. Ill. 7b Ill. 8a Ill. 8a: Représentation schématique de trois implants différents Bone Level avec revêtement plasma spray de titane (TPS; gauche), une surface en titane relativement lisse (milieu), ainsi qu un revêtement d hydroxyapatite (HA) au début de l étude. Cette étude effectuée sur des animaux avait pour but de comparer si des implants avec des surfaces différentes présentaient le même risque de péri-implantite provoquée par les ligatures, et pour découvrir quelles sont les méthodes les plus fiables pour juger de la santé/pathologie péri-implantaire. Ill. 8b Ill. 8b: Représentation schématique de trois différents implants Bone Level avec revêtement plasma spray de titane (TPS; gauche), une surface en titane relativement lisse (milieu), ainsi qu un revêtement d hydroxyapatite (HA) et une représentation correspondante des différentes méthodes d examen diagnostique comme la détermination histométrique et radiologique de la perte de crête osseuse (cbl), la microbiologie, la modification de la densité osseuse (CADIA [Computer-Assisted Densitometric Image Analysis]), la profondeur de sondage (PPD), la détermination du niveau clinique d attachement (CAL), le BOP (Bleeding-on Probing) ainsi que la mobilité implantaire (Periotest ).Un résultat essentiel a été obtenu: l évaluation de la profondeur de sondage (PPD) ainsi que la tendance au saignement (BOP) avec une force standard de sondage de 0.2 newton permettent d évaluer au mieux la santé ou l affection péri-implantaire d égale manière pour les trois types d implants. C est pourquoi le sondage autour des implants constitue la méthode de mesure fondamentale, et à la fois la plus simple, précise et reproductible, pour déterminer au plus juste le status péri-implantaire, qu il soit bon ou pathologique. En outre, aucune différence n a été relevée entre les trois types d implants en rapport avec la vulnérabilité à la péri-implantite.
26 Dimensions 3 2012 Article spécialisé dentaire/parodontologue/implantologue) est apparue comme une base essentielle, car la nature pathogène d une flore agressive peut de nouveau reprendre le dessus après 12 semaines. Ill. 9a Ill. 9b Ill. 9a: Constat radiographique final des quatre incisives vitales supérieures 12-22 environ un an après l application de facettes entièrement en céramique (11, 21; Creation ) ainsi que 3 ans après l intervention microchirurgicale plastique dans la région 12-22 et environ 4 ans après nettoyage radiculaire à ciel ouvert. Nous observons les structures parodontales stables du tissu dur par rapport au status 6 mois après nettoyage radiculaire (cf. Illustration 5a). Par ailleurs, aucune récidive ne s est produite sous la forme d un déplacement dentaire/diastème dans la région antérieure du maxillaire supérieure sans même une attelle de contention. Cela montre que la régénération parodontale s est avérée concluante sur la durée. Une visite de contrôle tous les trois mois au cabinet spécialisé (hygiéniste Ill. 9b: Résultat à long terme (3 ans et plus) après microchirurgie plastique dans la région dentaire antérieure du maxillaire supérieur (12-22) ainsi qu un an après pose de deux facettes entièrement en céramique sur les incisives centrales supérieures (11, 21; Creation ; trauvaux dentaires 16, 11, 21, 37: Maîte protésist Thomas H. SEITNER) et environ 4 ans après nettoyage radiculaire à ciel ouvert. Nous observons maintenant une situation parodontale saine (cf. Illustration 7b) avec une nette augmentation de tissu dure vestibulaire, ainsi que la formation d une architecture gingivale en forme de guirlande et une texture physiologique correspondante. En fin de compte, une relation esthétique harmonieuse entre «rouge/blanc» a pu être obtenue. Ill. 10a Ill. 10b Ill. 10a: Résultat clinique à long terme avec stabilité esthétique et fonctionnelle du parodonte sur la base de contrôles à trois mois d intervalle au cabinet spécialisé (hygiéniste dentaire/parodontologue/implantologue). Nous remarquons la bonne harmonisation des deux facettes entièrement en céramique sur les deux incisives centrales supérieures (11, 21) avec l architecture parodontale naturelle du tissu mou chez cette «Gummy Smile Patient» (patiente à sourire gingival). Ill. 10b: Constat final par tomographie volumétrique numérique (CBCT; KaVo/Gendex 3D) sur le plan sagittal de l incisive centrale droite supérieure (11) environ 3 ans après chirurgie microgingivale plastique, ainsi qu environ 4 ans après nettoyage radiculaire à ciel ouvert. Nous remarquons la régénération alvéolaire osseuse de la lamelle buccale et des zones alvéolaires palatines, ainsi que la thérapie prothétique peu invasive environ un an après l application de facettes entièrement en céramique (11, 21; Creation ).
