Institut de Formation en Soins Infirmiers de Coulommiers Travail de Fin d Etudes : L Universitarisation du Diplôme d Etat Infirmier et construction de l identité professionnelle. 2009-2012 Melle Célia Lo.coco Rendu le 04.06.12. Soutenance orale le 29.06.12
.Être acteur de sa formation. «Mes remerciements les plus sincères : - A ma Directrice de Mémoire pour sa patience, sa franchise et son professionnalisme. - Aux infirmiers et infirmières d un service, qui une fois de plus, ont été là pour moi. - Aux personnes qui m ont donné des avis critiques en toute franchise. - Et à mes parents, qui ont été durant ces trois années, des personnes extraordinairement à l écoute.» 2
Sommaire : INTRODUCTION p.4 I. LE QUESTIONNEMENT p.6 II. LA PROFESSION INFIRMIERE p.7 III. L UNIVERSITARISATION : p.11 1.1 Définition : 1.2 Critères : IV. LA RESISTANCE AU CHANGEMENT : p.16 1.1 Définition : 1.2 Critères : V. L IDENTITE PROFESSIONNELLE : p.19 1.1 Définition : 1.2 Critères : VI. PHASE D ENQUETE p.24 VII. PHASE D ANALYSES p.25 CONCLUSION p.32 BIBLIOGRAPHIE p.33 ANNEXES p.34 3
INTRODUCTION : L universitarisation ou l émancipation d une profession, la construction identitaire ou comment être un futur professionnel de santé de qualité. Deux points regroupant le thème que je souhaite traiter dans le cadre de mon travail de fin d études. Thème qui m interroge, dans le contexte actuel, me poussant à aller plus loin dans la réflexion. Cette universitarisation des Instituts de Formation en Soins Infirmiers datant de 2009 représente une évolution sociétale logique face à l historique de la profession infirmière. Historique qui équivaut à un siècle de lutte pour affirmer une identité communautaire et une reconnaissance professionnelle. Cette évolution implique donc, un changement. Celui-ci, est le noyau de ma réflexion. Afin de mieux comprendre ma démarche et nécessaire de préciser le sens donné à ce mot. le déroulement de ce travail, il me parait Après mes diverses lectures, sur sa définition, je pense pouvoir le définir comme un passage d'un état à un autre. Ce passage est une action, il représente une modification ainsi qu une transformation. Il demande une adaptation, le plus souvent il vient à nous, en nous étant imposé. Le fait qu il soit imposé amène à une résistance face à l évènement. Il convient alors de gérer les résistances naturelles qui s'opèrent. Comme on ne peut le contrôler, la notion de «composer avec lui» prend toute son importance. Cela génère donc des émotions, des réactions. De ce fait, il a engendré toute une cascade de réactions de la part des différents acteurs de santé. Notamment, chez certains professionnels de terrain, face à nous, étudiants en soins infirmiers. Ces réactions ont eu un réel impact sur l étudiant. Je cite : «Ce port Folio? Moi, je ne prends ni le temps, ni la responsabilité de le remplir!!», «Il ne faudra plus être malade en 2012», «Que va-t-on devenir dans le soin?!» et pour conclure «Avec ce programme, vous serez incompétents, je n aimerai pas vous avoir comme collègues!». Ces propos ont eu des conséquences, ont soulevé des questions et des craintes. Des lors, mon souhait, face à ce constat, est de réfléchir, d approfondir sur le pourquoi de ce retentissement. 4
Cette universitarisation, amène à une notion de résistance face à ce changement. A travers cette réflexion, je vais tenter de comprendre ce mécanisme humain. Par conséquent, cela a entrainé une mise en difficulté de l étudiant. Notamment sur, comment l identité professionnelle de l étudiant peut-elle être construite face à cette dynamique? Identité, si particulière, et déjà assez complexe à créer. La question relative à ce travail de recherche est la suivante : en tant que futur professionnel, dans le cadre de l universitarisation du Diplôme d Etat Infirmier, comment l étudiant peut-il construire son identité professionnelle face à des soignants résistant à l encadrement? L universitarisation, la résistance au changement et l identité professionnelle sont donc mes trois concepts. Après mon étude conceptuelle, ma question de départ deviendra ma question de recherche. En effet, je souhaite comprendre les mécanismes de situation afin de construire sereinement ma propre identité professionnelle. Ce travail de recherche représente un vécu de trois années consécutives. Retraçant la construction de nos valeurs et compétences en tant que futur professionnel de la santé. 5
I. LE QUESTIONNEMENT : Ma formation a débuté en 2009, construite à partir du nouveau programme d universitarisation des études d infirmières. Me concernant, l entrée à l Institut de Formation en Soins Infirmiers (I.F.S.I), n a pas été problématique. Certes, nous étions dans l inauguration de la nouvelle réforme d étude de 2009. Néanmoins, la prise de repères a été progressive et limpide. L I.F.S.I a su amener ce changement de manière posée et cadrée. N ayant pas connu «l ancien programme», ce changement n était donc qu une formalité à nos yeux. Nous n étions pas dans une démarche de comparaison. Les appréhensions concernant le terrain étaient «normales», comme tous étudiants passant de la théorie à la pratique. Mais ce passage à la pratique a été plus compliqué que nous le pensions J ai rapidement constaté lors de mes stages, diverses réactions face à ce nouveau référentiel : refus de remplir des documents, propos désobligeants, attitudes fuyantes de la part des professionnels soignants Nous avons eu, une réelle mise en difficulté de la part des professionnels. Nous étions étiquetés «nouveau programme». L incompréhension était totale : Pourquoi étions-nous tributaire de ces attitudes? Pourquoi cette réforme était- elle si rejetée? Est-ce normal, que des étudiants de première année, accusent les coups d un changement? Qu est ce que la pédagogie en soins infirmiers? Ma vision de la profession d infirmière était tout à coup devenue «amère». Ma représentation de cette vocation avait changée. C est donc à ce moment là, ou ma représentation du soin, du travail en équipe, des valeurs infirmières ont été bousculées. Mais je ne bénéficiais d aucun recul. 6
