UE2 EC1 Le 20/01/08 Dr Fraysse Preneur: Fabien G Trauma de la dent permanente 60% de la population présente un traumatisme dentaire. Un trauma est toujours une situation d'urgence. Nous sommes généralement perturber par l'angoisse des patients. Il faut garder son calme. Il faut bien connaître ses protocoles, car si on se trompe, cela peut conduire à un désastre. Exemple de boulette: Ne pas réimplanter une dent car on pensait que c'était une dent temporaire... mais finalement c'était une dent permanente!!! En denture permanente, 2 enfants sur 10 subissent des traumas, le plus souvent à 8 9 ans. C'est 2,7 fois plus fréquent chez les garçons. Étiologies les plus fréquentes: 55% : chute à l'école ou à la maison. 21% : Chute au sport 11% : Accident de la circulation 11% : Acte de violence TRAUMA DU GERME DE LA DP Avant 2 ans, selon l'importance du choc, on peut avoir une hypoplasie amélaire ou amélodentinaire, une invagination des tissus avec dysmorphose coronaire. On peut avoir une angulation coronaire, et même une fission du germe. A 5 ans, on peut avoir une angulation coronoradiculaire, puis radiculaire. Cela entraine un retard d'éruption car la dent n'a pas assez de place. On peut avoir un arrêt total ou partiel de la formation radiculaire, une position retardée ou ectopique, ou une rétention. En période pré éruptive, on peut avoir un kyste pré éruptif (bleuté), lié à un trauma antérieur. Il s'élimine avec l'éruption. Si ce n'est pas le cas, il faut l'extraire.
UE4 EC1 Pr FRAYSSE 23/01/2009 12h Raphaëlle FRACTURES CORONAIRES Fréquence augmentée avec les dysmorphoses (dents en avant) Plus souvent au maxillaire qu à la mandibule pour les mêmes raisons : 90 vs 10% La dysmorphose augmente le risque de 2,5% (la meilleure prévention contre ces fractures est alors le traitement ODF) Dans le cas d un choc frontal, les incisives sont les plus touchées. Dans le cas d un choc au niveau du menton, ce sont d abord les zones molaires puis les incisives. A) Fractures d EMAIL Pas importante, mais l importance de la perte de substance n est pas en rapport avec l importance des complications (celles-ci peuvent être importantes, donc il faut faire une radio pour contrôler l état des zones/dents proximales et antagonistes Il faut ainsi vérifier : - l intégrité apicale - Les fractures associées (coronaires/radiculaires/osseuses) - La possibilité de minéralisation pulpaire, de nécrose pulpaire, de résorption interne, d un granulome interne et d une résorption externe Quand le bilan est terminé et qu il n y a pas de complications, soit on polit, soit on restaure au composite. Après un traumatisme, il faut mettre en évidence les éventuelles FÊLURES coronaires : soit elles sont évidentes, soit visibles en faisant varier la lumière sur la couronne, soit par transillumination. Si ces dernières ne sont pas diagnostiquées, sous l effet de l occlusion elles peuvent apparaître plus tard donc penser à revérifier au cours des séances suivantes. Généralement pour une fracture amélaire, il n y a pas de signes fonctionnels, pas de douleur. Si cette fracture se prolonge à la dentine une sensibilité est possible. Si sensibilité : coller Faire un double biseau de chaque côté de la fêlure, mordancer, mettre l adhésif puis un composite fluide Si pas de sensibilité (et simple fêlure), il ne faut pas retoucher car il y a reminéralisation. Mais il ne faut pas alors qu il s agisse d une fracture B) Fractures EMAIL-DENTINE Pulpe pas exposée Protéger le complexe dentinopulpaire et reconstituer la dent [car la dentine et les tubuli sont exposés et les bactéries et leurs toxines atteignent la pulpe à terme] Il y a - une exposition bactérienne, - une exposition physique (froid/chaud) - et chimique (acides) Les tubuli sont très larges chez l enfant, il faut alors toujours protéger une dentine exposée.
