CBP Infections par le virus de la grippe 1.0 ANNE GOFFARD UNIVERSITÉ LILLE 2 DROIT ET SANTÉ FACULTÉ DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES DE LILLE ANNE.GOFFARD@UNIV-LILLE2.FR 2012
Table des matières Objectifs 5 I - Virus de la Grippe 7 A. Taxonomie, structure et variabilité...7 1. Taxonomie... 7 2. Structure de la particule virale... 7 3. Variabilité des virus grippaux... 8 B. Épidémiologie des infections grippales... 8 1. Modes de transmission des virus grippaux... 8 2. Saisonnalité des infections grippales... 9 C. Tableaux cliniques des infections grippales...9 1. Présentations cliniques de la grippe... 9 D. Diagnostic biologique des infections grippales...10 1. Échantillons biologiques... 10 2. Diagnostic direct... 10 3. Diagnostic indirect...11 E. Prise en charge des infections grippales...11 1. Prise en charge thérapeutique...11 2. Prévention de l'infection grippale... 12 3
Objectifs Ce cours est tiré de l'enseignement de virologie de la faculté de pharmacie de Lille, destiné aux étudiants de 5ème année qui préparent le concours de l'internat en pharmacie. 5
I - I Taxonomie, structure et variabilité. 7 Épidémiologie des infections grippales 8 Tableaux cliniques des infections grippales 9 Diagnostic biologique des infections grippales 10 Prise en charge des infections grippales 11 A. Taxonomie, structure et variabilité. 1. Taxonomie Famille des, genre Myxovirus Influenzae, types A, B et C 2. Structure de la particule virale Génome viral de type ARN simple brin segmenté Capside de symétrie hélicoïdale Enveloppe lipidique Protéines virales Le génome viral est composé de 8 segments d ARN pour les virus de type A et B et de 7 segments pour les virus de type C. Chaque segment code une protéine virale. Schéma de la particule du virus de la grippe L enveloppe est formée d une bicouche lipidique dans laquelle sont ancrées deux glycoprotéines virales: l'hémagglutinine (HA) : - Porte des déterminants antigéniques permettant de différencier des sous-types H1 à H16, - Seuls les sous-types H1, H2 et H3 sont pathogènes chez l'homme. 7
la neuraminidase (NA) : - Porte des déterminants antigéniques permettant de différencier des sous-types N1 à N9, - Seuls les sous-types N1et N2 sont pathogènes chez l'homme. La nomenclature officielle des virus grippaux doit préciser : type/animal chez lequel il a été isolé, sauf si c'est l'homme/ lieu d'isolement de la souche virale/numéro de la souche/année d'isolement (sous-type) : A/chicken/Shantou/423/2003(H5N1) ou A/California/7/2004(H3N2) ou B/Shanghai/361/2002. 3. Variabilité des virus grippaux Les virus grippaux sont très variables En raison de l'infidélité de l'arn polymérase En raison de l'absence de relecture lors de la réplication du génome Les virus grippaux évoluent selon deux schémas: Le glissement antigénique La cassure antigénique a) Glissement antigénique Le glissement antigénique est dû à l accumulation progressive de mutations au cours de la réplication du génome - La structure antigénique globale du virus n'est pas modifiée Conclusions : - La protéine NP reste la même - Apparition de mutations sur les protéines HA et NA Le glissement antigénique a pour conséquences - Une immunité partielle conservée - Adaptation annuelle des vaccins antigrippaux b) Cassure antigénique Elle est dûe à des réassortiments génétiques entre des virus de types différents. Les réassortiments génétiques entre des virus de types différents donnent naissance à de nouveaux virus L'antigène NP est conservé : ce sont des virus de type A l'hémagglutinine et la neuraminidase sont remplacées B. Épidémiologie des infections grippales 1. Modes de transmission des virus grippaux La grippe se transmet par contamination interhumaine directe le plus souvent : par des aérosols infectés (éternuements...) lors de contacts étroits, mais aussi par le contact avec des objets souillés (mouchoirs...). Ce dernier cas de figure est très rare... 8
