Hôpitaux Universitaires de Genève Lucie Bouchoud Responsable production Nutrition Parentérale: Individuelle versus Standard Séminaire MAS Lausanne, 11 avril 2014 Etre les premiers pour vous
Nutrition parentérale (NP): Standard ou individualisée? 30 ans de débat en pédiatrie! 2
Besoins nutritionnels Adulte Energie entre 20-30 kcal/kg/j 1/3 énergie par les lipides Protéines 1-2 g/kg/j Enfant Energie de 25 à 120 kcal/kg/j Protéines de 1 à 4 g/kg/j Apports par paliers (lipides) Standardisation aisée Standardisation complexe 3
NP standard (STD)? Poches prêtes à l emploi Fabriquées par lot Industrie ou Hôpital 4
NP STD Adultes Toute la panoplie! Voie centrale Voie périphérique Binaire / ternaire Avec / sans électrolytes Différentes émulsions Différents volumes 5 + vitamines et OE
NP STD pédiatrie Quelques lacunes Pédiatrie StructoKabieven > 2 ans Numeta Ped : nouveau-né à terme Néonatologie? (retrait Numeta Néo) 6
France : Pediaven Pour 100 ml Pediaven NN1 Pediaven NN2 Acides aminés (g) 1.5 1.7 Glucose (g) 10 10 Na (mmol) 0 2 K (mmol) 0 1.7 P (mmol) 0 9.1 Ca (mmol) 9.4 7.6 Mg (mmol) 2.1 1.6 Gamme pédiatrique de 3 NP Gamme Néonatologie de 2 NP Oligo-éléments Oui Oui Vitamines Non Non Energie (kcal) 46 47 Présentation 250 ml 250 ml 7 Osmolarité (mosm/l) 930 970
Pourquoi si difficile? Particularité des prématurés Fonction rénale peu mature chez le prématuré Pertes insensibles importantes Capacité de régulation électrolytique réduite (mais existante) Besoin métabolique important Apport liquidien limité => Challenge nutritionnel 8
NP chez le prématuré Indispensable Couvrir les besoins métaboliques de base Favoriser la croissance et le développement Perte de poids limitée à la perte d eau Apports adaptés = prise de poids satisfaisante Apports insuffisants = retard de croissance, troubles du développement psychomoteur, morbidité accrue 9 Précoce + Agressive 1 1 Koletzko J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41 Suppl 2:S1-87
Mais alors NP STD ou Individuelle? Moins de déficit protéique et augmentation de l assimilation protéique Augmentation de l apport calorique et des minéraux Diminution de la perte pondérale précoce Pas de troubles électrolytiques 10 1. Lacobelli Neonatology 2010;98:84-90 2. Lenclen Eur J Pediatr 2006;165:521-18 3. Yeung Peadiatr Child Health; 2003:39:613-7
Et autres avantages des NP STD Diminution du risque d erreurs Risques cumulés : calcul, prescription, préparation Gain de temps Pas de délai entre prescription et administration Temps de prescription réduit Expert est compris dans l emballage 1! Economique Economie de plus de 30% par rapport à une NP individualisée 2 11 1 Riskin et Al Isr Med Assoc J; 2006: 8: 641-5 2 Yeung Peadiatr Child Health; 2003:39:613-7
12 Meilleure maîtrise du risque aseptique!
Incident de Mainz Production avec un automate Dans des conditions BPF 13
Expérience HUG Utilisation de STD industriel chez l adulte Préparations de NP individualisée (IND) pour la pédiatrie Et la néonatologie 14
Ecueil de la standardisation Est-il possible d uniformiser les besoins nutritionnels? Peut-on garantir la stabilité à long terme? 15
En Europe 51 Hôpitaux pédiatriques 43% utilisent des NP STD Formules binaires sauf 1 hôpital 60 50 NP I NP STD 40 % 30 16 20 10 0 Néonatologie 66% des NP STD pour la néonatologie 1. Bouchoud et al, EJHP science; 2010: 16: 1-4 Soins intensifs pédiatrie Autres unités de pédiatre
Formules hétérogènes Teneur pour 100 ml de solution 18 15 12 9 6 3 N=12 N=7 N=10 N=4 N=12 0 Acides aminés Glucose _g_ Na _% mmol_ K _mmol_ Ca _mmol_ P _mmol_ Mg _mmol_ Acétate _mmol Acides aminés g Glucose % Formulations pour le premier jour de vie Na mmol K mmol Ca mmol N=1 N=7 N=5 P mmol Mg mmol CH3COO mmol Ajouts fréquents dans le unités de soins 17
Préparation individuelle aux HUG 12h00 18h00 Délai entre la prescription et de fabrication 18
Prise en charge nutritionnelle prématurés HUG Nombre de NP fabriquées pour les premiers jour de vie (2003 à 2006) N=1329 Nombre de NP fabriquées 400 350 300 250 200 150 100 50 0 0 1 2 3 4 Jours de vie 19
Apports protéiques Prescriptions des acides aminés pour les premiers jours de vie (N=1234) 0 1.5 + 0.57 g/kg/j Jours de vie 1 2 3 4 2.3 + 0.75 g/kg/j 20 0 1 2 3 4 g/kg/j 3-4 g/kg/j 1 1 Koletzko J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41 Suppl 2:S1-87
Standardisation aux HUG Pour apporter une NP dès le 1 er jour de vie Pour augmenter les apports protéiques Pour rationaliser la charge de travail Sécurisé le processus 21
2 Formules de NP STD APT STD HUG J0 APT STD HUG J1-4 Pour 100 ml Pour 100 ml Objectif Premières heures de vie Dès que la diurèse est installée, sur les 4 jours suivants naissance AA (Aminoven Infant ) 3 g 3 g Glucose (G 10%) 10.8 g 10.8 g Sodium (NaCl) -- 2 mmol Potassium (KCl) -- 1 mmol Ca (Glubionate de calcium) -- 1.1 mmol Phosphates (glucose-phosphate) -- 0.86 mmol Héparine (héparine sodique) 50 UI 50 UI Présentation Poches (150 ml) + Seringues (57 ml) 22
Stabilité Oxydation Acides Aminés Vitamines (principalement vitamine C) Lipides Réaction de Maillard Acides aminés et glucose Phénomènes physiques Précipitation du phosphate de calcium Déstabilisation de l émulsion 23
Etude de stabilité Stabilité Physique Inspection visuelle Comptage particulaire ph et osmolarité Stabilité Chimique Dosage des acides aminés Dosage du glucose Dosage des électrolytes Au frigo (2-8 C) et à température ambiante (25-30 C) Durant 12 semaines 24
Développement de 2 NP STD Osmolarité: 950 1000 osm/l Prêt à l emploi: dans les services 3 mois de stabilité au frigo 25
Impact des NP STD Apports en protéines amélioré 14 12 10 Apports protéiques cumulés g/kg/j 8 6 4 2 IND STD 0 0 1 2 3 4 Jours de vie 26
Limite des NP STD Voie centrale Dès 750 900 mosm/l Voie périphérique? Apports protéiques suffisant? 27
Production des NP STD Préparation hospitalière Protocole validé Production en série Contrôles complets avec stérilité Disponibles dans les unités 28 Standardisé = Sécurisé
Conclusion Standardisation Augmente la sécurité Rationalise le travail (coût) Utilisation non discutée chez l adulte Stabilité maîtrisée Pédiatrie, prématuré Apports protéique et énergétique semblent suffisants Adjonctions nécessaires -> perte de sécurité, stérilité? 29