Le matériau le plus fiable pour l herméticité est le composite. (Le CVI ne peut être utilisé que provisoirement en vestibulaire et palatin au niveau des incisives mais pas au niveau de leurs angles ni du bord libre) Si la plaie saigne le jour du trauma, ne pas mettre de composite : - Si pas de douleur au niveau de la dent, différer de 8 jours, le temps de la cicatrisation pour travailler dans de bonnes conditions - Si la plaie est sensible, il faut protéger la plaie dentinaire par du CVI pendant 8 jours - Différer au maximum de 8 jours - Si le fragment de la dent est récupéré, on peut le recoller : mettre la digue (sinon rouleau de coton, champ sec), mordancer la dent et le fragment, rinçage et séchage des deux - Si le fragment est petit on peut le coller sur une microbrossette avec de l adhésif et polymériser pour pouvoir le positionner plus facilement sur la zone où il faudra le coller, car on risque de ne pas pouvoir le manipuler ; puis mettre l adhésif/liant chargé des deux côtés [le fait qu il soit chargé rend inutile la mise en place d un composite flow], puis contact de la dent et polymériser - Si on a le fragment mais qu il manque un bout, mettre un flow après l adhésif pour infiltrer dans les manques (si 3 fragments ne pas recoller, carrelage ; si trop petit ne pas recoller non plus) - Ne pas faire de biseau autour car n apporte rien à la résistance du collage et est inesthétique Intérêt de coller un fragment : - plus rapide que la reconstitution composite, - retrouver la morphologie initiale de la dent, - abrasion comme sur l homologue, - psychologiquement l enfant récupère sa dent Si fracture d une incisive mandibulaire au niveau moyen de la couronne voire même assez haute au niveau du 1/3 cervical, il y a exposition pulpaire. Cette fracture (visualisez-la horizontale) rend l émail moins apte au collage. Si la dent est mature, on peut faire le traitement endo, puis on évide la couronne et la racine et on ajuste un tenon organique : on met une partie dans la couronne, l autre dans la racine, car l émail colle mal à ce niveau. Puis attendre l âge adulte pour faire une reconstitution plus définitive. Si la dent est immature, ce n est pas possible car on ne fait pas de traitement endo. Si le collage de fragment est vulnérable, mettre une facette à l âge adulte pour redonner la résistance initiale de la couronne. Si le fragment a été laissé trop longtemps à sec, il est plus blanc car déshydraté, il faut alors le mettre dans de l eau ou du sérum physiologique : il n y a pas de matière organique à conserver car c est de l émail donc le lait n est pas nécessaire. Il se réhydrate et devient plus blanc. Fracture coronaire : à surveiller tous les 3-6 mois, 1 an à cause des risques que vous connaissez : nécrose, minéralisation, résorption La nécrose : - perte de sensibilité pulpaire - mais les signes peuvent mettre du temps à être positifs après le trauma - Percussion importante - Si agression parodontale >> percussion + - Si le jour percussion négative, mais après devient positive >> nécrose car inflammation paro, avec une image radio apicale et ligamentaire
- Possible changement de teinte coronaire : diagnostic mais pas déterminant : contrôler cette coloration par une radiographie pour voir si il y a d autres signes Chez l enfant, lors de l édification de la racine, le diamètre canalaire évolue (fermeture du canal) : Le 1 er jour, observer le diamètre canalaire sur la radio, puis plusieurs mois après, on a ou non une fermeture du canal. (constriction canalaire car édification ; si une dent est nécrosée, il y a arrêt de l édification) Si il y a une nécrose, on observera qu une dent continue son édification, son homologue nécrosée, pas! Un canal qui ne s édifie plus est nécrosé. (son diamètre ne change plus) Attention au piège : sur 2 incisives centrales 11-21. Suite à un choc, l une est nécrosée et l autre se minéralise. Le canal minéralisé devient anormalement plus fin. Il faudra alors comparer les canaux des centrales par rapport aux canaux des latérales. Se méfier d une dent en rotation, le canal semble alors moins large Vérifier aussi la présence ou non d image apicale Le pronostic dépend aussi - de l agression parodontale associée - de l extension de la dentine exposée - et de la durée d exposition pulpaire. C) FRACTURES EMAIL-DENTINE-PULPE Le traitement de la pulpe exposée dépend de son potentiel vital et du besoin de garder la pulpe vitale (dent mature/immature) Vitalité : aspect du sang (noir?frais?) Maturité : A-t-on besoin de garder la dent vitale? Si fracture radiculaire, il faut une pulpe vitale et un ligament vital pour consolider la racine, donc prendre plusieurs incidences pour ne pas passer à côté de la fracture. Immaturité : édification de la racine et fermeture de l apex Si exposition pulpaire : - Si fracture récente (<24h), délabrement limité (<1mm), aspect de sang frais au niveau de la plaie >>>> COIFFAGE DIRECT - Si exposition pulpaire plus large, délai >24h à 1 semaine >>>>PULPOTOMIE PARTIELLE (risque de contamination bactérienne sur 2mm de pulpe pendant les 1 er jours, donc faire le traitement jusqu au parenchyme sain puis CaOH.) - Fracture délabrante : apex immature, ou racine non édifiée ou fracturée >>>> PULPOTOMIE CERVICALE pour conserver la pulpe vitale - Si pulpe nécrosée immature >>>>APEXIFICATION FRACTURES CORONO-RADICULAIRES Racine légèrement exposée, pulpe pas exposée, fragment rapporté : - Le jour même, si saigne trop (pas possible de recoller), protéger si nécessaire la dentine exposée (si signes fonctionnels) Surtout pas de CVI en gingival pour laisser la cicatrisation parodontale - A J8, si on veut coller le fragment, éliminer le morceau sous gingival pour permettre le réattachement parodontal, puis recoller le morceau coronaire uniquement (donc couper la partie radiculaire du fragment récupéré).
