Situations palliatives en urgence En préhospitalier comme aux urgences, on peut être confronté au patient en situation palliative. Les situations les plus fréquemment vécues sont : - dyspnée - douleur - syndrome occlusif - décider de limiter des thérapeutiques actives - sédation - hémorragie cataclysmique (cf sédation) Chaque fois que possible, il faudra : - Recueillir toutes les informations concernant le patient, son entourage, son projet de vie - Contacter le médecin traitant ou les médecins spécialistes en charge du patient pour préciser le stade de la maladie en cours et la perspective thérapeutique - Chercher ce que le patient et sa famille connaissent de la maladie et de son pronostic - Rechercher l éventuelle affiliation du patient à un réseau de soins palliatifs - Consulter l éventuel cahier de suivi d une hospitalisation à domicile - Contacter l équipe mobile de soins palliatifs de l hôpital lors de situations palliatives difficiles - Trouver un lit identifié de soins palliatifs (LISP) si le patient est aux urgences Le choix des thérapeutiques devra répondre aux règles suivantes : 1. Soulager le symptôme complètement par évaluation et surveillance de son intensité 2. Traiter la cause du symptôme chaque fois que possible 3. Garder le patient le plus valide, en évitant chaque fois que possible les sondes et perfusions. S il existe un accès central, éviter la pose d une voie périphérique supplémentaire 4. Préserver les capacités cognitives et relationnelles 5. Privilégier la voie orale le plus longtemps possible 6. Soulager est toujours une urgence En préhospitalier : Il n est pas toujours nécessaire d hospitaliser le patient. Certains transferts sont vécus comme très traumatisants pour le patient et/ou ses proches. Au cas par cas, en fonction du contexte, des intervenants et matériels disponibles, de la consultation des proches et du projet de vie du patient, on décidera du maintien ou non du patient sur place. Toujours appeler le réseau de soins palliatif si le patient en fait partie. Référence : L accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches. Conférence de consensus. 2004
Dyspnée En soins palliatifs, elle peut être aiguë ou subaiguë. Elle est souvent accompagnée d angoisse de mort justifiant des mesures rapides de traitement. C est un facteur de mauvais pronostic. La gène ressentie par le patient s évalue avec des échelles verbales simples (NYHA). Examen clinique Une mesure de la saturation en O2 est le plus souvent inutile. L évaluation se fera sur la gène ressentie, la fréquence respiratoire, la présence de cyanose, tirage, sueurs, le retentissement de cette dyspnée sur l autonomie du patient, sa communication, son humeur ; et sur des examens paracliniques s ils sont indispensables (Radio thoracique, ECG ) Traitement Chaque fois que possible on utilisera les Traitements étiologiques de la dyspnée associés éventuellement à : - mesures de soulagement non médicamenteux - traitement symptomatique de la dyspnée - traitement en cas d encombrement terminal ou de râles agoniques - l éventuelle asphyxie imminente par une sédation Mesures de soulagement non médicamenteux de la dyspnée - Environnement aéré et reposant Position demi assise, bien calée, tête et buste droit Courant d air frais (fenêtre entre ouverte, ventilateur...) Sonnette à disposition Démarche rassurante et apaisante : passages fréquents, écouter l inconfort exprimé par le patient, expliquer ce que l on fait. Présence apaisante des proches. - Soins corporels : humidification bouche, nez, visage ( eau, spray, nébulisateur, ) -Aide à l expectoration (kiné) si le patient le supporte (arrêter si aggravation, préférer alors la scopolamine). -Intérêt de l aspiration possible en fonction du contexte (souvent douloureuse et peu efficace), à utiliser éventuellement (avec douceur) en attendant que la scopolamine ne réduise l hypersécrétion. Traitements étiologiques de la dyspnée (si raisonnable, en fonction du contexte) Syndrome constrictif bronchique Obstruction des grosses voies aériennes Insuffisance cardiaque Syndrome cave supérieur par obstruction de la veine cave supérieure Lymphangite carcinomateuse Épanchement pleural Discuter et tester les aérosols de Terbutaline (Bricanyl) associé à l Ipratropium Bromure (Atrovent). Discuter le traitement endobronchique par stent après TDM thoracique. Discuter diurétiques, digoxine, IEC Corticothérapie à fortes doses (120 mg voir 240 mg/j de methylprednisolone), héparinothérapie à dose efficace, discuter la pose d une endoprothèse cave. Corticothérapie à fortes doses (240 mg/j de méthylprednisolone) puis rechercher la dose minimale efficace ponction évacuatrice ou drainage (discuter site de ponction itérative)