L intégration à l équipe a été très difficile. En sachant que nous devions, en même temps, assimiler tant les savoirs théoriques que pratiques. Tenter de s intégrer tout en assimilant informations et compétences a été très délicat. L injustice était vraiment le mot juste pour décrire notre entrée sur le terrain. Cette universitarisation amène à un raisonnement universitaire : la réflexivité du soin. Mais avant de parler du soin lui même, je m interroge sur comment il nous est enseigné sur le terrain. Ainsi, j ai fait le choix d orienter mon travail de fin d étude sur cette thématique. Mon but étant d élucider ce retour de comportement. Car cette place en tant qu étudiant a donc été un réel combat. Dans un contexte de conflit palpable. J espère qu à travers ce travail, l intérêt professionnel infirmier concernant l encadrement, l investissement et le bon vouloir de transmettre ses savoirs est primordial. En tant que future professionnelle de la santé, cette réflexion est une implication professionnelle et personnelle. II. LA PROFESSION INFIRMIERE L universitarisation du Diplôme d Etat Infirmier, a une histoire. Elle est la suite logique de l évolution de la profession infirmière. Ce point, permet de mieux comprendre l origine de cette réforme et de montrer que celle-ci est la réponse d un combat datant de plus d un siècle. Afin de mieux comprendre certains changements, un éclaircissement du passé est peut être, nécessaire pour mieux appréhender le présent et l avenir. Cette histoire, permet aussi de souligner toute l ambivalence du constat actuel face à la difficulté d acceptation d une réforme. Elle qui représente une réponse face aux diverses revendications qui ont été misent en place 7
Historique et évolution de la profession infirmière : Depuis l'antiquité, soigner est un acte de vie, notamment fait par les femmes pendant que les hommes vaquaient à d autres tâches. Car la femme donne la vie, et elle doit en assurer le maintient. Ensuite vient le christianisme, soigner devient une obligation sacrée. Entre le moyen âge et XIXème siècle, la création des maisons accueillant les malades, vieillards et orphelins voit le jour. Nous sommes dans un cadre de gratuité. Quelques dates importantes : - 1656 : Louis XIV signe un décret instituant l Hôpital Général. - 1794 : Décret de rétablissant les écoles de santé. - 1855 : Ecoles municipales infirmière sur 12 mois, grâce à l initiative de Dr BOURNEVILLE, pour assurer un meilleur recrutement hospitalier et remplacer le personnel ignorant par un personnel instruit et respectueux. - 1878 : Ecoles d infirmières à Paris par l Assistance Publique. - 1882 : Ecole d infirmière publique et laïque. - 1893 : Brevet de capacités professionnelles d infirmière visiteuse d hygiène sociale + Loi du 15 Juillet instituant la gratuité des soins pour tous. Le circulaire ministériel n 7043 du 28 octobre 1902, relative à la loi du 15 Juillet 1893 entérinant la création d écoles d infirmières et impliquant que la fonction d'infirmière comme reconnue de façon officielle telle une activité professionnelle en France. On souligne, qu à cette époque, il est question d école et non d institut de formation. D ici, commence l histoire de la formation et de la profession infirmière : Dès 1913 : L Ecole est destinée à préparer les personnes bénévoles qui s'engageaient à soigner, en cas de guerre ou de calamités publiques. En 1921 : Léonie CHAPTAL (1873-1937). Crée le Comité de Perfectionnement des Ecoles d Infirmières. Cette figure de l évolution de la profession infirmière, a mené une lutte pour la reconnaissance de l identité professionnelle, pour avoir une 8
autonomie envers le corps médical, expliquant que la connaissance du malade relève de la compétence infirmière. Elle a amené les premières orientations vers la prévention et l éducation. Le 27 Juin 1922 : Création du Brevet de Capacité Professionnelle d'infirmière Diplômée d'etat Français. Formation de 22 mois, ou la durée de stage et de théorie est définie. Il y a donc une harmonisation de l enseignement infirmier en France. L arrêté du 24 Juin 1924 l officialisera. 25 février 1923-18 juillet 1924 : Des décrets définissent son rôle : soins aux malades, enseignement des règles d'hygiène, rédaction de rapports précis sur ses activités, établissant de règles de déontologie. Son travail est réglementé avec un nombre d'heure limité. 1929 : Léonie CHAPTAL est Présidente du Conseil International des Infirmières. Avec la fin du christianisme, nous pouvons donc voir, que l infirmière est reconnue. Reconnue pour sa charge de travail, par le nombre d heure qu elle effectue et par sa formation professionnalisante. Le 20 Janvier 1937, une loi d exclusivité oblige d avoir le Diplôme d Etat pour exercer la profession d infirmière. Le 18 février 1938 : Création de deux diplômes d'etat : celui d'infirmière Diplômée d'etat Hospitalière en deux ans d'étude et celui d'infirmière Diplômée d'etat d'assistance du Service en trois ans. En 1949 : Premier Comité d entente des écoles d infirmières. LEONIE CHAPTAL amène la notion de compétences infirmières et de formation professionnalisante. Ce n est quand 1951, que le premier programme de formation infirmière est publié. En 1972, Décret n 72-818, les études de formation représentent 28 mois puis 33 en 1979. On note la création de la formation infirmier de secteur psychiatrique. C est à la suite de ce changement, que naissent les premières revendications d une reconnaissance du Diplôme d Etat Infirmier à bac +3. Celles-ci en date de 1949. 9
Loi N 78-615 DU 31 MAI 1978 modifiant les articles L. 473, L. 475 et L. 476 du code de la santé publique relative à la profession d'infirmier ou d'infirmière, définit la profession d'infirmière. Et implique une reconnaissance de l autonomie de l infirmière dans les soins par l attribution du rôle propre dans le Code de la santé publique. Le 12 mai 1981 : décret relatif à l'exercice de la profession, qui sera réactualisé à plusieurs reprises. Liste des actes infirmiers et champs de responsabilité par rapport au rôle propre et au rôle prescrit. Le 12 Octobre 1988, pour la première fois, les infirmières se mobilisent afin de militer pour cette reconnaissance de la profession et l équivalence d un bac +3. Cette mobilisation représente plus de 100 000 travailleurs hospitaliers. En 1992, la formation est à nouveau modifiée, et prend un tournant charnière. Un diplôme unique est mis en place, la spécialité infirmier de secteur psychiatrique est abolit. De plus la formation passe à 39 mois d études. Celle-ci a été en vigueur jusqu en 2011 pour les étudiants ayant commencé leur formation en 2008. On note que l élève infirmier