IFSI Pôle Les ANTALGIQUES Marie-Laure Duchène Pharmacien Hôpital Archet Pôle ML Duchène 1
Les ANTALGIQUES Plan I. Principes généraux de prise en charge de la douleur II. Les différents paliers OMS III. Principaux médicaments paliers I, II et III IV. Autres thérapeutiques ML Duchène 3
I. PRINCIPES GENERAUX Douleur physique / morale Douleur aigue / chronique Douleur centrale / périphérique Douleur excès nociception / neuropathique PRISE EN CHARGE GLOBALE DU PATIENT IMPORTANCE DE L UTILISATION DES THERAPEUTIQUES Nociception : inflammatoire ou non Désaffération sensitive Neurogène Psychogène Mixte ML Duchène ANTALGIQUES IFSI 2013 4
I. PRINCIPES GENERAUX LES 5 GRANDS PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE 1. traiter tôt, 2. à heures fixes, 3. à posologie adaptée, 4. avec pour objectif la suppression de la douleur durant tout le nycthémère, 5. en utilisant la voie orale en 1ère intention. ML Duchène ANTALGIQUES IFSI 2013 5
I. PRINCIPES GENERAUX En pratique, beaucoup de facteurs choix thérapeutiques : Durée et intensité prévisibles de la douleur Caractéristiques du patient (âge, pathologie associée) Le vécu du patient (expériences antérieures) L urgence éventuelle L environnement Les ressources humaines. PRISE EN CHARGE MULTIMODALE ML Duchène ANTALGIQUES IFSI 2013 6
I. PRINCIPES GENERAUX Diagnostiquer la cause Déterminer le mécanisme Évaluer l intensité de la douleur et ses caractéristiques Prendre en charge globalement le patient Rechercher les causes des échecs antérieurs éventuels ML Duchène ANTALGIQUES IFSI 2013 7
II. PALIERS OMS PUISSANCE ANTALGIQUE Palier I Antalgiques non opioïdes +/- co-antalgiques Douleur légère Palier II Opioïdes faibles Douleurs modérées Palier III Opioïdes forts Douleurs sévères ORDRE D UTILISATION RECOMMANDE ML Duchène ANTALGIQUES IFSI 2013 8
MEDICAMENTS PALIER I ML Duchène 9
III. A MEDICAMENTS PALIER I PARACETAMOL Antalgique antipyrétique dénué de propriétés anti-inflammatoires aux doses thérapeutiques. Association avec des opiacés faibles ou dérivés opioïdes mineurs est synergique et fait alors partie du palier II OMS. Action antalgique du paracétamol : diminution de la synthèse des prostaglandines par inhibition de la cyclo-oxygénase à la fois centrale et périphérique. Activité analgésique équivalente aux salicylés Jusqu à 4 g par jour chez l adulte en 4 prises. Enfant : 15 mg/kg x 4 / j Poso recommandée 3 g/j ML Duchène ANTALGIQUES IFSI 2013 10
III. A MEDICAMENTS PALIER I PARACETAMOL Sous de multiples formes et dosages adaptés à l ensemble des voies d administration (orale, rectale et injectable). Forme orale (Doliprane Dafalgan ): bonne biodisponibilité. Forme injectable (Perfalgan ) : Intérêt uniquement -en post opératoire immédiat, lorsque la voie orale est impossible - cas particuliers, tels la recherche d un effet placebo de la voie injectable. Réservée à l usage hospitalier, plus disponible en ville, ce qui peut poser problème lors des soins palliatifs par exemple. ML Duchène ANTALGIQUES IFSI 2013 11
III. A MEDICAMENTS PALIER I Fiche de Bon Usage N 1 PERFALGAN : Paracétamol injectable 10 mg/ml PERFALGAN 500 mg Nourrissons & Enfants PERFALGAN 1g 500 mg de paracétamol 1 g de paracétamol Flacon verre 50 ml Enfant de petits poids : possibilité de diluer dans du NaCl 0.9% jusqu à un facteur 10 Solution prête à l emploi, à perfuser sur 15 min. Flacon verre 100 ml ce avec poso orale Dose PAR PRISE Dose PAR 24 H Nouveau né < 10 kg 7.5 mg / kg soit 0.75 ml/kg Nourrisson > 10kg et enfant < 33 kg 15 mg / kg soit 1.5 ml/kg Enfant > 33 kg et adolescent < 50 kg 15 mg / kg soit 1.5 ml/kg NE PAS DEPASSER 4 ADMINISTRATIONS / JOUR Adulte et adolescent > 50 kg 1 g soit 100 ml Soit 30 mg/kg/j Soit 60 mg/kg/j Soit 4 g/j Insuffisant rénal sévère (Cl < 30ml/mn) : Respecter un intervalle d au moins 6h entre 2 administrations Sujet âgé : Pas d adaptation posologique ML Duchène ANTALGIQUES IFSI 2013 12
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III. A MEDICAMENTS PALIER I PARACETAMOL Durée de perfusion : 15 minutes, évite brûlure ou douleur au point d injection ML Duchène ANTALGIQUES IFSI 2013 14
NOTE D INFORMATION : CHANGEMENT DE MARCHE AU 1 er JUIN 2013 POUR LE PARACETAMOL INJECTABLE POCHE ADULTE DOUBLE ACCES 1 G/100 ML Pôle Les pharmaciens attirent votre attention sur les éléments suivants : - Ne pas conserver la poche ECOFLAC à la lumière plus de 10 semaines (nécessite la rotation des stocks dans les lieux de stockage à la lumière) ; - Absence de suremballage, donc nécessite une décontamination de la poche dans le cadre d une manipulation en milieu aseptique ; - Dans les autres cas, il n est pas préconisé de décontaminer le site de trocardage après avoir enlevé la languette protectrice. Dans le cas où le personnel infirmier touche malencontreusement le site avec les doigts, différents agents décontaminants ont été testés sur des ECOFLAC sans que de quelconques traces de leur présence aient été décelées dans la solution : Alcool à 70 C, Bétadine dermique, Surfanios, Acide peracétique (rappel : 30 minutes de séchage). Les protocoles de décontamination des sites de perfusion devant être réalisés en accord avec les hygiénistes des établissements, B BRAUN se tient à la disposition de chacun pour en discuter et apporter toute la bibliographie nécessaire à ce sujet. - Jeter la tubulure avec le flacon après la perfusion ; - Moindre concentration en sodium par rapport à la poche MACOPHARMA : sodium 122 mg / 100ml au lieu de 252 mg / 100 ml. - Absence de glucose ; - Cette poche semi-rigide est un ECOFLAC (comme certains solutés massifs, le Métronidazole et l Isofundine ), attention au risque de confusion : toujours lire l étiquetage d un médicament, ne pas se fier au conditionnement. ML Duchène 15