Infection Anémie Douleur Ascite volumineuse compressive traitement antibiotique Discuter l intérêt d une transfusion en fonction du contexte (pas sur le chiffre d hémoglobine!) Traitement antalgique (recherche rapide la dose antalgique efficace) ponction évacuatrice Traitements symptomatiques de la dyspnée - Oxygénothérapie : Discutée en soins palliatifs, ne la maintenir que si le patient est vraiment amélioré par celle-ci. L amélioration sur l inconfort est souvent identique entre l air frais et l oxygène. Risque d assèchement des muqueuses pouvant être encore plus désagréable. Utilisée préférentiellement chez le patient hypoxémique en continu, cyanosé ou en lutte. Préférer les lunettes nasales au masque (mieux toléré). En préhospitalier, certains des prestataires de service peuvent livrer rapidement et à toute heure de l oxygène (ordonnance de prescription nécessaire). - Les morphiniques : Pour les dyspnées résistantes aux autres traitements. Posologie selon que le patient est déjà ou non sous morphine. La morphine a démontré son intérêt dans le soulagement de la dyspnée chez les patients atteints de cancer à un stade avancé (recommandation de grade A). La morphine augmente le volume courant et diminue la fréquence respiratoire : amélioration de la sensation de dyspnée. En cas d accès de dyspnée, les doses initiales préconisées sont les suivantes : - Chez les patients ne recevant pas préalablement de la morphine : Commencer par 5 mg de morphine per os. Si voie per os impossible, voie IV ou SC possible avec la règle 1 orale = 1/2 SC = 1/3 IV. Soit 2.5 mg en s/cut et 2 mg en IV - Chez les patients déjà sous morphine : per os 1/6 de la dose quotidienne. (soit 10 mg pour un patient recevant 60 mg de morphine per os / j). Adapter ensuite la posologie à l effet obtenu et à la tolérance.
En cas de dyspnée permanente, les doses initiales préconisées sont les suivantes : - 60 mg/j de morphine PO chez les patients ne recevant pas préalablement de la morphine, ou équivalence (30 mg/j par voie s/cut, 20 mg/j soit 1 mg/h par voie IV) - augmentation de 30 % de la dose quotidienne chez les patients déjà sous morphine La titration de la morphine dans la dyspnée se fera en fonction de la fréquence respiratoire. L utilisation chez les sujets âgés ou insuffisants rénaux se fait à demi dose. L anxiété est un facteur contributif majeur de la dyspnée. Elle doit être prise en compte et traitée. - Les benzodiazépines : Réduisent l angoisse Traitement per os par médicament à demi vie courte : lorazepam (Temesta), bromazepam (Lexomil), alprazolam (Xanax). En urgence si nécessaire : midazolam (Hypnovel) en SC ou IV (même posologie, délai d action immédiat en IV, de 10-15 mn en SC). 1 à 2,5 mg à renouveler si besoin à 15 min puis relais au PSE IV/SC à 0,25 à 0,50 mg/h au départ. - Corticoïdes : En cas de dyspnée, un test thérapeutique est recommandé : 2 à 4 mg/kg de méthylprednisolone répartis en 2 doses quotidiennes, puis réduction progressive de la dose. Traitement en cas d encombrement terminal ou de râles agoniques -Réduire ou stopper l hydratation parentérale, arrêter les humidificateurs, arrêter les mucosécrétants. - Utiliser les anticholinergiques qui diminuent les sécrétions salivaires et trachéobronchiques. - Scopolamine ou Scoburen : 1 amp 0,5 mg = 2ml en SC puis relais SC/SE 3 amp/24h, pouvant être augmenté à 6 amp/24 h. voie IV possible (hors AMM). Existe aussi en patch : Scopoderm patch 1 à 4 / 72h. Placé derrière l oreille. - Atropine (si scopolamine non disponible) : commencer par 0,25 à 0,50 mg SC /8h La dose initiale est fonction de l importance de l encombrement. Les posologies sont ensuite adaptées en fonction de l effet observé sur l encombrement.les anticholinergiques ne permettent pas la résorption des sécrétions déjà présentes dans l arrière gorge : il est donc souvent nécessaire de faire une aspiration initiale douce. Effets secondaires possibles (effets anticholinergiques) : sécheresse des muqueuses, rétention urinaire, tachycardie, parfois agitation paradoxale voire hallucination pouvant nécessiter l ajout d un neuroleptique ou d une benzodiazépine. Toux rebelle ou en phase terminale Lorsque le traitement étiologique est impossible ou insuffisant, la morphine est conseillée, selon le même schéma thérapeutique que pour la dyspnée. Chez des patients ne recevant pas préalablement de morphine, la codéine (15 à 25 mg toutes les 4 heures) sera d abord essayée.