devient un étudiant de soins infirmiers et qu il en s agit plus d une école infirmière mais d un Institut de Formation en Soins Infirmiers. Le décret n 2004-11-28-802 du 29 Juillet 2004, intègre les textes relatif d infirmière au sein du Code de Santé Publique. Droit de prescrire 13 avril 2007. En 2009, le cours de l historique de la formation infirmière change à nouveau. Un nouveau programme est établi, mais avec une reconnaissance universitaire, de part une attribution d un grade licence au Diplôme d Etat Infirmier. Cette réforme engage à l universitarisation du diplôme dans une dynamique Licence, Master, Doctorat. Elle implique ainsi six semestres de formation associant 180 crédits européens (ECTS). Elle tend donc vers la création d une filière infirmière universitaire complète. Nous abordons la notion de réflexivité du soin et de recherche infirmière. Nous pouvons soumettre l idée que cette réforme semble logique pour une reconnaissance plus importante du métier d infirmière et au vue de l impact de certaines évolutions. 10
Cette profession est donc depuis sa naissance, dans un changement constant. Le changement ne viens pas de la réforme de 2009, il est inhérent à ce domaine d activité et à la vie en générale. III. L UNIVERSITARISATION 1.1 Définition : L universitarisation se définit selon le LAROUSSE comme le «Fait de donner un caractère universitaire à quelque chose ou de faire suivre une formation supérieure à quelqu'un». Dans le LAROUSSE 1997, on note sa définition comme un «Ensemble d établissements scolaires relevant de l Enseignement Supérieur regroupés dans une circonscription administrative». Le terme «universitarisation» par le suffixe «sation» implique un processus d action. Ce processus d action sera expliqué ci-dessous à travers les divers critères qui définissent ce terme. Nous concernant, le fait que cette formation paramédicale entre dans le cadre des accords de Bologne (1), est synonyme d un accès à des études de niveau universitaire, d une reconnaissance d un grade licence. Face à ce constat nous parlons bien d universitarisation du Diplôme d Etat Infirmier. 1.2 Critères : Actuellement, nous sommes dans un système de santé où nous pouvons observer la prévalence de maladies chroniques, l allongement de la durée de vie, et bien d autres modifications concernant l offre et la demande en matière de soins. Pour tenter de répondre à cette modification de la demande de santé, l universitarisation du Diplôme d Etat Infirmier a été mis en place. Pour ajuster ou réajuster un certain niveau face à des problématiques évolutives. (1) Annexe 1 : Les Accords de Bologne, 19 Juin 1999. 11
L universitarisation de la formation en soins infirmiers naît selon les accords de Bologne du 19 Juin 1999. Donnant lieux à la réingénierie de cette formation paramédicale. Ces accords impliquent donc une entrée dans un système universitaire. Un système avec un dispositif Licence, Master, Doctorat (L.M.D). Il est accessible pour le post-baccalauréat ou pour les équivalences (Validation des Acquis de l Expérience). Cette réforme de 2009 apporte un Diplôme d Etat Infirmier ainsi qu un grade licence. Le terme de «grade» est important, il sera développé par la suite. Cette universitarisation entraîne une semestrialisation (six semestre sur trois ans) et demande une acquisition de 180 E.C.T.S (European Credits Transfer System). La formation théorique représente 2100 heures, organisée en cours magistraux (750 heures), en travaux dirigés (1050 heures) et en travail personnel guidé (300 heures). On note une approche par compétence et un apprentissage par unité d enseignement. Il me semble important de définir ce terme de compétence. Après mes diverses lectures, je pense pouvoir la définir comme une mobilisation et une organisation de différents savoirs. Nécessitant une analyse du contexte pour rester performant. On se doit de transférer cette compétence dans différentes situations. Elle implique une possession de ressources personnelles et/ou externes, pour une pratique professionnelle efficace. Elle n est pas figée donc sans cesse évolutive. On note que cette approche par compétence a été soulevée par L. CHAPTAL en 1949. Le contenu de la partie théorique est travaillé dans une collaboration I.F.S.I / université. Ou chacun détermine ses attentes. Ces E.C.T.S, sont délivrés lors de la Commission d Attribution des Crédits en fin de semestre, avec la présence d un représentant de l enseignement universitaire. De même pour la délivrance du Diplôme d Etat, par le Jury Final, qui est composé en t autre d un enseignant chercheur participant à la formation. Ainsi, nous parlons donc d universitarisation. Cette intégration au sein de l université met en évidence une méthodologie et une transmission de savoirs universitaires. Certains savoirs sont enseignés par des professeurs, chose complètement novateur dans l histoire de la pédagogie infirmière. 12
Ce grade licence équivaut donc à une maîtrise de savoirs de la part de l étudiant de fin de cycle ainsi que ses capacités à les mettre en œuvre. Mais n oublions pas que cette réforme n a pas seulement un enjeu national, mais européen. Celle-ci a pour but d harmoniser le diplôme, c'est-à-dire de rentrer dans un système lisible de diplôme comparable pour les pays ayant signés les accords de Bologne. Le but premier étant de favoriser la mobilité étudiante et professionnelle. Le second but étant de promouvoir une certaine attractivité afin d améliorer la compétitivité. Ce changement permet d accroître le parcours de formation. Nous sommes donc dans un processus de coopération entre les différents Etats Européens pour avoir en finalité, un mode d évaluation commun. Cela sous entend donc une accessibilité de tous. D ici, la «formation tout au long de la vie» prend naissance. Cette universitarisation, implique de part sa définition, une même structure. Cette structuration à un critère à la fois administratif et organisationnelle.a l heure actuelle, la mise en application de ce critère est difficile de part l éloignement géographique de certains I.F.S.I. L évolution tant vers une disparition des I.F.S.I ou à leur profonde transformation, afin d être adaptés à une structure universitaire. Cette évolution prendra du temps, de part les différentes contraintes organisationnelles et financières. Le statut de formateur d I.F.S.I sous entend une transformation en enseignant-chercheur. Mais ce statut nécessite un doctorat. Ce critère est aussi en cours d évolution, il se développe mais à besoin, je pense, de temps afin d arriver à maturation. Ce nouveau référentiel de formation axe l apprentissage en trois palliés : - «Comprendre» par l acquisition de savoir et de savoir faire pour la compréhension des situations ; - «Agir» concernant la mobilisation de savoir et l acquisition de la capacité à réagir et d évaluer sa pratique professionnelle face à une situation. - «Transférer», l étudiant possède la faculté de transférer ses acquis dans de nouvelles situations. Mais pourrions nous parler d universitarisation sans réflexivité du soin et recherche infirmière. Je ne pense pas car c est deux caractéristiques sont un point fort de cette réforme. 13
