Le sevrage. Micheline Claudon / Alain Eddi

Le sevrage Micheline Claudon / Alain Eddi

Le sevrage : principes L alcoolodépendance est caractérisée par la perte de la maîtrise de la consommation d alcool. Lorsqu un sevrage est nécessaire il faut en préambule insister sur le que celui-ci ne se résume pas à un traitement médicamenteux Proposer un «contrat» qui doit être accepté par le patient

Le sevrage : principes (2) q Le «contrat» : Bien défini et bien compris. Il n y a a pas «de cure miracle» Réalisable, avec des RDV rapprochés Prévoyant la possibilité de rechute À rediscuter à tous moments q Distinguer 2 situations : Alcoolo-dépendance physique? Alcoolo-dépendance psychique?

Alcoolo dépendance physique q Objectif : arrêt complet de l alcool q En 2 phases successives : q arrêt : sur 8 à 12 jours q puis maintien de l abstinence, «à vie» (en théorie ) q Alcoolo dépendance psychique q q Arrêt complet de l alcool OU accompagnement vers une diminution

Le sevrage : 2 modalités Indications Permet la poursuite de l activité professionnelle Maintien les relations familiales et sociales Permet une surveillance continue Soustrait le malade à son environnement Garantit la réalité du sevrage et l observance des prescriptions Ambulatoire Résidentiel 30% Contre-indications q Consommation élevée q Sujet isolé, sans entourage q MT non disponible q non-demande q absence de projet thérapeutique et social q situations de crises (affectives, sociales, professionnelles)

Arrêt complet de l alcool (dépendance physique) Quelque soit le lieu, il nécessite un traitement médicamenteux qui repose sur un trépied associant : n Hydratation, n Benzodiazépines, n Et vitamines

1 - Hydratation Suffisante : 1,5 à 2l/j Mais pas excessive

2 - Les benzodiazépines (BZD) Elles réduisent l incidence, la sévérité et les complications du syndrome de sevrage Elles diminuent l anxiété On préfèrera : les BZD à ½ vie intermédiaire (30h), la voie orale. Pendant une durée de 7 à 12 jours max.

BZB : 2 schémas Ex : Diazépam 10mg Schéma 1 : doses fixes réparties sur 24h 1 comprimé toutes les 6h pendant 3j (=40mg), réduction en 4 à 7 jours puis arrêt

Schéma 2 : î 1cp/j 6 comprimés/j le 1 er jour (= 60mg) 5 comprimés/j le 2 ème jour etc. jusqu'à l arrêt

Equivalences des BZB 10 mg de diazepam ½ vie 30-40h = 30 mg d oxazépam (SERESTA ) ½ vie 8h = 2 mg de lorazépam (TEMESTA ) ½ vie 10-20h = 1 mg d alprazolam (XANAX ) ½ vie 10-20h = 15 mg de chlorazépate (TRANXENE ) ½ vie 30-65h

3 - Les vitamines Thiamine (vitamine B1) : 500mg/j pd 10 à 21j (prévention cardiopathies, encéphalopathie de Gayet-Wernicke, syndrome de Korsakoff) =>BEVITINE 250 mg Comprimé, BENERVA 250mg comprimé On peut ajouter de la Pyridoxine (vitamine B6): 500mg/j (carences : crises convulsives et neuropathies périphériques) => BECILAN 250 mg Comprimé, VITAMINE B6 RICHARD 250 mg Vitamines B1 + B6 => B1 + B6 Vitamine B1B6 BAYER (250mg-50mg/cp), VITAMINE B1 B6 BAYER Vitamine B12 : pas d indication démontrée dans le sevrage alcoolique.

Maintien de l abstinence, ou diminution de la consommation A la suite de la 1 ère phase d arrêt (en cas de dépendance physique) OU en cas d arrêt ou de diminution, en cas de dépendance psychique) : v Consolider l abstinence : établir un projet de soins à moyen-terme, médicopsycho-social, en fonction de la motivation du patient et des complications somatiques, psychologiques et sociales. v Plusieurs intervenants sont souvent nécessaires : médecin généraliste (si compétent et motivé) et/ou un médecin alcoologue ou addictologue (CCAA ou CSAPA et, si besoin, un psychiatre et ou psychologue

Place des médicaments dans le maintien de l abstinence ou de la diminution de la consommation Ils sont une aide dans le maintien de l abstinence ou pour limiter les rechutes, mais leur efficacité est modeste. Leur prescription doit toujours s inscrire dans une prise en charge globale, et ne peut être la seule intervention addictologique.

