2012
Sommaire ADRÉA PRÈS DE CHEZ VOUS ANNECY 12 rue de la Poste ANNEMASSE 30 avenue de la Gare CLUSES 6 Grande Rue LA ROCHE SUR FORON 180 avenue de la Gare SALLANCHES 34 rue du Mont-Blanc THONON-LES-BAINS 8 rue François Morel MA PROTECTION SANTÉ AU MEILLEUR PRIX PLUS FORT SUR L ESSENTIEL! VOUS ET L APPRENTISSAGE DE LA VIE P.3 4 - Vous avez moins de 16 ans 4 - Vous avez entre 16 et 20 ans 5 - Vous effectuez un volontariat civil ou militaire 6 - Vous êtes sans activité salariée VOUS ET LA VIE ACTIVE P.7 8 - Vous êtes apprenti ou stagiaire 8 - Vous devenez salarié 9 - Vous partez en mission ou en détachement professionnel à l étranger 9 - Vous effectuez un travail saisonnier 9 - Vous êtes licencié ou en fi n de contrat 10 - Vous démissionnez 10 - Vous cessez votre activité non salariée 11 - Vous créez ou reprenez une entreprise 11 - Vous êtes de nationalité étrangère et vous travaillez en France 12 - Vous atteignez l âge de la retraite VOUS ET VOTRE VIE FAMILIALE P.13 14 - Vous vous mariez 14 - Vous signez un Pacte civil de solidarité (Pacs) 14 - Vous vivez en concubinage 15 - Vous attendez un enfant 16 - Vous êtes en congé maternité 17 - Vous avez droit aux indemnités journalières maternité 17 - Vous devenez père 18 - Vous adoptez un enfant 19 - Vous divorcez ou vous vous séparez 19 - Vous déménagez 20 - Vous partez en vacances à l étranger VOUS ET LES ALÉAS DE LA VIE P.21 22 - Vous êtes malade 23 - Vous êtes hospitalisé 24 - Vous êtes victime d un accident 24 - Vous êtes victime d un accident du travail 24 - Vous êtes adulte handicapé 24 - Vous êtes atteint d une maladie professionnelle 25 - Vous êtes invalide 25 - Vous êtes libéré à la suite d une détention 25 - Vous avez un proche en fi n de vie 25 - Vous avez perdu un proche 26 - Vous êtes veuf ou veuve ayant droit d un assuré décédé VOUS ET VOS REMBOURSEMENTS P.27 27 - Le médecin traitant 28 - Les participations forfaitaires 28 - Les franchises VOUS ET LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (CMU) P.29 29 - L Assurance Maladie pour tous : la CMU de base 29 - Une complémentaire gratuite : la CMU C 30 - Comment bénéfi cier de la CMU C? 30 - Une aide à l Acquisition d une Complémentaire Santé (ACS) VOUS AIDER À COMPRENDRE L ASSURANCE MALADIE P.31 31 - Lexique www.adrea-paysdesavoie.fr Informations sous réserve de modifi cations réglementaires ultérieures. RETROUVEZ LES INFORMATIONS PRATIQUES CONCERNANT VOTRE DEPARTEMENT EN CAHIER CENTRAL GUIDE INFOS PRATIQUES
Entre nous VOUS ACCOMPAGNER AU FIL DE VOTRE VIE Retrouvez dans ce guide gratuit toutes les informations pratiques pour faciliter vos démarches administratives auprès de votre Caisse primaire d Assurance Maladie à chaque étape de votre vie. Pour gagner du temps, simplifi er vos démarches de santé, bénéfi cier de services en ligne, pensez à ouvrir votre compte sur ameli.fr, le site de l Assurance maladie. Vous et l apprentissage de la vie Pour vous informer sur la prévention et la santé, consultez régulièrement le site ameli santé : ameli-sante.fr Les CPAM de l Ain, de l Allier, de l Ardèche, du Cantal, de la Drôme, de la Haute-Loire, de la Haute-Savoie, de l Isère, de la Loire, du Puy-de-Dôme, du Rhône et de la Savoie. Scannez ce code avec l application flashcode de votre smartphone et accédez à toute l information sur vos droits et démarches avec l Assurance maladie sur www.ameli.fr (coût d une connexion internet mobile). P.4 P.4 P.5 P.6 Vous avez moins de 16 ans Vous avez entre 16 et 20 ans Vous effectuez un volontariat civil ou militaire Vous êtes sans activité salariée Directeurs de la publication : Yves Petit (01), Patrick Rouyer (03), Sarah Videcoq-Aubert (07), Thierry Galisot (15), Pierre Duplatre (26), Jean Peyrière (38), Vincent Verlhac (42), Odile Pinéro (43), Gérard Morand (63), Éric Le Boulaire (69), Guy Plattet (73), Jacques Levando (74). Conception graphique, réalisation : Agence MuZZle Illustrations : David Digoin Impression : Imaye Graphic Dépôt légal : décembre 2011 Nous remercions toutes les personnes qui ont contribué à la réalisation de ce guide. Les CPAM s engagent dans une démarche de développement durable. Ce guide est imprimé sur du papier 100 % recyclé. 2 3
Vous et l apprentissage de la vie VOUS AVEZ MOINS DE 16 ANS VOUS AVEZ ENTRE 16 ET 20 ANS Vos parents (ou l un de vos parents) sont assurés sociaux, vous êtes scolarisé, vous êtes à la charge de vos parents, pour votre organisme d Assurance Maladie, vous êtes un ayant droit. Règle générale : les parents, assurés d un régime obligatoire, peuvent tous les deux avoir l enfant de moins de 16 ans sur leur carte Vitale. Le rattachement à un seul des deux parents est également possible. Dans tous les cas, les parents demandent à leur Caisse primaire d Assurance Maladie le formulaire adapté à leur choix. Vous avez 16 ans Vous recevez votre propre carte Vitale comportant votre photo et votre numéro d immatriculation. Cependant, vous devez continuer à utiliser le numéro d immatriculation de l un de vos parents pour vos remboursements. Vous devez choisir un médecin traitant. Vous avez entre 16 et 20 ans Vous poursuivez vos études dans un établissement d enseignement supérieur agréé relevant du régime étudiant. Vous êtes obligatoirement immatriculé sous votre propre numéro. Votre dossier est géré par l une des sections locales mutualistes étudiantes*. Si vous êtes l ayant droit d un assuré social, aucune cotisation ne vous est demandée. Si vos parents relèvent du Régime Social des Indépendants (RSI), votre dossier est géré jusqu à vos 20 ans par cet organisme et non par une mutuelle étudiante. Vous avez 20 ans en cours d année universitaire (du 1 er octobre au 30 septembre de l année suivante) Vous êtes inscrit dans un établissement d enseignement supérieur : vous entrez dans un régime obligatoire étudiant. Il vous appartient de vous affi lier à ce régime en vous inscrivant auprès du secrétariat de l établissement que vous fréquentez et d acquitter votre cotisation. Cette inscription annuelle doit être réalisée à chaque rentrée universitaire, et ce, jusqu à l âge de 28 ans maximum. Après cette date, vous bénéfi ciez d un maintien de droits d un an sous réserve de remplir les critères de condition de résidence. Renseignez-vous auprès de votre régime obligatoire étudiant. VOUS EFFECTUEZ UN VOLONTARIAT CIVIL OU MILITAIRE Volontariat civil S il est effectué en France, vous et vos ayants droit bénéfi ciez des prestations en nature de l Assurance Maladie : maladie, maternité et invalidité. Volontariat militaire Pendant cette période, votre couverture sociale est assurée par le ministère de la Défense. Vos ayants droit bénéfi cient des prestations en nature de l Assurance Maladie : maladie et maternité. * LMDE ou Smerra. Si vous êtes scolarisé ou sans activité mais à la charge d un assuré social, vous pouvez demander par courrier à être affi lié personnellement et ouvrir un dossier sous votre propre numéro d immatriculation. Vous bénéfi ciez ainsi à titre personnel des remboursements de vos soins. 4 A5
Vous et l apprentissage de la vie VOUS ÊTES SANS ACTIVITÉ SALARIÉE Vous ne poursuivez pas d études supérieures, vous ne bénéficiez d aucune allocation de chômage (Pôle emploi), vous vivez seul, vous n avez plus la qualité d ayant droit. Vous avez 25 ans et plus Sous conditions de ressources vous pouvez bénéfi cier du rsa. Pour en savoir plus rendez-vous sur caf.fr ou adressez-vous à votre Caf. Si vous n êtes pas couvert par un régime d Assurance Maladie obligatoire, vous bénéfi ciez de la CMU*. *Pour en savoir plus, reportez-vous au chapitre Vous et la Couverture maladie universelle p. 29. Vous et la vie active Vous avez moins de 25 ans Vous pouvez peut-être bénéfi cier du revenu de Solidarité active (rsa) si vous avez travaillé au moins deux ans au cours des trois dernières années ou si vous avez un enfant à charge. Pour connaître précisément les conditions de ressources, rendez-vous sur caf.fr. ou contactez votre Caf. Pour demander à bénéfi cier de la Couverture maladie universelle* contactez votre organisme d Assurance Maladie. P.8 P.8 P.9 P.9 P.9 Vous êtes apprenti ou stagiaire Vous devenez salarié Vous partez en mission ou en détachement professionnel à l étranger Vous effectuez un travail saisonnier Vous êtes licencié ou en fin de contrat Offres d Emploi P.10 P.10 Vous démissionnez Vous cessez votre activité non salariée P.11 P.11 P.12 Vous créez ou reprenez une entreprise Vous êtes de nationalité étrangère et vous travaillez en France Vous atteignez l âge de la retraite 6 7
