Evaluation de la qualité du contenu De la RCP Enquête du réseau ONCOPIC du Registre du Cancer de la Somme
Etat des lieux en 2003 Enquête de la CNAM
QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE RCP «théorique» (Enquête CNAM chiffres Picardie) 65 % des établissements affirment référer tous les patients en RCP 20 % ne réfèrent aucun patient (dont 80 % de privés) 15 % ne réfèrent qu une partie des patients Circuit du médicament : serait respecté dans 75 % des établissements comité du médicament : existe dans 45 % des établissements référentiel de cytotoxiques : existe dans 55 % des établissements
QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE RCP réelle (enquête CNAM) 56,4 % des patients n'ont en fait pas bénéficié de RCP quand on étudie leur dossier 65 % des établissements ont moins adressé de dossiers en RCP qu'attendu 5 % n'en ont pas adressé du tout (alors qu'ils affirmaient que tous les dossiers passaient en RCP) 10 % des établissements ont en fait adressé plus de dossiers en RCP qu'attendu 10 % des établissements ont passé tous leurs patients en RCP, comme attendu 5 % des établissements ont affirmé qu'il n'avaient pas de RCP, ont été conforme à leur affirmation
QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE Cancer du sein : RCP certaines mentionnées dans le dossier Zone nord : 24,8 % zone sud : 62,5 % Réunion des informations nécessaires pour la décision : (Score OMS, histologie SBR, status ménopausique, atteinte ganglionnaire, récepteurs hormonaux, compte-rendu de RCP) réalisé pour 17,7 % des dossiers (zone sud 34,4 %, zone nord de 10,3 % )
Contexte de l étude Les référentiels essaient de mtre en exergue les facteurs pronostics des cancers Leur présence est donc considérée comme un critère de qualité dans la RCP
Cancer du sein invasif non métastatique :Groupes de risque Risque Facteurs pronostiques Récepteurs hormonaux Status HER 2 Status ganglionnaire autres Faible (tous les critères des 4 colonnes) pt<= 2 cm,sbr I Pas de LVI Age>= 35 ans ER+ /ou PR+ HER2- N- Intermédiaire(1) 1critère de la colonne de gauche tous les critères des autres colonnes 1 critère parmi les suivants pt > 2 cm, SBR II ou III, LVI, âge < 35 ans ER+ /ou PR+ HER2- N- Intermédiaire(2) pt<= 2 cm,sbr I Pas de LVI, Age>= 35 ans ER+ / ou PR+ HER2- N+(1 à 3 ganglions) Fort : au moins1 critère de la colonne de gauche Et une quelconque des colonnes associées Fort Au moins 2 critères de la colonne de gauche ou bien tous les critères des colonnes associées (récepteurs hormonaux, status HER2 ganglionnaire) qu on lira sur une même ligne 1 critère parmi les suivants pt > 2 cm, SBR II ou III LVI, âge < 35 ans 2 criteres parmi les suivants: pt > 2 cm SBR II ou III LVI âge < 35 ans ou ER- / ou PR- ER- PR- ER+ /ou PR+ ER+ /ou PR+ Quel que soit ER PR HER2+++ N+ (critère suffisant à lui seul) (quel que soit le nombre de Ou bien Ou bien ganglions) Triple negatif HER2- HER2+++ HER2+++ Quel que soit HER2 N- ou N+ N- N+(1 à 3 ganglions) N+(> 3 ganglions)
Chimio adjuvante (Saint GALLEN modifié SPV) Status HER2 Recepteurs hormonaux Groupe de risque Traitement adjuvant HER2 +++ RH + Quel que soit le risque Chimio séquentielle ATR+ Taxanes (accord d experts) Trastuzumab adjuvant hormonotherapie RH - Quel que soit le risque Chimio séquentielle ATR+ Taxanes (accord d experts) Trastuzumab adjuvant Risque faible hormonotherapie HT+ CT RH + Risque intermediaire ATR+ taxane niveau 3 grade C. ATR sans taxane niveau 1 grade A. HER2 - taxane sans ATR niveau 2 grade B HT+ CT ATR+ taxane niveau 1 grade A. Risque fort RH - CT ATR+ taxane = niveau 1 grade A.