Si absence du fragment dentaire, on peut mettre un composite sans descendre sous la gencive car protège l attache cervicale (ne pas agresser l attache parodontale). Si fracture et le fragment n est pas mobile : Coller en faisant un double biseau sur le trait de fracture sur toute la partie coronaire puis mettre de l adhésif et du flow Si le fragment est perdu, mettre du composite Si la couronne est cariée et descend trop bas sur la racine, le fragment coronaire est insuffisant : la reconstituer puis traction orthodontique pour que la racine soit à un niveau acceptable si il y a suffisamment de racine Si la pulpe n est pas exposée : composite au niveau de la couronne Si molaire, élongation coronaire possible : c est inesthétique mais l esthétique n est pas un problème en postérieur Si incisive, l élongation coronaire est inesthétique il vaut mieux faire une traction orthodontique Si la dent est immature, mettre un CaOH dans le canal et si dent pas assez édifiée, traction à éviter car modifie l axe de la racine, casse la gaine de Hertwig. 27/01/2009 Dr Fraysse UE 4 EC1 Natacha Dr fraysse a fait un petit point sur le cours précédent Le principe de la traction orthodontique : un tenon placé dans la racine tiré sur un arc placé sur les deux dents adjacentes en vestibulaire et on met une facette collée en vestibulaire soit sur la dent soit par le tenon..il faut qu il reste une longueur de racine suffisante. Il faut programmer un demi centimètre en + de la normalité car il y a toujours une régression de la dent, de plus il faut programmer une contention pour 3 mois. Quand on tracte une dent, on a une traction os + gencive Si on tire rapidement, on aura moins de production d os et de gencive. Souvent la traction se fait en antérieur, si le patient n est pas capable d avoir une traction orthodontique, on peut faire une élongation coronaire mais la couronne clinique risque alors d être trop longue.(sauf si le patient ne la découvre pas trop quand il sourit) Par contre en postérieur, on peut faire une élongation. Si la fracture se situe + loin que le tiers cervical, ce n est pas une indication. (n étant pas allée au cours précédent, ce n est sans doute pas très clair, j essaierais de rajouter des explications) Les traumatismes dentaires : Les fractures coronaires Il existe plusieurs types de fractures coronaires selon l endroit, plus ou moins cervical, plus ou moins proche de la pulpe: fracture amélaire, amelo-dentinaire, amelo-dentino-pulpaire, fracture avec fragment.
Il existe 4 complications lors des traumas des dents permanentes : - minéralisation pulpaire - nécrose pulpaire - résorption externe - résorption interne On a observé différents cas cliniques : -Lors d une fracture amélaire, il faut être vigilant car la dent est plus fragile. Deux ans après le trauma, il peut y avoir une nécrose. - Il ne faut pas laisser, lors d un trauma la dentine exposée. Il faut penser à surveiller lors d un trauma les dents adjacentes et antagonistes! Lors d un choc sur les incisives et une fracture sur la 21 par exemple, il faut vérifier la dent d à côté même si elle n est pas fracturée, elle assume le choc et peut alors être nécrosée ou avoir une minéralisation Il faut toujours surveiller après un trauma! Lors d un surplomb incisif important, il faut faire le traitement orthodontique pour éviter trauma. - Quand il n y a pas de déplacement lors d une fracture, on fait un double biseau sur la couronne, on met de l adhésif, on colle et on surveille (tous les mois au début). - Lors d une fracture émail dentine proximo pulpaire, si on peut on recolle le fragment de dent, il faut maintenir la dent vitale. Si on perd le fragment, on met un composite mais le fragment est plus esthétique. Il faut surtout ne pas dépulper la dent pour laisser la racine s édifier et se développer et l apex se fermer. Au niveau du plan de traitement, on fait l anamnèse, les examens radiologiques : si on a le fragment de la dent, on le recolle et on fait une contention, sinon on met un composite + une contention et bien sur surveillance +++. - Lors d une fracture avec fragment de la dent resté dans la lèvre, on enlève alors les gros fragments restés dans la lèvre mais pas les petits sinon on abime la lèvre (ils s enlèveront tout seul). On recolle alors le fragment récupéré sur la dent. Il faut toujours faire une radio de la lèvre lorsque l on se demande si le fragment n y est pas resté. -Lors d une fracture avec exposition pulpaire, on fait une pulpotomie, on sectionne la pulpe sous la fracture et on met de l hydroxyde de calcium comme protection pulpaire. Puis on remet le fragment. (on peut coller le fragment dur une brossette que l on polymérise pour pouvoir mieux le tenir) Il faut obtenir une maturation apicale. Par exemple si on a une luxation de la 11 et 21, les dents sont immatures, on les remet en place, on met du composite, on place une contention, on surveille ++ (sans oublier de mettre de l hydroxyde de calcium pour obtenir une fermeture apicale. (le canal ne se rétrécit pas si pas de pulpe) - Lors de fracture corono radiculaires, on fait des radios de plusieurs incidences car la fracture est vue + ou bien selon les différentes incidences. On place une contention pour que les fragments ne bougent plus. On fait aussi un double biseau au niveau de la fracture, et on fait un collage (tous les mois on consolide).
