Groupe de travail «Perspectives démographiques et financières de la dépendance» Compte rendu de la réunion du 5 avril 2011 En introduction, le modérateur du groupe signale que si les présentations orales vont bien porter sur les trois hypothèses retenues à la séance précédente, la présentation envoyée au groupe la veille comporte seulement deux scénarios, correspondant aux hypothèses optimiste et intermédiaire. La raison en est que la DREES considère le troisième scénario comme excessivement pessimiste. Un des objets de la discussion de la réunion sera donc de savoir si le scénario haut est retenu tel quel, recalculé à partir d hypothèses un peu moins pessimistes ou écarté. 1. Projection de la population de personnes âgées dépendantes au sens de l'apa Introduction par Isabelle ROBERT-BOBEE, Sylvie EGHBAL-TEHERANI, Aude LECROART et Ronan MAHIEU, DREES (présentation actualisée jointe au compte-rendu). La DREES rappelle premièrement la méthode et le choix d hypothèses retenus pour le calcul des projections. Les projections de population de personnes âgées dépendantes ont été élaborées à partir des projections de population par sexe et âge de l INSEE, auxquelles sont appliqués des taux de bénéficiaires de l APA, puisque le choix a été fait de retenir une définition de la dépendance cohérente avec l approche administrative. Le point de départ pour les taux de bénéficiaires de l APA par âge et sexe est issu des données individuelles de trente-quatre conseils généraux remontées par la DREES. Les trois hypothèses d évolution des taux de dépendance sont appliquées au scénario central de l INSEE. Par ailleurs, les deux variantes haute et basse de mortalité de l INSEE sont examinées sur la base de l hypothèse intermédiaire de dépendance. La DREES rappelle qu un taux donné de bénéficiaire de l APA peut résulter de différentes combinaisons entre l incidence de la dépendance et la durée passée en dépendance ; il peut par exemple correspondre à une proportion importante avec une durée faible ou une proportion faible et une durée élevée. La question des taux de bénéficiaires d l APA aux âges élevés a fait l objet d un travail de modélisation ; en effet les taux de bénéficiaires de l APA au-delà de 97 ans font apparaître des instabilités, qui sont liées aux faibles effectifs à ces âges. Or le nombre de personnes très âgées va augmenter vers 2060, si bien qu il a été nécessaire de conduire un travail de lissage, sous la double contrainte du respect du nombre total de bénéficiaires de l APA et du niveau de l espérance de vie à 65 ans. La DREES présente ensuite les résultats pour la France métropolitaine. Dans le scénario intermédiaire, le nombre de bénéficiaires de l APA, qui est de 1,15 million en 2010, double en 2060. La forme de la courbe d évolution jusqu en 2060 et l analyse des taux de croissance de la population de personnes âgées dépendantes par décennie font apparaître l effet de la structure démographique : ralentissement de la progression sur la période 2020-30 liée à l arrivée aux âges de la dépendance des classes creuses des années 1930 ; accélération à partir de 2030 avec l arrivée des baby-boomers à l âge de 80 ans ; puis ralentissement à partir de 2045 une fois éteintes les générations d avant le baby-boom. La présentation des résultats par sexe révèle que les femmes sont plus souvent dépendantes à âge donné et sont par ailleurs plus nombreuses aux âges élevés : ainsi la courbe des femmes dépendantes est très au-dessus de celles des hommes et présente des évolutions plus marquées. Quelques indicateurs synthétiques sont présentés pour la période 2010-2060 pour chacune des hypothèses : par exemple, pour les hommes, dans hypothèse basse l espérance de vie à 65 ans augmente de 5,3 ans, exactement comme l espérance de vie sans incapacité (EVSI) par construction. Dans les deux autres hypothèses les gains d EVSI sont inférieurs aux gains
d espérance de vie ; la part de l EVSI dans l espérance de vie à 65 ans est par construction constante dans le scénario intermédiaire (soit 92 % pour les hommes). Les résultats sont comparés à ceux du Conseil d Analyse Stratégique de 2005, sur une base 100, de manière à éliminer l effet de la sous-estimation initiale du nombre de personnes éligibles à l APA. Les deux hypothèses du CAS étaient très proches des hypothèses intermédiaire et optimiste du groupe (respectivement stabilité de la part/ de la durée de vie en dépendance à 60 ans pour le CAS, à 65 ans pour le groupe). Les résultats présentent toutefois quelques différences, dues aux projections démographiques considérées ; le CAS s était en effet appuyé sur les projections de l INSEE de 1999, tandis que le groupe dispose de celles de 2010. L examen des variantes de mortalité de l INSEE pour le scénario intermédiaire montre que les variantes haute et basse de mortalité, même si elles ont un impact de plus ou moins deux ans sur l espérance de vie à 65 ans en 2060, ont peu d impact sur la population de personnes âgées dépendantes jusqu à 2030. La DREES présente ensuite les résultats pour la France entière (métropole et DOM) à horizon 2040, construits par extrapolation à l aide de deux informations supplémentaires : la proportion des habitants des DOM parmi les personnes bénéficiaires de l APA (issue des enquêtes trimestrielles et annuelles de la DREES) et l évolution relative des populations de 60 ans et plus dans les DOM et en France métropolitaine (évaluée à partir des projections régionales de l INSEE). La prise en compte des DOM conduit à majorer de 2 à 4 % selon les années le nombre de personnes âgées dépendantes projeté pour la seule France métropolitaine. Concernant le degré de dépendance, la DREES propose de considérer que la dépendance lourde est étroitement liée à la mortalité et doit donc être identique dans tous les scénarios reposant sur la même projection de mortalité ; le nombre de personnes en GIR 1 et 2 est construit dans tous les scénarios à partir de l hypothèse de stabilité de la durée de vie en dépendance lourde (hypothèse basse pour les GIR 1 et 2) et la différence entre les scénarios porte uniquement sur la dépendance modérées (GIR 3 et 4). En conclusion, la DREES souligne l impact très marqué des hypothèses d évolution de la dépendance à âge et sexe donnés, lié à la durée des projections ; en revanche, si les variantes mortalité ont un impact à long terme, il est dans un premier temps peu sensible. Par ailleurs, faute d avoir un modèle explicatif détaillé de la dépendance, les scénarios étudiés peuvent recouvrir une large gamme de couples incidence/durée. Concernant l évolution par GIR, il a été considéré que la dépendance lourde (GIR 1 et 2) était caractéristique de la toute fin de vie et identique pour tous les scénarios, toutes les différences entre scénarios se faisant sur les GIR 3 et 4. Enfin, la DREES rappelle que les hypothèses retenues consistent essentiellement à poursuivre ce qui a pu être observé sur les tendances, sans tenir compte d éventuelles ruptures sur le traitement ou la prévention de certaines pathologies à l origine des dépendances. 2. Projections de dépendance : quelques premiers résultats du modèle Destinie Introduction par Didier BLANCHET, INSEE (la présentation sera jointe au CR - transmission à venir) En introduction, M. Blanchet présente l outil de microsimulation dynamique Destinie, qui sera utilisé dans le cadre des travaux du groupe sur la dépendance à la fois pour enrichir les projections démographiques avec des informations relatives aux caractéristiques individuelles des personnes en perte d autonomie et pour les simulations financières qui nécessitent des informations relatives aux situations des personnes (APA et ASH).
Pour préparer ces travaux, le module sur la dépendance de Destinie a été calé d une part sur les probabilités individuelles d entrer en dépendance selon un certain nombre de caractéristiques individuelles qui avaient été identifiées par Duée, Rebillard et Pennec en 2004 à partir de l enquête Handicap Incapacités Dépendance (HID) 1, d autre part sur les taux de dépendance annuels calculés par la DREES au niveau agrégé conformément à ce qui a été présenté précédemment. Les résultats en termes de caractéristiques individuelles portent sur la durée de vie passée en dépendance et sur la situation familiale des dépendants. Pour évaluer la durée de vie passée en dépendance, l INSEE s est appuyée sur l hypothèse de surmortalité des dépendants qui avait été élaborée par Duée, Rebillard et Pennec en 2004. Le résultat fait apparaître à la fois une élévation de la durée de vie en dépendance (les dépendants bénéficient de l allongement de la durée de vie comme l ensemble de la population) et une hausse significative de la probabilité de passer par la dépendance. Dans le scénario bas à la fois la probabilité d avoir été dépendant et la durée de vie sont quasiment stables, mais ces deux paramètres augmentent dans les deux autres scénarios. Concernant l environnement familial des dépendants (i.e. les aidants potentiels), les résultats sont toujours en cours d élaboration. Les premiers résultats, qui sont à considérer avec beaucoup de précaution, reflètent l effet de facteurs antagonistes : du fait de l augmentation de l espérance de vie, les dépendants ont, à âge donné, plus de chance d avoir un enfant ou un conjoint survivant, mais l âge moyen des dépendants tend à s élever et la probabilité d avoir un aidant survivant décroît avec l âge. Pour les femmes, le résultat de ces effets combinés conduit à une quasi-stabilité du pourcentage de dépendantes avec conjoint (autour de 20 %) entre 2010 et 2050 ; la part d hommes dépendants avec conjointe diminue en revanche sur la période (de 65 à 50 %) : l interprétation de ce résultat est en cours, mais il pourrait résulter de l effet du resserrement de l espérance de vie entre hommes et femmes. Pour les deux sexes, le pourcentage de dépendants ayant des enfants vivants évolue peu entre 2010 et 2050 (entre 80 et 90 %). La question de l environnement familial peut également être envisagée à travers la probabilité à chaque âge d avoir un dépendant à charge. Cette probabilité augmente globalement dans le scénario pessimiste, mais intervient également plus tardivement du fait de l augmentation de l âge moyen des dépendants. Enfin, l INSEE présente les donnes relatives au niveau de vie des dépendants, qui