VOUS ÊTES APPRENTI OU STAGIAIRE Vous et la vie active Vous êtes apprenti Vous êtes considéré comme un salarié. Vous devez présenter à votre organisme d Assurance Maladie : un justifi catif d état civil, un justifi catif de domicile, un relevé d identité bancaire (Rib), une copie de vos dernières fi ches de paie et de votre contrat d apprentissage, vous recevez une carte Vitale et bénéfi ciez du remboursement de toutes les prestations offertes par l Assurance Maladie (y compris celles concernant le risque accident du travail). Vous êtes stagiaire Il existe différents types de stages : de formation, d insertion, dans le cadre des études. Tous n offrent pas la même protection sociale. Renseignez-vous auprès de votre organisme d Assurance Maladie. VOUS DEVENEZ SALARIÉ S il s agit de votre premier emploi, vos droits sont ouverts immédiatement, sans justifi catif et pendant trois mois. C est votre employeur qui est chargé de vous déclarer à l aide de la Déclaration unique d embauche (DUE) adressée directement à l Urssaf ou à la MSA (Mutualité sociale agricole). De votre côté, vous devez présenter à votre CPAM vos justifi catifs de salaire, un Rib, un justifi catif de domicile et un justifi catif d identité (livret de famille, carte d identité, passeport en cours de validité,...). Vous recevez alors une carte Vitale. Si un numéro provisoire vous est attribué, vous informerez votre employeur dès que le numéro défi nitif vous est communiqué. C est important : tout au long de votre vie active, votre organisme de retraite enregistre vos cotisations obligatoires d assurance vieillesse à partir des déclarations de données sociales établies par vos employeurs. Ces cotisations déterminent le montant de votre retraite. Après cette période de trois mois, vos soins vous sont remboursés si vous avez travaillé ou cotisé : 60 heures pendant un mois civil ou 30 jours consécutifs, 120 heures pendant trois mois civils ou 90 jours consécutifs, 60 fois le montant du Smic horaire pendant un mois civil ou 30 jours consécutifs, 120 fois le montant du Smic horaire pendant trois mois civils ou 90 jours consécutifs. VOUS PARTEZ EN MISSION OU EN DÉTACHEMENT PROFESSIONNEL À L ÉTRANGER Vous êtes salarié d une entreprise française et vous résidez en France Avant votre départ, votre employeur doit contacter votre Caisse primaire d Assurance Maladie et faire les démarches préalables à votre départ. VOUS EFFECTUEZ UN TRAVAIL SAISONNIER Vous effectuez un travail saisonnier salarié et vous ne remplissez pas les conditions de salariat décrites dans le paragraphe Vous êtes licencié ou en fi n de contrat. Vous bénéfi ciez du remboursement de vos soins si vous justifi ez : de cotisations sur 2 030 fois le Smic horaire au cours de 12 mois civils, ou si vous avez effectué 800 heures de travail salarié au cours de 12 mois civils ou de 365 jours consécutifs. Dans certains pays, cotiser au régime français de Sécurité sociale ne vous dispense pas de cotiser aussi au régime de Sécurité Sociale local. Avant de partir, renseignez-vous, auprès de votre organisme d Assurance Maladie, sur votre pays de destination. VOUS ÊTES LICENCIÉ OU EN FIN DE CONTRAT Vous devez vous inscrire auprès de Pôle emploi. Si vous recevez des indemnités, vos soins sont remboursés pendant toute la durée du versement de vos allocations. Dans le cas contraire, si vous avez travaillé ou cotisé : 60 heures pendant un mois civil ou 30 jours consécutifs, 120 heures pendant trois mois civils ou 90 jours consécutifs, 60 fois le montant du Smic horaire pendant un mois civil ou 30 jours consécutifs, 120 fois le montant du Smic horaire pendant trois mois civils ou 90 jours consécutifs, vous bénéfi ciez d une protection sociale pour vos soins pendant un an, sous réserve de remplir les conditions de résidence. La fi n de période de salariat est déterminée par le dernier jour de travail effectif ou par la date de rupture de contrat. 8 A9
Vous et la vie active VOUS DÉMISSIONNEZ Que vous soyez ou non indemnisé par Pôle emploi, à condition d avoir effectué au moins : 60 heures de travail pendant un mois civil ou 30 jours consécutifs, 120 heures de travail pendant trois mois civils ou 90 jours consécutifs, vos droits au remboursement des soins sont maintenus pendant un an, sous réserve d apporter la preuve d une résidence effective et régulière en France. VOUS CESSEZ VOTRE ACTIVITÉ NON SALARIÉE (exploitant agricole, commerçant, artisan, profession indépendante,...) Vous n exercez aucune activité Sous réserve de remplir les conditions de résidence, vos droits sont maintenus pendant un an par le régime dont vous dépendez (MSA, RSI,...). Vous reprenez une activité salariée Vous devez adresser à votre nouvel organisme d Assurance Maladie : l imprimé «déclaration de changement de situation» disponible sur ameli.fr, les justifi catifs de votre nouvelle activité, un justifi catif d identité, un justifi catif de domicile, un Rib, votre carte Vitale. Après un changement de situation professionnelle (cessation d activité, par exemple) ou personnelle (divorce, par exemple), vos droits à l Assurance Maladie sont maintenus pendant un an, sous réserve d apporter la preuve d une résidence effective et régulière en France. VOUS CRÉEZ OU REPRENEZ UNE ENTREPRISE Vous étiez salarié ou chômeur indemnisé Vous êtes assuré dès votre inscription au centre de formalités des entreprises (Chambre de métiers, Chambre de commerce, Urssaf,...) : soit au régime des salariés si vous êtes gérant associé minoritaire ou égalitaire rémunéré de SARL ou PDG de SA, soit au Régime Social des Indépendants (RSI) dans les autres cas. Pour vos déclarations sociales, consultez le site : net-entreprises.fr VOUS ÊTES DE NATIONALITÉ ÉTRANGÈRE ET VOUS TRAVAILLEZ EN FRANCE Vous habitez et exercez une activité salariée en France Si vous travaillez pour la première fois en France, votre employeur doit faire une demande d immatriculation à l aide de la Déclaration unique d embauche (DUE). Pour cela, vous devez présenter à votre employeur : un justifi catif d identité et un extrait d acte de naissance si vous êtes originaire d un pays de l Espace économique européen (EEE) ou de Suisse, un titre de séjour d une validité supérieure à trois mois si vous n êtes pas originaire de l Espace Économique Européen ou de Suisse. Vous devez également fournir à votre Caisse primaire d Assurance Maladie : un extrait d acte de naissance, accompagné d un titre de séjour en cours de validité si vous n êtes pas originaire de l EEE ou de Suisse, un justifi catif d état civil, un justifi catif d activité salariée, un Rib. Après examen complet de votre situation, si vous n avez aucun droit du fait d une faible activité, renseignez-vous auprès de votre Caisse primaire d Assurance Maladie pour bénéfi cier de la Couverture maladie universelle (CMU). 10 A11
Vous et la vie active VOUS ATTEIGNEZ L ÂGE DE LA RETRAITE Votre situation de retraité vous permet de continuer à bénéfi cier de la couverture sociale. Pour faire enregistrer votre qualité de retraité, vous devez adresser dès réception une copie de votre titre de pension à votre organisme d Assurance Maladie. Vous et votre vie familiale Vous avez cotisé à plusieurs régimes (Carsat, MSA, RSI). La demande se fait via un formulaire unique. Vous déposez votre demande auprès du régime de votre choix. Celui-ci se charge de la transmettre aux autres régimes. Pensez également à prévenir vos caisses de retraite complémentaire. P.14 P.14 P.14 P.15 P.16 P.17 P.17 P.18 P.19 P.19 P.20 Vous vous mariez Vous signez un Pacte civil de solidarité (Pacs) Vous vivez en concubinage Vous attendez un enfant Vous êtes en congé maternité Vous avez droit aux indemnités journalières maternité Vous devenez père Vous adoptez un enfant Vous divorcez ou vous vous séparez Vous déménagez Vous partez en vacances à l étranger 12 13
