EXAMEN SOMMAIRE ET MICROSCOPIQUE DES URINES

EXAME SOMMAIRE ET MICROSCOPIQUE DES URIES À E PAS SOUS-ESTIMER F O R M A T I O C O T I U E Une dame de 55 ans vous rencontre pour sa visite annuelle. Elle commence par vous présenter les résultats d un examen sommaire et microscopique des urines, qu elle a passé à la demande de sa compagnie d assurance, qui révèle des traces de protéines. La microscopie indique des cristaux d urates amorphes et deux cylindres hyalins par champ. La patiente, inquiète, a consulté Internet et vous demande si ses reins sont endommagés. Pascal Pelletier LES S URIAIRES, ECORE UTILES? Une bandelette trempée dans l urine du patient pour obtenir en quelques secondes dix paramètres biochimi ques, surprenant n est-ce pas? Le fonctionnement est pourtant simple : dix plages de la bandelette sont imprégnées de réactifs qui réagissent avec l urine et produisent une coloration proportionnelle à la concentration pour chacun des dix paramètres (tableau I 1,2 ). Et voilà! Au laboratoire, la lecture se fait habituellement à l aide d un appareil automatisé, ce qui élimine la subjectivité de l interprétation visuelle. Les résultats semi-quantitatifs correspondent à une plage de concentration, et non à une concentration précise (ex. : protéines : 11 équivaut à une concentration qui varie de 0,2 g/l à 1 g/l). En présence de certaines anomalies (sang, leucocytes, pro téines, nitrites), un examen microscopique de l urine est par la suite effectué. otons que la bandelette urinaire est parfois utilisée à l extérieur du laboratoire par du personnel clinique. Il est alors particulièrement important d encadrer l exécution de l analyse, car certaines circonstances peuvent nuire à la qualité des résultats malgré la simplicité du test. Ainsi, des bandelettes mal conservées ou un mauvais temps de lecture fausseront l examen et induiront le clinicien en erreur. Lorsqu elle n est pas effectuée au laboratoire, cette analyse est considérée comme une analyse de biologie délocalisée soumise aux normes d Agrément Canada 3. Le respect de ces normes permettra d améliorer la qualité des résultats. Évidemment, cette bandelette n est pas infaillible. Cer taines substances interfèrent avec les réactions chi miques (médicaments, coloration anormale de l urine, etc.) et altèrent les résultats 4,5. Ce test doit donc être considéré comme un moyen de dépistage dont le principal avantage est de diminuer le recours à la microscopie urinaire. DÉCOUVERTES À L EXAME MICROSCOPIQUE DES URIES : DE QUOI SOUFFRE MO PATIET? L examen microscopique des urines peut s avérer utile pour accélérer le diagnostic et la prise en charge de plusieurs maladies. Son intérêt en présence d anomalies à la bandelette ne réside pas uniquement dans la numération cellulaire, mais concerne surtout la recherche de certains éléments cliniquement significatifs (tableau II 4,6,7 ). Le médecin doit être vigilant devant les résultats de la microscopie. La simple constatation de certains éléments pathologiques dans l urine, peu importe leur concentration, est anormale. Ainsi, la présence de cylindres cellulaires, de cristaux pathologiques, de lipidurie ou d érythrocytes dysmorphiques est clairement anormale et exige des examens supplémentaires. À l opposé, le médecin doit connaître les éléments parfois observés dans l urine des patients dits normaux afin d éviter des examens inutiles. Le D r Pascal Pelletier, médecin spécialiste en biochimie médicale, est chef du Service de biochimie médicale du Centre hospitalier régional de Trois-Rivières. Il est professeur au Département de médecine de l Université de Montréal. 35

TABLEAU I PARAMÈTRES MESURÉS AVEC LA URIAIRE 1,2 Paramètre mesuré Utilité clinique Limitations Glucose* Glycosurie (diabète) h Seuil de réabsorption rénale du glucose variable d un patient à l autre h Supériorité diagnostique des tests sanguins Bilirubine* Cholestase h Faux négatif en cas de délais avant l analyse (photosensibilité) h Supériorité diagnostique des tests sanguins Corps cétoniques* Densité urinaire* Acidocétose (diabétique, alcoolique, etc.), jeûne Capacité de concentration des reins Identification des urines trafiquées par les patients (dépistage des drogues) h Impossibilité d identifier le principal corps cétonique (ß-hydroxybutyrate) h Utilité limitée, supériorité des tests sanguins et urinaires (créatinine, osmolalité, natrémie) Sang Hématurie h Test non spécifique à l hémoglobine h Détection également de la myoglobine (rhabdomyolyse) et de l hémoglobine libre (hémolyse intravasculaire) Leucocytes Infections urinaires h Test non spécifique aux infections (inflammation, contamination) itrites Infections urinaires h Possibilité de faux négatifs (quantité insuffisante de nitrate dans l alimentation, temps de séjour de l urine, 4 h dans la vessie, bactéries ne pouvant réduire les nitrates en nitrite (Staphylococcus, Enterococcus 5 ) ph* Préciser la cause d un déséquilibre acidobasique, des cristaux urinaires h Variation selon l alimentation, la présence d une infection urinaire, la qualité de l échantillon Protéines Protéinurie h Sensibilité principalement à l albumine (possibilité de faux négatif en cas de protéinurie de Bence-Jones) h Sensibilité insuffisante pour trouver une microalbuminurie Urobilinogène* Maladies hémolytiques, cholestase h Supériorité diagnostique des tests sanguins * Paramètres d utilité clinique limitée en raison de tests sanguins ou urinaires plus performants. Paramètres qui entraînent une microscopie urinaire lorsqu ils sont anormaux. CAS O 1 Un jeune homme de 19 ans consulte pour un œdème des membres inférieurs. Vous demandez certaines analyses, dont un examen des urines. Les résultats sont les suivants : h Densité urinaire 1,010. 3 g/l h Cylindres lipidiques h Corps gras ovalaires 36 Le Médecin du Québec, volume 49, numéro 12, décembre 2014

F O R M A T I O C O T I U E TABLEAU II ÉLÉMETS RECHERCHÉS À LA MICROSCOPIE DES URIES 4,6,7 Éléments h Érythrocytes h Érythrocytes dysmorphiques* h Cellules rénales* h Cellules urothéliales (transitionnelles) h Cellules pavimenteuses h Cylindres cellulaires* Éléments cliniques associés h Lithiase, cancer, traumatisme, infection des voies urinaires h Hématurie d origine rénale (glomérulaire) h Infection, inflammation des voies urinaires, contamination par les sécrétions vaginales h écrose tubulaire aiguë, néphrite interstitielle, glomérulonéphrite h Cathétérisme, affection de la vessie et de l urètre h Contamination par les sécrétions génitales ou la peau h Origine rénale, présence nécessairement pathologique Hématiques Hématurie d origine rénale (glomérulaire) Leucocytaires éphrite interstitielle, glomérulonéphrite Cellules rénales écrose tubulaire aiguë, néphrite interstitielle, glomérulonéphrite Granuleux éphropathies non spécifiques h Cylindres lipidiques* h Cylindres cireux* h Cylindres hyalins h Corps gras ovalaires* h Gouttelettes lipidiques* h Cristaux urinaires communs h Syndrome néphrotique h éphropathies chroniques h Parfois chez des patients normaux, déshydratation, néphropathies, hyperthermie h Syndrome néphrotique h Syndrome néphrotique, contamination par des crèmes h Observation possible chez des patients normaux Oxalate de calcium Urates amorphes Phosphates amorphes Phosphate de calcium Acide urique h Cristaux urinaires pathologiques* Cystine Cystinurie Leucine Leucinose, maladie hépatique Tyrosine Tyrosinémie, maladie hépatique Triples phosphates (struvite) Infections urinaires à bactéries uréase positive Cholestérol Syndrome néphrotique Médicament Acyclovir, amoxicilline Produit de contraste Examen d imagerie médicale Dihydroxyadénine Déficit en adénine phosphoribosyltransférase h Bactéries h Contamination, infection urinaire * Éléments particulièrement utiles à rechercher Une protéinurie importante accompagnée d une lipidurie (cylindres lipidiques, corps gras ovalaires, gouttelettes lipidiques) est associée à un syndrome néphrotique 2. Le bilan sanguin montrera alors notamment une hypoprotéiné mie (en raison de la fuite rénale) et une hypercholestérolémie. Il faut préciser que certains laboratoires n effectuent pas systématiquement un examen microscopique en lumière polarisée en cas de protéinurie importante, ce qui permet difficilement de repérer les signes de lipidurie et, par conséquent, le syndrome néphrotique. 37