Transmission zoonotique possible. Réservoir naturel : oiseaux aquatiques. Cycle des virus grippaux entre les animaux et les hommes Virus adaptés aux animaux : oiseaux aquatiques sauvages et domestiques, mammifères (porc, cheval...), Homme. Cycle de la grippe entre les animaux et l'homme 2. Saisonnalité des infections grippales La grippe A est responsable des grandes pandémies mondiales mais surtout d épidémies hivernales marquées. La grippe B est responsable de petites épidémies le plus souvent bénignes. La grippe C est responsable d'épidémies sporadiques. C. Tableaux cliniques des infections grippales La grippe est une infection virale aiguë, localisée à l'arbre respiratoire qui guérit sans séquelle dans la grande majorité des cas. 1. Présentations cliniques de la grippe Période d'incubation L'incubation de la grippe est courte : 1 à 2 jours. Le virus est présent dans le nez pendant 24 à 48h avant le début des signes signes cliniques et jusqu'à 8 jours après. Ces temps d'excrétion virale longs sont observés surtout chez les personnes immunodéprimées et chez les petits enfants. En général, le portage du virus au niveau du nez dur 4 à 5 jours. Début brutal : a) Tableau clinique fièvre élevée à 39-40 C associée à des frissons, des douleurs diffuses (articulaires, musculaires), une toux qui est toujours présente dans la grippe. d'autres signes peuvent être observés : larmoiements, rhinorrhée, dyspnée... Des signes digestifs (nausées, vomissements ou diarrhée) peuvent être quelquefois observés. Ils ne sont pas liés au passage du virus dans le système digestif mais plutôt à une réaction inflammatoire importante déclenchée par l'infection. La durée habituelle de ce tableau est de 3-5 jours. Une fatigue importante peut être observée pendant 2 à 3 semaines après la grippe. 9
Des formes sévères peuvent être observées : il s'agit le plus souvent d'une pneumopathie virale (grippe maligne) avec un syndrome de détresse respiratoire aiguë... Rarement, la grippe peut se compliquer d'une encéphalite, d'une myocardite, d'une péricardite... L'infection peut aussi entraîner la décompensation d'une pathologie préexistante (diabète, insuffisance respiratoire, cardiaque...). Enfin, l'infection peut être mal supportée chez les enfants en bas âge : la fièvre élevée peut entraîner des convulsions hyperthermiques, l'association de la fièvre avec des difficultés à l'alimentation peut être responsable de déshydratation... b) Évolution de la grippe La grippe guérit sans séquelle avec éventuellement asthénie prolongée. Une surinfection bactérienne peut survenir 7 et 14 jours après l'épisode grippal. Elle est favorisée par l'immunodépression relative qui suit toute infection virale. Une complication exceptionnelle de la grippe : le syndrome de Guillain et Barré : Fréquence habituelle : 2,8 cas pour 100.000 habitants Après grippe naturelle : 4 à 7 cas pour 100.000 grippés La grippe est potentiellement grave chez les enfants avant 2 ans et potentiellement mortelle chez les sujets agés ou porteurs de pathologies chroniques Après un épisode de grippe, une immunité protectrice de 1-2 ans est observée. D. Diagnostic biologique des infections grippales 1. Échantillons biologiques Diagnostic biologique non systématique en période d'épidémie. Aspiration naso-pharyngée, écouvillonnage nasal, éventuellement LBA. Pour les cas rares : LCR, liquide péricardique... 2. Diagnostic direct Recherche du génome viral par RT-PCR sur aspiration naso-pharyngée, recherche d'antigènes viraux par ELISA rapide ou IF sur aspiration naso-pharyngée, Recherche de virus par isolement viral en culture cellulaire : culture sur cellules MDCK avec un ECP confirmé par IF. 3. Diagnostic indirect Inutile en cours d'épidémie. Recherche d'anticorps spécifiques par réaction d'inhibition de l'hémaglutination ou réaction de fixation du complément. 10