Les fractures radiculaires transversales. Lors de fractures radiculaires, on doit préciser si elles sont transversales ou longitudinales et le lieu. * Examen clinique -Lors de fractures radiculaires transversales, la douleur peut être spontanée ou non. C est toujours difficile à voir. Quand il y a une douleur à la percussion il faut faire plusieurs radios avec des incidences différentes. - En fonction du niveau de la fracture, on a une mobilité différente. + la fracture est cervicale plus la mobilité est importante. (diagnostic à l aide de la luxation) - on peut avoir + ou de distance entre les 2 fragments - On peut avoir seulement une luxation ou une luxation plus une fracture radiculaire, dans les deux cas il y a un saignement spontané. ( on doit faire une radio pour diagnostiquer) ( lors d une radio ce qi est le + net est ce qui est près du film) - Si ça fait quelques jours, c est récupérable mais il faut intervenir le + VITE possible. - On peut avoir un changement de coloration. -On peut faire les tests de vitalité mais ils ne sont pas toujours fiable après un trauma. On peut avoir des fractures multiples. - On a une agression de la pulpe, du ligament, de la dentine et du cément. Pour que ça se répare, il faut que la pulpe et le ligament soit sain. Si on immobilise rapidement la dent, il y aura production d un cal dentinaire par la pulpe pour consolider la fracture et les fragments. Cette production pulpaire se met rapidement en œuvre. Le ligament sain peut également émettre un tissu cicatriciel de production cémentaire mais plus lentement. -Lors d une fracture radiculaire il faut conserver la pulpe vitale pour consolider. *Traitement - On prend plusieurs radios avec différentes incidences. - On met le fragment en place et on le fixe à l aide d une contention. Il faut que le fil métallique soit neutre et adapté à l arcade. (on prend un fil de longueur + importante que l on adapte après sur l arcade. On colle en dernier la dent traumatisée. On place alors la dent et on fait mordre le patient pour être sur que l occlusion est bonne.
(Il faut agir rapidement pour éviter qu un caillot ou tissu de granulation se forme entre les 2 fragments.) *Suivi clinique - faire les tests de vitalité (commencer par le pharmaéthyl, moins agressif que vitatest) - surveiller le ligament de chaque côté du traitement. Attention aux tests de percussion qui peuvent rester sensibles longtemps. - regarder la radio, on verra toujours le trait de fracture (car la minéralisation faite est moins dense que la dent), on voit si c est consolidé quand on n a pas d image apicale. Il faut un certain temps avec la contention pour obtenir réparation. - Si le patient est un enfant et que le délai d intervention est rapide, le tissu de consolidation sera + minéralisé(collagène) - Si le patient est + agé et qu il ya en + un déplacement, le tissu sera moins minéralisé. Mais dans les deux cas le pronostic reste favorable. Rarement, on peut observer lors d une fracture sur une dent immature, une séparation des 2 fragments avec interposition d os, tissu conjonctif entre les 2 et pulpe virtuelle. Si on a une interposition de tissu de granulation entre les 2 fragments, la pulpe est nécrosée. Le fragment apical est le dernier à se nécroser, il peut y avoir que le fragment cervical nécrosé. (dans ce cas il faut conserver le fragment de la pulpe apicale vitale) Si le tissu de granulation est entre les 2 fragments, on ne peut souvent plus remettre la dent en place. Il faut toujours intervenir rapidement sur un trauma!!! Lemetayer jean-philippe Pr Fraysse UE4 EC1 29/01/2009 Le tissu de réparation est du tissu collagénique. En fonction de l âge et du trauma le tissu de minéralisation sera plus ou moins important. Il peut y avoir une non consolidation au niveau du trait de fracture, pas de réparation ou on voit un espace entre les deux fragments.
Dans le processus de réparation il y a une déminéralisation qui précède la minéralisation et qui n est pas visible à l œil. Quand ce processus de déminéralisation se fait on peut dans de rare cas avoir une résorption interne au niveau du trait de fracture un mois après, il ne faut pas dépulper. Il faut surveiller et prolonger la contention. C est un processus de déminéralisation accentué, ensuite cela se stabilise et il y aura consolidation du trait de fracture. Fracture au niveau du 1/3 cervical radiculaire (quand on parle de fracture dans un diagnostic il faut toujours préciser si c est coronaire, radiculaire, longitudinal ou transversal) Il y a une proximité du trait de fracture et du sillon gingival. Proximité du sillon donc risque de contamination de la fracture avec le milieu buccal (invasion bactérienne) et nécrose pulpaire avec échec de la consolidation. 2 cas soit la fracture est au dessus de la crête osseuse ou en dessous. - au dessus de la crête Pas de contention osseuse, avec des difficultés à l immobilisation à part la contention. On ne consolide pas. Si c est une dent antérieure, on fait une traction orthodontique afin de se retrouver au dessus de la gencive et on met une prothèse unitaire. L élongation est moins indiquée dans ce cas pour des raisons esthétiques. Si c est une dent postérieure on fait une élongation coronaire et on met une prothèse unitaire. On peut aussi faire une traction orthodontique Si le patient n est pas motivé par la traction orthodontique on fait une élongation coronaire. Le but est d avoir un accès aux fragments. - en dessous de la crête Il faut vérifier qu il n y ait pas de communication avec la cavité buccale sinon on fait comme le cas précédent. Si pas de communication on tente la consolidation car il y a un peu de rétention. On met une contention, on adapte le fil on met la contention jusqu aux deux dents saines. Faire le mordançage ou passe le fil, mettre le liant, on colle d abord les deux dents de chaque coté pour que tous les éléments soient stables quand on fixe la dent traumatisée. Mettre le fil pas trop prêt de la gencive.