En cas d asphyxie avec sensation de mort imminente et attaque de panique, utiliser des traitements à visée sédative dans le cadre d une prescription anticipée (sédation). Références : 1. ANAES. Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs, dec 2002:22-23;94-102.www.anaes.fr 2. AFSSAPS. Soins Palliatifs : spécificité des médicaments courants hors antalgiques- Recommandations. AFSSAPS oct 2002:2-5;8;10-11;14.www.afssaps.sante.fr 3. L. Hacpille. Dyspnée en >Soins Palliatifs. Ed. Intermed 2000. 4. La sédation pour détresse en phase terminale. Recommandations de la SFAP 2004.
La douleur du patient cancéreux ou en phase palliative C est une urgence thérapeutique qui répond à des règles strictes de prescription. Seul le patient détermine si son degré de douleur est tolérable ou non. La douleur s auto évalue chez le patient conscient avec une échelle EVA ou EN, éventuellement en cas d impossibilité par une EVS. Chez le patient incapable d utiliser ces échelles d autoévaluation il faut utiliser des échelles d hétéroévaluation comme Doloplus. Ne pas hésiter à demander un avis spécialisés si les douleurs sont compliquées à soulager. Equivalents morphiniques per os des substances antalgiques Codeine (associée au paracétamol) Diviser par 6 à 10 Ex : (8 cp Efferalgan codeiné) =240 mg de codeine = 24 mg de morphine per os / j Tramadol Diviser par 6 à 10 400 mg de tramadol LP /j = 60 mg de morphine LP /j Morphine intra veineuse Multiplier par 3 3 mg de morphine IV = 9 mg de morphine per os Morphine sous-cutanée Multiplier par 2 5 mg de morphine SC = 10 mg de morphine per os Oxycodone Multiplier par 2 5 mg d oxycodone = 10 mg morphine per os 30 mg d oxycodone LP = 60 mg morphine LP Hydromorphone Multiplier par 7,5 8 mg hydromorphone LP = 60 mg morphine LP Fentanyl patch Multiplier par 100 1 patch 25 µg/h/72h = 60 mg morphine pos /24h Principes actifs Spécialité Durée d action Morphine orale à libération immédiate Actiskenan 4 heures Oxycodone orale à libération immédiate Oxynorm 4 heures Morphine orale à libération prolongée Skenan LP 12 heures Morphine orale à libération prolongée Moscontin 12 heures Oxycodone orale à libération prolongée Oxycontin 12 heures Patch de fentanyl Durogesic 72 heures Equivalence morphinique en fonction de la voie d administration : 1 morphine per os = 1/3 morphine intra veineuse = 1/2 morphine sous cutanée
Délais et durée d action des morphiniques : Délai d action Durée d action Morphine per os 20-30 minutes 4 heures Morphine sous cutanée 10-15 minutes 4 heures Morphine intra veineuse 3 minutes 1 heure En urgence, on utilise un morphinique d action rapide pour soulager le patient. La voie d administration est guidée par l intensité de la douleur (nécessitée d un soulagement très rapide titration IV), la présence d une voie veineuse déjà en place, les habitudes du patient, et sa capacité ou non à avaler. Chez le patient n étant pas déjà sous morphine (hors personne âgée et insuffisant rénal): - S il existe une voie veineuse accessible : Titration morphinique en commençant par un bolus de 2 à 4 mg à répéter toutes les 5 minutes jusqu à l obtention d une EVA 3. - Per os : commencer par une dose journalière de 60 mg (sous forme de morphine LP, 30 x2) accompagnée systématiquement de doses de secours (= 1/6 de la dose de base quotidienne soit 10 mg pour une dose de base quotidienne de 60 mg). Les consignes données au patient sont de prendre autant de doses de secours que nécessaire pour soulager sa douleur en respectant simplement un délai d au moins UNE heure entre chaque prise de dose de secours (et pas 4 heures!). Ainsi si le patient n est pas suffisamment soulagé au bout d une une heure, il doit reprendre une dose de secours et ainsi de suite jusqu à un soulagement correct. Il suffira ensuite de calculer le nombre de doses de secours que le patient a pris pour recalculer une dose de base correcte (Par exemple 60 mg de base plus 6 doses de secours de 10 mg en 24 h on prescrira 120 mg de morphine en dose de base quotidienne). Chez la personne âgée ou l insuffisant rénal une réduction