E. Prise en charge des infections grippales 1. Prise en charge thérapeutique Une fois que la maladie est déclarée, le traitement est symptomatique Arrêt de travail: repos, arrêt de la contagion Hydratation abondante : boissons chaudes, soupes, eau Alimentation équilibrée, Port de masques, Lavage des mains régulier Antipyrétiques, antalgiques - Paracétamol (Doliprane, Efferalgan) suspension buvable 2.4% : 60 mg/kg/24h en 4 à 6 prises - Paracétamol comprimés : 1 à 4 g/j Décongestionnant nasal - (Actifed) : 1 cp x3/j - Attention aux ATCD d angine de poitrine Traitement antigrippal spécifique : Les molécules antigrippales sont utilisées dans un but curatif uniquement chez les personnes fragilisées ou présentant un tableau clinique sévère. La durée du traitement est de 5 jours. Inhibiteurs de la neuraminidase Ils ciblent la neuraminidase virale et empêchent la libération de nouveaux virions. Ce sont des analogues de l'acide sialique. Actifs sur les virus de type A et B Réduction des symptômes de 1-3 j, Réduction des complications Zanamivir, Relenza (GSK) : Doit être administré moins de 48h après début de l'épisode grippal Chez adulte et adolescent >12 ans avec signes de grippe typiques à risque de complications Poudre à inhaler (Diskhaler ), Risque de bronchospasmes : CI en cas de BPCO, à utiliser avec précautions chez les asthmatiques. Utilisables chez la femme enceinte ou qui allaite. 2 inh. (2x5mg) par voie buccale, 2 fois par jour pendant 5 jours 23 la boîte de 20 doses, NR Oseltamivir, Tamiflu (Roche) : Doit être administré moins de 48h après début de épidémie Chez adulte et enfant < 1 an avec signes de grippe typiques à risque de complications Gélules à 75 mg et suspension buvable 30 à 75 mg x 2/j pendant 5 jours, en fonction du poids. CI chez la femme enceinte et au cours de l'allaitement 11
25 la boîte de 10 gél., remb. 35% 2. Prévention de l'infection grippale Deux outils sont disponibles : la vaccination antigrippale, les antigrippaux. a) Politique de vaccination française En France, on utilise un vaccin inactivé à partir de souches virales obtenues par culture sur œufs de poule et fournies par l'oms aux sociétés habilitées à produire ces vaccins Souches virales inactivés par le formol, un traitement UV... Injection sous-cutanée Composition du vaccin change chaque année : - 2 souches virales de type A et 1 souche virale B - composé des souches virales ayant circulé pendant la saison de grippe précédente - Composition vaccin 2010/2011 : A/H1N1 2009, A/H3N2 et B Qui vaccine-t-on? Sujets à risque : personnes > 70 ans, personnes ayant affection chronique cardiaque, respiratoire... Personnel travaillant à des postes socialement importants : hôpitaux, transports, administration... Personnel de grands groupes industriels Quand vaccine-t-on? Réalisation entre septembre et le 15 novembre 1 à 2 injections (chez les enfants de moins de 10 ans) L'immunité est protectrice 2 à 3 semaines après l'injection Vaccins disponibles et modalités d'utilisation : Immugrip, Mutagrip, Agrippal : 1 inj SC chez l'adulte 2 inj à 1 mois d'intervalle chez l'e < 10 ans Contre-indications : allergies aux protéines de l œuf, réaction allergique sévère à une vaccination antérieure Effets secondaires fréquents (1 à 10% des personnes vaccinées) : douleur et inflammation locale Fièvre modérée pendant 12 à 48 h avec céphalées et myalgies Traiter par paracétamol si besoin. Effets secondaires rares : Syndrome de Guillain-Barré b) Antigrippaux utilisés en prévention Seul l'oseltamivir (Tamiflu ) a obtenu l'amm dans cette indication. Prophylaxie post-exposition : adulte et adolescent > 13 ans après contact avec une grippe diagnostiquée en période épidémique, Posologies différentes de l'indication thérapeutique : 75 mg/j pendant au 12
moins 7 j. Risque d'apparition de mutants résistants à l'oseltamivir... 13