Pour une fracture du 1/3 cervical on laisse la contention 3 ou 4 mois; si les tissus mous sont blessés ou si on a un doute ou que ça a traîné on donne des antibiotiques. On revoit la fracture à une semaine, ensuite à 1 mois puis 2, 3 et 4 mois. On vérifie la vitalité, il ne faut pas de mobilité. La radio permet de surveiller le niveau du trait de fracture. On vérifie l image dans le ligament de chaque coté de la fracture à ce moment là on prend une autre solution pour la thérapeutique. Dans toutes les fractures du 1/3 cervical la contention est laissée 3 mois ensuite on enlève la contention en vestibulaire et on met une contention palatine (pour une protection des mouvements antéropostérieurs et pour des raisons aussi esthétiques). La contention se fait avec un fil de 0,6 ou 0,7mm. S il y a une luxation on met un fil de 0,5mm. Le fil sera aussi collé en palatin avec du composite, en fonction de l occlusion on pourra avoir des complications à poser la contention. On met du composite sur les surfaces dentaires et pas en inter dentaire ce qui permet de laisser une certaine souplesse dans les mouvements antéropostérieurs. Autrefois on mettait du composite en inter dentaire pour fixer les dents, le problème est que le composite peut casser et à ce moment là il n assure plus de protection et le patient ne se doute pas qu il est cassé. La contention en palatin reste à vie. Si la pulpe est nécrosée au départ ou par la violence du traumatisme ou à la suite de la pose d une contention cela se nécrose petit à petit. C est la raison pour laquelle il faut surveiller dans le temps afin de voir l évolution. Si un fragment ne tient pas on enlève la contention et on fait une traction orthodontique ou une élongation coronaire car on n a pas de pulpe. Fracture du 1/3 moyen radiculaire -pulpe vitale, plus ou moins mobile, déplacée ou non -diagnostique différentiel avec une luxation si il y a une mobilité -radio infirme la fracture -on pose une contention -pour le 1/3 moyen on pose une contention pendant 2 mois -on surveille à une semaine, 1 mois, 2 mois ( contrôle de la vitalité et de l image radio). A 2 mois, si tout est OK on dépose la contention. Si on avait obtenu une consolidation mais lors d un nouveau traumatisme la pulpe se nécrose. On voit le trait de fracture plus large il faudra verifier si toute la pulpe est nécrosée ou s il s agit seulement d une nécrose du 1/3 cervical, auquel cas, on ne dépulpe pas tout. Pour le fragment cervical la pulpe cervicale est nécrosée et la pulpe apicale est vitale: test de vitalité négatif, distance entre les fragments (trait de fracture plus large), image du ligament au niveau du trait de fracture. Pour savoir si le fragment apical est vital, vérifier que la corticale osseuse est correcte, l espace du ligament est normal, douleur à l instrumentation quand on arrive au niveau du secteur apical qui est encore vital. Il faut donc «y aller» tout doucement en ayant pris soin de mesurer sur la radio la longueur du canal jusqu au trait de fracture. Protocole: Faire la cavité d accès, trouver la longueur jusqu au trait de fracture, faire le parage de la partie cervicale et faire comme une apexification(ca(oh)2) au niveau du fragment cervical sans dépasser. On a laissé la contention ou on en met une s il y en a pas. On compact l hydroxyde de calcium, on met un cône de papier à l envers pour sécher le canal. On revoie le patient à 1 semaine puis 1 mois. L hydroxyde de calcium permet à la pulpe canalaire de consolider et on revoie le patient à 2 mois puis 3 mois. On laisse la contention 6 mois, car il faut une consolidation par la pulpe et le ligament.
Si toute la pulpe est nécrosée on met de l hydroxyde de calcium dans tout le canal et on renouvelle pendant 6 mois à 1 ans en espérant que le ciment se consolide. Dans ce cas ci il y aura seulement consolidation par le ligament car toute la pulpe était nécrosée. Le pronostic dans ce cas est beaucoup moins favorable. Fracture du 1/3 apical radiculaire. Plus difficile à consolider car le fragment ne bouge pas beaucoup. On met une contention si sensibilité à la percussion. On laisse la contention 4 à 6 semaines. Cette dernière peut ne pas être vue mais le patient reviendra car il aura toujours mal. Il faut faire toute l endo jusqu au trait de fracture. Le fragment apical bouge et il difficile à négocier. On met de l hydroxyde de calcium jusqu au trait de fracture et on enlève le fragment apical par chirurgie. Si toute la pulpe est vitale(coronaire) on met une contention. Je ferai parvenir le power point de la prof plus tard,celui-ci comporte des schémas ce qui facilitera la compréhension. 3 Février 2009 UE4 EC1 Pr Fraysse Romain (Suite du cours de Jean-Philippe) Fracture du 1/3 apical: Difficile à detecter car il y a moins de mobilité et la contention osseuse est importante. Le patient revient avec des douleurs à la percussion, donc pose d'une contention pendant 4 à 6 semaines. Sans pose de contentions, risque de: deplacement nécrose pulpaire non consolidation perte dentaire
Fracture radiculaire: 1/3 coronaire: contention 3 à 4 mois.on change la contention vestibulaire à 3 mois et on pose une contention palatine 1/3 moyen:distance entre les fragments, réduction et pose d'une contention 2 à 3 mois 1/3 moyen: pas de distance entre les fragments, en fonction occlusale des douleurs au contact, contention 8 semaines à 3 mois. 1/3 apicale:pas de distance entre les fragments, contention 4 à 6 semaine car il y a une contention osseuse. Elements favorables à la réparation: immaturité de la racine favorisant une meilleure vascularisation preservation de la vitalité pulpaire faible déplacement du fragment coronaire (a été rapidement remis en place après un déplacement) délai de la mise en place de la contention. LES FRACTURES RADICULAIRES LONGITUDINALE Les fractures longitudinales sont surtout au niveau des dents ant et post après un traumatisme avec une incidence supplémentaire pour les molaires. Les fractures transversales concernent plutôt les dents antérieurs. Etiologies: pour les dents traitées endodontiquement Fracture retrouvée généralement chez les plus de 40 ans:
