RENTRÉE DES ELEVES DE 3 ème ANNEE

ENSEIRB MATMECA Année universitaire 2014/2015 1 avenue du Docteur Schweitzer Domaine Universitaire BP 99 33402 TALENCE : 05.56.84.65.00 RENTRÉE DES ELEVES DE 3 ème ANNEE Filière Electronique Filière Informatique et option TM Filière Télécommunications et options GLRT et QFIAB Filière Mathématique & Mécanique Option E Management et IREF Réunion de rentrée Lundi 29 septembre à 9h Inscription administrative Jeudi 2 octobre 2014 matin Mercredi 1 octobre 2014 matin Mardi 30 septembre 2014 après midi Mardi 30 septembre 2014 matin Jeudi 25 septembre 2014 après midi Quelque soit votre mode d inscription, - Si vous avez effectué votre inscription à distance par IA web - Si vous procédez à votre inscription via la chaine d inscription, Dans la semaine suivant la réunion de rentrée (confer tableau ci dessus), vous devrez finaliser ou effectuer votre inscription administrative via un RDV en chaine d inscription. Une convocation précisant l heure exacte de votre inscription vous sera remise le jour de la rentrée scolaire. Merci d avance de la respecter! Le dossier d inscription sera à remettre obligatoirement le jour de votre inscription administrative, dûment complété et accompagné des documents demandés et du récapitulatif d inscription édité lors de votre IA web. Pour vous inscrire en Master auprès d un autre établissement, vous devrez avoir effectué votre inscription administrative première à l école. RESPONSABILITE CIVILE Il est rappelé que les accidents de trajet, les activités sportives et la responsabilité civile ne sont pas couverts par l affiliation à la sécurité sociale des étudiants. Seule l adhésion à une mutuelle ou à une société d assurance peut permettre la couverture de ces risques (Circulaire ministérielle 86 605 du 13 février 1986). Dans tous les cas, une assurance de responsabilité civile scolaire et extrascolaire est obligatoire durant votre scolarité. Si vous n êtes pas couvert par le contrat d assurance Responsabilité Civile de vos parents, vous pourrez souscrire le contrat des mutuelles étudiantes VITTAVI (Pass Sécurité) à 15 ou LMDE (ADE) à 16. Si vous êtes couvert par le contrat d assurance Responsabilité Civile de vos parents ou par un contrat que vous avez souscrit vous même, vous devez fournir une attestation précisant que vous êtes bien pris en charge pour les risques scolaires durant l année universitaire 2014 2015 (du 1/10/2014 au 30/09/2015). PS : Les contrats Mutuelles Complémentaires Santé LMDE ou VITTAVI comprennent la garantie Responsabilité Civile. REACTUALISATION OU DELIVRANCE DE LA CARTE AQUIPASS La carte AQUIPASS ne sera délivrée ou réactualisée que si votre dossier inscription est complet et accompagné d un chèque du montant des droits d inscription demandé. DROITS D INSCRIPTION Le décompte des droits à payer est disponible sur le site de l école (enseirb-matmeca.fr/espace-rentree/dossierinscription) L INSCRIPTION DEFINITIVE NE POURRA ETRE VALIDEE QUE SI VOTRE DOSSIER EST COMPLET Un dossier incomplet bloquera la délivrance de la: carte Aquipass, des certificats de scolarité, attestations, etc.

