Échelle d'évaluation globale du fonctionnement et durée du traitement médicopsychiatrique Introduction Le résumé psychiatrique minimum (RPM) révèle qu'entre l'admission médicale et la sortie, des patients réalisent de meilleurs scores à l'évaluation globale du fonctionnement (EGF) 1. Si cette amélioration est due au traitement des patients, il faut s'attendre à une corrélation significativement positive entre la durée du traitement et l'amélioration du score EGF. Les patients qui restent peu longtemps en traitement améliorent moins leur score que ceux qui sont traités plus longtemps. Si l'amélioration du score EGF est manipulée, il ne faut pas s'attendre à une corrélation significative parce qu'alors une amélioration serait enregistrée pour chaque durée de traitement. Il n'est pas illusoire de penser que le score à la sortie est manipulé puisque le score à l'admission est connu dans le RPM. Évaluation globale du fonctionnement (EGF) L'EGF est une composante du DSM-IV qui, outre un codage du ou des diagnostics psychiatriques principaux et secondaires, demande également d'indiquer les problèmes physiques et/ou sociaux qui ont éventuellement une incidence supplémentaire sur la problématique du patient et son traitement, et d'évaluer d'une manière générale dans quelle mesure la psychopathologie du patient influence son fonctionnement psychosocial. Dans cette évaluation, il ne faut pas tenir compte de facteurs limitants externes (physiques et/ou dans le cadre de vie du patient). Le score EGF reflète sur une échelle de 1 à 100 dans quelle mesure le fonctionnement psychosocial du patient est altéré par des symptômes psychopathologiques. L'EGF distingue 10 niveaux de fonctionnement psychosocial : 91-100 Niveau supérieur de fonctionnement dans une grande variété d'activités. N'est jamais débordé par les problèmes rencontrés. Est recherché par autrui en raison de ses nombreuses qualités. Absence de symptômes. 81-90 Symptômes absents ou minimes (p. ex., anxiété légère avant un examen), fonctionnement satisfaisant dans tous les domaines, intéressé et impliqué dans une grande variété d'activités, socialement efficace, en général satisfait de la vie, pas plus de problèmes ou de préoccupations que les soucis de tous les jours (p. ex., conflit occasionnel avec des membres de la famille) 71-80 Si des symptômes sont présents, ils sont transitoires et il s'agit de réactions prévisibles à des facteurs de stress (p. ex., des difficultés de concentration après une dispute familiale) ; pas plus qu'une altération légère du fonctionnement social, professionnel ou scolaire (p. ex., retard 1 RPM 2004 : Flux d'entrée et de sortie de patients dans les soins de santé mentale résidentiels, p. 43 (http://www.health.belgium.be/eportal/healthcare/healthcarefacilities/registrationsystems/mpd(minimumpsychiat ricdata)/publications/index.htm - 1 -
temporaire du travail scolaire). 61-70 Quelques symptômes légers (p. ex., humeur dépressive et insomnie légère) ou une certaine difficulté dans le fonctionnement social, professionnel ou scolaire (p. ex., école buissonnière épisodique ou vol en famille) mais fonctionne assez bien de façon générale et entretient plusieurs relations interpersonnelles positives. 51-60 Symptômes d'intensité moyenne (p. ex., émoussement affectif, prolixité circonlocutoire, attaques de panique épisodiques) ou difficultés d'intensité moyenne dans le fonctionnement social, professionnel ou scolaire (p. ex., peu d'amis, conflits avec les camarades de classe ou les collègues de travail). 41-50 Symptômes importants (p. ex., idéation suicidaire, rituels obsessionnels sévères, vols répétés dans les grands magasins) ou altération importante du fonctionnement social, professionnel ou scolaire (p. ex. absence d'amis, incapacité à garder un emploi). 31-40 Existence d'une certaine altération du sens de la réalité ou de la communication (p. ex., discours par moments illogique, obscur ou inadapté) OU déficience majeure dans plusieurs domaines, p. ex., le travail, l'école, les relations familiales, le jugement, la pensée ou l'humeur (p. ex., un homme déprimé évite ses amis, néglige sa famille et est incapable de travailler ; un enfant bat fréquemment des enfants plus jeunes que lui, se montre provocant à la maison et échoue à l'école). 