III. A MEDICAMENTS PALIER I Pôle PARACETAMOL Précaution d emploi : Anticoagulants oraux : risque d'augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique en cas de prise de paracétamol aux doses maximales (4 g/j) pendant au moins 4 jours. => Contrôle régulier de l'inr. => Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral Bien toléré notamment au plan digestif. Effets indésirables rares aux doses usuelles Utilisation de 1ère intention chez l enfant et nourrisson ML Duchène ANTALGIQUES IFSI 2013 16
III. A MEDICAMENTS PALIER I PARACETAMOL Principal risque : Surdosage avec apparition d hépatites graves qui surviennent habituellement autour d une posologie de 12 à 15 g chez l adulte, dose pouvant être abaissée chez des patients présentant un déficit en glutathion ou traités par des inducteurs enzymatiques (rifampicine ). ML Duchène ANTALGIQUES IFSI 2013 17
III. A MEDICAMENTS PALIER I PARACETAMOL Surdosage Signes peu spécifiques. Traitement en milieu spécialisé, à débuter le plus rapidement possible : évacuation gastrique et la neutralisation du métabolite hépatotoxique par un antidote, la N acetylcystéine à forte dose (Mucomyst, Fluimucil ). Prévention des prises massives de paracétamol, accidentelles ou volontaires, dose maximale de paracétamol par boîte en France est limitée à 8g. ML Duchène 18
Fluimucil 5 g/25 ml Pôle lorsque l'admin orale est impossible voie IV lente dose de charge : 150 mg/kg dilués dans 250 ml de G 5 %, en 15 min puis 50 mg/kg dilués dans 500 ml de G 5 %, perfusés en 4 heures enfin, 100 mg/kg dilués dans 1 000 ml de G 5 %, perfusés en 16 heures Stabilité : 24h dans G5% Surveillance hospitalière pendant traitement EI : Réactions anaphylactoïdes : urticaire, oedème facial et (ou) laryngé, bronchospasme, flush, hypotension artérielle, collapsus cardiovasculaire. ML Duchène ANTALGIQUES IFSI 2013 19
III. A MEDICAMENTS PALIER I Nefopam : ACUPAN Injectable : 20 mg/2ml Max 120 mg/j IV ou IM Traitement symptomatique des affections douloureuses aiguës CI enfant de moins de 15 ans Antalgique non morphinique, Acupan possède une structure chimique non apparentée à celle des antalgiques actuellement connus (système nerveux central) Acupan n'a aucune action anti-inflammatoire ou antipyrétique. Il n'entraîne pas de dépression respiratoire et ne ralentit pas le transit intestinal. Acupan possède une activité anticholinergique => déconseillé chez le sujet âgé. ML Duchène ANTALGIQUES IFSI 2013 20
MEDICAMENTS PALIER II ML Duchène 30
III.B MEDICAMENTS PALIER II TRAMADOL 2 modes d action : une action opioïde et une action mono-aminergique (inhibition de la recapture de la serotonine et de la noradrenaline) Indications des antalgiques de palier II : traitement des douleurs non soulagées par un antalgique de palier I et ne nécessitant pas un médicament du palier III. Traitement des douleurs modérées à sévères Douleurs aiguës, chroniques Intérêt préventif possible pour les actes ponctuels comme les pansements. ML Duchène 31
III.B MEDICAMENTS PALIER II TRAMADOL Tramadol ; Contramal ; Topalgic Formes libération immédiate ; 50 mg Libération prolongée : 100, 150 et 200 mg Forme pédiatrique 100 mg/ml Forme injectable : 100 mg Posologie Maxi 400 mg/j per os 600 mg/j en inj Forme pédiatrique : 1 ml = 100 mg = 40 gouttes Il peut être intéressant de l associer avec le paracétamol, d où l association fixe (Zaldiar, Ixprim ). ML Duchène 32
III.B MEDICAMENTS PALIER II TRAMADOL Effets secondaires les plus fréquents : Nausées (intérêt de commencer le traitement le soir) et vomissements Troubles personnes âgées (vertiges fréquent, somnolence) Moins fréquents avec les formes retard : à privilégier. Effets classiques des morphiniques rarement retrouvés (Myosis, dépression respiratoire, constipation). Risque de convulsions Les paliers II ne peuvent pas être associé aux morphiniques ML Duchène 33
III. B MEDICAMENTS PALIER II CODEINE Associée au Paracétamol ++ (Efferalgan codeiné, codoliprane 400mg/20mg 500 mg/30 mg) 3 mg/kg/jour Dafalgan codéiné 500 mg/30 mg Posologie 1 à 2 cp 3 fois par jour Poso max : 8 cp par jour Toujours respecter un intervalle de 4 heures entre deux prises ML Duchène 34
III. B MEDICAMENTS PALIER II CODEINE Seul : Codenfan Il est recommandé d'initier le traitement à 0,5 mg/kg par prise, soit en pratique : Dose à administrer (en mg) : [ poids de l'enfant (en kg) ] / [ 2 ] En cas de douleur plus intense : 0,75 mg/kg ou à 1 mg/kg toutes Ies 8 ou 6 heures, voire toutes les 4 heures (sans dépasser 6 prises par jour). Seuil toxique chez enfant : 2 mg/kg Seuil de dépression respi : 5 mg/kg en 1 prise Une seule spécialité à base de codéine est commercialisée comme antalgique chez l enfant.