Autres éléments à remettre lors de votre d inscription administrative A REMETTRE PAR TOUS A/Le dossier d inscription administrative complet comprendra les documents suivants : le dossier d inscription administrative 2014/2015 la photocopie de l attestation d assurance «Responsabilité Civile scolaire ET extrascolaire» couvrant l année universitaire 2014/2015, si vous êtes couvert par un contrat autre que celui de VITTAVI ou LMDE. l imprimé "Consentement à la prise de vue et autorisation de publication" les pièces justificatives de non affiliation à la sécurité sociale étudiante si vous êtes dans ce cas un chèque que vous remplirez le jour de votre inscription administrative établi à l ordre de Monsieur l Agent Comptable de l IPB. Le détail du montant total des droits correspond à l inscription au diplôme (droits de scolarité) + Sécurité Sociale (obligatoire) + Responsabilité Civile scolaire et extrascolaire (facultative) + Mutuelle complémentaire (facultative). Le décompte des droits à payer est disponible sur le site de l école (enseirb matmeca.fr/espacerentree/dossier inscription). l attestation d acceptation du règlement intérieur et pédagogique de l ENSEIRB MATMECA et du règlement intérieur de l IPB qui vous sera remis lors de l amphi de rentrée B/Autres éléments à remettre lors de votre d inscription administrative la fiche de renseignements la carte AQUIPASS. Munissez vous de votre carte Aquipass 2013/2014 C/Opération à faire après votre inscription Mettre à jour votre carte Vitale avant le 31 décembre pour y inscrire le renouvellement de vos droits Sécurité sociale étudiante. A REMETTRE EN PLUS PAR LES ETUDIANTS ETRANGERS ACCUEILLIS 2 photos d identité récente un RIB ou RIP qui sera adressé à la mutuelle choisie après votre inscription A REMETTRE EN PLUS PAR LES ETUDIANTS BOURSIERS la photocopie de l avis d attribution conditionnelle de bourse pour 2014/2015 ou la décision provisoire d attribution de Bourses, le cas échéant A REMETTRE EN PLUS PAR LES ETUDIANTS SALARIES (hors formation par alternance) le contrat de travail et dernier bulletin de salaire (le contrat doit couvrir toute l année universitaire soit du 01/10/2014 au 30/09/2015)

Merci d imprimer les documents qui suivent en recto simple Vous trouverez dans ce dossier : 1/ Le dossier administratif 2/ La fiche de renseignement 3/ Le «Consentement à la prise de vue et autorisation de publication»

Dossier d inscription administrative Année universitaire 2014/2015 1A 2A 3A 1ère inscription à l IPB Réinscription n étudiant État NOM (nom de jeune fille pour les femmes mariées) Remplissez lisiblement en MAJUSCULES d imprimerie TOUS les champs ci-dessous PRENOMS (dans l ordre de l état-civil) NOM D USAGE (nom marital) 1 er :... 2 ème :.... 3 ème :..... Id National=BEA (sur relevé de notes du Bac après 95) ou INE * Les zéros doivent être barrés pour les différencier de o. Les lettres doivent être indiquées en minuscules Né(e) le / / Département ou Pays :... Ville (nom complet) :... Arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille... Sexe : F M Nationalité :. SITUATION DE FAMILLE DE L ETUDIANT 1 seul sans enfant 3 seul avec enfant(s) 2 en couple sans enfant 4 en couple avec enfant(s) (Nb d enfants :...) Avez-vous un handicap reconnu? Auditif Visuel Moteur Autre Situation militaire Étudiant né avant 1979 3 Exempté 4 Service accompli Étudiant né après 1979 6 APD effectué ou dispensé (fournir certificat) 7 APD en attente Scolarité antérieure - Votre 1 ère inscription dans l enseignement supérieur français (après le Bac) Année Votre 1 ère inscription en université française (y compris IUT) ou à l IPB Année Nom de l établissement et ville :... Dépt : -Votre 1 ère inscription à l ENSEIRB-MATMECA Année -Bac français : Année d obtention (année de Terminale) : Série :... Mention : TB B AB ou équivalence : 0031 Bac étranger 0034 ESEU ou DAEU B 0036 Validation d accès Autre. Lycée fréquenté (année de Terminale)... Dépt : Adresses - Adresse des parents Code Postal Ville Pays :... Téléphone :... /... /... /... /... - Hébergement 1 Résidence Universitaire 2 Foyer agréé 3 Logement HLM CROUS 4 Domicile Parental - Adresse année en cours (si différente de l adresse des parents) 5 Logement Personnel 6 Chambre d étudiant 7 Autre Code Postal Ville Téléphone fixe:.../... /... /... /... Portable : 0 /... /... /... /... Adresse électronique personnelle : @... Régime d inscription Cadre réservé à l Administration 1 formation initiale 2 formation continue 3 reprise d études 4 formation par apprentissage Statut 01 étudiant 02 auditeur libre 03 stagiaire formation continue 05 formation non diplômante non Erasmus