après procédure d'obturation canalaire avec condensation latérale ou préparation canalaire dégradante ou un retrait excessif pour la cavité d'accès, et donc un délabrement important. Après insertion en force d'une prothèse coulée. Après une manoeuvre délabrante pour placer le tenon. Après placement en force du tenon. Après corrosion du tenon lui-même. Pour les dents vivantes et traitées endodontiquement Buxisme. Le fait de serrer les dents très fort, d'autant plus lorsque l'intercuspidation est maximale. Placement d'un tenon d'une prothèse coulée en force. Choc traumatique occlusal axial NB: S'il y a perte de support osseux, la dent sera évidemment plus à risque. Classification des fractures radiculaires longitudinale. Fracture incomplète: pas de séparation visible. Fracture complète: séparation visible avec séparation des fragments. Fracture infra osseuse: en dessous du niveau osseux, atteinte paro. Fracture supra osseuse. Au dessus de du support osseux, pas de problème paro. Classification de LUEBKE: Classe I: Icomplète, supra osseuse, pas d'atteinte paro
Classe II: Icomplète, supra osseuse, atteinte paro +/- Classe III: Complète, peut aller jusqu'à l'apex, atteint paro. Ce sont les personnes de 40 à 50 nas qui sont préférentiellement touchées, surtout au niveau des molaires mandibulaires. La classe I: Incomplète, la plus ouvent mésio-distale, les fragments ne peuvent pas être séparés, la fracture s'arrête au niveau de la crête osseuse, douleur inexpliquée,violentes, invisible à la radio et au sondage. Vérifier l'existence de felures. Diagnostic: on fait mordre le patient avec un enfonce couronne, groupe de dents par groupe de dents. Une fois la dent localisée, si existence d'obturation coronaire importante (MOD) on enleve la reconstitution pour mieux voir le trait de fracture. En cas d'amalgame important on pourra le déposer pour mieux voir un trait de fracture mésio-distal. Pour visualiser la fracture on peut utiliser un colorant ou la transillumination. En effet la lumière émise s'arrête au trait de fracture. Quant au colorant, il est utilisé lorque l'on désobture. Il colorera au bout de quelques jours le trait de fracture. Traitement: en fonction de la dent et du trait de fracture on choisit un collage ou un coiffage. si incisive: forces occlusales plus faibles, donc collage sur tout le trait de fracture. On réalise un biseau en vestibulaire et en palatin. On applique un adhésif, puis composite liquide. Si molaire: forces occlusales plus importantes, o o trait de fracture moins important on fait un collage trait de fracture plus important on fait une coiffe Si la dent est vitale: o o en antérieur: collage du trait de fracture sur toute la longueur. Puis équilibration occlusale et contrôle régulier pendant un an (d'abord 3-4mois, puis 6mois, 1an). En postérieur: longueur du trait de fracture faible: collage composite
longueur du trait de fracture plus important: coiffe provisoire scellée avec CVI pendant 1 ans. Puple vitale donc consolide le trait de fracture. Au bout d'1 an si tout va bien, coiffe définitive. Si la dent est nécrosée: parage, obturation au Ca(OH)2 et coiffe provisoire. Coiffe provisoire posée le jour même. Le lendemain coiffe coulée dans laquelle on aménage une ouverture occlusal, pour permettre le retraitement endodontique et changer l' hydroxyde de calcium pendant 1 ans. Au bout d' 1 ans, consolidation donc on obture définitivement. (En cas de fracture au niveau du plancher, on extrait la dent). En cas de fracture vestibulo-linguale on peut extraire une racine et garder l'autre, par contre en mésio-distal on extrait. On peut également en cas de fracture vestibulo-linguale garder les 2 et faire une couronne pour chaque. La classe II Fracture partielle, un peu en dessous du niveau osseux (tout les morceaux ne se séparent pas). Des problèmes paro peuvent apparaître de chaque côté du trait de fracture (signe pathognomonique du trait de fracture longitudinale) apparaissant en fonction du temps. Importance de déceler rapidement le problème. Traitement: on immobilise les fragments, coiffe provisoire en vue d'une coiffe définitive scellée. Fracture partielle: dent vitale, coiffe pour consolider les fragments dent nécrosée sans atteinte paro:pose d'une coiffe, avec accès occlusal et on fait le traitement endo avec hydroxyde de calcium. Dent nécrosée avec possibilité d'atteinte paro: problème paro du aux mouvement de vas et viens endo-paro. Si atteinte paro pas résolue après le traitement endo on réalise un surfaçage à l'aveugle. Si ça ne marche toujours pas, lambeau, parage, surfaçage et pose d'une gouttière le long du trait de fracture et mettre IRM de Caulk (Zoe modifié) ou CVI. Remarque: comme il n'ya plus de pulpe, c'est le cément qui va consolider pour la dent nécrosée, au bout d'1 an si problème consolidée, obturation+coiffe définitive. La classe III: Fragments mobilisable ou pas
complète, poche intra osseuse symétrique (des 2 côtés de la fracture), mobilité Diagnostic difficile: Ligne radioclaire à l'intérieur de la racine: ce n'est pas un canal. Canal mal obturé? En fait c'est un trait de fracture perfo? Image en doigt de gant tout au long de la racine (dépend de l'âge de la lésion) La dent est sensible à la pression qui écarte les fragments: douleur Diagnostic differentiel: canal non obturé perfo chemin fistuleux sur certaines incisives lat sillon palatin pouvant entrainant un problème paro. Trraitement: monoradiculées: extraction pluriradiculées: en fonction du trait de fracture;: séparation de racine. Mais le plus souvent fracture M-D donc extraction.