En juillet 2012, avec l entrée en vigueur de la nouvelle réglementation européenne, le Comité pour l Evaluation des Risques en matière de Pharmacovigilance (PRAC) a été mis en place; Le PRAC avait initié en novembre 2012 une réévaluation des médicaments à base de codéine utilisés comme antalgiques chez l enfant. La codéine est transformée en morphine dans l organisme par une enzyme, appelée CYP2D6. Certains patients présentent un profil de «métaboliseurs rapides CYP2D6», qui se traduit par une transformation plus rapide de la codéine en morphine. Chez ces patients, les taux sanguins de morphine sont plus élevés, ce qui fait courir un risque toxique, et notamment un risque d insuffisance respiratoire. Cette voie de métabolisation est par ailleurs immature chez l enfant. Enfin les nouveaux-nés peuvent être exposés à ce risque par la voie de l allaitement quand les mères sont «métaboliseurs rapides». L observation, aux Etats-Unis, d un risque augmenté chez des enfants ayant reçu de la codéine après une intervention chirurgicale (amygdalectomie et adénoïdectomie) est à l origine de l alerte. Un très faible nombre de cas graves, voire mortels, de dépression respiratoire ont ainsi été rapportés chez des enfants «métaboliseurs rapides». A la suite de ce signal, l Espagne et le Royaume-Uni ont évalué le rapport bénéfice/risque des médicaments contenant de la codéine dans le traitement de la douleur chez l enfant. ML Duchène 36
Sur la base de cette évaluation, les membres du PRAC ont émis les recommandations suivantes : indication restreinte aux douleurs aigues d intensité modérée pour les adolescents à partir de 12 ans après échec du paracétamol et/ou des AINS prescription à la plus faible dose efficace et pour la durée la plus courte possible, contre-indication chez l enfant, quel que soit l âge, après amygdalectomie ou adénoïdectomie du fait du risque additionnel que représente le syndrome d apnée obstructive du sommeil, contre-indication au cours de l allaitement (le passage de la codéine dans le lait représentant une voie d exposition chez le nouveau-né), rappel aux prescripteurs sur la voie de métabolisation de la codéine et contre-indication, quel que soit l âge, pour les patients connus pour être des métaboliseurs rapides. Sans attendre la fin du processus réglementaire, l ANSM recommande aux professionnels de santé de prendre en compte dès maintenant les résultats de cette évaluation dans leur pratique quotidienne. ML Duchène 37
III. B MEDICAMENTS PALIER II Action antalgique central, analgésique opioïde Aux doses thérapeutiques : les effets indésirables sont comparables à ceux des autres opiacés, mais ils sont plus rares et plus modérés. Possibilité de :. sédation, euphorie, dysphorie,. myosis, rétention urinaire,. réactions d'hypersensibilité (prurit, urticaire et rash),. constipation, nausées, vomissements,. somnolence, états vertigineux,. bronchospasme, dépression respiratoires,. syndrome douloureux abdominal aigu de type biliaire ou pancréatique. Aux doses suprathérapeutiques : il existe un risque de dépendance et de syndrome de sevrage à l'arrêt brutal + métabolisation saturée ML Duchène 38
III.B MEDICAMENTS PALIER II DEXTROPROPOXYPHENE Associée au Paracétamol ++ : Di antalvic Risque de surdosage paracétamol Suicide en GB Le dextropropoxyphène s'accumule en cas d'insuffisance rénale et chez les patients âgés en particulier, et peut entraîner des troubles respiratoires et cardiaques graves => DC Retiré du marché Français en mars 2011 Retrait en Europe en septembre 2011 ML Duchène 39
III. C MEDICAMENTS PALIER III I. Morphine II. III. IV. Nalbuphine Fentanyl Oxycodone V. Hydromorphone ML Duchène 40
CLASSIFICATION MORPHINIQUES Agonistes complets des récepteurs mu Codéïne, Dihydrocodéïne, Dextropropoxyphène, Tramadol, Morphine, Hydromorphone, Fentanyl, Méthadone, Péthidine, oxycodone Agonistes partiels ou agonistes-antagonistes : buprénorphine (Subutex ), nalbuphine(nubain ), Antagoniste pur : Naloxone ML Duchène 41
LA MORPHINE ML Duchène 42
PALIER III MORPHINE Douleur modérée ou sévère due au cancer morphine = opioïde de référence en première intention (OMS) Douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveaux plus faibles ML Duchène 43
PALIER III MORPHINE DIFFERENTES FORMES GALENIQUES DE LA MORPHINE Voie Orale : Libération Immédiate : LI Libération Prolongée : LP Voie Injectable
PALIER III MORPHINE ORALE LI Sulfate de Morphine Libération immédiate Délai action : 30 à 60 minutes Durée action : environ 4 h Sevredol cp sécables : 10 ou 20 mg Actiskenan gélules : 5, 10 ou 20 mg Morphine Aguettant sirop à 5 mg/ml : la pipette délivre 0,5 mg par graduation la graduation des pipettes démarre à 2,5 mg Ampoules buvables 10 ml (10mg/10ml et 20 mg/10 ml) Formes buvables unidoses : Oramorph Dosettes ML Duchène 45