Ce changement va aussi les amener pour la première fois au sein des soins infirmiers. Il y a un savoir transmis mais aussi créé, de part la pédagogie universitaire axée sur l activité à la recherche. Le but de bien faire la liaison entre savoir et mise en place d actions adaptées. Les formations professionnelles étaient plus reproductrices que créatrices des savoirs. La discussion du savoir est plus développée, il y a un vrai questionnement autour du pourquoi. Malgré ces différents critères, l insertion progressive des soins infirmiers dans l université, ne perd pas sont objectif premier : la qualité de formation et la qualité des soins prodigués de matière éthique et déontologique. Concernant la pratique, on note une modification des fréquences de stages mais aussi sur leurs durées : - Semestre 1 : stage de cinq semaines - Semestre 2, 3, 4 et 5 : stage de 10 semaines - Semestre 6 : stage de 15 semaines pouvant être divisé, selon les axes pédagogiques de l I.F.S.I. La pratique représente 2100 heures sur ces trois années. Le parcours de l étudiant en stage est réparti en quatre familles de situation : - Les soins de courte durée - Soins en santé mentale et psychiatrie - Soins de longue durée et soins de suite et de réadaptation - Soins individuels ou collectifs sur des lieux de vie. L étudiant est placé sous la responsabilité d un maître de stage, d un tuteur de stage et de professionnels de proximité, sans oublier le formateur d I.F.S.I référent de stage. Le maître de stage est la figure institutionnelle et organisationnelle du lieu de stage, assurant la qualité d encadrement des étudiants sur la structure. Il met en place des outils pour faciliter cet encadrement comme par la mise en place de livret d accueil, une charte d encadrement Il a un rôle intermédiaire entre les professionnels et l I.F.S.I. Notamment si il y des conflits ou des questionnements. 14
Le tuteur de stage, lui, représente la fonction pédagogique du stage. Il se doit de connaître le référentiel d activité. Il assure l accompagnement de l étudiant de manière évolutive donc adapté. C est une personne ressource, il fait le lien entre professionnels de proximité et maître de stage. Il doit centraliser toutes les informations concernant l étudiant auprès des différents acteurs ayant encadrés l étudiant. Il propose des solutions en cas de difficultés ou de conflits. Il synthétise la progression de l étudiant sur le port-folio, en faisant un bilan de ses acquisitions et axes d amélioration. Le port-folio sera expliqué au troisième paragraphe suivant. Les professionnels de proximité ont la fonction d encadrant au quotidien. Ils sont en lien avec le tuteur de stage pour adapter leur pédagogie au niveau de l étudiant. A chaque stage, un formateur vient sur la structure afin de rencontrer l étudiant, de tisser un lien avec le maître de stage. Il est censé être en liaison régulière avec le tuteur de stage. Le formateur, vient minimum une fois sur la durée complète du stage. L évaluation de l étudiant en stage se fait par le biais du port-folio. Nouvel outil d évaluation pour les étudiants en soins infirmiers. Cet outil permet de visualiser la progression de l étudiant sur ces trois années de formation. Celui-ci doit être rempli par le tuteur en fin de stage, en présence de l étudiant. Il est organisé de la même façon pour chaque stage. Il comporte une note explicative sur le métier d infirmier, les rôles de chaque acteur, le référentiel de compétences y est détaillé. Suite à cette note, on y retrouve le parcours de stage de l étudiant. Puis une partie cloisonnée en quatre items expliquant les unités d enseignements suivies par l étudiant, ses points forts acquis en formation, ses axes d amélioration et pour finir ses objectifs de stage. Celle-ci est remplie par l étudiant lui-même. Cela permet une autoévaluation de l étudiant, pouvant être réajustée par son formateur référent. Une page est dédiée à l analyse de pratique d une situation, travaillé par l étudiant dans une position réflexive face à un soin ou une situation l ayant interpelée. Ensuite, on y retrouve le bilan de stage, avec l appréciation globale du stage, points positifs et axes d améliorations. Pour finir, on note l intégralité des dix compétences et leurs items à remplir, ainsi que la feuille d actes, activités et techniques de soins à remplir. L exemple du port-folio est disponible dans son intégralité dans l annexe VI de l Arrêté du 31 Juillet 2009 relatif au Diplôme d Etat Infirmier. 15
La finalité de cette universitarisation des études d infirmières, est de professionnaliser le parcours de l étudiant en ayant acquis des savoirs, savoirs faire et une attitude professionnelle. Qu il devienne un praticien autonome et responsable dans une posture réflexive. Il sera en capacité de développer des ressources, de gérer ses émotions dans une éthique professionnelle. IV. LA RESISTANCE AU CHANGEMENT 1.1 Définition : Selon le LAROUSSE, on la résistance comme : «une action de résister à une autorité, de s opposer à ce que l on n approuve pas». Dans la notion de psychanalyse, elle est définit comme : «une manifestation du refus du sujet à reconnaître un matériel inconscient». Selon Daniel DICQUEMARE, psychosociologue et psychopédagogue, elle représente : «une manifestation d une réticence à modifier ses comportements, représentations ou idées, pour des raisons autres que ses valeurs personnelles (morales, religieuses et sociales)». Il l a décrit comme inhérente à la nature humaine et non spécifique à un champ d activité. Selon Marc HEES, professeur émérite à l'université catholique de Louvain (École de Santé Publique et Institut d'administration et de Gestion), cette résistance est une nécessité, permettant de mieux appréhender le changement et de rétablir un certain équilibre. Il utilise une métaphore pour mieux comprendre cette nécessité : «la marche consiste en une succession de déséquilibres compensés. Sans cette compensation, ce rétablissement, cette résistance, c est la chute». Il démontre un caractère indispensable car il énonce que bien souvent, le changement va vite, que les individus n ont pas de temps d adaptation, il relate une réelle confrontation. 1.2 Critères : Avant de rentrer dans l analyse des critères de la résistance au changement, il me paraît important, dans un contexte beaucoup plus global, d énoncer que la France est un pays assez conservateur. Ou notre culture peu parfois freiner le changement, voir l innovation. 16