Le professeur Fraysse est allée très vite sur cette partie qui a due être revue par alice. TRAUMATISMES DE LA DENT SANS FRACTURE Luxation / Subluxation Subluxation: saignement sulculaire car pas de deplacement, fibres déchirées. Trauma paro: saignement sulculaire + piercing qui ajoute,,,,,,,,,, donc mettre une contention avec un fil de diamètre 0,5 collé à l'arcade car douleur au contact, avec des fils de chaque côté des dents touchées:on la dépose à 15 jours au lieu de 3 semaines car la patiente part en vacances. C'est préférable de la laisser 15 jours, au lieu d' 1 mois. A surveiller car il peut y avoir des nécroses, qui ne sont pas forcément présentes sur le moment mais qui peut apparaître avec le temps. Luxation: déplacement de la dent plus saignement sulculaire. 2 types de luxation, la luxation latérale et la luxation axiale. On met les doigts en palatin pour remettre la dent en place. On se met derrière le patient, pouce sur le maxillaire, on remet les dents en place avec les index dans le but de permettre la revascularisation et donc la cicatrisation. Si la dent est remis en place dans l'heure cela permet une très bonne cicatrisation. ON pose tout de même une contention pendant 2 semaines. Il est donc nécessaire en cas de trauma de replacer rapidement la dent. Le professeur Fraysse a continuée avec de nombreux cas clinique. Seulement elle ne m'a pas donné les diapos. Donc j'ai noté ce que j pouvais. 1er cas: chute dans un bus, fracture coronaire + exposition pulpaire de la 22 luxation de la 11(?), subluxation de la 21 (?) dent mature 22, remettre en place, traitement endodontique, puis reconstitution pui contention. 11, + sensible, nécr'ose pas immédiate 2ème cas: luxation latérale donc compression. Hématome en vestibulaire donc ATB, Luxation (?) donc temps de contention plus important car dégat osseux.
3ème cas: hématome sans déplacement, contention à 8 jours, incisives colorées dues a l'hématome qui est «descendu». Il faut donc faire attention à la coloration de la dent qui n'est pas forcément signe de nécrose. Bien faire attention à se référer à tous les différents tests et pas que la coloration. 4ème cas: trauma important. On dépose la matériel ortho et on le reprend 1 ans après. 06/02/09 FRAYSSE Preneur : Alice Traumas sans fracture Contusion = Concussion - Définition : ébranlement des structures de support de la dent sans déplacement. On a donc un étirement des fibres parodontales sans rupture donc pas de saignement sulculaire ni de mobilité mais sensibilité à la percussion. En général, l apport vasculaire est préservé (= pas de nécrose) mais la nécrose est possible si l ouverture apicale est fermée (apex mature) car le paquet vasculo-nerveux (PVN) est plus fin. - Clinique : sensibilité à la percussion et à la mastication - Radio : aucun signe - CAT : suivre dans le temps la vitalité de la dent (à 1 mois, 2 mois, puis 1 an), suivre s il n y a pas de résorption interne (peu de risque de résorption externe mais possible quand même ) et il faut éliminer les interférences occlusales pour ne pas la traumatiser encore plus. Subluxation - Définition : Luxation sans déplacement de la dent mais avec agréssion du système parodontal. Certaines fibres sont déchirées, on a donc un saignement sulculaire le jour même (si on voit le patient plus tard, il n y a plus de saignement mais on lui demande s il y en a eu un!!)