Vous et votre vie familiale VOUS VOUS MARIEZ Si vous et votre conjoint exercez une activité salariée, vous êtes deux assurés sociaux différents. Si l un d entre vous seulement exerce une activité salariée, l autre (étudiant ou sans activité) peut devenir son ayant droit. La demande de qualité d ayant droit, adressée à votre organisme d Assurance Maladie, doit s accompagner : de la photocopie de votre livret de famille ou de l extrait d acte de mariage, d une déclaration de rattachement (formulaire S3706 disponible sur ameli.fr). VOUS SIGNEZ UN PACTE CIVIL DE SOLIDARITÉ (PACS) Vous et votre partenaire exercez une activité salariée : vous n avez aucune démarche à effectuer. Si l un d entre vous seulement exerce une activité salariée, l autre (étudiant ou sans activité) peut devenir son ayant droit. Dans ce cas, vous devez fournir : un exemplaire de la déclaration conjointe faite au Tribunal d Instance ou une attestation d enregistrement du Pacs, une photocopie de la carte d identité de la personne à charge ou un titre de séjour, une attestation de qualité d ayant droit (formulaire S3182a disponible sur ameli.fr). VOUS VIVEZ EN CONCUBINAGE Vous et votre concubin(e) exercez une activité salariée : vous n avez aucune démarche à effectuer. Si l un d entre vous seulement exerce une activité salariée, l autre (étudiant ou sans activité) peut devenir son ayant droit. Dans ce cas, l assuré et l ayant droit doivent signer conjointement une déclaration sur l honneur de vie commune précisant que l ayant droit est à la charge totale et permanente de l assuré. Celui-ci doit fournir : un justifi catif d état civil, une attestation de qualité d ayant droit (formulaire S3182a disponible sur ameli.fr). VOUS ATTENDEZ UN ENFANT Assurée à titre personnel ou ayant droit, vous devez déclarer votre grossesse au moyen de l imprimé Premier examen médical prénatal (remis par le médecin ou par la sage-femme). Adressez-le dès que possible à votre organisme d Assurance Maladie et à votre Caisse d allocations familiales, au plus tard dans la 14 e semaine de grossesse afi n que vos droits soient étudiés. Vos indemnités journalières Vous exercez une activité professionnelle pour bénéfi cier des indemnités journalières : vous devez justifi er de 10 mois d immatriculation à la date présumée d accouchement, et vous devez avoir effectué 200 heures de travail salarié au cours des trois mois qui précèdent la date présumée du début de grossesse ou avoir cotisé sur la base de 1 015 fois le Smic horaire. Si vous ne remplissez pas les conditions de salariat, votre situation pourra être réexaminée au 1 er jour de votre congé prénatal. Vous êtes ayant droit, vous ne pouvez pas prétendre aux indémnités journalières. Vos remboursements Trois examens échographiques sont remboursables au titre de l Assurance Maladie. er Du 1 jour du 6 e mois de grossesse jusqu au 12 e jour après la date réelle de votre accouchement, tous vos soins sont pris en charge à 100 % au titre de l assurance maternité. Tous vos médicaments sont également pris en charge à 100 %, dans la limite des tarifs de l Assurance Maladie. Les prestations réglées dans le cadre de l assurance maternité sont dispensées de participation forfaitaire et de franchise à compter du 1 er jour du 6 e mois de grossesse jusqu au 12 e jour après l accouchement. 14 A15
Vous et votre vie familiale VOUS ÊTES EN CONGÉ MATERNITÉ TYPE DE GROSSESSE 1 enfant L assurée ou le ménage a moins de 2 enfants L assurée ou le ménage assume déjà la charge d au moins 2 enfants ou l assurée a déjà mis au monde au moins 2 enfants nés viables DURÉE TOTALE DU CONGÉ (EN SEMAINES) PÉRIODE PRÉNATALE (EN SEMAINES) PÉRIODE POSTNATALE (EN SEMAINES)) 16 6 10 26 8 (a) 18 Des jumeaux* 34 12 (b) 22 Des triplés* ou plus 46 24 22 * Quel que soit le nombre d enfants à charge ou nés viables. (a) Cette période peut être augmentée de deux semaines au maximum, mais la période postnatale est réduite d autant. (b) Cette période peut être augmentée de quatre semaines au maximum mais la période postnatale est réduite d autant. Si votre état de santé le justifi e, votre médecin peut vous prescrire 14 jours de repos consécutifs avant le début de la période prénatale, dès que la déclaration de grossesse est effectuée auprès de votre CPAM. C est ce que l on appelle le repos pathologique. Cas particuliers Enfant prématuré La durée totale de votre congé maternité n est pas réduite : les jours de repos non pris au titre du congé prénatal sont ajoutés au congé postnatal. Enfant prématuré hospitalisé En cas d accouchement prématuré de plus de six semaines et si votre enfant est hospitalisé dans un service de néonatalité ou de réanimation néonatale, vous pouvez bénéfi cier d une période d indemnisation supplémentaire. Pour cela, adressez à votre Caisse primaire d Assurance Maladie, le bulletin d hospitalisation de votre enfant. Enfant hospitalisé au-delà de sa 6 e semaine Vous avez la possibilité de reprendre le travail puis d utiliser le reliquat du congé postnatal à partir du jour où votre enfant quitte l hôpital. Suite p.17 (après le guide infos pratiques) Suite de la p.16 VOUS AVEZ DROIT AUX INDEMNITÉS JOURNALIÈRES MATERNITÉ L indemnité journalière est calculée sur la base des trois mois de salaire précédant votre repos prénatal si vous êtes salariée, ou précédant la date d effet de rupture de votre contrat de travail si vous êtes au chômage. Dès le début de votre arrêt, si vous êtes en activité salariée, transmettez l attestation de salaire remplie par votre employeur à votre Caisse primaire d Assurance Maladie pour déclencher le calcul et le paiement des indemnités journalières. Dès le début du repos prénatal, si vous avez cessé votre activité depuis moins de 12 mois ou si vous percevez ou avez bénéfi cié au cours des 12 derniers mois d une indemnisation par Pôle emploi, contactez votre Caisse primaire pour vos droits aux indemnités journalières. VOUS DEVENEZ PÈRE Un congé d une durée de 11 jours au maximum vous est accordé pour la naissance de votre enfant (18 jours au plus en cas de naissance multiple). Ce congé doit débuter dans les quatre mois suivant la naissance. Vous devez informer votre employeur de la date et de la durée du congé par courrier, un mois minimum avant la date choisie du début du congé. Au moment de la reprise de votre travail, vous devez adresser à votre Caisse primaire d Assurance Maladie : une attestation de salaire remplie par votre employeur, un extrait d acte de naissance de l enfant ou une copie du livret de famille tenu à jour (ou, le cas échéant, un acte de reconnaissance de l enfant). Les conditions d ouverture des droits et le calcul de l indemnité journalière sont identiques à ceux retenus dans le cadre de la maternité. Cas particuliers En cas d hospitalisation de votre enfant à sa naissance : vous pouvez demander le report du congé paternité à la fi n de l hospitalisation, dans ce cas le délai de quatre mois ne court qu à compter de la sortie de l enfant. En cas de décès de la mère : vous pouvez bénéfi cier de son congé maternité postnatal puis demander le report de votre congé paternité à la date de fi n du congé maternité postnatal. Enfant mort-né : vous pouvez bénéfi cier du congé paternité sous réserve de fournir à votre CPAM la copie de l acte d enfant sans vie et un certifi cat médical attestant de la viabilité de l enfant. Calculez le montant de vos indemnités journalières sur ameli.fr 16 A17
Vous et votre vie familiale VOUS ADOPTEZ UN ENFANT Le congé d adoption vous est accordé lorsqu un service départemental d aide sociale à l enfance ou un organisme d adoption autorisé vous confi e un enfant de moins de 15 ans en vue de son adoption. Vous et votre conjoint êtes assurés sociaux Vous êtes assurés sociaux et vous avez un ou plusieurs enfants à charge : l enfant adopté est assuré par l un des parents désigné conjointement. Cependant, dans certains cas (divorce ou séparation, par exemple), les enfants peuvent être assurés à la fois par le père et par la mère, dès lors que ces derniers en font tous les deux la demande. Vous êtes salarié Vous pouvez prétendre à des indemnités journalières à partir de la date d entrée de votre enfant au foyer (ou dans les sept jours qui précèdent son arrivée) si : vous êtes immatriculé depuis 10 mois à la date de l arrivée de l enfant au foyer, vous avez effectué 200 heures de travail dans le trimestre qui précède le congé d adoption. Le repos débute à compter de l arrivée de votre enfant au foyer ou dans les sept jours précédents. Dans le cas où les deux parents sont salariés, les indemnités journalières peuvent être attribuées soit : au père lorsque la mère renonce à son droit, à la mère et au père, par répartition (le plus court des deux congés ne pouvant être inférieur à 11 jours). En cas de répartition entre le père et la mère, le congé d adoption est augmenté de 11 jours (ou de 18 jours en cas d adoption multiple). Vous êtes ayant droit Vous ne pouvez pas prétendre à des