PALIER III MORPHINE ORALE LI ORAMORPH 10 mg/ 5ml Morphine buvable pour Bain de Bouche ORAMORPH est retenu au CHU de Nice uniquement pour les patients (Soins palliatifs, Hématologie, ORL) nécessitant des bains de bouche de morphine, après échec des traitements antalgiques locaux classiques. ORAMORPH représente un traitement antalgique d appoint pour les patients présentant une barrière muqueuse altérée (ex : mucite). POSOLOGIE 2 doses de 5 ml (soit 10 ml correspondant à 20 mg de morphine) dans un verre. Bains de bouche d environ 4 minutes. Recracher Ne pas avaler. PRESCRIPTION Selon le régime des stupéfiants Prescription par un senior sur ordonnance sécurisée en indiquant : ORAMORPH 10 mg/5ml Deux doses soit vingt milligrammes en bains de bouche toutes les heures, pour. Jours. Les doses vides sont à retourner à la pharmacie. ML Duchène 46
PALIER III MORPHINE ORALE LP Libération prolongée Sulfate de Morphine Délai action : en 2 à 4 h Durée action : 12 h Skenan (gélules. ouvrables, passage sonde), Moscontin (cp non sécables, à ne pas écraser) 10, 30, 60, 100 ou 200 mg ; une prise toutes les 12 heures. ML Duchène 47
PALIER III MORPHINE INJECTABLE Dosages : Chorhydrate de Morphine 0,1 mg/ml, 1 mg/ml, 10 mg/ml, 20 mg/ml, 40 mg/ml et 50 mg/ml Sulfate de Morphine 1 mg/ml et 50 mg/ml Voies d administration IV : délai d action ~ 20 min SC: délai d action ~ 30 min; administrée toutes les 4 h Pas IM (pas d avantage / SC et douloureux) Péridurale,Intrathécale,Intraventriculaire : sans conservateur et filtre 0,22µm ML Duchène 48
Méninges : constituées de trois membranes, dure-mère, arachnoïde et pie-mère EPI IT Injection épidurale ou péridurale (EPI) injection entre le ligament jaune interépineux et la dure-mère Injection intrathécale ou intrarachidienne ou spinale (IT) injection dans l espace sousarachnoïdien (entre l arachnoïde et la piemère) Pharmacie des HUG / voies_it.doc ML Duchène 49
PALIER III MORPHINE POSOLOGIE Posologie individuelle en fonction de la douleur et variation interindividuelle Pas de plafond thérapeutique sauf apparition des EI La première prescription de morphine doit obligatoirement débuter par une titration pour permettre une analgésie rapide : Titration: détermination de la dose nécessaire quotidienne par petites doses de forme LI (toutes les 4 heures si per os) ou bolus (injectable) ML Duchène 50
PALIER III MORPHINE TITRATION : EXEMPLE Titration injectable: Intraveineuse, dose de 1 à 3 mg (en fonction du terrain, principalement de l'âge du patient), toutes les 10 minutes environ, jusqu'à obtention d'une analgésie satisfaisante (ou apparition d'effet indésirable) puis perfusion sur pompe PCA ML Duchène 51
PALIER III MORPHINE TITRATION : EXEMPLE Titration per os Toutes les 4 heures 5 à 10 mg de Morphine LI En cas d insuffisance hépatique ou rénale, adapter la posologie en diminuant les doses du 1/3 ou de 1/2 Prévoir des interdoses équivalentes à 1/6 ou 1/10 du traitement de base des 24h. Puis relais LP dose équivalente posologie totale/j J1 : 10 mg actiskénan toutes les 4h => 60 mg/j J2 : skenan LP 30 mg 2 fois /j + interdoses : actiskenan 10 mg toutes les 4h ML Duchène 52
ARBRE DECISIONNEL POUR L UTILISATION DES OPIACES DANS LA DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION APRES ECHEC DES PALIERS I et II
Instauration traitement par la morphine Pôle Titration de la morphine orale Morphine orale LI toutes les 4 h 5 à 10 mg (I Hépatique ou I Rénale : baisser) Douleur non soulagée 1h après la prise : Interdose de 1/6 à 1/10 dose/24h Réadapter posologie des prises en fonction du nombre et de la posologie des interdoses DOULEUR SOULAGEE? OUI NON ML Duchène 54
Douleur soulagée par la morphine Pas d effet indésirable Relais par la forme LP (équivalences doses) En SC ou IV, administration en continu avec ou sans PCA Effets indésirables durables plus de 10 j Rotation opiacés Changer voie administration: SC ou IV Voie orale impossible ou mauvaise compliance Changer de voie d administration Morphine par voie parentérale SC ou IV Fentanyl transdermique ML Duchène 55
PALIER III MORPHINE RELAIS INJECTABLE PER OS COMMENT CONVERTIR LES POSOLOGIES DE MORPHINE IV EN MORPHINE ORALE : La biodisponibilité de la morphine orale est faible : de l ordre de 25 à 30 %. 1 DOSE ORALE 60 mg = 1/2 DOSE SC 30 mg = 1/3 DOSE IV 20 mg = 1/10 à 1/20 Péridurale = 1/50 à 1/200 Intrathécale ML Duchène 56
SURDOSAGE Symptômes et traitement Pôle Symptôme Fréquence Traitement Constipation Nausées- Vomissements Somnolence Etat confusionnel et hallucinations Très fréquent Inconstant Fréquent Fréquent/ âgées Traitement systématique: Laxatifs Antiémétiques Amphétamine (Etudes cliniques) Halopéridol Surveillance Selles Rétention urinaire Prurit Sueurs Sursauts pendant l'endormissement, myoclonies Dépression respiratoire Fréquent/ âgées Sondes urinaire: transitoire, alphabloquants antihistaminiques AINS ou neuroleptiques
PALIER III MORPHINE PCA ML Duchène O Rabary 58
PALIER III MORPHINE PCA ML Duchène O Rabary 59
PALIER III MORPHINE PCA ML Duchène O Rabary 60
PALIER III MORPHINE PCA ML Duchène O Rabary 61
PALIER III MORPHINE PCA ML Duchène O Rabary 62
PALIER III MORPHINE PCA ML Duchène O Rabary 63
PALIER III MORPHINE PCA ML Duchène O Rabary 64