- CAT : Pas de contention (car pas de déplacement) sauf si on a une symptomatologie douloureuse -> dans ce cas on met une contention avec un fil souple (fil de 0,5) pendant 15jours. Luxation Axiale : La dent est déplacée dans l axe de l alvéole. La guérison dépend de la rapidité de la remise en place de la dent car il y a une perturbation de l apport vasculaire du fait du déplacement donc le replacement doit être le plus rapide possible. S il y a un délai avant la remise en place de la dent, il y aura une souffrance de la dent et la dent sera fixée dans une mauvaise position. Il y aura donc obligation d un traitement ortho pour la remettre en place (ce qui est encore un nouveau trauma). On peut également assister à un arrêt de la croissance de la dent suite au trauma dû à l agression de la gaine de Hertwig. - Traitement : S il y a une atteinte osseuse on prescrit des antibiotiques Il faut remettre la dent en place (avec ou sans anesthésie) Mettre une contention pendant 15 jours Mettre en place un traitement ortho si la dent n a pas été remise assez vite ainsi que des cales composites pour soulager l occlusion (qui seront reduites au fur et à mesure de la remise en place de la dent) - Pronostic : meilleur pour une dent immature car a un PVN plus important et résistant et a donc plus de chance de conserver sa vitalité plupaire -> surveillance de la vitalité sur 1 an. Latérale : 1) Sans déplacement osseux (mais os peut être atteint) Il y a compression du ligament, de la pulpe et de l os avec en plus un saignement sulculaire. La guérison dépend de la réparation plupaire et parodontale. - Clinique : déplacement latéral de la dent, mobilité, percussion positive, signes radio - Traitement : après radio, on repositionne la dent. S il n y a pas de dégât osseux -> contention pendant 15 jours avec un fil 0,5 Si dégât osseux -> on met des antibiotiques (+++ les dégâts osseux ne sont pas toujours visibles à la radio mais l hématome vestibulaire montre qu il y en a un). - CAT : Remise en place de la dent avec ou sans anesthésie en fonction du déplacement et du dégât osseux. Contention de 4 semaines (jusqu à 8 semaine en fonction du dégât osseux) avec du fil 0,5 ou 0,6 (fonction du dégât). Antibiotiques (chez enfant de + de 8ans) : Doxycycline chez les 50kg : 200mg/kg le premier jour 100mg/kg les jours suivant chez les +60kg : 200mg/jour
AIS (pas d AINS car n agissent que sur la phase vasculaire alors que les AIS agissent à la fois sur phase cellulaire et vasculaire) : Cortensyl : 1mg/kg/24h pendant 4jours doit être pris le matin (car les corticoïdes sont sécrétés le matin) et pendant le petit déjeuner (pour ne pas agresser le tube digestif). +++ pas de corticoïdes sans couverture antibiotique (car sinon il y à un risque de dépression immunitaire et donc de flambée de l infection) et que pendant 4jours car ainsi on ne perturbe pas le système général et on n a pas besoin de diminuer les doses par palier après. 2) Avec fracture osseuse Il y a un risque que la dent se coince dans la brèche osseuse dû à l élasticité des fibres parodontales qui fait remonter la dent après déplacement. Dans ce cas on sent l apex dans le vestibule, la couronne est en position palatine et on a une image radio. - CAT : Anesthésie, retirer la dent axialement avec un davier pour la remettre dans la bonne position (dans l axe de l alvéole). Puis contention pendant 4 semaines. Intrusion - Définition : La dent est enfoncée dans l alvéole par un choc axial direct. On a une compression du ligament, de l os et de la pulpe. Il ne faut pas confondre avec une dent en évolution (regarder la controlatérale pour comparer la taille de la couronne clinique et regarder la radio car après intrusion on ne voit plus le ligament). - Diagnostic : Disparition de l espace desmodontale sur la radio. Enfoncement de la dent dans l alvéole. La hauteur de la couronne clinique est diminuée (diagnostic différentiel avec une dent en évolution ). La percussion est caractéristique = son mat car n est pas amorti par le qui est compressé et la dent est en contact avec l os. Absence de douleur car le PVN est écrasé. Peu ou pas de mobilité. ligament - CAT : Surveiller le vitalité de la dent, la nécrose (on peut avoir une nécrose par écrasement du PVN, dans ce cas on fait une pulpectomie et un traitement canalaire à l hydroxyde de calcium). Surveiller qu elle ai une certaine mobilité et pas d ankylose. Surveiller la rééruption (la dent immature a un plus grand potentiel de réérutpion). - Pronostic : Selon la maturation radiculaire (PVN plus important sur une dent immature donc meilleur pronostic). Selon l importance de l enfoncement. Pour la rééruption, il faut laisser au moins 14jours à l os pour qu il y ai rhizalyse et libération de la
dent ce qui permet la rééruption de la dent. - Si après 14 jours l os n a pas libéré la dent, il faudra faire une traction orthodontique. - Si la dent est mobile, elle fera sa rééruption toute seule. 8 jours après le début de la traction ortho : - Si efficace on continu, et s il y a une nécrose pulpaire on fait le traitement canalaire au Ca(OH)2 qu on laisse pendant la traction et on fera l obturation définitive lors de la contention (qui est de 3mois). - Si la dent n a toujours pas bougé c est le signe d un début d ankylose (= nécrose du ligament puis contact cément-os et si on laisse ça évoluer la dent va finir par subir une résorption comme si c était l os). Il faut donc faire une anesthésie et faire faire à la dent un mouvement de rotation pour détacher la bride cément-os qui s est formée et stimuler le système parodontale pour qu il se recréer. un an. Ensuite surveiller la nécrose pulpaire et le risque de résorption radiculaire pendant au moins S il y a un risque d ankylose limité quand on a un déplacement après trauma on demande au patient de mobiliser sa dent 1minute 3fois par jour pendant 1mois.