des doses est nécessaire. Prévoir le relais antalgique en tenant compte de la voie d administration prescrite. Chez le patient déjà sous morphine : La dose de secours correspondra à 1/6 (1/10 chez la personne âgée) de la dose totale reçue sur les dernières 24 h, administrée avec un morphinique d action rapide. Ex : le patient sous Fentanyl 50µg/72h (équivalent à 120 mg morphine per os/24h), recevra en dose de secours 1/6 des 120 mg soit 20 mg per os d Actiskenan ou 10 mg scut de morphine. Posologie utilisée de fentanyl transdermique (µg/h) 12 25 37 50 75 100 Dose de secours de morphine per os (en mg) 5 10 15 20 30 40 Dose de secours d oxycodone per os (en mg) 5 10 20
Autres thérapeutiques : Les benzodiazépines n ont pas d action antalgique propre mais potentialisent l effet de la morphine. L effet anxiolytique participe aussi au soulagement de la composante anxieuse de la douleur. Parmi les benzodiazépines, le midazolam peut être utilisé dans certaines situations à l occasion de soins douloureux en raison de la sédation qu il entraîne et de son effet amnésiant. Posologie du Midazolam par voie SC dans cette indication : - bolus initial : 2.5 à 5 mg, à adapter en fonction du poids du patient, de l état de dénutrition, de l effet recherché et de l état de gravité. Le bolus peut être éventuellement répété en cas de besoin. Douleur osseuse métastatique Les corticoïdes ou les AINS ont une action antalgique sur les douleurs des métastases osseuses en complément de la morphine. En soins palliatifs il est habituel d utiliser d emblée des doses fortes (120 mg/j de méthylprednisolone par voie IV) puis de diminuer pour rechercher la dose minimale efficace. Les AINS ont également une action coantalgique intéressante. La radiothérapie reste le traitement le plus efficace. Hépatalgies observées dans le cas d atteinte primitive ou secondaire du foie (douleurs liées à la distension de la capsule de Glisson) Des doses de corticoïdes (cf protocole douleurs os) sont souvent efficaces.
Syndrome occlusif organique par cancer 1. Discuter le traitement chirurgical 2. Si le patient est inopérable, le traitement médical associe : - Diminution de l hydratation - Discuter de l indication d une sonde naso gastrique si occlusion haute pour vidanger l estomac et réduire les vomissements (mettre en balance avec le patient l inconfort de la sonde et celui des vomissements) La première étape du traitement médicamenteux de l occlusion digestive non chirurgicale en situation palliative associe : - Méthylprednisolone à fortes doses 120 à 240 mg/j en perfusion le matin. En l absence d amélioration, la corticothérapie ne devra pas être poursuivie plus d une semaine. - L halopéridol (Haldol) : 2,5 à 5 mg toutes les 8 heures sous cut ou IV à débit continu - Scopolamine Butylbromure (Scoburen ) 20 à 40 mg toutes les 6 heures SC ou IV, ou mieux, en débit continue (3 amp x 24 h à augmenter si besoin à 6 ampoules/jour) En cas de succès sur la levée de l occlusion : réduction progressive des posologies et arrêt En cas de succès sur le contrôle des symptômes sans levée d occlusion : poursuite du traitement symptomatique En cas d échec, après 5 jours, sur les symptomes et la levée de l obstruction : arrêter les corticoides et la scopolamine, rajouter l octreotide à maintenir au moins 3 jours et maintenue au long cours. La dose initiale recommandée par voie SC de 300 µg/j peut être augmentée à 600 µg/j. Références : 1. ANAES. Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs, dec 2002:22-23;94-102.www.anaes.fr 2. AFSSAPS. Soins Palliatifs : spécificité des médicaments courants hors antalgiques- Recommandations. AFSSAPS oct 2002:2-5;8;10-11;14.www.afssaps.sante.fr 3. G. Laval, C. Arvieux, L. Stéfani, M-L. Villard, J-P. Mestrallet, N. Cardin. Protocol for treatment of malignant inoperale bowel obstruction : a prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center. Journal of Pain and Symptom Management 2006. 4. C. Ripamonti, R. Twycross, M. Baines et coll. Clinical practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer (2001) 9:223-233.