Groupe de risque faible au bilan préopératoire (critères de d Amico) concerne Critères Diminution du risque Augmentation du risque Bilan Traitement EDV > 10 ans Traitement EDV < 10 ans T1: (non palpable, non visible) T1a: < 5% tissu réséqué : voir tableau spécial T1b: >= 5% tissu réséqué T1c:biopsie systématique pour élévation PSA T2a: (palpable) <=1/2 lobe Tous les critères suivants: PSA <= 10 Gleason <= 6 (pas de grade 4 ou 5) Tout T1 T2a Pour les T> pt1c: < 50 % des biopsies positives < 50% de tumeur dans chaque biopsie positive Pour toutes les T du groupe : Gleason <= 6 (2-4) Vélocité < 2ng /ml/an Autre option PT1a Surveillance active dans certains cas (voir traitement) sur vélocité du PSA Pour les T>à pt1a: > 50 % des biopsies + Pour toutes les T du groupe: Vélocité >= 2ng/ml/an (Aggrave le pronostic de la RT de l association RT + Curie) Pronostic Rien sauf IRM pelvienne si augmentation du risque N importe quel traitement locorégional (PT, RTE, Curie) Pour la PT le curage ganglionnaire est optionnel. Traitement adjuvant si cas particulier ou risque augmenté Surveillance traitement différé quand nécessaire RT ou HT ou RT-HT si risque augmenté HIFU possible (si tous les critères suivants) 70 ans T1T2 N0M0, gleason <= 7 (3+4) PSA <= 15 prostate < 50cc Rechute PSA : 6-20 % Survie à 10 ans : >90% Cas particuliers: PT1a, Marges +, Vésicules séminales +, PT3 post op, pn1 per op PROSTATE 9
Groupe de risque Intermédiaire au bilan préopératoire (critères de d Amico) concerne Critères Diminution du risque Augmentation du risque Bilan Traitement EDV > 10 ans Traitement EDV < 10 ans T2b =atteinte prostatique au delà de ½ lobe en restant dans un seul lobe Au moins un des critères suivants: PSA 11 à 20 Gleason7 T2b Risque global: <50 % des biopsies+ PSA < 15 Gleason 3+4 Vélocité < 2ng:ml/an Moins de 50% de tumeur par biopsie envahie Stade < T2b Risque ganglionnaire corrélé au % de biopsies positives: Faible si % < 33% Intermédiaire si % =34 à 50 % Risque global > 50 % des biopsies + PSA >= 15 Gleason 4+3 Vélocité >= 2ng/ml/an Longueur de tumeur plus de 50% de tumeur par biopsie envahie T2b associé à un autre critère Risque ganglionnaire Gleason 4+3 (risque = 19%) % biopsies +> 50% (risque= 45%) Scintigraphie Os (optionnel) IRM prostatique Pelvienne Bilan compl en cas de risque augmenté Si il faut dépister un T3: IRM endorectale Sinon: IRM pelvienne (rendement nul si PSA < 15) PT ou RTE Traitement adjuvant si cas particulier ou risque augmenté. La curie est inférieure n est pas proposée. Pour la PT, curage gg standard recommandé si risque gg fort (Partin insuffisant dans les risques intermédiaires) PT= prostatectomie totale RTE= radiotherapie externe Surveillance traitement différé quand nécessaire pour les cas à risque diminué RT ou HT Ou RT-HT si risque augmenté HT= hormonothérapie EDV= espérance de vie La mortalité spécifique augmente de 0.8% à 12.6% en fonction du nombre des critères présents parmi les suivants: PSA >10, Gleason >7, T2b, T2c Pronostic: Rechute PSA : 34-60% Survie à 10 ans: 80 % quel que soit le traitement RTOG (RT seule) : si T1 T2 NX gleason = 7 : S10 = 80% Cas particuliers: PROSTATE 10 Marges +, VS+, PT3 post op,,si extempo: pn1 per opératoire
Groupe de risque élevé au bilan préopératoire (critères de d Amico) Critères Diminution du risque Augmentation du risque Bilan Traitement EDV > 10 ans Traitement EDV < 10 ans Au moins un des critères suivant: PSA >20 Gleason > 7 T > T2c Vélocité <2 ng/ml/an Vélocité PSA >= 2ng/ml/an Temps de doublement de PSA < 6 mois > 50% des biopsies + Longueur de tumeur pourcentage de tissu tumoral sur les biopsies >30 % Présence de grade 5 ou % de grade 4 majoritaire >50% sur une biposie ou présence de grade 4 sur plusieurs biopsies (risque ganglionnaire accru Bilan compl Lymphadenectomie elargie recommandée si traitement loco régional envisagé si un N+ change l indication (doit s étendre de la fosse obturatrice à l axe iliaque primitif homolatéral au minimum) PT (curage ganglionnaire discuté) ou RTE + HT précoce Traitement adjuvant dans tous les traitements loco régionaux RTE + HT concomitante prolongée 3 ans: traitement de référence si les trois critères majeurs sont réunis (voir «criteres») Surveillance puis HT si progression ou HT d emblée PSA DT 6-12 mois: HT d emblée PSA DT>12 mois: HT si PSA>10/ng/ml PSA DT= temps de doublement du PSA Pronostic: Rechute PSA : 50-95% - Survie à 10 ans: 45-65% RTOG (RT seule): S10 = 80% si T3 NX Gleason < 7 ou N+ Gleason < 7 S10 = 65% si T3NX Gleason 7 ou N+ Gleason 7 ou T1T2NX Gleason>7 S10 = 33% si T3NX Gleason>7 ou N+ Gleason>7 Cas particuliers: marges +, VS+, PT3 post op, Si extempo: pn1 per op PROSTATE 11
Méthodologie de l enquête (1) cancers analysés : cancer du sein de la prostate non métastatiques 3 établissements : 2 publics 1 privé tirage au sort 1/5 des dossiers année 2009 81 dossiers cancers de la prostate 147 dossiers cancer du sein Toutes les RCP analysées avaient pour motif une décision therapeutique ou une adaptation du traitement