PALIER III NALBUPHINE NALBUPHINE 20 mg/2 ml sol inj «agoniste-antagoniste» efficacité antalgique moindre que les agonistes purs Adulte : 10 à 20 mg par voie IV, IM ou SC, renouvelable toutes les 3 à 6 heures, sans dépasser 160 mg/jour. Dilution dans NaCl 0,9% Enfant de 18 mois à 15 ans : 0,2 mg/kg par voie IV, IM ou SC, renouvelable toutes les 4 et 6 heures. La voie intraveineuse ou sous-cutanée doit être préférée chez l'enfant. Il existe un effet plafond : pas d amélioration de l efficacité au-delà de 2 à 3 mg/kg/jour Délai action : en 2 à 3 min IV, 10-15 min IM ou SC Durée action : 3-6 h IV, 4-8 h IM ou SC ML Duchène 65
PALIER III NALBUPHINE Très utilisé en pédiatrie Par voie rectale (hors AMM) : 0,4 mg/kg (urgences ped) Le délai de 4 heures entre chaque injection peut être raccourci à 3 voire 2 heures si la douleur n est suffisamment soulagée. Si le Nubain est inefficace, il faut passer rapidement à la morphine. Relais Nubain /morphine Il faut arrêter le Nubain et démarrer immédiatement la morphine avec une dose de charge Ne pas associer le Nubain au palier II à la morphine (agoniste pur) aux benzodiazépines. ML Duchène 66
Harmonisation de l'étiquetage des ampoules de solution injectable de morphine (2005)
Harmonisation de l'étiquetage A la suite d'erreurs d'administration de chlorhydrate de morphine => clarifier l'information présente sur les ampoules Mentions de couleur noire, Nombre de mentions limité à la dénomination, la quantité de morphine et la voie d'administration, Harmonisation du mode d'expression de la concentration en morphine ; présentation sur l'ampoule, selon un ordre défini. Morphine 50 mg 5 ml (10 mg/ml) voies injectables Information spécifique aux pharmaciens d'officine et aux pharmaciens hospitaliers ML Duchène 68
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PALIER III FENTANYL I. Durogesic et génériques II. Actiq III. Instanyl IV. Effentora V. Abstral ML Duchène 70
FENTANYL transdermique Durogésic 12-25 - 50-75 - 100 µg/h Douleurs chroniques intenses ou rebelles aux autres antalgiques opioïdes, en cas de douleur stable. Délai d action : 12 à 17 heures Durée d action : 72 heures Système de récupération (verso du sachet) ML Duchène 71
DUROGESIC : Mode d'administration Ne pas couper, ne pas endommager. Appliquer sur une peau non irritée et non irradiée au niveau d'une zone plane, propre et totalement sèche comme au niveau du torse ou du bras. Appliquer immédiatement après ouverture du sachet scellé. Appuyer 30 sec et lisser du centre vers périphérie Écrire date et heure de la pose Lors du renouvellement appliquer sur un emplacement différent. Délai de plusieurs jours (7jours) entre 2 applications sur un site déjà utilisé. Chez le jeune enfant (à partir de 2 ans), appliqué préférentiellement au niveau de la partie supérieure du dos pour éviter qu il puisse retirer le patch Douche possible mais pas de bain ML Duchène 72
DUROGESIC :Situations particulières Passage de morphine LP et relais par le patch : appliquer le patch à dose équi-analgésique lors de la dernière prise de morphine LP 25 µg de Durogesic 60 mg/j de morphine per os Arrêt définitif du patch et relais par une morphine LP : Théoriquement relais par une morphine LP à dose équianalgésique 12 heures après le retrait du patch Remplacement progressif en commençant par une dose faible et en augmentant progressivement (interdoses) Après le retrait du patch, il faut au moins 17 heures pour que la concentration sérique de fentanyl diminue de 50 % ML Duchène 73
DUROGESIC: Situations particulières Décollement accidentel du patch: recouvrir le patch décollé par un pansement étanche Hyperthermie persistante retirer le patch et repasser à une morphine LP température corporelle peut potentiellement accélérer l'absorption du fentanyl => EI opioïdes. Accès douloureux sous patch: interdoses de morphine LI ML Duchène 74
DUROGESIC Génériques (Décembre 2008) FENTANYL DISPOSITIF TRANSDERMIQUE Précautions si changement de spécialité «Compte-tenu des variations inter-individuelles qui pourraient survenir chez certains patients âgés ou certains enfants et afin de prévenir tout risque de surdosage ou de sous-dosage, une surveillance attentive du patient en cours de traitement est particulièrement nécessaire en cas de changement de spécialité à base de fentanyl : spécialité de référence spécialité générique, spécialité générique spécialité de référence, spécialité générique spécialité générique». les patients fébriles doivent être surveillés, à la recherche d'éventuels effets indésirables des opioïdes ; Les patients âgés et les enfants (de 2 à 16 ans) risquent d'être plus sensibles à la substance active. ML Duchène 75
FENTANYL TRANSMUQUEUX ACTIQ Accès Douloureux Paroxystiques Indication Traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un traitement de fond morphinique pour des douleurs chroniques d'origine cancéreuse Accès douloureux paroxystique est une exacerbation passagère d'une douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de fond. ML Duchène 76
FENTANYL TRANSMUQUEUX ACTIQ Frotter activement contre la muqueuse des joues jusqu à dissolution complète ( 15 minutes) Évaluation de l effet antalgique + surveillance de survenue de signes de surdosage ML Duchène 77
Titration par ACTIQ 200 µg TITRATION INDIVIDUELLE D ACTIQ Si dans les 15 min Surdosé Soulagé Non soulagé Retirer ACTIQ Garder 200 µg reprendre 200 µg pour le même ADP* Ne pas dépasser 2 unités pour le traitement d un même ADP Conso max de 4 unités d'actiq/jour Utiliser 400 µg pour ADP suivant ML Duchène 78