21-30 Le comportement est notablement influencé par des idées délirantes ou des hallucinations OU troubles graves de la communication ou du jugement (p.ex., parfois incohérent, actes grossièrement inadaptés, préoccupation suicidaire) OU incapable de fonctionner dans presque tous les domaines (p. ex., reste au lit toute la journée, absence de travail, de foyer ou d'amis). 11-20 Existence d'un certain danger d'auto ou d'hétéro-agression (p. ex., tentative de suicide sans attente précise de la mort, violence fréquente, excitation maniaque) OU incapacité temporaire à maintenir une hygiène corporelle minimale (p. ex., se barbouille d'excréments) OU altération massive de la communication (p. ex., incohérence indiscutable ou mutisme). 1-10 Danger persistant d'auto ou d'hétéro-agression grave (p. ex., accès répétés de violence) OU incapacité durable à maintenir une hygiène corporelle minimale OU geste suicidaire avec attente précise de la mort. Objectif de l'egf Le psychiatre traitant peut déterminer le score EGF à différents moments du traitement dans le but de suivre l'évolution du patient et, partant, l'efficacité du traitement mis en place. Par ailleurs, un hôpital et/ou un organisme assureur peuvent décider sur la base du score EGF si une admission est justifiée, combien de temps elle peut durer et/ou si une indemnité peut être accordée (Warsi, 2007, Woldoff, 2004, Moos, 2002). - 2 -
Fiabilité et validité L'objectif étant fixé, il est important que deux évaluateurs arrivent pour le même patient au même score EGF au même moment (fiabilité, consistance) et qu'un changement de score ne soit pas imputable à des considérations subjectives ou autres coïncidences, mais à un changement effectif de fonctionnement (validité, précision). Lors d'une évaluation de patients atteints de trouble psychotique, l'egf a obtenu une évaluation B/C pour la fiabilité, une C pour la validité en ce qui concerne le fonctionnement social comme critère externe et une évaluation A pour la sensibilité au changement de fonctionnement à la suite du traitement (Mausbach, 2009). S'agissant de la fiabilité interjuges, certaines études y souscrivent (Hilsenroth, 2000), d'autres restent sceptiques lorsqu'un entraînement n'est pas prévu, étant donné que le score porte à la fois sur la symptomatologie et sur le fonctionnement psychosocial (Woldoff, 2004, Janca, 2001; Warsi, 2007). D'autres encore estiment que la fiabilité de l'egf ne peut être garantie qu'au niveau collectif, étant donné que les évaluateurs ne témoignent pas toujours du même sens aigu des responsabilités (Söderberg, 2005). Quant à la validité, la conclusion est que l'egf peut être utilisée dans la pratique clinique comme mesure générale de la santé mentale. Toutefois, le score est surtout influencé par la symptomatologie du patient et moins par son fonctionnement social (Tungström, 2005, Woldoff, 2004). Conclusion : le score EGF est fiable au niveau collectif et suffisamment sensible au changement de l'état clinique du patient. Fiabilité de l'egf dans le RPM Dans le RPM, l'egf est cotée dans différents établissements. C'est pourquoi il est important que les scores soient comparables. Lorsque des patients quittent un établissement pour un autre, les scores EGF communiqués à la sortie devraient correspondre aux scores EGF à l'admission dans le nouvel établissement. L'intervalle de temps entre les deux périodes d'évaluation est faible et, de plus, le patient est préparé à une telle sortie, ce qui rend moins probables les différences de symptomatologie imputables au déménagement. Lorsqu'on sélectionne parmi les séjours médicopsychiatriques terminés en hôpital psychiatrique (HP) en 2007 ceux qui ont comme destination à la sortie une initiative d'habitation protégée (IHP) ou une maison de soins psychiatrique (MSP), on obtient un groupe de N=2031 séjours avec un score EGF moyen 2 à la sortie de 49 (ET=14). La médiane égale 50 (Pc25=40 et Pc75=60). Lorsqu'on sélectionne parmi les admissions médicales en IHP et en MSP en 2007 celles où le cadre de vie le plus important au cours des trois mois ayant précédé l'admission est l'hôpital psychiatrique, on obtient alors un groupe de N=1950 séjours avec un score EGF moyen à l'admission de 47 (ET=13). La médiane égale 50 (Pc25=40 et Pc75=55). Il y a une concordance presque parfaite entre les deux groupes (1950/2031=96 %), étant donné que tous les HP, IHP et MSP enregistrent le RPM. Les nombres N peuvent être différents parce 2 Tous les séjours ayant un score EGF à l'admission et/ou à la sortie égal à 0 ont été négligés. - 3 -