Cette résistance provient donc d un changement, ici, de la réforme des études infirmières de 2009. Celle- ci, s est essentiellement vue lors de nos stages. En 2009, elle était foudroyante, et commence légère à s atténuer. Bien sûr, elle ne touche pas l intégralité des professionnels de santé. La résistance au changement est une réponse face à une modification du quotidien. Une résistance dans le regard porté sur l autre. Elle se manifeste par un refus de modifier ses pensées et représentations, par des jugements de valeurs, un retrait avec une absence de d initiatives. Les attitudes sont fuyantes, et des mécanismes de défense se développent. Ces manifestations entraînent donc une mise en difficulté voir même un échec. Parfois, on en arrive à employer le mot fort de sabotage. Ces attitudes peuvent être en provenance de différents facteurs. Ils seront développés dans l avant dernier paragraphe de cette partie. Marc HEES, développe le fait que les habitudes interviennent dans la résistance aux changements : «une organisation relativement stable dans le temps et dans l espace, définit la place des choses et le rythme de leur usage. Trop de changement conduiraient à une perte de temps avec le risque d en perdre la tête». Le changement d habitudes contribue à cette rupture, donc à une résistance. Source de frustrations immenses. Cette résistance est aussi appelée dissonance cognitive, car la nature humaine ne peut accepter une chose et son contraire. Elle perturbe l équilibre psychologique de la personne, et c est à ce moment là, que les mécanismes de défenses font leurs apparitions. Le rejet est l un des premiers mécanismes apparents. Spontanément, la nouvelle idée ou la méthode sera rejetée et dénigrée. Peu à peu, la personne va apprendre à composer avec ce changement, sa vision va progressivement se modifier et s adapter afin de ne plus être un frein vers une certaine évolution. Après le processus de dissonance cognitive, nous pouvons également parler de la rationalité limitée. La rationalité limitée est un concept, forgé par Herbert A. Simon. Il explique que la limite de la rationalité n'est rien d'autre que l'impossibilité matérielle de prendre en compte toutes les conditions déterminant le choix au moment de décider. Cette limite est donc d'ordre 17
cognitif. Ce qui plus simplement, revient à dire, qu un individu observe et ne retiens qu une caractéristique de l autre confirmant son idée de base. Daniel Dicquemare, l explique comme «un filtrage sélectif et inconscient des observations du monde qui nous entoure, et qui nous permet d affirmer et de conforter un système de pensée préétabli». Toujours selon Daniel Dicquemare, «toute force exercée sur un système peut générer une force opposée au moins équivalente». La résistance au changement nous amène à parler d une analyse qui est la systémie. Cette systémie représente un cadre théorique pour analyser cette résistance. Elle représente une approche groupale formant un système. Le but de ce système, ou ensemble d individus, permet de trouver un équilibre stationnaire. Et face à un changement, ce système lutte et résiste afin de maintenir cet équilibre. Ce changement, n est pas une pensée partagée, donc elle est filtrée et ignorée. C est donc ici même, que nous retrouvons la notion de conformité sociale. Ou intervient la notion de peur du rejet donc au besoin d appartenance à un groupe. L influence sociale a parfois une tendance à modifier ou influer une personne n ayant pas d opinion, ou une différente de la majorité. Ces diverses réactions humaines ont aussi des «facteurs favorisants». Ce changement est peut être difficile à accepter, potentiellement à cause : - D une démotivation professionnelle. - D une surcharge de travail. - De ne plus être accepté dans un groupe. - De l absence de reconnaissance morale et financière. - D une responsabilité juridique omniprésente, et en constante progression. - D une perte de repère, d un renvoi à soi même. - Une absence d information, de formation et de communication. - Une absence de recul. Ce listing est non exhaustif mais permet aussi de prendre en compte la réelle condition de travail du professionnel de santé. La difficulté face au changement de 2009 a été problématique de tous. Et je pense, qu elle a été une réelle difficulté auprès des professionnels 18
de terrains qui étaient peu informés. Dans un contexte d inconnu, mettant la personne dans une perte de repère la plus totale. V. L IDENTITE PROFESSIONNELLE De façon logique, cette partie traitera en premier lieu l identité individuelle, puis collective pour terminer sur l identité professionnelle. 1.1 Définition : Selon Micheline WENNER, l identité d un sujet serait : «une construction culturelle, car aucune identité «naturelle» ne peut s imposer au sujet par la force des choses». Elle exprime que pour avoir une identité il faut en premier lieu une conscience de soi. Pour elle, «l identité inscrit le sujet dans son milieu de vie et dans une société. Car avec l identité, le sujet existe en tant que personne, personnage social nommé qui assume des rôles, des fonctions, des relations». Nous en arrivons à la notion d identité sociale. L identité est «interactionniste» pour M WENNER. Nous allons donc parler d un processus. Pour R. SAINSAULIEU, l identité professionnelle se définit comme la «façon dont les différents groupes au travail s identifient aux pairs, aux chefs, aux autres groupes, l identité au travail est fondée sur des représentations collectives distinctes». L identité serait un processus relationnel d investissement de soi (investissement dans des relations durables, qui mettent en question la reconnaissance réciproque des partenaires), s ancrant dans «l expérience relationnelle et sociale du pouvoir». Claude DUBAR généralise l analyse de R. SAINSAULIEU avec la notion d identité sociale. Cette notion sera travaillée ci-dessous. Et explique notamment que : «la socialisation est un processus d identification, de construction de l identité, c'est-à-dire d appartenance et de relation». 19