Catégorie Socioprofessionnelle Sans activité, cochez la case 82 Etudiant Père Mère Etudiant Père Mère 10 Agriculteur exploitant 10 48 Contremaître, agent de maîtrise 48 21 Artisan 21 52 Empl. civil, agent service fonct. publique 52 22 Commerçant et assimilé 22 53 Policier et militaire 53 23 Chef d entreprise de 10 salariés ou plus 23 54 Employé administratif d entreprise 54 31 Profession libérale 31 55 Employé de commerce 55 33 Cadre de la fonction publique 33 56 Person. service direct aux particuliers 56 34 Professeur, profession scientifique 34 61 Ouvrier qualifié 61 35 Profession information, arts, spectacles 35 66 Ouvrier non qualifié 66 37 Cadre admin. et commerc. d entreprise 37 69 Ouvrier agricole 69 38 Ingénieur et cadre techn. d entreprise 38 71 Retraité agriculteur exploitant 71 42 Instituteur et assimilé 42 72 Retraité artisan, commerçants, chef d entreprise 72 43 Profession interm. santé et travail social 43 73 Retraité cadre, profession intermédiaire 73 44 Clergé, religieux 44 76 Retraité employé et ouvrier 76 45 Profession interm. adm. fonct. publique 45 81 Chômeur n ayant jamais travaillé 81 46 Profession interm. adm.&commerce des entrepr 46 82 Personne sans activité professionnelle 82 47 Technicien 47 99 Non renseignée (inconnue ou sans objet) 99 Activité professionnelle de l étudiant :.... Quotité travaillée : 1 temps complet 2 sup à mi-temps 4 inf. ou égal à mi-temps et > à 120 h/trimestre sans objet Avez-vous le statut officiel «sportif de haut niveau»? 1 niveau national 2 niveau régional 3 niveau universitaire Aide financière principale S Bourse sur critères sociaux D Bourse collectivités locales (sans exonération) S Bourse du gouvernement français K Salaire (si plus de 120h / trimestre) T Bourse de mobilité J Ressources du conjoint F Boursier gouvernement étranger (sans exonération) I Ressources des parents Echanges Internationaux A accueil en France E partant de France Programme : 1 erasmus C crepuq 6 autres programmes Union Européenne 7 autres programmes et accords bilatéraux Sans objet (SO) Pays :... Etablissement :... Dernier établissement fréquenté (avant l IPB) Etablissement en France 04 école ingénieur Etablissement à l étranger OU 00 Université (y compris IUT) 05 établ. sup. privé 10 CPGE 01 BTS 15 autre école (hors école ingénieur) 10 établ. étranger sup ou secondaire 02 CPGE,CPBx 17 enseign. par correspondance Etablissement :... Dépt ou pays :... Année :... /... Situation de l étudiant l année précédente Déjà inscrit à l IPB l an dernier, cochez la case E Etablissement à l étranger Etablissement en France R CPGE B BTS H R Etabl. étranger d enseign. C IUT S Autre établissement ou cursus supérieur ou secondaire D CPGE, CPBx E École d ingénieur U Non scolarisé mais précédemment entré dans l enseign. supéri. Etablissement :... Dépt : ou Pays :... Université française (hors IUT, IUFM, École d ingéni.universitaire) Dernier diplôme 012 Attestation délivrée suite à CPGE 001 Baccalauréat français 013 DEUG 073 Diplôme d ingénieur 002 DAEU 040 Licence 079 Autre dip. 3e cycle hors dip. Ingé. 010 BTS 050 Master 1 (Maîtrise) 500 Diplôme d établ. étranger sup 011 DUT 072 MASTER 900 Aucun diplôme supérieur Dépt : ou Pays :... Année :... /... Etablissement :...