que l'établissement qui reçoit le patient n'enregistre pas nécessairement l'établissement référent comme cadre de vie pour l'admission. C'est le cas, par exemple, des patients qui au cours des trois mois avant l'admission ont séjourné plus longtemps dans un autre cadre de vie que dans l'établissement référent. C'est pourquoi l'on a choisi en l'espèce les renvois depuis un HP et non depuis un SPHG. Inversement, il arrive que des patients adressés à une IHP ou une MSP ne s'y retrouvent finalement pas, même si l'on peut admettre que ce nombre est faible. Dans le RPM, il n'est pas possible de comparer deux par deux les patients des deux groupes, car les numéros d'identification des patients ne sont pas uniques entre établissements. La comparaison des distributions des scores EGF à la sortie et à l'admission ne montre que des différences minimes, comme l'illustre le tableau ci-après. Les évaluateurs de l'établissement référent (HP) évaluent le fonctionnement de leurs patients en moyenne (EGF=49) un peu plus élevé que ceux de l'établissement qui les reçoit (EGF=47). L'évaluation moyenne des patients qui passent d'un HP à une MSP est un peu plus élevée dans le HP que dans la MSP qui les reçoit. Par ailleurs, on constate que des patients qui passent d'un HP à une IHP obtiennent en moyenne le même score, à l'exception des scores bas.. Transfert Transfert Population HP IHP HP MSP totale Score EGF à la sortie de HP N 1489 542 2031 Moyenne 51 42 49 Écart type 14 15 14 Pc25 40 30 40 Médiane 50 40 50 P75 60 50 60 Score EGF à l'admission en IHP/MSP : N 1374 576 1950 Moyenne 51 39 47 Écart type 12 12 13 Pc25 43 30 40 Médiane 50 40 50 P75 60 47 55 Conclusion : Analyser la fiabilité des scores exige en soi que ces scores puissent être comparés au niveau individuel. Ceci n'étant pas possible dans le RPM, on utilise la comparaison des distributions comme indication grossière. Cet exercice ne donne pas d'évidence contre une fiabilité acceptable. Mais il est donc possible en principe que des patients qui sont moins cotés dans un HP - 4 -
obtiennent un score plus élevé dans une IHP et, à l'inverse, des patients qui sont bien cotés dans un HP obtiennent un score plus bas dans une MSP. UValidité de l'egf dans le RPM Une comparaison des scores EGF à l'admission et à la sortie a montré une amélioration des patients en HP et en SPHG, ce qui n'était pas le cas des résidents en IHP et en MSP. Ces derniers 3 établissements ne traitent pasf F. Si cette amélioration est bien réelle chez les patients et est imputable au résultat d'un traitement, il faut alors s'attendre à une corrélation positive entre la durée du traitement en tant que critère externe et l'amélioration du score EGF. Si l'amélioration du score EGF est manipulée, il ne faut pas s'attendre à une corrélation significative parce qu'alors une amélioration serait enregistrée pour chaque durée de traitement. Il n'est pas illusoire de penser que le score à la sortie est manipulé puisque le score à l'admission est connu dans le RPM.. Le score EGF étant plutôt une mesure au niveau ordinal qu'au niveau ratio, on calcule le coefficient rhô de Spearman. Si on sélectionne dans le RPM les séjours médicopsychiatriques en HP et en SPHG, qui ont commencé et se sont terminés (en concertation) en 2007 (N=63677), on trouve une corrélation de Spearman significative de +0.19 (p<.0001) entre la durée de séjour en jours civils et la différence entre le score EGF à la sortie et à l'admission. Le score EGF à l'admission était en moyenne de 43.2 (ET=14.5, médiane=42) et à la sortie de 55.6 (ET=14.7 médiane=56). Cette corrélation faible mais significative signifie qu'une amélioration plus nette se réalise 4 lorsque le traitement dure plus longtempsf F. Le nombre moyen de jours de traitement pour cette population de séjours terminés au cours desquels tous les tableaux cliniques surviennent s'élève à 30.13 jours civils (ET=39.56 et médiane=17 jours) pour une amélioration du score EGF de +12.4 points (ET=14.1 et médiane=10). La ventilation de cette population en traitements terminés respectivement en HP et en SPHG donne les résultats illustrés dans le tableau suivant : 3 RPM 2004 : Flux d'entrée et de sortie de patients dans les soins de santé mentale résidentiels 4 La durée maximale de séjour dans cette population de séjours terminés est de 360 jours civils. - 5 -