indemnités journalières. VOUS DIVORCEZ OU VOUS VOUS SÉPAREZ Vous étiez marié En cas de divorce, l assuré social doit continuer à assurer son ex-conjoint non assuré social pendant un an, à compter de la date de transcription sur les registres d état civil, sous réserve qu il remplisse les critères de condition de résidence. En cas de séparation, l assuré social doit continuer à assurer son ex-conjoint non assuré social, tant que la situation de ce dernier reste inchangée. Vous aviez signé un Pacs, vous viviez en concubinage À défaut d une couverture sociale personnelle, en cas de séparation, l assuré social doit continuer à assurer son concubin ou partenaire non assuré social pendant un an, sous réserve qu il remplisse les critères de condition de résidence. VOUS DÉMÉNAGEZ Vous devez déclarer (par Internet sur ameli.fr, par courrier,...) votre nouvelle adresse à la Caisse primaire d Assurance Maladie proche de votre nouveau domicile. Indiquez votre numéro d immatriculation (qui fi gure sur votre carte Vitale) et joignez un Relevé d identité bancaire (Rib). Rapprochez-vous de votre organisme pour connaître les autres documents nécessaires. Mettre à jour votre carte Vitale, un réflexe indispensable à adopter. Pensez à mettre à jour votre carte Vitale chaque année. Vous devez également mettre à jour votre carte Vitale, après avoir informé votre Caisse d Assurance Maladie de tout changement de situation personnelle ou professionnelle, d un déménagement, ou lorsque celle-ci vous y a invité après un nouvel examen de vos droits. Conservez votre carte Vitale en permanence avec vous et présentez-la à chaque professionnel de santé. Durée d indemnisation 4 NOMBRE D ENFANTS ADOPTÉS ENFANTS À CHARGE APRÈS L ADOPTION DURÉE DU CONGÉ D ADOPTION (EN SEMAINES) 1 enfant 1 ou 2 enfants à charge 10 Au moins 3 enfants à charge 18 Plusieurs enfants Quel que soit le nombre d enfants à charge 22 18 A19
VOUS PARTEZ EN VACANCES À L ÉTRANGER Vous vous rendez en Suisse ou dans un des pays de l EEE* : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre [partie grecque], Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède. Au moins 15 jours avant votre départ, demandez à votre organisme d Assurance Maladie la Carte européenne d Assurance Maladie (CEAM) qui vous permettra de bénéfi cier de la prise en charge de vos soins sur votre lieu de séjour. * Espace économique européen. Vous et votre vie familiale Vous pouvez commander votre CEAM à l accueil de votre Caisse d Assurance Maladie, par courrier ou par téléphone. Pour les assurés du régime général, vous pouvez également la demander aux guichets automatiques de l Assurance Maladie ou sur ameli.fr Pour tous les autres pays, y compris les collectivités d outre-mer, la prise en charge éventuelle s effectuera sur la base et au taux des tarifs français, sur présentation des factures détaillées et acquittées. En revanche, certains pays ont passé une convention avec la France. Renseignez-vous auprès de votre organisme d Assurance Maladie pour obtenir le formulaire correspondant. Vous et les aléas de la vie P.22 P.23 P.24 Vous ÊTES MALADE Vous ÊTES HOSPITALISé Vous ÊTES victime d un accident (recours contre tiers) La CEAM est une carte individuelle, valable un an. Chaque membre de la famille doit avoir la sienne. P.24 P.24 P.24 P.25 P.25 P.25 P.25 P.26 Vous êtes victime d un accident du travail Vous ÊTES ADULTE HANDICAPé Vous êtes atteint d une maladie professionnelle Vous êtes invalide Vous êtes libéré à la suite d une détention VOUS AVEZ UN PROCHE EN FIN DE VIE Vous avez perdu un proche Vous êtes veuf ou veuve ayant droit d un assuré décédé 20 21
VOUS ÊTES MALADE Vous et les aléas de la vie Votre état de santé nécessite des soins Vous consultez votre médecin traitant qui vous dirige éventuellement vers un médecin spécialiste. Sur présentation de votre carte Vitale, votre médecin établit une feuille de soins électronique qu il transmet à votre organisme d Assurance Maladie. Vous réglez les honoraires et vous êtes remboursé directement sur votre compte. Si toutefois votre médecin n accepte pas la carte Vitale, vous devez compléter et signer votre feuille de soins papier et la transmettre à votre organisme d Assurance Maladie. Si vous êtes atteint d une Affection de longue durée (ALD), votre médecin traitant doit établir un protocole de soins. Après accord de l Assurance Maladie, les soins et les examens médicaux concernant cette maladie seront pris en charge à 100 % des tarifs conventionnels. Votre état de santé nécessite un arrêt de travail Votre médecin vous délivre un avis d arrêt de travail comportant trois feuillets que vous devez compléter avant d envoyer : o les feuillets n 1 et 2, sous pli confi dentiel, à l attention du médecinconseil à votre organisme d Assurance Maladie dans les 48 heures, o le feuillet n 3 à votre employeur ou à Pôle emploi dont vous dépendez. Vous percevez des indemnités journalières à compter du 4 e jour d arrêt de travail (cf. délai de carence p. 32) si vous remplissez l une des conditions suivantes d ouverture des droits (arrêts de moins de six mois) : vous avez cotisé au moins 1 015 fois le Smic horaire au cours des six mois civils précédant l interruption de travail, vous avez travaillé au moins 200 heures au cours des trois mois civils ou 90 jours précédant l arrêt de travail. Le montant des indemnités correspond à 50 % de votre gain journalier brut dans la limite d un plafond fi xé annuellement par le ministère de la Santé. Si vous avez trois enfants à charge ou plus, l indemnité journalière est majorée à compter du 31 e jour consécutif d arrêt. Dès le début de votre arrêt, pensez à faire compléter l attestation de salaire par votre employeur et transmettez-la rapidement à votre organisme d Assurance Maladie pour déclencher le paiement de vos indemnités journalières. Cas particuliers Vous êtes inactif depuis moins de 12 mois, vous bénéfi ciez ou avez bénéfi cié au cours des 12 derniers mois d une indemnisation par Pôle emploi. Dès le début de votre repos, transmettez vos bulletins de salaire des quatre mois précédant le chômage ainsi que les attestations récapitulatives d indemnisation de Pôle emploi. Si vous êtes dans une autre situation (intérimaire, saisonnier, VRP, intermittent du spectacle ), la législation est différente. Contactez votre CPAM pour connaître vos droits. La prescription de transports est un acte médical. Seul un médecin est apte à déterminer si l état de santé du patient nécessite un transport. Pour connaître les conditions de prise en charge par l Assurance Maladie des frais de transport, consultez le site ameli.fr VOUS ÊTES HOSPITALISÉ Vous devez impérativement présenter votre carte Vitale à jour au bureau des entrées. Si vous exercez une activité professionnelle, vous devez avertir votre employeur et votre Caisse primaire d Assurance Maladie en leur faisant parvenir, dans les 48 heures, un bulletin d hospitalisation remis par le bureau des entrées. Ce bulletin d hospitalisation sert d avis d arrêt de travail. Si un autre avis d arrêt de travail vous est remis lors de votre sortie, vous devez le transmettre à votre employeur et à votre Caisse primaire d Assurance Maladie dans les mêmes délais. Le forfait journalier hospitalier Il représente une contribution aux frais d hébergement et d entretien qui restent à votre charge en cas d hospitalisation complète. Il n est pas facturable pour : e les femmes enceintes à partir du 6 mois de grossesse, un séjour pour accouchement (prise en charge à hauteur de 12 jours maximum et en totalité en cas de césarienne), les nouveau-nés hospitalisés dans les 30 premiers jours suivant la naissance, les prématurés, les enfants de moins de 20 ans hébergés en établissement d éducation spéciale ou professionnelle, l hospitalisation à domicile, les victimes d un accident du travail ou d une maladie professionnelle, les bénéfi ciaires d une pension militaire, les bénéfi ciaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU C) et de l Aide médicale de l État (AME). SUR LES ARRÊTS DE TRAVAIL Règles relatives aux heures de sorties et à la prolongation. En arrêt de travail pour cause de maladie ou d accident, si votre médecin vous autorise à sortir, vous devez impérativement être présent à votre domicile de 9 heures à 11 heures et de 14 heures à 16 heures (y compris les week-ends et jours fériés). Votre prolongation d arrêt de travail sera prescrite par le même médecin ou par votre médecin traitant sauf cas particulier (absence du praticien,...). Si vous devez séjourner en dehors de votre département ou à l étranger pendant votre arrêt de travail, vous devez demander au préalable l accord de votre Caisse primaire d Assurance Maladie, sur présentation d un certifi cat médical établi par votre médecin. 22 A23