ACTIQ Boîtes de 3 comprimés avec applicateur Buccal sous plaquettes thermoformées + container de stockage pour les bâtonnets utilisés Informer les patients, leur entourage et le personnel soignant qu ACTIQ contient une substance active à une dose qui peut être mortelle pour un enfant ou pour une personne ne recevant pas un traitement opioïde de fond. Passer sous l eau Si médicament que partiellement consommé : dissoudre le reste du comprimé sous un robinet d eau chaude. Après la consommation totale de ACTIQ : stocker l applicateur dans le container et le placer hors de portée des enfants. ML Duchène 79
Palier III Fentanyl nasal INSTANYL Spray nasal 50, 100 et 200 µg/dose; Flacon de 10 doses Indication Traitement des ADP chez des patients recevant déjà un traitement de fond morphinique pour des douleurs chroniques d'origine cancéreuse Les patients sous traitement de fond opioïde sont ceux prenant au moins 60 mg/jour de morphine par voie orale, au moins 25 µg/heure de fentanyl transdermique, au moins 30 mg/jour d'oxycodone, au moins 8 mg/jour d'hydromorphone par voie orale ou une dose équianalgésique d'un autre opioïde pendant une durée d'au moins une semaine. ML Duchène 80
Palier III Fentanyl nasal INSTANYL Pôle Dose quotidienne maximale : Traitement de quatre épisodes d'accès douloureux paroxystiques au maximum, avec, pour chaque accès, administration de deux doses au maximum, à au moins 10 minutes d'intervalle Utilisable chez patient souffrant de nausées /vomissements, syndrome de bouche sèche ou mucite Patient en position assise ou debout Amorcé le flacon avant le première utilisation, Embout nettoyé après chaque utilisation Interactions: Pulvérisation d 1 vasoconstricteur local (aturgyl ) efficacité d Instanyl ML Duchène 81
Palier III Fentanyl EFFENTORA Pôle Comprimé gingival 100, 200, 400, 600, 800µg Indication Accès douloureux paroxystique Titration Ne pas utiliser simultanément deux formulations différentes de fentanyl prescrit pour les ADP Mode d'administration : Le comprimé d'effentora utilise une réaction effervescente pour délivrer la substance active. Ne pas pousser le comprimé a travers la feuille de couverture Ne pas écraser, mâcher, sucer, avaler Cp placé entre la gencive et la joue ou sous la langue, se dissout entre 14 à 25 minutes. Après 30 min, le restant peut être avalé avec 1 verre d eau ML Duchène 82
Palier III Fentanyl ABSTRAL Pôle Comprimé sublingual 100, 200, 300, 400, 600 ou 800 µg Indication Accès douloureux paroxystique Placer directement sous la langue, le plus loin possible Ne pas avaler, mâcher ou sucer mais faire fondre complètement sous la langue Ne pas manger ni boire avant dissolution complète du comprimé sublingual. ML Duchène 83
Palier III Fentanyl ABSTRAL Titration Dosage (en µg) du premier comprimé sublingual par accès douloureux paroxystique Dosage (en µg) du second comprimé sublingual, à administrer au besoin 15 à 30 minutes après le premier comprimé 100 100 200 100 300 100 400 200 600 200 800 - La consommation doit être limitée à 4 doses d'abstral par jour. (dose appropriée peut être supérieure à un comprimé) ML Duchène 84
Rotation des Opioïdes Principe: Changement d un opiacé par un autre Optimiser la balance entre effets analgésiques et effets indésirables au bénéfice du premier Analgésie insuffisante par résistance au morphinique utilisé ou EI sévères et non contrôlés par intolérance au morphinique utilisé Molécules: hydromorphone, oxycodone, fentanyl transdermique ML Duchène 85
PALIER III OXYCODONE Pôle Oxynorm LI 5-10-20 mg gélule ou orodispersible Oxycontin LP 5-10-20-40-80-120 mg Traitement des douleurs sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes forts, en particulier les douleurs d'origine cancéreuse Réservé à l'adulte Délai d action : LP : 1-1,5 heures LI :15-30 min Durée d action : LP : 12 heures LI : 4h Intérêt Limite - Positionnement : Efficacité équivalente morphine ; autre profil tolérance LI et LP ; titration 1 ou 2 ème intention ML Duchène 86
PALIER III OXYCODONE 10 mg/ml 50 mg/ml Oxycodone utilisable en IV, ss cut, discontinu, SAP, PCA. Pas d utilisation intrathécale PCA Oxycodone: Débit continu: dose quotidienne per os / 1 ou 2 Bolus= 1/10 dose quotidienne 6 bolus/jour Biodisponibilité iv et ss cut équivalentes ½ vie élimination = 3 heures Elimination urinaire (adapter à la fonction rénale) Voie orale Voie SC Voie IV 1 mg 0,5 mg 0,5 mg ML Duchène O Rabary 87
PALIER III OXYCODONE Intéressant dans les douleurs cancéreuses «mixtes» Rotation des opioïdes Prescription limitée à 7 jours en discontinu et 28 jours si SAP ou PCA ML Duchène O Rabary 88
PALIER III HYDROMORPHONE Pôle Sophidone LP 4-8-16-24 mg Douleurs intenses d origine cancéreuse en cas de résistance ou d intolérance à la morphine. CI chez l enfant de moins de 7 ans Délai d action : 2 à 4 heures Durée d action : 12 heures Intérêt Limite - Positionnement : Efficacité équivalente morphine ; autre profil tolérance Que forme LP 2 ème intention ML Duchène 89