Limitation des thérapeutiques actives Conformément à la loi du 22 Avril 2005, on peut être amené à décider de limiter les traitements actifs que l on juge déraisonnables ou disproportionnés chez un patient compte tenu de la gravité de sa maladie et de son pronostic péjoratif. Les modalités d une telle décision sont clairement définies par la loi et varient selon que le patient est ou non capable de prendre une décision pour lui-même. 1. Personnes en état d exprimer leur volonté Tout patient adulte ne faisant pas l objet de mesures de protections juridiques a le droit de refuser un traitement, même s il s agit d un traitement de maintien en vie. Le médecin ne peut pas s opposer à une décision du malade de renoncer à tel ou tel traitement si celui-ci est bien informé des conséquences prévisibles et s il réitère sa demande dans un délai raisonnable. Le cas échéant il est possible de solliciter l intervention d un autre médecin. S il s agit d un traitement dont l arrêt est susceptible d entrainer la mort, le médecin doit s efforcer de convaincre son patient de ne pas y renoncer mais il ne peut s opposer à la mise en œuvre de la volonté délibérée et réitérée du patient. Dans les situations d urgence vitale (exemple de transfusions chez des témoins de Jehova) il existe des jurisprudences autorisant de surseoir à la volonté du patient à titre conservatoire 2. Personne hors d état d exprimer sa volonté Lorsque la personne n est pas en état d exprimer sa volonté, la responsabilité de la limitation des traitements incombe au praticien en charge du patient, ce qui évite de faire peser cette lourde décision sur la famille ou des proches. Ce praticien a l obligation de respecter une procédure collégiale (avis motivé d au moins un autre confrère appelée en qualité de consultant et avec lequel il n a pas de lien de nature hiérarchique), une concertation avec l équipe soignante (opportunité raisonnable ou non d instaurer ou de retirer des thérapeutiques actives). Il doit aussi recueillir les manifestations de la volonté qu aurait antérieurement exprimées le patient, au travers de directives anticipées et du témoignage de la personne de confiance qu il aurait désignée ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches. En définitive, la décision motivée est prise par le médecin en charge du patient. Elle est clairement inscrite dans le dossier et toutes les mesures nécessaires à assurer le confort du patient doivent être prises. En pratique aux urgences ou au SMUR : La procédure légale concerne des situations hors urgence. En pratique il faudra s inspirer des recommandations et de l esprit de la loi qui insistent : sur le respect de la volonté du patient, l interdit de l acharnement thérapeutique, sur l importance d éviter des décisions solitaires, sur la concertation avec les autres membres de l équipe, sur la consultation d éventuelles directives anticipées et sur l avis de la personne de confiance s il est identifiée. Dans un certain nombre de cas, l urgence peut être anticipée et il sera très important de respecter le travail de réflexion mené en amont (exemple de la question dune trachéotomie pour un patient atteint de SLA ). La traçabilité et la motivation des décisions prises, ainsi
que la dispensation de soins visant quoiqu il arrive à assurer le confort du patient et à l accompagner ainsi que sa famille sont des éléments déterminants. Référence : loi du 22 Avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie.
Sédation L objectif est, par l utilisation de traitements à visée sédative de provoquer une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu à la perte de conscience dans le but de diminuer ou faire disparaître une situation vécue comme insupportable par le patient alors que tous les moyens disponibles et adaptés à la situation mise en œuvres n ont pu entraîner le soulagement attendu. La sédation est intermittente ou prolongée. Il faut distinguer 2 situations bien différentes : - la situation d urgence de fin de vie - les situations de prise en charge de symptômes réfractaires (dyspnée, angoisse incontrôlable, ). Situations possibles en urgence : - Hémorragie cataclysmique (sphère ORL, pulmonaire ou digestive) - Dyspnée majeure, asphyxique avec mort imminente par étouffement Les situations doivent dans toute la mesure du possible avoir été anticipées. Une prescription (voire la préparation anticipée des produits prescrits) permet une mise en œuvre très rapide de la décision de sédation. Il s agit ici d administrer par voie IV (pour un délai d action le plus court possible) un produit capable d entrainer une perte de conscience quasi immédiate et non susceptible de provoquer la mort (mais d accompagner celle-ci, si elle doit survenir). En pratique il faut donc prescrire, faire préparer et si besoin administrer 10 mg de midazolam éventuellement par doses de 2.5 mg répétée toutes les 15 à 30 secondes jusqu à obtention d une perte de conscience. Hors de ces situations d urgence la mise en œuvre de traitements à visée palliative (soulagement de symptômes réfractaires) doit faire l objet d une démarche rigoureuse, conformément aux recommandations. Le recours à une équipe spécialisée en soins palliatifs est recommandé. L utilisation du midazolam se fait de manière titrée à des doses plus faibles de l ordre de 0,5 mg par 0,5 mg jusqu à l obtention d une fermeture des yeux chez un patient calme. Référence : La sédation pour détresse en phase terminale. Recommandations de la SFAP 2004.