HP SPHG N 26026 37651 Corrélation de Spearman +0.20 (p<.0001) +0.28 (p<.0001) Admission médicale : Score EGF moyen en points 43.2 43.2 Écart type 15.2 14 Médiane 42 42 Sortie médicale: Score EGF moyen en points 53.3 57.2 Écart type 16 13.6 Médiane 55 60 Amélioration réalisée Moyenne +10 + 14 Écart type 13.9 14 Médiane +5 +10 Jours civils de séjour Moyenne 44.7 20.1 Écart type 50.6 25.2 Médiane 28 13 L'association entre le nombre de jours de traitement et l'amélioration réalisée lors de la sortie est plus marquée en SPHG (rhô de Spearman = +.28 p<.0001) qu'en HP (rhô de Spearman = +.20 p<0001). Cela s'explique par la durée du séjour. Lorsque la population HP est répartie par rapport à la durée médiane de séjour de 28 jours en un groupe de traitements terminés qui ont duré 28 jours ou moins et un groupe de traitements terminés qui ont duré 29 jours et plus, on observe pour le premier groupe un coefficient rhô de Spearman égal à + 0.27 (p<.0001 N= 13288) et pour le second groupe un coefficient rhô de Spearman non significatif égal à -.009 (p=.32 ; N=12738). Lorsqu'on procède de la même façon pour la population SPHG, on constate pour les traitements terminés d'une durée inférieure à 14 jours un coefficient rhô de Spearman de +.37 (p<.0001 N=18957) et pour les traitements de plus de 13 jours un coefficient rhô de Spearman non significatif de -.008 (p=0.27; N=18694). La figure suivante montre l'amélioration médiane du score EGF pour des traitements terminés classés par durée de séjour. L'amélioration réalisée plafonne après la durée de séjour médiane en SPHG et en HP. L'amélioration est la faible chez les patients qui restent peu de temps et ceux qui restent longtemps en traitement. - 6 -
Amélioration médiane du score EGF pour traitements terminés classés par durée de séjour 20 18 16 Amélioration score EGF 14 12 10 8 6 HP SPHG 4 2 0 0 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 Traitements terminés 71-75 76-80 81-85 86-90 91-95 96-100 101-150 151-200 201-251- 250 300 > 300 UConclusion : Cette analyse exploratoire de l'utilisation de l'évaluation globale du fonctionnement dans le RPM n'a pas permis de démontrer que l'egf n'est pas fiable. Les distributions de scores d'un même groupe de patients à la sortie d'un établissement et à l'admission dans un autre s'équivalaient. On n'a pas non pu démontrer qu'une différence de scores pour l'egf n'est pas corrélée avec un critère externe. La prévision selon laquelle l'amélioration exige du temps et que l'amélioration la plus forte du fonctionnement psychosocial concerne les patients qui restent plus longtemps en traitement a été confirmée au moyen d'une corrélation de Spearman positive significative. Cette corrélation disparaît toutefois lorsque les séjours durent trop longtemps. La durée du traitement médicopsychiatrique n est donc pas synonyme de la durée du séjour médicopsychiatrique. - 7 -
ULittérature : Woldoff,S. Reliability of the Global Assessment of Functioning Scale. Drexel University, 2004. Mausbach, BT. et al. A review of instruments for measuring functional recovery in those diagnosed with psychosis. Schizophrenia Bulletin, 2009, vol 35, n 2, p307-318. Hilsenroth, MJ. et al. Reliability and validity of DSM-IV Axis V. Am J Psychiatry, 2000, 157:11, p1858-1863. Warsi, MK. et al. Are medical students assigning proper Global Assessment of Functioning scores? Academic Psychiatry, 2007, 31:1 p.51-56. Söderberg,P.et al. Reliability of Global Assessment of Functioning ratings made by clinical psychiatric staff. Psychiatric Services, 2005, 56: 4, p.434-438. Tungström, S et al. Relationship between the Global Assessment of Functioning and other DSM axes in routine clinical work. Psychiatric Services, 2005, 56:4, p.439-443. Moos, RH. et al. Global Assessment of Functioning ratings and the allocation and outcomes of mental health services. Psychiatric Services, 2002, 53:6, p.730-737. Janca,A. et al. Letter to the editor: Reliability of DSM_IV Axis V scales. Am J Psychiatry, 2001, 158:11, p. 1935-1936. - 8 -