Enseignement à suivre cette année Année d études: PREMIERE Êtes-vous? DEUXIEME Redoublant : Oui Non TROISIEME Boursier : Oui Non En attente ANNEE AMENAGEE En stage longue durée : Oui Non En formation continue : Oui Non Type CPGE suivie auparavant : MP MP* PC PC* BCPST PSI PSI* PT PT* TSI TPC 11201 11202 11203 11204 11209 11205 11206 11207 11208 11210 11211 Cadre réservé à l Administration Profil NO Inscription normale AX Attente commiss. Exo école B2 Exonération B2 ER Erasmus accueilli FE Formation continue AP Apprenti SI Parallèle convention de site IN Exonération individuelle AB Attente bourse O2 Bourse enseignement. Sup. O1 Bourse gouvernement français Situation sociale particulière Affiliation Sécurité Sociale étudiante PN Pupille de la nation SS Sécu. Sociale à payer FX Formation continue exonérée DI Décision individuelle OBLIGATOIRE A/ Cocher la case correspondante à votre situation (pour vous aider, voir les sites des mutuelles) et pensez à joindre à votre dossier d inscription les pièces justificatives de vos droits de couverture sociale : Vous êtes Vous êtes Vous êtes Vous avez ETUDIANT SALARIE (toute l année univ.) COUVERT(E) PAR LA SECURITE SOCIALE DE l EMPLOYEUR N.Aff. 12 ETUDIANT ETRANGER ressortissant EEE COUVERT(E) PAR LA SECURITE SOCIALE de son pays (sur justificatif) N.Aff. 11 ETUDIANT ETRANGER HORS EEE SECU ETUDIANTE OBLIGATOIRE & PAYANTE Aff. 8 Tranche d âge PROFESSION DU PARENT dont vous dépendez pour la Sécu 16/19 ans Né(e) entre le 1/10/95 et le 30/09/99 20 ans Né (e) entre le 1/10/94 et le 30/09/95 21/ 28 ans Né (e) entre le 1/10/86 et le 30/09/94 + de 28 ans Né(e) avant le 1/10/86 un CONJOINT SALARIE affilié à la CPAM COUVERT(E) PAR LA SECURITE SOCIALE DU CONJOINT N.Aff. 10 Sinon, vous avez des : PARENTS COTISANT EN FRANCE TRAVAILLEURS SALARIES Salarié du secteur privé, fonctionnaire de l'etat, ouvrier d'etat, salarié agricole ou exploitant agricole, praticien conventionné (sauf profession libérale), Banque de France, agent des collectivités locales, artistes et auteurs. TRAVAILLEURS NON SALARIES Commerçant, artisan, profession libérale (travailleur non salarié, non agricole). REGIMES SPECIFIQUES militaire, agent EDF-GDF, agent de la RATP, personnel des Mines, clerc et employé de notaire, employé de la CCI de Paris (uniquement), Sénat, Cultes. REGIMES DEROGATOIRES Marine marchande, Port autonome de Bordeaux, Théâtre national, de l'opéra, Comédie Française, fonctionnaire international (ONU, ), assemblée nationale). AYANT DROIT AUTONOME SECU. ETUDIANTE OBLIGATOIRE & GRATUITE Aff. 3 COUVERT(E) PAR LA SECU. SOCIALE DES PARENTS N.Aff. 4 COUVERT(E) PAR LA SECURITE SOCIALE DES PARENTS SECU ETUDIANTE OBLIGATOIRE & PAYANTE (gratuite si boursier) S adresser à la Caisse Primaire d Assurance Maladie sauf dérogation ou cas particulier N.Aff. 5 Aff. 2 N.Aff. 1 Agent SNCF COUVERT(E) PAR LA SECURITE SOCIALE DE VOS PARENTS N.Aff. 6 PARENTS NE COTISANT PAS EN FRANCE SECU. ETUDIANTE GRATUITE SECU ETUDIANTE OBLIGATOIRE & PAYANTE N.Aff. 7 B/ Si vous devez vous affilier (sécurité sociale obligatoire, qu elle soit gratuite ou payante), indiquer le centre payeur : 617 VITTAVI-Réseau Emevia 601 LMDE Sans Objet