Dimensions 3 2012 Article spécialisé 27 Ill. 11a: Constat final par tomographie volumétrique numérique (CBCT; KaVo/Gendex 3D) sur le plan oro-vestibulaire de la deuxième molaire inférieure gauche (37) environ 3 ans après la préservation alvéolaire (Bio-Oss /Emdogain / Bio-Gide ) et environ 2 ans après la pose d implant Soft Tissue Level (Straumann ). Nous observons la formation nouvelle d os trabéculaire compact fonctionnel orienté en direction des spires de l implant, ce qui va préserver activement et durablement l os alvéolaire buccal et lingual. En outre, la représentation compacte continue de la crête est révéla-trice d une situation durablement stable du tissu mou. Par ailleurs, la planification implantaire assistée 3-D avant la pose de l implant permet une orientation tridimensionnelle parfaite pour ne pas blesser le faisceau nerveux/vasculaire dans la région sous-mandibulaire du plancher buccal (A./V./N. submandibularis), ce qui pourrait provoquer de graves complications. Un tel procédé est absolument indispensable en implantologie moderne pour les raisons susmen-tionnées. Ill. 11b: Constat final par tomographie volumétrique numérique (CBCT; KaVo/Gendex 3D) au niveau oro-vestibulaire de la première molaire droite supérieure (16) environ 2 ans après pose d un implant Soft Tissue Level (Straumann ) avec simultanément surélévation interne du sinus par voix crestale (Bio-Oss /Emdogain /Bio- Gide ). Notons en particulier l os trabéculaire compact nouvellement constitué, à orientation fonctionnelle, permettant une conservation active des os alvéolaires buccaux et palatins. En outre, l apparence compacte continue indique une stabilité durable du tissu dur. Pour finir, une couche caractéristique fine d os xénogène/autologue recouvre la région apicale de l implant Soft Tissue Level, le tout constitué à partir de la surélévation interne du sinus. Ill. 11a Ill. 11b Ill. 12a: Les personnes qui souffrent d une par-
28 Dimensions 3 2012 Article spécialisé odontite/péri-implantite agressive (affection parodontale de type III) ont un risque de 90 % que leur partenaire soit aussi testé positif aux formes parodontopathogènes/implantopathogènes en raison de la nature infectieuse (non inflammatoire) de cette maladie («Kissing Disease»). Par conséquent, une présence massive de ces germes agressifs a aussi été diagnostiquée chez le partenaire de la patiente en question. Comme sa partenaire, il a fait l objet d un traitement parodontal et l ensemble de la cavité buccale était également guéri au terme de 16 mois. Analyse microbiologique positive (groupes type 4 et 5) en plusieurs endroits au début du traitement, au test d hybridation ARN (hybridation ARN; IAI PadoTest 4 5 ), effectué de manière analogue à la procédure du protocole standard pour mettre en évidence les germes parodontopathogènes/implantopathogènes classiques (Aggregatibacter actinomycetemcomitans [A.a.]/Bacteroides forsythus [B.f.]/Porphyromonas gingivalis [P.g.]/Treponema denticola [T.d.]). Abb. 12a Ill. 12b: Analyse microbiologique positive (groupes type 4 et 5) au moyen de techniques de prélèvement de conception récente en plusieurs endroits au début du traitement (test d hybridation ARN; IAI Pado Test 4.5 ), effectué parallèlement à des endroits identiques et au même moment (cf. Illustration 12a). Les résultats du test s avèrent nettement meilleurs au niveau sensitivité et spécificité pour mettre en évidence les germes parodontopathogènes/implantopathogènes classiques (Aggregatibacter actinomycetemcomitans [A.a.]/Bacteroides forsythus [B.f.]/Porphyromonas gingivalis [P.g.]/Treponema denticola [T.d.]). Un résultat aussi net confirme définitivement le diagnostic supposé de parodontite/péri-implantite agressive (affection parodontale de type III), ainsi que le status de patient à haut risque, contrairement à une parodontite/péri-implantite chronique (affection parodontale groupes type 1 à 3) et à un status de patient à faible risque. Ill. 12b