interviendront dans les simulations financières. Dans Destinie, le niveau de vie est calculé en tenant compte des revenus du travail, des retraites (en intégrant notamment les effets de la réforme de 2010) et du minimum vieillesse. Il apparaît que les dépendants ont niveau de vie relatif plus bas que celui de l ensemble des retraités, ce qui résulte potentiellement d un effet de sélection sociale (puisque la probabilité d entrer en dépendance tient compte dans le modèle de l âge de fin d études) mais surtout de l âge moyen des dépendants, plus élevé que celui la moyenne des retraités. Ainsi, si le niveau de vie relatif des dépendants évolue globalement de manière parallèle à celui des retraités dans leur ensemble, il se situe dix points plus bas. 3. Discussion des projections de population de personnes âgées dépendantes Pour ouvrir la discussion, le modérateur indique qu il souhaiterait que le débat permette d identifier la position du groupe à la fois vis-à-vis du choix des scénarios (cas du scénario pessimiste) et vis-à-vis de la proposition de la DREES relative au partage de la population dépendante entre dépendance lourde (GIR 1 et 2) et modérée (GIR 3 et 4). 1 A savoir outre le sexe et l âge, le niveau d études et le nombre d enfants.
Un premier intervenant observe que même dans le scénario pessimiste, la population de dépendants connaît une évolution qui semble modérée au regard de l augmentation générale de la population. Il souligne ensuite qu au-delà des trajectoires de long terme, ce qui est intéressant en termes de politique publique est plutôt le changement de régime et le choc de court terme qui résulte de l arrivée d effectifs importants à l âge de la dépendance. Il réagit enfin aux probabilités d avoir un dépendant à charge selon l âge présenté par l INSEE et observe que l on pourrait craindre l augmentation du phénomène de doublement des générations dépendantes dans une même famille (parents et enfants dépendants). Sur cette dernière remarque, le modérateur demande à ce que soit pris en compte l effet du recul de l âge de la maternité et de l allongement de l écart entre générations. L INSEE précise que la «double dépendance» pourrait être simulée dans Destinie, de manière à évaluer les effets conjugués de ces différents facteurs. Un membre du groupe indique qu il lui paraît irréaliste d élaborer des projections à horizon de trente ans alors que même les échéances beaucoup plus proches sont difficilement prévisibles. Par ailleurs il signale que la configuration où plusieurs générations de dépendants coexistent dans une même famille se présente déjà sur le terrain ; or l APA ne tient pas compte à son sens de cette évolution des situations familiales. Enfin, il considère que le scénario pessimiste, tout comme le scénario intermédiaire, n est pas cohérent avec les tendances d évolution de l EVSI ; il souhaiterait que soit retenu le seul scénario optimiste. Un intervenant demande des précisions sur certaines variables du modèle Destinie qui ont été évoquées par l INSEE, à savoir le niveau d études et les transitions sur le marché du travail. M. Blanchet précise que le niveau de fin d études a été introduit dans le modèle de probabilité en tant que principal marqueur social ; toutefois, si le modèle simule de manière assez fine les transitions sur le marché du travail, l effet potentiel des parcours professionnels et notamment des périodes de chômage répétées sur les situations de dépendance n est pas pris en compte audelà de ce marqueur. L un des participants souhaite que tous les scénarios soient pris en considération pour permettre une prise de décision en connaissance de cause et s interroge sur les arguments de la DREES qui la conduisent à préconiser d écarter ce scénario, au-delà du niveau des résultats des projections. Un autre va dans le même sens, et indique que certaines études récentes européennes constatent que l EVSI diminue, et que les potentialités de prévention des démences sont encore incertaines. Jean-Michel Charpin rappelle le contexte dans lequel s inscrivent les travaux du groupe et la finalité de l exercice de projection. La débat sur la dépendance a pour objectif de résoudre des difficultés à différents horizons de temps : certains aspects de la prise en charge semblent ne pas donner satisfaction actuellement et pourraient appeler des réponses immédiates, d autant plus qu ils sont exacerbés du fait de l effet du «premier baby-boom» (i.e. la reprise de la natalité qui a fait suite au creux de naissances de la premier guerre mondiale) ; un autre enjeu résulte de l effet démographique apparaissant à un horizon de temps plus éloigné, à savoir celui auquel les générations du baby-boom vont arriver aux âges de la dépendance. Cet effet débutera en 2025 et s accentuera vers 2035 : l optique n est pas ici celle de la résolution immédiate mais plutôt celle de la préparation à cette échéance. Il rappelle ensuite que les travaux analytiques présentés au groupe lors des précédentes séances montrent une évolution récente légèrement moins favorable que par le passé en termes d EVSI. C est cela qui avait justifié le choix des hypothèses, et pas une volonté de dramatisation.