Responsabilité civile OBLIGATOIRE J ai une assurance responsabilité civile scolaire et extrascolaire. (joindre l attestation d assurance) 2 OUI, laquelle :.. (Fournir l attestation) 1 NON, je souscris une assurance étudiant auprès de : 400 VITTAVI-Réseau Emevia 300 LMDE (ADE) (AEV) 15 16 L Institut Polytechnique de Bordeaux rappelle que ni la responsabilité civile, ni la garantie individuelle ne sont couvertes par l affiliation à la sécurité sociale ou l inscription à l IPB. VOUS DEVEZ DONC JUSTIFIER D UNE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE, souscrite auprès d une société d assurance de votre choix ou d une mutuelle étudiante, si vous n êtes pas couvert par vos parents. Cette inscription est obligatoire pour les TD, ED, TP et stages. Mutuelle facultative NON OBLIGATOIRE Je souhaite souscrire une Mutuelle Complémentaire, je suis informé de son caractère non obligatoire. J ai pris connaissance du statut et de la clause de tacite reconduction du contrat de mutuelle choisie. Vu et pris connaissance Signature : 406 Indispensable Eco 60 VITTAVI Réseau Emevia 403 Initiale 108 404 Confortable 174 405 Confortable + 234 304 Coups durs 72 302 Soins Courants 110 LMDE 303 Tous Soins 225 305 Forfaits 372 N de Sécurité Sociale de l étudiant (et non des parents) : Clé Exactitudes des renseignements Je, soussigné(e), certifie sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessus et déclare ne faire l objet d aucune sanction disciplinaire ni mesure d exclusion dans un établissement supérieur français. Je déclare avoir pris connaissance de toutes les informations contenues dans les documents annexés au présent dossier. A le / /.. Signature : Décompte des droits Cadre réservé à l Administration Droits d inscription (droit de scolarité national, BU, FSDIE, Méd. Préventive)... Sport* Cotisation Sécurité Sociale + mutuelle + responsabilité civile : - Cotisation Sécurité Sociale étudiante :.... - Assurance Responsabilité Civile seule :... - Cotisation mutuelle (incluant la responsabilité civile)... Mode de paiement : Mandat cash Chèque Espèces Paiement en 3 fois (uniquement par CB) Droits étape : - Total :... - N quittance :... - date :... /... /... Dossier enregistré par : Dossier validé Motif dossier incomplet : L inscription administrative est la seule inscription officielle : aucun résultat ne pourra être validé si l inscription administrative n a pas été prise en temps voulu au service de scolarité compétent. DANS VOTRE INTERET, REMPLISSEZ VOTRE DOSSIER TRES SOIGNEUSEMENT. La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectification pour les données vous concernant, auprès du service des inscriptions. *facultatif mais obligatoire pour accéder aux installations sportives

N étudiant : Fiche de renseignements ENSEIRB-MATMECA 3 ère année 2014/2015 Filière : Electronique Informatique Mathématique et Mécanique RSI SEE Télécommunications NOM : Prénom : STAGES Nom et adresse complète de l'entreprise où le stage industriel a été effectué : AUTRES ÉTUDES UNIVERSITAIRES Inscription en MASTER : oui non Si oui, lequel : Etablissement Intitulé du Master PERSONNE A CONTACTER EN CAS D ACCIDENT NOM COORDONNEES TELEPHONIQUES AUTORISATION DE COMMUNIQUER AVEC VOS PARENTS Je souhaite que mes parents puissent être renseignés, à leur demande, sur ma scolarité à l ENSEIRB MATMECA pour la présente année scolaire. Je ne souhaite pas que mes parents puissent être renseignés sur ma scolarité à l ENSEIRB MATMECA pour la présente année scolaire. En cas de demande de leur part, ils seront informés de ce souhait. Talence, le (Lu et approuvé) (signature obligatoire)

AUTORISATION D UTILISATION D UNE PHOTOGRAPHIE NOM : Prénom : Ecole : Dès l inscription administrative, votre photographie individuelle sera numérisée dans le cadre de la constitution d un «trombinoscope». Elle pourra être utilisée également pour la réalisation de plaquettes d information ou pour le site internet de l IPB et de ses écoles. Cette photographie sera protégée et accessible seulement par l administrateur de ce service. Elle ne sera conservée que pendant la durée de votre présence à l IPB. Cette photographie ne sera ni communiquée à d autres personnes, ni vendue, ni utilisée à d autres usages. Constitution d un trombinoscope Oui, je donne mon accord Non, je ne donne pas mon accord Plaquettes d information et site internet Oui, je donne mon accord Non, je ne donne pas mon accord (Veuillez cocher les cases correspondantes) Conformément à la loi, le libre accès aux données photographiques qui vous concernent est garanti. Fait à Talence, le (Signature)