Vous et les aléas de la vie VOUS ÊTES VICTIME D UN ACCIDENT (RECOURS CONTRE TIERS) Vous êtes victime d un accident qui engage la responsabilité d un tiers. Vous devez le déclarer par courrier ou par téléphone au 36 46 (prix d un appel local depuis un poste fi xe) à votre Caisse primaire d Assurance Maladie dans les 15 jours qui suivent. Pensez à en informer votre médecin et les autres professionnels de santé qui cocheront la case accident causé par un tiers sur votre feuille de soins et indiqueront la date de l accident. Votre CPAM pourra alors récupérer auprès du responsable de l accident ou de son assureur les frais engagés pour vos soins. Cela n a aucune incidence sur les montants et délais de vos remboursements. VOUS ÊTES VICTIME D UN ACCIDENT DU TRAVAIL Un accident du travail est un accident qui se produit sur votre lieu de travail ou à l occasion d un trajet en rapport avec votre travail. Vous devez prévenir votre employeur dans la journée ou au plus tard dans les 24 heures suivant l accident. Afi n de faire constater les lésions éventuelles, vous devez rapidement consulter un médecin qui établira un certifi cat médical initial. Votre employeur est tenu de le déclarer à votre CPAM dans les 48 heures. Il vous remet une feuille d accident qui vous permet de bénéfi cier d un remboursement à 100 % des frais médicaux liés à cet accident sans avance des frais. La CPAM dispose de trente jours, à compter de la date de réception de la déclaration et du certifi cat médical initial, pour se prononcer sur le caractère professionnel de l accident. VOUS ÊTES ADULTE HANDICAPÉ La CPAM peut prendre en charge, sur prescription médicale et dans la limite des montants fi xés par l Etat, les frais de prothèse, de chaussures orthopédiques, de fauteuil roulant Sous certaines conditions, la CPAM peut vous verser une aide financière si vous avez besoin d une personne à vos côtés : un professionnel ou un membre de votre famille. Dans le cas de soins à domicile, l Assurance Maladie prend en charge tout ou partie de vos soins (soins infi rmiers, toilette ) et de vos séances de kinésithérapie fonctionnelle. VOUS ÊTES ATTEINT D UNE MALADIE PROFESSIONNELLE Une maladie professionnelle est une conséquence de l exposition plus ou moins prolongée à un risque lié à l exercice habituel de votre profession. C est à vous d établir la déclaration (imprimé à vous procurer auprès de votre CPAM). À cette demande, doit être joint un certifi cat médical établi par votre médecin traitant décrivant votre affection. Ces documents doivent être envoyés dans un délai de 15 jours après la cessation du travail et au plus tard dans les deux ans qui suivent la date du certifi cat médical initial. La CPAM vous envoie une feuille d accident du travail ou de maladie professionnelle qui vous évite l avance des frais liés à cette maladie. VOUS ÊTES INVALIDE Vous pouvez percevoir une pension si vous remplissez toutes les conditions suivantes : vous avez moins de 60 ans, votre capacité de travail ou de revenus est réduite d au moins deux tiers à la suite d une maladie, vous êtes immatriculé depuis au moins 12 mois au moment de l arrêt de travail ou de la constatation médicale de l invalidité, vous avez cotisé sur un montant minimum défi ni et avez travaillé un nombre d heures suffi sant au cours des 12 mois précédant l arrêt de travail ou la constatation médicale de l invalidité. L attribution d une pension d invalidité entraîne, pour le seul pensionné, l exonération du ticket modérateur, à l exception des médicaments à vignette bleue ou orange. Vous devez obligatoirement signer et retourner la déclaration de ressources que vous adresse régulièrement le service invalidité. VOUS ÊTES LIBÉRÉ À LA SUITE D UNE DÉTENTION Si vous ne reprenez pas d activité professionnelle et/ou si vous n avez pas droit aux allocations de Pôle emploi, vous bénéfi ciez d un maintien de vos droits au remboursement de vos frais de santé pendant un an à compter de la date de votre libération. Vous avez droit pendant trois mois aux indemnités journalières si vous remplissez l une des conditions suivantes : vous aviez acquis ces droits avant votre détention, vous avez été incarcéré pendant une période inférieure ou égale à 12 mois, vous ne reprenez pas d activité professionnelle à votre sortie. Vous devez effectuer les démarches auprès de votre organisme d Assurance Maladie, en lui faisant part de votre nouvelle situation (envoi du billet de sortie). VOUS AVEZ UN PROCHE EN FIN DE VIE Tout salarié peut bénéfi cier du congé de solidarité familiale pour assister un proche qui souffre d une pathologie mettant en jeu le pronostic vital ou qui est en phase avancée ou terminale d une affection grave et incurable. Le congé est accordé pour une durée de trois mois, renouvelable une fois (six mois maximum). Pendant toute la durée du congé, le contrat de travail est suspendu et le salarié n est pas rémunéré. Il est cependant possible de percevoir, sur une période de 21 jours maximum, l allocation journalière d accompagnement d une personne en fi n de vie. Pour bénéfi cier de ce congé, il vous suffi t d adresser à votre employeur une lettre recommandée avec avis de réception l informant de votre demande et de joindre un certifi cat médical établi par le médecin traitant de la personne que vous souhaitez assister. Pendant toute la durée du congé vous bénéfi ciez du maintien de vos droits à l Assurance Maladie. VOUS AVEZ PERDU UN PROCHE Le capital décès peut être versé si la personne décédée : exerçait au moment du décès une activité salariée, ou percevait une indemnisation par Pôle emploi, ou était titulaire d une pension d invalidité ou d une rente d accident du travail (d un taux d incapacité d au moins 66,66 %), ou était en situation de maintien de droits. Le versement est attribué aux ayants droit selon un ordre de priorité. Sont prioritaires les personnes qui, au jour du décès, étaient à la charge de l assuré. Pour être considéré comme à charge, les ressources ne doivent pas dépasser un certain montant (au 1 er avril 2011, le plafond annuel était de 8 297,54 euros). Le capital décès n est pas attribué automatiquement. Demandez à votre CPAM un dossier de capital décès. La demande doit être faite dans : un délai de un mois pour les bénéfi ciaires prioritaires, un délai de deux ans pour les bénéfi ciaires non prioritaires. 24 A25
Vous et les aléas de la vie Vous et vos remboursements Conjoint* Enfants Conjoint* ORDRE LÉGAL DE VERSEMENT DU CAPITAL DÉCÈS POUR LES AYANTS DROIT À CHARGE (BÉNÉFICIAIRES PRIORITAIRES) ORDRE DE VERSEMENT S IL EXISTE PLUSIEURS BÉNÉFICIAIRES PRIORITAIRES Ascendants (parents ou grands-parents) Toute personne à CHARGE TOTALE, PERMANENTE ET EFFECTIVE de l assuré (concubin, collatéral, allié, cohabitant) ORDRE LÉGAL DE VERSEMENT DU CAPITAL DÉCÈS POUR LES BÉNÉFICIAIRES NON PRIORITAIRES (À DEFAUT DE BÉNÉFICIAIRE PRIORITAIRE) ORDRE DE VERSEMENT SI TOUS LES BÉNÉFICIAIRES SONT NON PRIORITAIRES Descendants (Enfants légitimes, naturels, reconnus, adoptifs) Ascendants (parents ou grands-parents) VOUS ÊTES VEUF OU VEUVE AYANT DROIT D UN ASSURÉ DÉCÉDÉ Si vous étiez l ayant droit de l assuré décédé, vous bénéficiez : d un maintien de droits (un an), à compter de la date du décès, Même séparé de droit ou de fait ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS) à la date du décès. Partage en autant de parts égales que d enfants. Partage en autant de parts égales que d ascendants. Partage en autant de parts égales que de personnes. Non séparé de droit ou de fait ou partenaire auquel le défunt était lié par un pacte civil de solidarité (PACS) à la date du décès. Partage en autant de parts égales que de descendants. Partage en autant de parts égales que d ascendants. * Si la personne décédée était polygame conformément au droit du pays d origine et que son état civil le justifie, le partage s effectue en autant de parts égales que de veuves. d un maintien de droits permanent si vous avez ou si vous avez eu au moins trois enfants à charge. Si vous n êtes pas couvert par le régime général de l Assurance Maladie, vous pouvez bénéficier