La construction d une identité professionnelle est propre essentiellement à la socialisation secondaire selon P. BERGER et T. LUCKMANN : l incorporation de savoirs spécialisés (savoirs professionnels). 1.2 Critères : - Le processus d identification : Le processus d identification d un sujet signifie «qu en s identifiant, il assimile un aspect, un attribut, une caractéristique propres à la personnalité de l autre» M.W. ce processus s exerce de manière inconsciente, traduisant une envie de ressembler à l autre. Cette identification vers l autre, peut donc modifier la personnalité initiale de l individu. Ce processus, se retrouve essentiellement chez nous, étudiants. Ou nous allons nous identifier à différents professionnels, car à nos yeux, ils ont une figure représentative du «bon soignant». Et de façon consciente ou inconsciente, on se dit : «j aimerai bien être comme lui». - Caractéristiques de l identité : Dans l ouvrage de M. WENNER, Sociologie et culture infirmière, pour mieux comprendre le terrain des pratiques professionnelles, elle développe le concept de l identité en quatre caractéristiques : Elle explique que l identité est antérieure à la naissance et qu elle a une notion de permanence : «le sujet identifié conserve son identité au-delà de sa mort. L identité est consignée sur les registres de l état civil, des les cimetières. Chaque sujet laisse ainsi les traces de son passage dans la vie des hommes». La deuxième caractéristique concerne une authenticité: «l identité devient rapidement plurielle. Le sujet est porteur de plusieurs identités lorsqu il est intégré à un groupe social, professionnel. Ces apparences enrichissent l identité et peuvent contribuer au développement de la personnalité». Ici, elle prend l exemple d une infirmière, étant à la fois identifiée par sa profession, par son statut de femme, de mère. 20
Comme nous l avons expliqué, l identité est évolutive. D où ce troisième critère, le questionnement essentiel. «La perception de son identité se modifie avec l âge et détermine le statut social. Chaque sujet se reconnaît dans une classe d âge, et se désigne à partir de cette appartenance». On observe donc une classification consciente ou inconsciente des individus. Le dernier critère, est en provenance de la culture et de l histoire : «l identité est le produit d une culture, celle de la famille, du groupe social, ou de la profession, mais aussi d une religion, d une région ou d une nation.» Ce critère amène au processus de socialisation, débutant par l éducation familiale, la scolarisation puis la professionnalisation. Il y aura donc une assimilation de règles pour pouvoir vivre en collectivité, d échanges, et une cohésion de groupe. Ce processus est indispensable pour l épanouissement d un individu, pour une évolution «positive». Par exemple, la non reconnaissance d un individu ou d un groupe sera mal vécu, entrainant des réactions et émotions car contraire à la l idée perçue du groupe. Dès lors, une résistance va s opérer, comme nous l avons vu ci-dessus. - Crise identitaire : En premier lieu, la notion de crise est perçue comme une rupture brutale d un état stationnaire. La crise identitaire est définit par M. WENNER comme : «une situation qui surprend, mais qui avec le recul aurait été prévisible. Les acteurs concernés par la crise ont eu conscience du malaise : la crise est réactionnelle. La défaillance des mécanismes de régulation aboutit à la déstabilisation de l organisation. La crise apparaît comme une cassure, la structure ancienne ne parvient plus à tenir son rôle de contenant ou d étai. L individu se sent atteint dans l unité de sa personnalité.» Cette citation est primordiale car elle représente avec exactitude la situation qui m a interpellé pour ce travail de recherche. Elle représente très précisément le ressenti et le comportement des professionnels de santé face au nouveau référentiel de formation de 2009. L individu est un refus complet d une quelconque acceptation, même transitoire, face à un changement. Il est dans l incapacité de ce projeter, car il est animé d une peur face à un potentiel rejet ou une exclusion. Il est dans une totale perte de repère. 21
Cette crise identitaire entraine un déséquilibre moral, une remise en cause de ses idéaux, une perte de repères, jusqu à potentiellement une disqualification de ses acquis et origines. Inconsciemment, on observe une perte de confiance en soi pouvant atteindre un rejet de soi même. - L illusion identitaire : L illusion identitaire sous entend une identité collective. Elle naît suite à une crise identitaire, ou l identité du groupe construit un système, comme expliqué ci-dessus, ce système est stationnaire et leur but est de maintenir un équilibre. «Leur identité s est en quelque sorte construite dans un vivier culturel, idéologique, plutôt fermé. Cet ethnocentrisme conduit les sujets à rejeter tous les modèles culturels qui leur sont étrangers ou différents» M.W. Cette illusion identitaire en donc un lien avec l approche systémique concernant la résistance au changement. Pour revenir sur l analyse de l identité professionnelle, et sur les différents sens de sa définition, nous pouvons dire est le lien entre identité personnelle et identifications collectives. Les identités professionnelles sont elles aussi évolutives. Elle fait appelle à trois concepts : une profession, une professionnalisation ainsi s un professionnalisme. Notre identité personnelle repose donc sur une base unique stable ou naissent différentes interactions, elle permet une reconnaissance dans l appartenance d une profession de part une acquisition de savoirs, savoirs faire et savoir être. L individu se dit à la fois différent et semblable à son groupe d appartenance. Selon M. WENNER, la profession représente : «la spécialisation ou la spécificité d un savoir, la détermination de règles avec un idéal de service pouvant faire l objet d un code déontologique, une formation initiale supérieure. Ces critères étant recherchés par les groupes de professionnels dans un processus de professionnalisation». Elle relate que la professionnalisation : «est un processus actif de maturation d une profession, d un corps social qui se traduit par une progression constante. Ce processus se 22
