PREPA-CONCOURS DOSSIER D INSCRIPTION NOM : Prénom : Choix de la formation Infirmier Accompagnant Educatif et Social Educateur spécialisé Aide-soignant Auxiliaire de Puériculture Assistant du service social Moniteur-Educateur Educateur de jeunes enfants UN DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ETRE ETUDIÉ Cadre réservé au CFP Eureka Confirmation d inscription envoyée par courrier le : / /
Madame, Monsieur, J ai l honneur de vous informer que vous êtes admis(e) au CFP Eureka, dans la formation : Préparation Concours Vous trouverez ci-joint le dossier d inscription relatif à cette formation ainsi que le catalogue des formations et le calendrier pédagogique. Votre inscription sera définitive qu après retour des documents suivants : Fiche de renseignements Fiche médicale Fiche choix des s L autorisation à l utilisation de l image, de l adresse personnelle, les règlements et la charte informatique Un projet de formation (à rédiger sur papier libre) Une photo d identité (notez votre Nom et Prénom au verso) Un chèque de 50,00 (1), concernant les frais d inscription, à l ordre du CFP Eureka (1) Non remboursable et non déductible des frais de formation. Après réception de ces documents, nous vous transmettrons : Le contrat de formation professionnelle (renvoyer 1 exemplaire signé) Un bulletin d inscription au self (à nous renvoyer) Le dossier de stage Je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire. Cordialement. Sandra TALINEAU Responsable du pôle «Santé Social»
FICHE DE RENSEIGNEMENTS ETAT CIVIL DU STAGIAIRE Madame Monsieur NOM : Prénoms : Adresse : Code Postal : Ville : Date de naissance : Lieu de naissance : N de Sécurité Sociale : ou E-mail : @ Repas au self : Oui Non DIPLÔMES (précisez ci-dessous) Niveau du diplôme (ex : brevet, BEP, BEPA, BAC ) Spécialité (ex : service aux personnes, L, ST2S...) Année d obtention Etablissement scolaire (Nom Ville) PRESENTATION DE VOTRE PROJET DE FORMATION (à rédiger sur papier libre) Faîtes apparaître vos motivations, vos expériences, vos aptitudes, etc qui expliquent votre candidature.
POUR LES STAGIAIRES MINEURS PERE ou TUTEUR NOM : Prénoms : Adresse : Code Postal : Ville : ou E-mail : @ Profession : MERE ou TUTRICE NOM : Prénoms : Adresse : Code Postal : Ville : ou E-mail : @ Profession : RENSEIGNEMENTS GENERAUX Le stagiaire suivant une formation au CFP Eureka s engage à respecter le règlement intérieur du centre ainsi que les règles de vie du lycée Sainte-Marie. (Document se trouvant sur le site internet du CFP Eureka) Un emploi du temps est remis à chaque stagiaire en début de formation. Fait à, le Signature du stagiaire Signature du représentant légal (pour les mineurs)
FICHE MEDICALE NOM : Prénom : Date de naissance : Formation suivie : Adresse: CP et Ville : Portable stagiaire : Groupe Sanguin : FAMILLE (pour les mineurs) Père Beau-Père Tuteur Autre (merci de préciser) : Nom : Prénom : Profession : Téléphone : Mère Belle-Mère Tutrice Autre (merci de préciser) : Nom : Prénom : Profession : Téléphone : TELEPHONE EN CAS D URGENCE M. Mme Adresse (lien avec le stagiaire) : Fixe Portable RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Observations que vous souhaitez faire connaître concernant la santé du stagiaire : MEDECIN TRAITANT Nom Prénom du médecin traitant : Commune :
VACCINATION (A compléter ou joindre une photocopie du carnet de santé) 1 ère injection DIPHTERIE TETANOS POLIO (D.T.P.) 3 ème 1 er 2 ème Injection rappel rappel 2 ème injection 3 ème rappel 4 ème rappel 5 ème rappel Dates Date de la vaccination B.C.G Date du dernier test tuberculinique Résultat Les vaccinations HEPATITE B RUBEOLE OREILLONS sont vivement conseillées. Nous vous demandons de bien vouloir contrôler vos certificats de vaccination pour voir si celles-ci sont encore valables. D.T.P. : 3 premières injections à 1 mois d intervalle, 1 er rappel DT Polio : 1 an après, puis rappel tous les 5 ans. B.C.G. : 1 test de contrôle tous les 2 ans. AUTORISATION D HOSPITALISATION Je soussigné : (Nom et Prénom du stagiaire ou du représentant légal pour les mineurs) N AUTORISE PAS AUTORISE La DIRECTION du CFP Eureka à prendre, le cas échéant, toutes mesures utiles pour une HOSPITALISATION ou pour une OPERATION CHIURGICALE D URGENCE. Je souhaiterais, toutefois, dans la mesure du possible, être admis(e) ou que mon enfant soit admis à l hôpital ou à la clinique : Adresse : CP et Ville : Signature : A Le Les données recueillies dans cette fiche médicale seront tenues confidentielles.