Méthodologie de l enquête (2) Extraction DCC de la RCP correspondante rour au Dossier médical Items analysés : - socio-démographiques : nom, prénom, sexe, âge - contexte clinique : comorbidités, OMS, antécédents, - bilan de la maladie : Prostate : T, N, PSA, Gleason, pourcentage de biopsies positives, vélocité du PSA, temps de doublement du PSA, marges positives, vésicules séminales envahies Sein : T, SBR, invasion lympho-vasculaire, RO RP, statut HER ganglionnaire, - examens complémentaires radiologiques scintigraphiques, dont la date est antérieure à la RCP - décision thérapeutique Items présents dans le Dossier médical si accord ou non avec le DCC
Attention aux biais d interpration L absence d une information lors de la RCP ne signifie pas qu elle ne figure pas dans le dossier ulterieurement La proposition therapeutique de la RCP peut subir des modifications ultérieures Les manques concernent souvent les mêmes dossiers
Degré de renseignement du DCC Comparaison DCC/dossier-papier médical
PROSTATE(chiffres absolus) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 comorb OMS ATCD T N total DM accord des-absc Total = toutes les fiches DM = dossier médical accord= concordance DM DCC Des-absc= DM OK mais DCC insuffisant
PROSTATE(chiffres absolus) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PSA Gleason % biopsie % biopsie = pourcentage de carottes positives PSA dt = temps de doublement du PSA velocite psa dt total DM accord des-absc Total = toutes les fiches DM = dossier médical accord= concordance DM DCC Des-absc= DM OK mais DCC insuffisant
SEIN(chiffres absolus) 160 140 120 100 80 60 40 20 0 comorb OMS ATCD taille T SBR total DM accord des-absc Total = toutes les fiches DM = dossier médical accord= concordance DM DCC Des-absc= DM OK mais DCC insuffisant
SEIN(chiffres absolus) 160 140 120 100 80 60 40 20 0 LVI RO RP HER2 N LVI : invasion lympho-vasculaire RO = recepteurs oestrogéniques RP =recepteurs progestéroniques HER2= recepteur HER2 neu total DM accord des-absc Total = toutes les fiches DM = dossier médical accord= concordance DM DCC Des-absc= DM OK mais DCC insuffisant
Degré de renseignement du DCC Comparaison DCC/dossier-papier médical
PROSTATE(%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 comorb OMS ATCD T N total DM accord des-absc Total = toutes les fiches DM = dossier médical accord= concordance DM DCC Dossier pertinent= présence de T Gleason PSA, % de biopsies positives comorbidites = 85% Des-absc= DM OK mais DCC insuffisant
PROSTATE(%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PSA Gleason % biopsie Dossier pertinent= T Gleason PSA, velocite % de biopsies positives, comorbidites = 85% psa dt total DM accord des-absc Total = toutes les fiches DM = dossier médical accord= concordance DM DCC Des-absc= DM OK mais DCC insuffisant
SEIN(%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 comorb OMS ATCD taille T SBR total DM accord des-absc Total = toutes les fiches DM = dossier médical accord= concordance DM DCC Dossier pertinent= presence de T SBR RO RP HER2, Et N, LVI = 85% Des-absc= DM OK mais DCC insuffisant
SEIN(%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 LVI RO RP HER2 N total DM accord des-absc Total = toutes les fiches DM = dossier médical Dossier pertinent= presence de T SBR RO RP HER2, Et N, LVI = 85%
Comparaison des dossiers pertinents (85%) des dossiers considérés comme non pertinents au moment de la RCP
Cancer du sein : examens (%) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 TDM echo foie scinti os R pulm dossiers pertinents autres % dans chacune des categories Dossier pertinent= presence de T, SBR, RO, RP, HER2, N, LVI
Cancer du sein : traitements(%) 90 80 70 60 50 40 dossiers pertinents autres 30 20 10 0 CHIR RT hormonott ciblé gg CT sentinelle % dans chacune des categories Dossier pertinent= presence de T, SBR, RO, RP, HER2, N, LVI
Cancer de la prostate : examens (%) 60 50 40 30 20 dossiers pertinents autres 10 0 scanner IRM TR echo foie scinti os % dans chacune des categories Dossier pertinent= T, Gleason, PSA, % de biopsies positives, comorbidites S
Cancer de la prostate : traitements(%) 70 60 50 40 30 20 Un seul cas, métastatique dossiers pertinents autres 10 0 CHIR RT hormono CT % dans chacune des categories Dossier pertinent= T, Gleason, PSA, % de biopsies positives, comorbidites
CONCLUSION Amelioration+++ des conditions de la décision depuis 2003 85% des dossiers ont l information pertinente pour prendre la décision Les 15% de dossiers où l information manque montrent la prudence des thérapeutes en matière de décision.cte information manquante est souvent rrouvée dans le dossier après la RCP. Pas de congruence suffisante entre le DCC étudié la réalité du dossier médical
MERCI DE VOTRE ATTENTION