caractérise par la capacité de la profession de se structurer, de s organiser, de se développer, d exister comme un tout indissociable.» Les facteurs favorisants cette professionnalisation sont donc : - Une motivation indéniable concernant la profession en question. - Une affirmation de soi par des pré-requis, une acquisition concernant les savoirs, savoirs faire et savoirs être. - Une certaine autonomie. - Un sentiment d appartenance à la profession. Concernant le professionnalisme, M. WENNER, le définit comme : «un renvoie à la conscience professionnelle, à la responsabilité et aux devoirs de chaque salarié vis-à-vis de l entreprise, et cela quels que soient sa compétence, son grade ou sa position dans l entreprise ou l institution». L identité professionnelle représente donc, une profession, avec son propre groupe d appartenance professionnel. Ce groupe réunit des compétences professionnelles (savoir, savoir spécifique, savoir faire, savoir être), en interagit au quotidien. Cette intégration se fait par un travail en collaboration, des échanges sur divers points On observe que ce groupe représente un système homogène stable, avec des particularités qui nous permettent de différencier chaque personne de ce même groupe. La motivation concernant chaque membre de ce groupe est primordiale, et va développer un sentiment d appartenance à celui-ci. L essentiel de ses points se base sur un des plus grands principes : la communication. L étudiant construit donc son identité professionnelle de façon consciente ou inconsciente, avec des facteurs d apprentissage endogènes (personnalité, valeur propre) et des facteurs exogènes (milieu professionnel). Tous ces éléments n interviennent de façon séparés. Cette construction de l identité professionnelle pour l étudiant ce réalise en trois étapes : - Une zone d acquisition, notamment de compétences. - Une zone de modélisation, ou d identification. - Une zone de réalisation, mise en œuvre du savoir, savoir faire et savoir être. 23
Ces trois zones sont donc en interaction, de plus, elles interviennent face aux multiples expériences rencontrées par l étudiant, dans ses différents lieux de stage. Le champ professionnel a donc une grande importance dans l élaboration de la construction de l identité de l étudiant. Il peut transformer, bousculer ses représentations sur le soin et mettre un frein dans sa construction. VI. PHASE D ENQUETE Ayant développé mes concepts, je vais maintenant passer à la phase d enquête. Dans le but de donner de la viabilité à ma question de départ, en menant celle-ci sous forme d entretien. Ma question de départ étant : en tant que futur professionnel, dans le cadre de l universitarisation du Diplôme d Etat Infirmier, comment l étudiant peut-il construire son identité professionnelle face à des soignants résistant à l encadrement? Ma question de départ est donc devenue ma question de recherche. Car en effet, je souhaite comprendre les mécanismes de cette situation afin de construire sereinement ma propre identité professionnelle. J ai donc choisi une enquête sous forme d entretien semi-directif dont la consigne sera : selon vous, comment l étudiant peut il trouver sa place dans une équipe, dans le cadre du nouveau programme? Et ensuite : selon vous, existe-t-il des réticences à encadrer ces étudiants du nouveau référentiel de 2009? J ai donc réalisé dix entretiens, je ferai l analyse de six d entre eux dans ce mémoire, et l analyse des quatre derniers lors de ma soutenance afin d agrémenter mon compte-rendu oral. L enquête qualitative sous forme d entretien semi-directif me permettra, d avoir une réelle discussion avec le professionnel. Ainsi j espère avoir une réelle authenticité lors de mes entretiens. Cette authenticité provient de la délivrance d informations personnelles concernant le professionnel. De connaître son raisonnement, sa manière de penser sans l influence d un groupe. Je proposerai un enregistrement à chacun professionnel interviewé, pour ne pas risquer de perdre une information concernant son opinion et son raisonnement. Cette perte 24
d informations est une limite de cet outil d enquête, comme il s agit d une communication verbale directe. Bien évidement, cette enquête est anonyme et je m engage fidèlement à retranscrire avec exactitudes les paroles des professionnels. Ces informations sont donc directes d où leurs importances majeures. La limite de cet entretien, est que potentiellement, l interviewé me relate la vision qu il a de lui-même face à mon thème et non pas sa pratique réelle. J ai tenté, par la même occasion, d analyser la posture physique du professionnel pendant l entretien. Le maître mot de cet outil, pour moi, est l interactivité. Mais la troisième limite, étant d être dans l incapacité de recentrer le sujet. Cette enquête me permet de poser à une population cible, deux questions-guides relatives à leur situation professionnelle, à leurs opinions et attitudes face à des enjeux humains, pédagogiques et professionnels. Ainsi que leurs attentes face à celle-ci. Le but étant aussi, de connaître leur niveau de connaissance face à un changement donné. Concernant le choix de ma population cible, j ai interviewé des professionnels de tout horizon, avec ou peu d expérience. Je souhaitai avoir un panel le plus large qu il soit, pour avoir une analyse plus profonde. Cet outil vise à affirmer ou infirmer une hypothèse, de poser une base, pour un travail réflexif sur une thématique initiale. Ainsi me permettant de donner du poids à cette analyse. Mes questions ouvertes permettront un véritable échange, avec une authenticité et une profondeur, mais en évitant un éventuel éloignement. C est donc pour cela que ce type de méthode m a parue le plus adapté face à mon thème. VII. PHASE D ANALYSE Concernant l analyse de mon enquête, j ai interviewé trois femmes et trois hommes ayant eu le Diplôme d Etat Infirmier. Diplôme datant de 1985, de 1992 et de 2000. Ils ont obtenus leur Diplôme depuis sept à vingt ans. Ils travaillent au sein d un service d urgence, possédant un 25