de la Couverture maladie universelle (CMU). LE MEDECIN TRAITANT Un suivi médical coordonné par un médecin qui vous connaît bien vous permet d être mieux soigné et mieux orienté vers les soins adaptés à votre état de santé. Cette vision d ensemble évite également des consultations ou examens inutiles et coûteux. Le parcours de soins coordonnés commence chez le médecin traitant. Le médecin traitant, que vous choisissez pour vous soigner en première intention et vous aider à vous orienter vers les soins dont vous avez besoin, est à déclarer à votre CPAM dès l âge de 16 ans. Pivot du dispositif, c est lui qui estime si l intervention d un confrère correspondant est utile. Ce dernier (médecin généraliste, spécialiste ou hospitalier) assure les soins médicaux de sa compétence. Vous devez déclarer un médecin traitant à votre Caisse d Assurance Maladie à l aide du formulaire de «Déclaration de choix du médecin traitant» que vous aurez rempli avec le médecin de votre choix. Ce dernier peut également vous proposer d effectuer la déclaration par internet. Pour trouver l adresse du professionnel de santé de votre choix, savoir s il accepte la carte Vitale, connaître ses tarifs et les taux de remboursements, consultez ameli-direct.fr ou appelez le 36 46 (prix d un appel local depuis un poste fixe). Efficaces, économiques, vive les génériques! Chez votre pharmacien, vous n avez pas à faire l avance des frais si vous acceptez la délivrance d un médicament générique. Des exceptions permettent de déroger au parcours de soins coordonnés (le médecin doit alors impérativement les indiquer sur votre feuille de soins) : en cas d urgence, en cas d éloignement de votre domicile (déplacement, vacances,...), pour les cas considérés en accès direct spécifique, soit en : - ophtalmologie : prescription et renouvellement de verres correcteurs, dépistage et suivi du glaucome, - gynécologie : contraception, suivi de grossesse, dépistages périodiques et interruption volontaire de grossesse médicamenteuse, - psychiatrie : pour les soins prodigués aux patients de moins de 26 ans, - stomatologie : pour certains soins uniquement (exemple : extractions dentaires), dans le cadre d un protocole de soins ou pour des soins répétitifs. Lorsque votre médecin traitant est absent ou indisponible, celui qui assure son remplacement est considéré comme votre médecin traitant. Il le précise sur la feuille de soins. Le non-respect du parcours de soins entraîne l augmentation de la part restant à votre charge et la facturation par le médecin d un dépassement autorisé. 26 A27
Vous et vos remboursements LES PARTICIPATIONS FORFAITAIRES Une retenue (1 euro) est appliquée automatiquement sur toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, lors d examens de radiologie, d analyses de biologie médicale ou de soins externes réalisés dans un établissement de santé. C est le principe de la participation forfaitaire. Son plafond est de 4 euros lorsque plusieurs actes médicaux ou consultations sont effectués le même jour, par un même professionnel de santé. Ce plafond est multiplié par autant de professionnels de santé consultés dans la même journée. Le plafond annuel est de 50 euros. Exemple : Vous consultez au cours de la même journée un médecin, un centre de radiologie et un laboratoire d analyses médicales. Il est alors retenu 1 euro pour votre consultation, 1 euro par acte de biologie (limité au plafond de 4 euros en cas d actes multiples) et 1 euro par acte de radiologie (limité au plafond de 4 euros), soit une retenue de 3 euros. Le plafond des participations forfaitaires et celui des franchises sont indépendants l un de l autre. Le montant cumulé de ces deux plafonds est de 100 euros par an. Les enfants âgés de moins de 18 ans, les femmes enceintes relevant de l assurance maternité, les bénéfi ciaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU C) et de l Aide médicale d État (AME) ne sont pas concernés par la participation de 1 euro ni par les franchises médicales. Une participation forfaitaire de 18 euros, également à votre charge, s applique sur les actes médicaux dont le tarif de base est égal ou supérieur à 120 euros. Il existe cependant des exceptions : certains actes sont dispensés de cette participation forfaitaire, et les personnes bénéfi ciant d une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé ne sont pas concernées. Pour en savoir plus, connectez-vous sur ameli.fr ou appelez le 36 46 (prix d un appel local depuis un poste fi xe). LES FRANCHISES Les franchises s appliquent automatiquement sur : les médicaments pour un montant de 0,50 euro par boîte, les actes réalisés par les auxiliaires médicaux pour un montant de 0,50 euro par acte (avec un maximum de 2 euros par jour pour les actes réalisés le même jour par le même auxiliaire et pour un même patient), les transports (Véhicule sanitaire léger VSL, ambulance ou taxi) pour un montant de 2 euros par trajet (avec un maximum de 4 euros par jour, pour un même transporteur et un même patient). Le montant de ces franchises ne peut excéder un plafond global de 50 euros par an. Si vous avez bénéfi cié du tiers payant, ces retenues s appliqueront sur vos prochains remboursements. En créant votre compte ameli assuré sur ameli.fr, vous pouvez suivre en temps réel l état de vos remboursements et connaître précisément les sommes retenues au titre des franchises et des participations forfaitaires. Vous et la Couverture maladie universelle La Couverture maladie universelle (CMU) permet à toute personne résidant en France depuis plus de trois mois, de façon stable et régulière, de bénéficier de l Assurance Maladie pour ses dépenses de santé. L ASSURANCE MALADIE POUR TOUS : LA CMU DE BASE Si vous n êtes pas couvert par un régime d Assurance Maladie obligatoire, adressezvous à la CPAM de votre département pour bénéfi cier d une protection sociale. Vous ne payez pas de cotisation si le revenu fi scal de votre foyer est inférieur à un certain plafond. Pour connaître le barème applicable, connectez-vous sur ameli.fr ou appelez le 36 46 (prix d un appel local depuis un poste fi xe). Pour les revenus supérieurs à ce plafond, une cotisation de 8 % est prélevée sur la différence entre ce plafond et vos revenus réels. UNE COMPLÉMENTAIRE GRATUITE : LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE COMPLÉMENTAIRE (CMU C) Quels droits offre la CMU C? La CMU C est une complémentaire santé gratuite qui prend en charge le ticket modérateur (c est-à-dire la partie non remboursée par l Assurance Maladie) sur les consultations médicales, les soins de ville, les médicaments pris en charge par l Assurance Maladie, les examens de laboratoire, le forfait journalier hospitalier ; elle offre des tarifs préférentiels pour certaines prestations telles que l optique, les prothèses dentaires ou auditives et l orthodontie. Pour bénéfi cier du tiers payant sur la base des tarifs conventionnels, présentez votre carte Vitale ou l attestation papier. Vous n avez pas à faire l avance des frais liés aux soins (y compris le ticket modérateur). Sachez que vous êtes exonéré de la franchise médicale, et de la participation forfaitaire de 1 euro. Vous devez déclarer un médecin traitant à votre Caisse d Assurance Maladie soit à l aide du formulaire de «Déclaration de choix du médecin traitant» que vous aurez rempli avec lui, soit par internet si votre médecin vous le propose et avec votre accord. 28 A29