SYNTHESE PALIER III Principe actif Morphine per os LI Délai d'action 30 à 60 minutes Durée d'action 4 h Morphine per os LP 2 à 4 h 12 h Morphine IV Morphine SC 20 min 2 h 30 min 4 h Hydromorphone 2 à 4 h 12 h Oxycodone LP 2 à 3 h 12 h Fentanyl transdermique 12 à 17 h 72 h Fentanyl transmuqueux 15 min 2 heures ML Duchène 90
Coefficient de conversion des principaux opioïdes par voie orale Indicatif, Variation inter individuelle Morphine 1 Oxycodone 2,0/1 5 mg d'oxycodone = 10 mg de morphine Hydromorphone 7,5/1 Fentanyl patch 100/1 8 mg d'hydromorphone = 60 mg de morphine 1 patch 25 µg/h de fentanyl tous les 3 jours = 60 mg de morphine/24h ML Duchène N Aknouche 91
Douleur non soulagée par la morphine Pôle Douleur résistante à la morphine Eliminer d autres causes d inefficacité du traitement Réaliser une rotation d opiacés Cas particulier :Morphine par voie péridurale ou intrathécale Douleur de fond soulagée mais douleurs paroxystiques présentes Bolus jusque 1 fois par heure Posologie du bolus: règle du 1/6 à 1/10 dose reçue/24h intérêt PCA, Actiq ML Duchène 92
DUREE PRESCRIPTION REGLE = 28 JOURS Délivrance fractionnée 14 jours: Fentanyl patch Délivrance fractionnée 7 jours: Actiq, Instanyl Délivrance fractionnée 7 jours sauf mention expresse du prescripteur «délivrance en une fois»: Abstral, Effentora Durée de prescription 7 jours Morphine injectable (sauf Système actif pour perfusion 28 j) Sur ordonnance sécurisée ML Duchène N Aknouche 93
ANTALGIQUES & ENFANT Pôle Prise en compte plus tardive AMM plus rares Age de l enfant Formes galéniques adaptées Evaluation différente PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE ML Duchène 94
ANTALGIQUES & GROSSESSE Pôle Paracétamol Aspirine Ibuprofène Diclofénac Indométacine GROSSESSE (semaines aménorrhée) 2-12 13-20 21-36 37 (terme) Utilisation A éviter A éviter ALLAITEMENT Tolérance nouveau né Bien toléré A éviter Bien toléré ML Duchène 95
ANTALGIQUES & GROSSESSE Pôle GROSSESSE (semaines aménorrhée) 2-12 13-20 21-36 37 (terme) Utilisation ALLAITEMENT Tolérance nouveau né Kétoprofène Acide niflumique A éviter Dextropropoxyp hène SI < 6 sem (risq sevrage) Discordance (CI/A surveiller) Hypotonie musculaire Tramadol Codéine SI < 10j (risq sevrage) Possible si utilisation brève Possible accumulation ML Duchène 96
ANTALGIQUES & GROSSESSE Pôle GROSSESSE (semaines aménorrhée) 2-12 13-20 21-36 37 (terme) Utilisation ALLAITEMENT Tolérance nouveau né Néfopam Nalbuphine A surveiller Pas de données Morphine Prednisone DUREE BREVE SI POSSIBLE A surveiller Possible accumulation SI CURE COURTE ML Duchène 97
IV. AUTRES THERAPEUTIQUES I. Le MEOPA II. Tétines sucrées III. IV. Lidocaine Non médicamenteux V. Médicaments adjuvants ou co analgésiques ML Duchène 98
IV a. LE MEOPA Mélange Équimolaire d Oxygène et de Protoxyde d Azote 50 % Oxygène + 50 % Protoxyded Azote (Air contient seulement 21 % d O2) Médicament Liste I KALINOX - ENTONOX - OXYNOX - ANTASOL
IV a. LE MEOPA Pôle Administration par voie pulmonaire Statut de médicament Liste I PRESCRIPTION MEDICALE Réservé à l usage professionnel (hospitalier et cabinet dentaire) Obus K05 ou K15 avec manomètre intégré ML Duchène 100
IV a. LE MEOPA STOCKAGE - PRECAUTIONS Obus stocké dans les services de soins en position verticale solidement arrimés à l aide de matériel approprié (chaînes, crochets ou type chariot) Obus stocké à T > 0 C Administration dans locaux équipés d une aération correcte ou d un système de ventilation suffisant ML Duchène 101
IV a. LE MEOPA Pôle PROPRIETES Liées au protoxyde d azote : Libération d endorphines et d enképhalines Action sur le système GABA Analgésique Effet proportionnel à la dose Équivalent à 10 ou 15 mg de Morphine Sédatif : Sédation consciente Attitude détachée de l environnement Anxiolytique Amnésiant ML Duchène 102
IV a. LE MEOPA Pôle PROPRIETES Absorption rapide par voie pulmonaire 1 à 3 min Faible solubilité dans sang et tissus Métabolisme négligeable Élimination rapide par voie pulmonaire Forte diffusivité du protoxyde d azote dans les espaces aériens explique ses contre-indications ML Duchène 103
IV a. LE MEOPA INDICATIONS Analgésie lors de l aide médicale d urgence Préparation des actes douloureux de courte durée chez l adulte et enfant En obstétrique, dans l attente d une analgésie péridurale, en cas de refus ou d impossibilité de la réaliser Soins dentaires ML Duchène 104
IV a. LE MEOPA Pôle Actes douloureux de courte durée : Pansements tous types Suture de plaies superficielles Ablation de drain (sauf thoracique), de corps étranger Réduction de fractures simples et de certaines luxations Gestes iatrogènes douloureux de courte durée (ponctions veineuses, artérielles et lombaires,...) Tout geste iatrogène diagnostique potentiellement douloureux (radiologique, biopsie rénale, myélogramme, biopsie ostéomédullaire, fibroscopie bronchique ) Nursing douloureux et/ou anxiogène Rééducation douloureuse En Analgésie de complément : anesthésiques locaux (Emla ) si l importance de la douleur le justifie ML Duchène 105
IV a. LE MEOPA POSOLOGIE - SPECIFICITES Posologie : Débit déterminé par la ventilation spontanée du patient Délai d action : 3 minutes Durée de l inhalation du mélange : inférieure à 60 minutes en continu. En cas de répétition, ne doit pas dépasser 15 jours d inhalation ML Duchène 106