TABLEAU III COMMET DISTIGUER L HÉMATURIE DE LA MYOGLOBIURIE 1,2 Examen microscopique Éléments utiles à vérifier Hématurie* Érythrocytes. 2/champ Créatinine : dans les cas d hématurie haute (parfois normale) Myoglobinurie isolée Érythrocytes 0 2/champ Créatine kinase (CK) : Créatinine : (en raison de sa néphrotoxicité ; parfois concentration normale) Myoglobine sanguine : (dosage rarement offert au laboratoire) Hémoglobinurie Érythrocytes 0 2/champ Hb : LDH : Haptoglobine : * L hématurie est définie comme la présence de plus de 2 érythrocytes/champ dans deux analyses consécutives, sans exercice, ni menstruation, ni activité sexuelle, ni manœuvre urologique récente 9. CAS O 2 Un bilan sanguin chez une femme de 39 ans montre une élévation de la créatininémie à 140 µmol/l. L examen des urines révèle les résultats suivants : h Densité urinaire 1,010 111 1 1 1 g/l h Érythrocytes 30 50/champ h Cylindres hématiques h Présence de globules rouges dysmorphiques Si le test de la bandelette révèle la présence de sang, il doit être suivi d un examen microscopique attentif, ce dernier permettant parfois de trouver l origine de l hématurie. Des globules rouges dysmorphiques et des cylindres hématiques sont associés à une atteinte glomérulaire (hématurie haute) 7. En effet, lorsqu il y a des dommages, les glomérules laissent filtrer des globules rouges et des protéines. Les globules rouges sont alors déformés lors de leur passage à travers la paroi glomérulaire et prennent une apparence anormale (dysmorphiques). Des cylindres contenant des globules rouges (hématiques) se forment ensuite dans les tubules des reins et sont éliminés dans l urine. Un tel syndrome néphritique nécessite une consultation urgente en spécialité afin d entreprendre rapidement un traitement visant la préservation de la fonction rénale. En cas d hématurie basse isolée (vessie, uretères, urètre), les cylindres pathologiques et les globules rouges dysmorphiques sont absents. CAS O 3 Un homme de 56 ans est hospitalisé à la suite d un infarctus du myocarde. Il a subi des crises d hypotension importante. Une insuffisance rénale est repérée au bilan sanguin. Un examen des urines est alors demandé. h Densité urinaire 1,010 0,3 g/l h Érythrocytes h Cylindres de cellules rénales h Cylindres granuleux h Cellules rénales h Cellules urothéliales 10 20/champ 38 Le Médecin du Québec, volume 49, numéro 12, décembre 2014

F O R M A T I O C O T I U E La coexistence de cellules rénales et de cylindres de cellules rénales avec des cylindres granuleux est observée dans la nécrose tubulaire aiguë attribuable 2 à l hypotension chez ce patient. otons que la mise en place d une sonde urinaire entraîne des microtraumatismes à l urètre du patient, qui peuvent être associés à une hématurie et aux cellules urothéliales (également nommée cellules transitionnelles). Ces dernières proviennent de la vessie ou de l urètre et sont parfois difficiles à distinguer des cellules rénales. La qualité du prélèvement urinaire est essentielle, particulièrement chez la femme. Le non-respect de la technique à mi-jet et un nettoyage insuffisant des organes génitaux externes faussent les résultats de l examen des urines. Cette contamination de l urine par les sécrétions vaginales ou la peau entraîne la présence de bactéries, de cellules pavimenteuses et de leucocytes. Des directives claires doivent donc être remises au patient avant le prélèvement. De plus, l examen doit être fait rapidement afin de limiter les modifications se produisant dans l urine après la miction (dégradation des cellules, augmentation du ph, diminution de la concentration de glucose et de bilirubine). Idéalement, l examen doit avoir lieu dans les deux heures suivant le prélèvement 8. Ce délai étant rarement respecté, il est possible de réduire les changements en réfrigérant l urine ou en utilisant des tubes contenant un agent de conservation. La réfrigération favorise toutefois la formation de cristaux 2. La cristallurie, particulièrement dans une urine dont la température est inférieure à 37 8C, n est pas souvent utile en clinique, sauf s il s agit de cristaux pathologiques (tableau II 4,6,7 ). D ailleurs, certains laboratoires n indiquent pas les cristaux urinaires communs (non pathologiques). CAS O 4 Une femme en bonne santé désirant contracter une assurance vie subit une série d analyses. L examen de l urine révèle les résultats suivants : h Densité urinaire 1,025 h ph 7 h Bactéries 11 h Cellules pavimenteuses 10 