Vous et la Couverture maladie universelle Comment bénéfi cier de la CMU C? La CMU C est attribuée par votre Caisse d Assurance Maladie pour un an, après étude de votre dossier. À l issue de cette période, ce droit peut être renouvelé à votre demande deux mois avant l échéance. Pour en bénéficier, vos ressources ne doivent pas dépasser le plafond en vigueur, établi selon la composition du foyer du demandeur (cf. tableau ci-dessous). Les ressources de toutes natures, y compris celles des personnes à charge âgées de moins de 25 ans, perçues au cours des 12 mois précédant la demande, sont prises en compte dans le calcul. La complémentaire gratuite est gérée soit par votre Caisse d Assurance Maladie, soit par un organisme complémentaire faisant partie du dispositif CMU C. C est à vous de choisir cette complémentaire gratuite. Vous pouvez déposer une demande, même si vous êtes déjà adhérent d un contrat complémentaire santé. Si vous êtes bénéficiaire du revenu de Solidarité active (rsa), adressez-vous à votre CPAM, pour examen de votre demande. COMPOSITION DU FOYER RESSOURCES MAXIMALES ANNUELLES POUR LA CMU C ** DEPUIS LE 01/07/2011 (EN EUROS) UNE AIDE À L ACQ UISITION D UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ : CHÈQ UE SANTÉ Une aide à l acquisition d une couverture maladie complémentaire santé existe, sous conditions de ressources. Il s agit d une somme versée par l État aux organismes complémentaires pour faciliter l accès aux contrats (cf. tableau ci-dessous). Après examen de vos ressources, vous pouvez bénéfi cier* selon votre âge de : 100 euros par an (moins de 16 ans), 200 euros par an (entre 16 et 49 ans), 350 euros par an (entre 50 et 59 ans), 500 euros par an (60 ans et plus). Cette somme sera déduite du montant de votre cotisation. RESSOURCES MAXIMALES ANNUELLES POUR L AIDE À L ACQUISITION D UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ DEPUIS LE 01/07/2011 (EN EUROS) 1 personne 7 771 9 792 2 personnes 11 657 14 688 3 personnes 13 988 17 625 4 personnes 16 320 20 563 À partir de 5 personnes : par personne supplémentaire Si vous bénéfi ciez de la CMU C, vous pouvez obtenir le Tarif de première nécessité (TPN) de l électricité et le Tarif spécial de solidarité (TSS) relatif à la fourniture de gaz naturel. + 3 108,48 + 3 916,68 LEXIQ UE Vous aider à comprendre l Assurance Maladie Accès aux soins C est la possibilité pour chacun de se faire soigner. La Constitution française garantit le droit à la protection de la santé. Affections de longue durée (ALD) Maladies graves et/ou chroniques fi gurant sur une liste défi nie pour lesquelles l Assurance Maladie assure une prise en charge à 100 % de tous les traitements nécessaires et/ou maladies nécessitant des soins continus et/ou un arrêt de travail supérieurs à une durée déterminée. Assurance complémentaire Mutuelle, compagnie d assurance ou institution de prévoyance proposant des assurances complémentaires santé, prenant en charge tout ou partie de la part des soins non remboursée par l Assurance Maladie : ticket modérateur, forfait journalier à l hôpital, frais d optique ou de prothèse dentaire,... Assuré social Toute personne bénéfi ciant de droits propres à l Assurance Maladie du fait de son activité professionnelle présente (actif) ou passée (retraité, invalide, chômeur,...). Tous les bénéfi ciaires exonérés de cotisations faute de revenus suffi sants. Ayant droit Toute personne, sans droit propre, à la charge d un assuré social (conjoint, concubin, partenaire lié par un Pacs, enfant,...). Carte Vitale La carte Vitale est la carte électronique d assuré social attribuée à partir de 16 ans. Elle contient les renseignements administratifs attestant des droits à l Assurance Maladie. Présentez-la systématiquement dans les établissements de soins et à tout professionnel de santé (médecin, pharmacien,...). Vous réglez la consultation et les soins, et vous êtes remboursé en 5 jours (hors délais bancaires). La carte Vitale n est pas une carte de paiement, mais permet chez certains professionnels de santé d éviter de faire l avance des frais. Vous devez la mettre à jour tous les ans à l un des guichets automatiques à disposition dans nos points d accueil ou dans la plupart des pharmacies. À défaut de mise à jour, vous pouvez ne pas bénéfi cier de tous vos droits. En cas de perte ou de vol d une carte Vitale, prévenez immédiatement votre CPAM. En cas de changement de situation familiale, de modifi cation de l état civil, transmettez rapidement à votre CPAM les justifi catifs de ces changements et mettez votre carte à jour dans les meilleurs délais. GUICHET AUTOMATIQUE Si vous êtes en situation irrégulière, résidant en France depuis plus de trois mois vous ne pouvez pas bénéfi cier A VOTRE SERVICE de la CMU. Toutefois, vous pouvez demander l Aide médicale de l Etat (AME) auprès de la CPAM la plus proche 24h/24 de votre domicile. Ce droit est accordé pour un an et est soumis à condition de ressources et à l acquittement 7J/7 d un droit d entrée de 30 par personne majeure. * Barèmes en vigueur au 1 er juillet 2011. Ces montants annuels s appliquent aux contrats nouveaux ou reconduits à compter du 1 er juillet 2011. Ils ne s appliquent donc pas aux contrats en cours à cette date. ** Certaines prestations n entrent pas dans le calcul des ressources (ex. : allocation de rentrée scolaire, rsa,...) et les allocations logement ne sont prises en compte qu à hauteur d un forfait. 30 A31
Vous aider à comprendre l Assurance Maladie Convention Contrat passé entre l Assurance Maladie et les représentants de chacune des professions de santé exerçant en libéral ainsi qu avec les centres de santé et les établissements thermaux. Ce contrat fixe les obligations de chacune des parties et notamment : le tarif dit opposable que peut percevoir un soignant (médecin, orthophoniste,...) pour ses actes (dit opposable) et qui sert de base au calcul des remboursements, les avantages dont bénéficie le professionnel de santé, comme sa formation continue ou le financement de près de deux tiers de ses cotisations sociales par l Assurance Maladie, les actions à mener pour améliorer la qualité des soins. Délai de carence Trois premiers jours d arrêt maladie non indemnisés par l Assurance Maladie. Ce délai ne s applique pas dans le cas d un accident du travail, d un congé maternité ou d un congé paternité. Médicament générique Un médicament générique est fabriqué selon les mêmes normes de qualité que le médicament d origine. Il contient exactement les mêmes principes actifs, a les mêmes propriétés et produit les mêmes effets, tout en étant souvent plus économique. Le médicament générique porte soit un nom de marque suivi de la mention Gé, soit le nom de sa molécule suivi du nom du laboratoire. Permanence des soins Organisation des soins permettant l accès 24 h/24 aux professionnels de santé et pharmaciens de garde, la nuit et le week-end. Régime obligatoire Régime d assurance maladie auquel l assuré est automatiquement et obligatoirement rattaché en fonction de sa situation personnelle. Existent notamment : le régime général des salariés (Assurance Maladie), la Mutualité sociale agricole (MSA) pour les exploitants et salariés agricoles, le Régime social des indépendants (RSI) pour les professions indépendantes, les commerçants, artisans et professionnels libéraux. Relevé de prestations Document adressé par votre organisme d Assurance Maladie, sur lequel apparaissent les montants des remboursements des frais médicaux et indemnités journalières effectués par l Assurance Maladie. À tout moment, vous pouvez suivre l état de vos remboursements et le cumul de vos franchises et participations forfaitaires sur ameli.fr / mon compte ameli. Système de santé C est toute l organisation de la santé : le nombre et la répartition géographique des professionnels de santé, le niveau d équipement médical à l hôpital ou en médecine de ville, le financement des soins et leurs remboursements, les choix de santé publique, la prévention, la sécurité sanitaire et alimentaire, la santé au travail,... Ticket modérateur Part des frais de soins non remboursée par l Assurance Maladie, restant à la charge de l assuré et pouvant être remboursée, en tout ou partie, par la complémentaire santé. Attention, l exonération du ticket modérateur ne dispense pas l assuré du paiement des dépassements d honoraires, non pris en charge par l Assurance Maladie. Tiers payant (dispense d avance des frais) Dispositif de paiement pour faciliter l accès aux soins. Le patient ne paie pas la part prise en charge par l Assurance Maladie. Cette dernière la règle directement au professionnel ou à l établissement de santé. Attention : le ticket modérateur qui reste à la charge de l assuré peut être pris en charge par l assurance complémentaire. GUIDE GUIDE II V VI VII INFOS PRATIQUES Comment nous contacter? Haute Savoie Vous informer et vous servir À vos côtés pour votre santé Notre activité 32