En complément et en réponse aux remarques précédentes, M. Mahieu de la DREES souligne la différence entre l exercice de projection demandé au groupe et les projections démographiques de l INSEE : alors que ces dernières sont construites en tenant compte d un historique de mortalité qui fait apparaître des tendances claires, qui peuvent ainsi aisément être prolongées (même si l on ne peut écarter le risque de rupture de tendance), les hypothèses d évolution de la dépendance reposent sur des analyses de tendances beaucoup plus délicates : les enquêtes statistiques disponibles sont majoritairement construites sur une base déclarative et leur comparabilité dans le temps est souvent difficile. Dans ce contexte, la position de la DREES n est pas réellement de souhaiter écarter le scénario pessimiste mais plutôt d appeler l attention du groupe sur le fait que contrairement aux deux autres scénarios, celui-ci postule une décorrélation partielle entre mortalité et dépendance, et qu il est en rupture avec les scénarios antérieurs ; la DREES ne le considère pas comme absurde mais considère qu il repose sur des évidences empiriques assez faibles. Un intervenant estime que l amélioration de la prise en charge de la dépendance grâce à la productivité médico-sociale est insuffisamment prise en compte dans les hypothèses choisies. Le modérateur considère à l inverse que le groupe s est largement posé la question de l évolution des pathologies, des thérapies, et des évolutions médico-sociales ; toutefois la question des vitesses respectives d évolution de ces différents paramètres n est pas résolue, c est pourquoi le groupe a cherché à s appuyer sur des résultats scientifiques qui analysent les tendances d évolution de la dépendance, plutôt que sur une décomposition des facteurs. L un des membres du groupe considère qu aucun élément fourni au groupe ne permet d expliquer pourquoi on écarterait le scénario haut. Il suggère en revanche que l on mette l accent plus clairement sur les incertitudes qui pèsent sur les différents scénarios, et sur la difficulté à tenir compte de tous les facteurs déterminants de la dépendance. L un des participants souhaite que les informations relatives à un éventuel taux de non-recours à l APA soient transmises au groupe si elles existent. Un intervenant se dit favorable au maintien des trois scénarios présentés ; toutefois, il souhaiterait que la projection financière soit réalisée sur un horizon de temps plus court, dans un souci de crédibilité dans la communication des résultats du groupe. Un autre considère qu il existe d une part un désengagement de la protection sociale, d autre part une incertitude sur l apparition de nouvelles pathologies incapacitantes, si bien qu il lui paraît nécessaire que le scénario pessimiste soit pris en considération, même s il est souhaitable que les politiques futures de prise en charge ou de prévention permettent in fine de l écarter. A l issue de la réunion, le modérateur du groupe a demandé à la DREES de maintenir un scénario haut fondé sur l hypothèse de stabilité des taux de fréquence par âge. Cependant, afin de tenir compte des réserves exprimées en réunion et hors réunion sur le caractère excessif des hypothèses du scénario haut initial, notamment en termes d incidence ou de durée de dépendance, le modérateur a demandé de n appliquer l hypothèse de stabilité des taux qu aux catégories de GIR 3 et 4, en conservant une durée moyenne constante en dépendance pour les GIR 1 et 2. 4. Présentation des principales hypothèses utilisées pour les projections financières à venir Jean-Michel Charpin présente ensuite les principales hypothèses envisagées pour le volet financier des projections, qui sera abordé à partir de la séance suivante.