20/champ h Cristaux de phosphates amorphes 111 CAS O 5 Un homme de 37 ans consulte pour des myalgies diffuses. L examen de l urine révèle les résultats suivants : h Densité urinaire 1,025 111 0,3 g/l h L examen ne révèle aucune cellule La plage réactive du sang sur la bandelette détecte l hémoglobine et la myoglobine 2. En cas de rhabdomyolyse, la myoglobine des muscles sera excrétée dans l urine. Cette myoglobinurie isolée entraînera l indication de sang sur la bandelette urinaire, mais l examen microscopique ne révélera pas de globules rouges (, 3/champs). Certains tests sanguins sont parfois nécessaires pour faire la distinction entre l hémoglobinurie, la myoglobinurie et l hématurie lorsque du sang est trouvé sur le bâtonnet (tableau III 1,2 ). Le dosage de la créatine kinase est facilement accessible, et les taux seront nettement augmentés chez un patient atteint de rhabdomyolyse. La myoglobine étant néphrotoxique, un dosage de la créatinine sanguine est alors essentiel afin de repérer une complication rénale. 39

FIGURE CAS O 6 Résultat normal Un garçon de 10 ans, atteint de diabète de type 1, est hospitalisé. L examen de ses urines révèle les résultats suivants : 111 h Densité urinaire 1,035 h ph 4,5 h on effectué EXAME AUTOMATISÉ DES URIES Bandelette (sommaire) Résultat anormal Présence de sang, de leucocytes, de nitrites, de protéines* Aspect trouble Coloration de l urine anormale et marquée Microscopie automatisée Microscopie manuelle de confirmation (occasionnelle) * Les concentrations déclenchant une microscopie peuvent varier d un laboratoire à l autre. Figure de l auteur Une bandelette urinaire indiquant une faible réactivité pour les corps cétoniques n exclut pas un état d acidocétose diabétique. En effet, la plage réactive aux corps cétoniques réagit principalement avec l acétoacétate, peu avec l acétone et aucunement avec le ß-hydroxybutyrate. Les proportions relatives de ces trois corps cétoniques varient selon les situations cliniques 9. Ainsi, un patient en acidocétose importante peut avoir un ratio de ß-hydroxybutyrate/ acétoacétate de 6 pour 1, ce qui explique la faible réactivité sur la bandelette urinaire. Par contre, après traitement, le ß-hydroxybutyrate est converti en acétoacétate, et le résultat pour les corps cétoniques peut alors paraître paradoxalement plus réactif. Sachez qu il existe un dosage sanguin spécifique pour le ß-hydroxybutyrate qui peut être effectué à l aide d un petit appareil s apparentant à un glucomètre (et parfois même à l'aide d'un glucomètre) utilisé au chevet du patient. Les lignes directrices de l Association canadienne du diabète soulignent d ailleurs l utilité de ce test sanguin dans certaines situations 10. L EXAME DES URIES ETIÈREMET AUTOMATISÉ : RÉELLEMET POSSIBLE? e serait-il pas intéressant de pouvoir automatiser entièrement l examen sommaire et microscopique des urines? Eh bien, ce n est pas de la fiction. Cette option est effectivement déjà offerte dans la plupart des laboratoires de taille importante du Québec. Un test de bandelette urinaire est d abord fait, suivi d un examen automatisé des éléments microscopiques, au besoin (figure). L analyse automatisée présente des avantages indéniables en diminuant le temps nécessaire et la variabilité d interprétation de la microscopie manuelle. Au Québec, on trouve principalement deux types d appareils, chacun comportant des caractéristiques différentes (mode de fonctionnement, nombre d éléments, etc.). Le premier type utilise une technologie comparable à celle qui est employée en hématologie depuis plusieurs années pour les numérations cellulaires (cytométrie en flux à fluorescence). Le deuxième type fonctionne plutôt comme une caméra et capte des images des éléments présents dans l urine qui sont ensuite identifiés par un système informatique. Les deux méthodes permettent parfois de repérer des éléments possiblement problématiques ou indéterminés qui nécessitent une microscopie manuelle. Par contre, comme le recours à la microscopie manuelle est réduit, le technologue peut se concentrer uniquement sur l examen des urines ciblées. De plus, l appareil reposant sur les images numérisées permet de réviser les éléments problématiques ou indéterminés à l écran sans recours obligatoire à la microscopie manuelle. La performance de ces appareils pour identifier certains éléments pathologiques (ex. : 40 Le Médecin du Québec, volume 49, numéro 12, décembre 2014