INFOS PRATIQUES COMMENT Nous contacter? PAR INTERNET En créant, votre compte sur ameli.fr, vos démarches auprès de l Assurance Maladie sont facilitées. Haute Savoie EN NOUS ÉCRIVANT Pour envoyer vos dossiers et courriers, une seule adresse pour tout le département : PAR TÉLÉPHONE Nos téléconseillers répondent à vos questions du lundi au vendredi de 8h à 18h. VOUS APPELEZ DEPUIS L ÉTRANGER? Vous pouvez joindre votre caisse d Assurance Maladie en composant le (+33) 811 70 36 46 (tarif variable selon l opérateur téléphonique étranger que vous utilisez). Caisse Primaire d Assurance Maladie ou Service Médical de l Assurance Maladie 2 rue Robert Schuman 74984 Annecy Cedex 9 DANS NOS ACCUEILS Tous nos points d accueil sont à même de vous renseigner quel que soit votre secteur de rattachement. PRIVILÉGIEZ LES HEURES CREUSES Pour réduire votre attente dans nos agences, profitez des plages de moindre affluence : de 8h30 à 9h30 de 13h30 à 14h30 de 16h à 16h30 Ces estimations vous sont données à titre indicatif. Elles peuvent varier en fonction des périodes et des sites d accueil. POUR L AGGLOMÉRATION ANNÉCIENNE Accueil au siège, à Annecy du lundi au jeudi de 8h30 à 17h le vendredi et les veilles de jours fériés de 8h30 à 16h 2 rue Robert Schuman Accueils de proximité du lundi au jeudi de 8h30 à 12h et de 13h30 à 16h30 le vendredi et les veilles de jours fériés de 8h30 à 12h et de 13h30 à 16h POUR LE SECTEUR DU CHABLAIS Accueil à l agence, à Thonon-les-Bains du lundi au jeudi de 8h30 à 16h30 et le vendredi et les veilles de jours fériés de 8h30 à 16h 12 avenue du Général de Gaulle POUR LE SECTEUR DE LA VALLÉE DE L ARVE Accueil aux agences du lundi au jeudi de 8h30 à 16h30 et le vendredi et les veilles de jours fériés de 8h30 à 16h - Cluses 3 allée des Saules - Sallanches 399 rue Antoine Pissard Accueil de proximité, à Bonneville du lundi au jeudi de 8h30 à 12h et de 13h30 à 16h30 le vendredi et les veilles de jours fériés de 8h30 à 12h et de 13h30 à 16h 67 rue Crève Coeur Changement d adresse prévu dans l année : 241 avenue du Côteau Accueil à la permanence, à Chamonix le jeudi de 8h30 à 12h et de 13h30 à 16h30 Permanence à la Mairie 38 place de l Eglise II - Meythet Immeuble Le Rabelais 21 route de Frangy - Rumilly Maison de l action sociale 25 rue Charles de Gaulle Accueil à la permanence, à Faverges le jeudi de 8h30 à 12h et de 13h30 à 16h30 Bâtiment administratif Rue Asghil Favre POUR LE SECTEUR DU GENEVOIS Accueil à l agence, à Annemasse du lundi au jeudi de 8h30 à 16h30 et le vendredi et les veilles de jours fériés de 8h30 à 16h 27 rue du Parc Accueil à la permanence, à Saint-Julien-en-Genevois le mardi de 8h30 à 12h et de 13h30 à 16h30 Bureau de la Mission Locale «Les jardins de l Atrium» 8 avenue de Ternier III
Particuliers Professionnels Indépendants Entreprises Votre adhésion sans questionnaire médical ni limite d âge Vos remboursements de soins en 48 h Pas d avance d argent avec le Tiers Payant Le paiement fractionné gratuit de vos cotisations Internet : devis et adhésion en ligne, Espace Adhérents (dossier personnel, suivi des remboursements...) ANNECY 30 avenue de France Tél. 09 69 32 11 11 ANNEMASSE 2 bis rue Alfred Bastin Tél. 04 50 87 16 37 CLUSES 15 av. de la Libération - Le Clos Séréna Tél. 04 50 98 31 30 SALLANCHES 220 place Charles Albert Tél. 04 50 58 30 75 SEYNOD 13 place de l Hôtel de Ville Tél. 04 50 45 17 39 THONON 9 rue Vallon Tél. 04 50 71 23 60 Photo : Raphaël Susitna Vous informer et vous servir DES BORNES «VITALE» ET DES GUICHETS AUTOMATIQUES Des bornes de mise à jour de la carte Vitale sont à votre disposition dans la plupart des officines du département. Par ailleurs, des guichets automatiques sont implantés dans nos accueils d Annecy, Annemasse, Bonneville, Cluses, Sallanches et Thonon-Les-Bains pour l obtention, sans délai, de diverses attestations et formulaires. DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ PROCHES DE CHEZ VOUS Sur le site ameli.fr, rubrique ameli-direct, vous trouvez facilement les adresses et tarifs des professionnels de santé et des établissements de soins. Avec ameli-direct, vous pouvez : connaître les coordonnées des professionnels de santé et établissements de soins proches de chez vous ; savoir s ils prennent la carte Vitale ; obtenir des informations tarifaires et connaître le niveau de remboursement ; connaître le tarif le plus fréquemment pratiqué par les médecins à honoraires libres ; obtenir des informations sur la qualité de la prise en charge des établissements. LE SERVICE SOCIAL DE LA CARSAT* Le Service Social s engage auprès des assurés du régime général et de leur famille à : faciliter l accès aux structures de soins des personnes en situation de précarité et/ou fragilisées par la maladie, le handicap ou l accident ; prévenir la désinsertion professionnelle ; aménager les conditions de vie des personnes malades, handicapées et/ou âgées pour préserver leur autonomie. Siège du Service Social de la CARSAT Immeuble Onyx 28 avenue du Parmelan 74000 Annecy Pour tous renseignements, contactez le 3646 (prix d un appel local depuis un poste fixe) ou rendez-vous sur le site carsat-ra.fr *Caisse d Assurance Retraite et de la Santé au Travail LE CONCILIATEUR Le conciliateur peut intervenir quand un usager s estime lésé par une décision ou un dysfonctionnement des services de la CPAM. Mutuelle Existence fait partie de l Union Harmonie Mutuelles Siège social : 60 rue Domer - 69007 LYON Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - RNM n 776 531 667 - APE 651.2Z AMELI-DIRECT Le conciliateur ne se substitue pas aux services de la caisse. Il est une des voies de recours dont dispose l usager. La saisine doit s effectuer par lettre, fax ou email à l attention de : Madame le conciliateur CPAM de Haute-Savoie BP 39010 74990 Annecy Cedex 9 Fax : 04 50 88 61 61 conciliateur@cpam-annecy.cnamts.fr V
INFOS PRATIQUES Haute Savoie Notre activité Invalidité 3 % Accident du travail 6,5 % Maternité 4,7 % Décés 0,1 % à vos côtés pour votre santé QUELQUES CHIFFRES CLÉS DE 2010 587 salariés au service de 618 465 assurés, relevant du régime général ; LE BILAN DE SANTÉ 307 289 personnes reçues dans les accueils et services (plus de 1 200 personnes par jour) ; Vous pouvez bénéficier gratuitement d un bilan de santé proposé par l Assurance Maladie en faisant une demande d inscription auprès de nos accueils ou directement auprès du Centre d Examens de Santé 10 avenue Lucien Boschetti BP 20325 74008 Annecy Cedex Tel : 04 57 09 50 28 ou 04 57 09 50 29 LES CAMPAGNES DE PRÉVENTION Afin de vous aider à préserver votre capital santé, l Assurance Maladie mène de nombreuses actions de prévention. Ainsi, la Cpam est partie prenante de diverses campagnes de vaccination ou de dépistage dont voici quelques exemples : Les dépistages gratuits et organisés des cancers dès 50 ans Les femmes de 50 à 74 ans bénéficient tous les 2 ans d un dépistage du cancer du sein. Ce dispositif est décliné pour le cancer colo-rectal, permettant aux hommes et femmes de la même tranche d âge d être invités à un dépistage à la même fréquence. Le programme bucco-dentaire : M T Dents Ce programme de prévention bucco-dentaire permet à tous les jeunes de 6 à 18 ans de bénéficier d examens et de soins pris en charge à 100 %. Près de 11 millions de feuilles de soins ou flux électroniques (plus de 43 000 dossiers traités par jour) ; 14 853 déclarations d accidents du travail traitées (dont 12 632 accidents du travail, 1 474 accidents du trajet, 747 maladies professionnelles) ; Des dépenses annuelles de 1,469 milliard d euros dont : - 1,432 milliard d euros pour les prestations (soit 5,7 millions d euros de prestations payées par jour) réparties ainsi : Maladie 85,7 % - 35,99 millions d euros pour les gestions budgétaires qui comprennent : l action sanitaire et sociale (l Assurance Maladie aide les assurés qui ont des difficultés financières en rapport avec la maladie) : 1,333 million d euros ; la prévention (dont le centre d examens de santé) : 2,369 millions d euros ; la gestion administrative : 32,287 millions d euros. La vaccination La rougeole, les oreillons et la rubéole sont considérés à tort comme des maladies sans gravité. La vaccination est la seule façon d éliminer les risques pour l enfant et son entourage. La vaccination des enfants de moins de 18 ans est gratuite. La grippe saisonnière fait également l objet d une prise en charge de la vaccination à 100 % pour les personnes de plus de 65 ans et celles atteintes de certaines Affections de Longue Durée (ALD). Le risque cardiovasculaire Depuis 2010, une campagne est menée tous les 5 ans auprès des hommes de 35-45 ans et des femmes de 45-55 ans pour mieux évaluer le risque et surtout optimiser à terme l identification et la prise en charge des patients à haut risque. Pour toutes vos questions sur les actions de prévention de l Assurance Maladie, une adresse email est à votre disposition : prevention@cpam-annecy.cnamts.fr VI VII