Le premier point concerne les hypothèses macroéconomiques (productivité du travail et taux de chômage). La proposition est de retenir l un des scénarios du COR 2, et le débat au sein du groupe porte sur le choix entre scénarios A (le plus optimiste) et B (intermédiaire). Après concertation avec Axel Rahola, rapporteur général du comité interministériel sur la dépendance et responsable de la coordination des travaux des groupes, il apparaît préférable de retenir le scénario B, notamment dans un souci de cohérence avec les récents travaux du gouvernement sur les retraites. Les hypothèses retenues pour le long terme sont donc un taux de croissance annuel de la productivité du travail par tête de 1,5 % et un taux de chômage qui rejoint le niveau de 4,5 %. Deuxièmement, concernant le plafond de l APA, le groupe privilégiera comme hypothèse tendancielle l hypothèse d un plafond fixe en valeur réelle, cohérente avec la réglementation actuelle. Toutefois ces résultats pourraient être difficiles à interpréter si à long terme une part importante de la population atteint le plafond ; ainsi l hypothèse d une indexation sur les salaires pourrait fournir une indication sur les restes à charges des familles à long terme, et alimenter les réflexions du groupe 4 sur l évolution des plafonds. Troisièmement, la répartition tendancielle entre domicile et établissement pourrait être évaluée dans un premier temps en maintenant les taux actuels de répartition entre domicile et établissement pour deux catégories de GIR (GIR 1 et 2 et GIR 3 et 4). Ceci reviendrait implicitement, comme l on ne tiendrait alors pas compte de la déformation de la structure d âge, à considérer que l âge d entrée en institution recule ; c est une hypothèse plus optimiste vis-à-vis du taux de personnes âges dépendantes en institution que celle qui maintiendrait les taux actuels par GIR mais aussi par âge. Dans un deuxième temps, l INSEE grâce à son outil de simulation dynamique intègrerait l effet de la structure familiale (existence dans le couple d un conjoint ou pas selon la simulation dans Destinie). L un des membres du groupe réagit sur l hypothèse de répartition entre domicile et établissement ; au vu des résultats présentés lors des précédentes séances par la DREES au sujet de la population en établissement, il suggère comme hypothèse alternative pour la répartition entre domicile et établissement de considérer que les x derniers mois de la vie sont systématiquement passés en établissement. Un intervenant souhaite savoir si les projections feront bien la distinction entre les dépenses qui relèvent de l assurance maladie et les autres dépenses. Un autre rappelle que la notion même de dépense d assurance maladie pour la dépendance fait l objet de débats : en effet, certaines dépenses conventionnellement rattachées à la dépendance par la Cour des Comptes, et reprises depuis lors dans les différents rapports, sont en fait des dépenses de soin pour les personnes dépendantes et pas des dépenses de prise en charge de la dépendance. Le HCAAM a par exemple pour sa part considéré que la part des dépenses de soin devant entrer dans le périmètre de la dépendance était en fait le seul surcoût lié au caractère dépendant du sujet pour sa consommation de soins ; il sera toutefois très difficile de l évaluer. Suite à ces interrogations relatives au périmètre, le modérateur du groupe précise que : le groupe pilote pour la définition du périmètre financier est le groupe 4, si bien que le groupe 2 se calera sur la cartographie réalisée par le groupe 4 des dépenses publiques et privées. Concernant les dépenses d assurance maladie, cette cartographie a une approche large puisqu elle tient compte de l ONDAM médico-social mais aussi de la part des dépenses d hôpital et de soins de ville attribuée aux personnes âgées dépendantes. Il est convenu que les documents du groupe 4 relatifs à l état des lieux des dépenses seront diffusés aux membres du groupe ; 2 Conseil d Orientation des Retraites : perspectives actualisées à moyen et long terme en vue du rendez-vous de 2010, Huitième rapport, Adopté le 14 avril 2010.
dans ses projections, le groupe 2 fera la distinction entre les différentes catégories de dépenses, de manière à identifier les dépenses les plus spécifiquement liées à la prise en charge de la dépendance ; au sein du périmètre retenu, il est souhaitable que la DREES et l INSEE se concentrent sur les hypothèses relatives aux composantes qui sont le plus au cœur des problématiques de la dépendance.