o o o CONTRE-INDICATIONS : Patients nécessitant une ventilation en Oxygène pur Hypertension intracrânienne Toute altération de l état de conscience empêchant coopération patient N 2 O diffuse très rapidement dans les cavités creuse naturelles ou pathologiques IV a. LE MEOPA o o o o o o o Pneumothorax non drainé Bulles d emphysème Embolie gazeuse Accident de plongée Distension gazeuse abdominale Traumatisme facial intéressant la région d application du masque Patient ayant reçu récemment (3 mois) un gaz ophtalmique (SF6, C3F8, C2F6) ML Duchène 107
IV a. LE MEOPA Pôle Réalisation du soin Éviter les bruits (Distorsion des sons) Surveiller la pression de la bouteille Arrêter l administration dès la fin du geste ML Duchène MC Alberge & V Eymery 108
IV b. TETINES SUCREES Effet antalgique administration orale de solutions sucrées lors des actes douloureux chez le nouveau né Démontré que récemment ; recommandées par la Société Américaine de Pédiatrie. Succion de solutions sucrées (tétine et solution de saccharose ou glucose) : prématurés et nouveaux nés petits actes tels les microprélèvements, ponctions veineuses et vraisemblablement pour les injections sous cutanées. Après l âge de 1 mois, l efficacité diminue. A utiliser avec prudence chez le grand prématuré (trouble digestif, risque de désaturation ou trouble de déglutition). ML Duchène 110
IV b. TETINES SUCREES Préparée au niveau des services de soins, solutions commercialisées (Sweet Ease ). Pas véritablement de consensus bien défini. Saccharose semblerait plus efficace que le glucose. Critères importants d efficacité : concentration (au minimum 25%) goût sucré. Posologie de départ : 1 goutte par kg pour le prématuré. Intervalle libre de 2 minutes nécessaire. Possible utilisation solution plusieurs fois par jour. ML Duchène 111
IV c. LIDOCAINE EMLA : prilocaine et lidocaine Topique anesthésique permettant une analgésie locale de quelques millimètres de profondeur. Sous forme de patchs ou de crème, A administrer 1 h au minimum avant l acte concerné, essentiellement les ponctions veineuse, artérielle et lombaire. Solutions pour le décollement ML Duchène 112
Versatis 5% : Lidocaïne IV c. LIDOCAINE Analgésique à usage topique sous forme d emplâtre médicamenteux Indiqué dans la douleur neuropathique suite à une névralgie post-zostérienne chez l adulte. Appliqué sur la peau intacte, 1 fois par jour, max 12 h par 24h. Découpable avec des ciseaux à la taille requise 3 emplâtres aux max en même temps ML Duchène 113
IV c. NON MEDICAMENTEUX o Kinésithérapie Massage o Contact peau/peau o Sophrologie o Hypnose ML Duchène 114
IV d. ADJUVANTS - CO ANALGESIQUES LES ANTIDEPRESSEURS Utilisés en 1ère intention dans le traitement des douleurs neurogènes, notamment dans des douleurs des neuropathies périphériques mais aussi dans les douleurs de désafférentation, migraine, algies faciales, certaines douleurs rebelles sans oublier leur intérêt potentiel dans les douleurs morales. Antidépresseurs tricycliques (amitryptiline) laroxyl (Inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (paroxétine) deroxat, (citalopram) seropram ) Autres ATD : (duloxétine) Cymbalta (clomipramine) Anafranil Efficaces sur les sensations de brûlure superficielle. ML Duchène 115
IV d. ADJUVANTS - CO ANALGESIQUES LES ANTIDEPRESSEURS Douleurs neuropathiques / diabète, post zona ; lésions SNC Céphalées, migraines, algies de la face Douleurs rhumatologiques (arthrites inflammatoires, D lombaires chroniques) Douleurs cancéreuses ML Duchène 116
IV d. ADJUVANTS - CO ANALGESIQUES ANTIEPILEPTIQUES Névralgie du trijumeau, Douleurs de désafférentations et certaines douleurs à caractère paroxystique. Efficaces sur la composante fulgurante de ces douleurs. Neurontin, Tegretol, (Rivotril ), ML Duchène 117
IV d. ADJUVANTS - CO ANALGESIQUES ANTIEPILEPTIQUES Lyrica : douleurs neuropathiques périphériques et centrales chez l'adulte Névralgie tri jumeau / Tegretol Névralgies post zona / Neurontin Migraines ML Duchène 118
IV d. ADJUVANTS - CO ANALGESIQUES Pôle Autres classes : o myorelaxants o antispasmodiques o corticoïdes o psychotropes ML Duchène 119
REFERENCES Le programme de lutte contre la douleur 2002-2005, et 2005 2010, Ministère de l emploi et de la solidarité Manuel de certification HAS Documents CLUD du CHU de Nice ML Duchène 120
SITES WEB Centre national de ressources de lutte contre la douleur : http://www.cnrd.fr ANAES : http://www.anaes.fr Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer : http://www.fnclcc.fr ADEMA (association pour le développement de l enseignement médical par l audiovisuel) : http://www.douleur.com.fr Société Française d Anesthésie Réanimation : http://www.sfar.org Interclud Assistance publique des Hôpitaux de Paris : http://interclud.aphp.fr Institut Gustave Roussy : http://www.igr.fr Pediadol : http://www.pediadol.org Sparadrap : http://www.sparadrap.org Réseau Enfant-Do : http://www.enfant-do.net Doloplus : http://www.doloplus.com ML Duchène 122
Merci de votre attention ML Duchène 123