Service Mobile d Urgence et de Réanimation. Un professionnel avait la particularité d être Infirmier Sapeur Pompier. Sur les six entretiens présentés, aucun des professionnels n ont souhaité être enregistrés. Aucun motif précis ne m a été dévoilé. Ce refus est-il synonyme de craintes? D une absence de cadre sécurisant, peut être? Se sentaient-ils en danger? Une limite posée par leur propre moyen, pour que l on ne puisse pas remettre en question, leur responsabilité, leur mission face à l encadrement? J ai du adapté directement ma prise de note, afin de ne perdre aucune informations. A la fin de l entretien, j ai effectué une relecture de ma prise de note au professionnel, pour une validation de celle-ci. Signe de mon engagement à retranscrire avec exactitude leurs propos. Néanmoins, malgré ce point, chacun d entre eux, a accepté avec énormément d enthousiasme de réaliser cet entretien. Il n y a pas eu la moindre réticence à vouloir répondre à mes questions. Ce qui est assez paradoxal Je n ai perçu aucune attitude physique de défense, ni évocatrice de stress. Les professionnels étaient, il me semble, détendus. Mais, je ne pense pas être assez qualifiée pour détecter ce genre de détails Après avoir effectué une relecture complète de l intégralité de mes entretiens, je me suis rendu compte que sur les six entretiens, les éléments réponses concernant la première et deuxième question étaient identiques. Elles étaient à l unanimité de même contenance. Je fais donc le choix de traiter mon analyse question par question, et non pas d entretien à entretien. Je ne voulais pas risquer d être trop répétitive. Après avoir posé ma première question : selon vous, comment l étudiant peut il trouver sa place dans une équipe, dans le cadre du nouveau programme? Les professionnels m ont répondu de façon quasi instantanée, qu il ne s agit pas du nouveau programme d étude. Le processus d universitarisation n était pas remis en question. «Peu importe le programme, l intégration de l étudiant ne dépend que de lui-même.» Leurs discours amènent la notion d une «attitude type» de l étudiant, que cette attitude est «universelle», et ne concernait pas uniquement le milieu des soins infirmiers. Cette «attitude type» m est expliquée comme un ensemble de qualités requises, que doit avoir l étudiant afin 26
de trouver sa place au sein de l équipe. Afin de passer de la théorie à la pratique dans de bonnes conditions. Ils me les énumèrent : - La motivation, - Un dynamisme, - Un intéressement, le fait de poser des questions, et ne pas faire pour faire, - Un investissement, - Respect des règles, - Une curiosité intellectuelle Face à cette liste, je peux observer, qu ils font référence aux facteurs favorisants la professionnalisation, intégré dans le concept de l identité professionnelle. Ensuite, tous mentionnent, que c est une démarche de l étudiant vers l équipe professionnelle. «C est à lui de faire ses preuves». Nous pouvons nous représenter cette équipe, comme un groupe. Il renvoie à la notion d identité collective. Ou la personne extérieur doit entrer, «faire ses preuves» dans le but de rejoindre un sentiment d appartenance et une acception dans ce même groupe. Les professionnels font donc référence au concept de la professionnalisation mais aussi au concept de la socialisation. Le concept de la socialisation est reconnaissable par la notion d assimilation des règles. Cette assimilation de règles renvoie-elle aussi au processus de construction de l identité professionnelle pour l étudiant ce réalise en trois étapes : - Une zone d acquisition. - Une zone de modélisation. - Une zone de réalisation. Ces trois étapes sont liées même soudées aux trois étapes de l apprentissage universitaire : «agir», «comprendre» et «transférer». Cette acquisition de règles concerne, la règle de confiance entre l étudiant et le professionnel : le prévenir des actions qu il entreprend, en demandant un encadrement. La confiance est primordiale dans cette relation. L étudiant doit respecter les règles concernant l organisation 27
du service et concernant la hiérarchie. L attitude, la tenue vestimentaire font partie intégrante de des règles. Cette intégration à l équipe représente un énorme investissement de la part de l étudiant, mais à travers le discours de différents professionnels, le maître mot est la motivation. «Peut importe le niveau de l étudiant, s il y est motivé, nous ferons notre maximum et tout ira bien». Cette parole a été reprise à cinq reprise, dans chaque entretien, dans le sixième, il a été dit : «un niveau peut progresser mais pas la motivation, ni l envie de d être infirmière. Nous sommes là pour faire évoluer la progression des étudiants, mais si lui-même n y croit pas, je ne peux le faire pour lui». Je pense avoir terminé l analyse de cette première question. Ensuite j ai posé ma deuxième question : selon vous, existe-t-il des réticences à encadrer ces étudiants du nouveau référentiel de 2009? La formulation de cette réponse a été différente. J ai pu observer un temps de réflexion plus grand. Sur les six entretiens, la réponse a été là aussi unanime «oui». Je note que dans mon neuvième entretien (qui sera analysé lors de ma soutenance), un professionnel a répondu «non». Cette réponse sera bien sûr argumentée. Concernant ces six entretiens, comme pour la première question, les éléments de réponses sont identiques. Le point le plus important, d après les professionnels, est l absence d informations, l absence d une formation et de valorisation concernant ce nouveau référentiel d activité. «Nous nous sommes retrouvés du jour au lendemain dans l inconnu», «nous n avons pas été informés, et nous nous sommes retrouvés face à ce changement», «nous n avons absolument pas participé à cette réforme, on nous a vaguement présenté ce changement, mais même pour les personnes qui nous le présentaient, les choses étaient floues». Cette absence d informations sur le nouveau référentiel est une réelle mise en difficulté pour eux, notamment sur le fait, qu ils ne connaissent pas notre trame théorique. Ils ne peuvent plus nous situer et ajuster leurs méthodes pédagogiques comme dans l ancien programme, ou l approche théorique se faisait par module. Le niveau de l étudiant était plus identifiable. 28