Quels médicaments? Acamprosate : AOTAL n «maintien de l'abstinence chez le patient alcoolodépendant» n >60kg -> 6cp/j : 2,2,2 pendant 1 an n <60kg -> 4cp/j : 2,1,1 «Nausées, vomissements, céphalées, douleurs abdominales Naltrexone : REVIA n «traitement de soutien dans le maintien de l'abstinence chez les patients alcoolo-dépendants» n 1 cp/j pendant 3 mois Diarrhées, douleurs abdominales, nausées, vomissements Baclofène : BACLOFENE ZENTIVA Nalméfène : SELINCRO

Baclofène : ce que l on sait Mode d action : agoniste puissant du récepteur GABA(b) =>Effet myorelaxant et anxiolytique =>Antispastique utilisé par les neurologues depuis plus de 40 ans (Lioresal ) Effets indésirables : somnolence, fatigue,faiblesse musculaire Vertiges, céphalées troubles du sommeil nausées, douleurs abdominales incontinence urinaire, diplopie, confusion, virage hypomaniaque, paresthésies, épilepsie, apnées nocturnes Réversibles à la réduction ou à l arrêt du tt en 24 à 48h Aucun décès sur 23 cas de TS avec baclofène (2500mg)

Etude Bacloville (mai 2012-> 18 mois) http://www.baclofene.org/wp-content/uploads/2012/09/jnmg-2011-bacloville.pdf

Le Baclofène (BACLOFENE ZENTIVA 10mg) 2,58, boite de 30 cp Posologie initiale : 15 mg /j Augmentation très progressive jusqu'à obtention d'une éventuelle réponse. Une fois l'objectif atteint, une diminution de posologie doit être envisagée, chaque patient devant bénéficier de la posologie minimale efficace. Adapter poso si survenue d'effets indésirables http://www.ceid-addiction.com/img/telechargements/197_nalmefene-avis-has2013.pdf

En cas d'inefficacité, le traitement devra être arrêté progressivement afin d'éviter un syndrome de sevrage. Si poso > 120 mg/j, 2 e avis par un collègue expérimenté 8 dans la prise en charge de l'alcoolodépendance devra être sollicité. Si poso > 180 mg/j (ou > 120 mg/j pour les patients + de 65 ans) : avis collégial requis au sein d'un CSAPA o d'un service hospitalier spécialisé en addictologie. La poso de 300mg/j ne devra jamais être dépassée

Le nalméfène (SELINCRO 18mg) Commercialisé depuis le 19 septembre 2014 49,53, boite de 14 cp) Un changement de paradigme : concept de traitement à la demande. Si le patient n'a pas envie de boire, il ne prend rien, s'il a envie, il prend un médicament. Indication : «réduction de la consommation d alcool chez les adultes dépendants à l alcool, à consommation élevée (> 60g /j pour les hommes, 40g /j pour les femmes) qui ne présentent pas de symptômes de manque et qui ne nécessitent pas de détoxification immédiate» Mode d action : antagoniste des récepteurs opioïdes, il agirait en contrant le renforcement positif induit par l'alcool sur la libération mésolimbique de dopamine, et limiterait ainsi la consommation d'alcool. La Revue Prescrire, JANVIER 2014/Tome 34, N 363, p 6 à 9

Posologie : Selincro doit être pris lorsque le patient en ressent le besoin : chaque jour où il perçoit le risque de boire de l'alcool, la prise de Selincro doit se faire de préférence 1 à 2 heures avant le moment où le patient anticipe une consommation d'alcool. Si le patient a commencé à boire de l'alcool avant la prise de Selincro, il devra prendre un comprimé dès que possible. La dose maximale de Selincro est de 1 comprimé par jour. Selincro peut être pris pendant ou en dehors des repas «Ne doit être prescrit qu'en association avec un soutien psychosocial mettant l'accent sur l'observance et la réduction de la consommation. Et, le traitement ne doit être initié que chez les patients toujours à haut risque de consommation 2 semaines après l'évaluation initiale»

Pour en savoir plus : http://www.sfalcoologie.asso.fr/