F O R M A T I O C O T I U E SUMMARY Routine and Microscopic Urinalysis: ot to Be Underestimated. Routine urinalysis (test strips and microscopy) is a test commonly prescribed by physicians. Abnormal test-strip results are usually followed by urine microscopy. Urine microscopy can be very useful for speeding up the process of identifying and treating several diseases. Clinicians need to be alert to microscopy results, and the mere presence of certain pathological elements in the urine, regardless of their concentration, must be considered abnormal. The presence of pathological casts, pathological crystals, lipiduria or dysmorphic red blood cells is clearly abnormal and requires further investigation. Most major laboratories in Québec use automated urinalysis procedures. Automated urinalysis offers undeniable advantages over manual microscopy by reducing the required time and the variability of interpretation. Despite such automatization, manual microscopic examinations are still necessary at times and must be performed by experienced staff. globules rouges dysmorphiques dans le sédiment néphritique, lipidurie dans le syndrome néphrotique, cristaux pathologiques, etc.) reste à étudier. COCLUSIO L examen sommaire et microscopique des urines avait bien peu changé depuis l arrivée des bandelettes urinaires il y a quelques décennies. Cependant, cet examen est en pleine évolution. Certains milieux ont déjà recours à des processus automatisés pour l analyse des urines. Le type d appareil, leurs avantages et limitations doivent être connus des médecins. En effet, malgré l automatisation, un examen microscopique manuel est parfois encore nécessaire et doit être effectué par une personne expérimentée. Cet examen manuel peut s avérer particulièrement efficace pour diagnostiquer les syndromes néphrotiques et l hématurie d origine glomérulaire et pour repérer certains cristaux urinaires pathologiques. Le médecin doit toutefois connaître les éléments parfois retrouvés à l examen microscopique des urines de patients en bonne santé afin d éviter des examens paracliniques inutiles (cylindres hyalins en faible quantité, cristaux urinaires communs, contamination par les sécrétions vaginales, etc.). Date de réception : le 1 er juin 2014 Date d acceptation : le 17 juin 2014 Le D r Pascal Pelletier a été conférencier pour Merck Frosst en 2013. En 2013-2014, il a été conférencier pour Valeant ainsi que chercheur chez Roche, Cortria et Pfizer. BIBLIOGRAPHIE 1. Wollin T, Laroche B, Psooy K. Canadian guidelines for the management of asymptomatic microscopic hematuria in adults. Can Urol Assoc J 2009 ; 3 (1) : 77 80. 2. McPherson RA, Jonathan BE. Basic examination of urine. Dans : McPherson RA, Pincus MR. Henry s clinical diagnosis and management by laboratory methods. 22 e éd. Philadelphie : Elsevier Saunders ; 2011. p. 445. 3. Association canadienne de normalisation. 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Can J Diabetes 2013 ; 37 (suppl. 1) : S35-S39. Recherchons omnipraticien(ne) La Direction de l Indemnisation des victimes d actes criminels, organisme relevant de la CSST, est présentement à la recherche d un médecin omnipraticien(ne) afin de pourvoir un emploi contractuel à raison de 8 à 24 heures par semaine. Sommaire de la fonction : Conseiller le personnel de la Direction sur toute question d ordre médical. À cet effet, le médecin analyse l information contenue dans les dossiers en vue de déterminer les diagnostics en lien avec l événement, les traitements et les séquelles pouvant découler d un acte criminel. Ses avis sont requis afin d appuyer les décisions des intervenants qui doivent être rendues dans les meilleurs délais. Conditions d admission : Être membre en règle du Collège des médecins du Québec et posséder deux années d expérience pertinente dans le domaine de l évaluation du degré d incapacité des requérants. Pour toute information, prière de contacter : Marie-Christine Gagnon Répondante en ressources humaines 1199, rue de Bleury Montréal QC H3B 3H9 Téléphone : 514 906-3019, poste 2881 marie-christine.gagnon@csst.qc.ca 41