Autorisation à l utilisation de l image Si le stagiaire est majeur : NOM : Prénom : Autorise N autorise pas Le CFP Eureka à utiliser ma représentation photographique dans des publications de communication (ex : plaquette lycée Sainte Marie, flyers de présentation de la formation, site internet, page Facebook, film de présentation de la formation). Signature Si le stagiaire est mineur : M. Mme : Père, Mère tuteur du stagiaire : (Nom et Prénom) Autorise N autorise pas Le CFP Eureka à utiliser ma représentation photographique dans des publications de communication (ex : plaquette lycée Sainte Marie, flyers de présentation de la formation, site internet, page Facebook, film de présentation de la formation). Signature
Autorisation de communication d adresse personnelle Merci de nous faire savoir si vous autorisez ou non le CFP Eureka à communiquer votre adresse personnelle, telle qu elle figure dans le registre des stagiaires inscrits (afin de créer sa carte de self, pour les services académiques ) Signature du stagiaire Représentant légal pour les mineurs Règlements et chartre informatique Je déclare avoir pris connaissance, des documents suivants, sur le site internet du CFP Eureka : (http://www.stemariechantonnay.com) Les règles de vie au lycée Sainte Marie Oui Non Le règlement intérieur du CFP Eureka Oui Non La charte informatique Oui Non Et je m engage à en respecter les termes. Signature du stagiaire Représentant légal pour les mineurs
CHOIX DES OPTIONS Je soussigné(e) M engage à suivre la formation (avec ou sans s) que j ai coché sur le tableau ci-après. En aucun cas, je ne pourrai arrêter une en cours d année. Par contre, je pourrai m engager sur des nouvelles s en cours de formation. Lieu : Signature du Stagiaire Date : / / Signature du représentant légal (pour les mineurs) Les s «Zen attitude» et «Bac Pro» s ouvrent à partir de 10 stagiaires. Pour la préparation au concours d AES ou de Moniteur éducateur, les stagiaires titulaires du BAC (général, technologique et professionnel) sont dispensés de l épreuve écrite. Le cursus partiel : Les titulaires du BAC Pro ASSP peuvent être dispensés d une partie des épreuves du concours d Aide-soignant ou d Auxiliaire de puériculture. Attention, les écoles ont un nombre de places restreint. Le cursus complet : Les stagiaires devront réaliser l ensemble des épreuves du concours d Aidesoignant ou d Auxiliaire de puériculture.
Infirmier Aide-soignant Auxiliaire de puériculture AES ES / ASS / EJE Moniteur éducateur C e n t r e d e F o r m a t i o n P r o f e s s i o n n e l l e Choisissez votre formule! Cochez la formation avec ou sans s. Cursus complet sans 336 heures 348 heures 2 085,00 2 169,00 Cursus complet sans et Cursus partiel sans Cursus partiel avec épreuves écrites et sans épreuves écrites et 215 heures 227 heures 229 heures 241 heures 208 heures 220 heures 269 heures 281 heures 1 359,00 1 443,00 1 457,00 1 541,00 1 317,00 1 401,00 1 683,00 1 767,00 Cursus complet sans et Cursus partiel sans Cursus partiel avec épreuves écrites et sans épreuves écrites et 307 heures 319 heures 321 heures 333 heures 208 heures 220 heures 345 heures 357 heures 1 911,00 1 995,00 2 009,00 2 093,00 1 317,00 1 401,00 2 115,00 2 199,00 épreuve écrite épreuve écrite et 208 heures 220 heures 229 heures 241 heures 243 heures 255 heures 1 317,00 1 401,00 1 443,00 1 527,00 1 541,00 1 625,00 Cursus complet sans et 270 heures 282 heures 284 heures 296 heures 1 689,00 1 773,00 1 787,00 1 871,00 épreuve écrite et épreuve écrite et 270 heures 282 heures 284 heures 296 heures 200 heures 212 heures 214 heures 226 heures 1 269,00 1 353,00 1 367,00 1 451,00 1 653,00 1 737,00 1 751,00 1 835,00