La correction de l astigmatisme en Lentilles Souples LRO Janvier 2006 27ème journées d études Vision 5 MERIBEL mars 2006 Cl.s.C. Huy 5 Octobre 2008 Bernard Barthelemy bb@bbarthelemy.com Simplification extrêmes des adaptations Réticences!!! Les nouvelles boites d essai misent à disposition avec les gammes étendues de puissances (sphères de 0,25 en 0,25, cylindres de 0,50 en 0,50, axes de 10 en 10 ) ont bien simplifié l adaptation adaptation Pourtant il est encore fréquent d entendre que la correction de l astigmatisme n est pas possible ou pas au point! Essayons de comprendre les réticences des praticiens 1
Une bonne adaptation c est : Respecter la physiologie oculaire Donner satisfaction au patient visuelle et confort Ne pas entraîner dans le temps des effets contraires induits par le port des lentilles de contact : visuels ou physiologiques Respecter la physiologie oculaire: Hypoxie Déshydratation Allergie L hypoxie L hypoxie est liée à la transmissibilité qui est liée aux deux paramètres : la perméabilité de la matière «Dk» xx 10-11 mmhg L épaisseur de la lentille «e» ou «t» ou «l» la transmissibilité = Dk/e [1] fait intervenir l épaisseur de la lentille (e) ou (t) en cm Dk/e = xx 10-9 [1] Il existe d autres méthodes plus actuelles pour mesurer la transmissibilité! Mais la plupart des documents des fournisseurs nous indiquent la perméabilité Dk/e. La encore, il y aurait beaucoup à dire car l on trouve le même nom de matière chez différents fabricants avec des Dk différents! 2
L hypoxie Dk/e Brien Holden et Mertz ont été les premiers à définir des critères sur la transmissibilité (Dk/e) permettant d obtenir un risque «0» d œdème suivant le type de port. Les critères de Brien Holden et Mertz Critères d'holden et Mertz - Œdème 0% Transmissibilité Dk/e Œil ouvert PJ 24 ± 2,5 35 10-9 Œil fermé 34 ± 3,7 Œil ouvert après port prolongé PP 87,5 ± 5 125 10-9 Ces critères ont été revus par la suite à la hausse par Brien Holden-Mertz et d autres chercheurs. Nous retiendrons ceux de Donna La Hood & all 1988 et Eric Papas en 1998 (Dk/e 35 en PJ et Dk/e 125 en PP ) Les Zones à risque : d hypoxie Dk/e Ces critères sont-ils respectés dans une adaptation avec des lentilles souples toriques hydrophiles (LSH)? Silicones hydrogels (LSSiH)? En LSH pour stabiliser la rotation de la lentille, les fabricants utilisent des surépaisseurs [2]. [2] Une nouvelle technique pour obtenir une meilleur stabilisation est utilisée par Johnson & Johnson avec l Acuvue Toric Advance. Les brevets de fabrications n ayant pas à ce jour encore étaient dévoilés, nous savons qu ils sont différents des allégements classiques mais ce sont toujours des surépaisseurs en certains points. Par compte la matière est dérivée des silicones Hydrogels. DK : 87,5 son épaisseur maximale ne doit donc pas dépasser 0,25 mm 3
Les Zones à risque : d hypoxie Dk/e Lentilles à allégement parties épaisses zônes 3h et 9h Lentilles ballastées[3] parties épaisses de 4h à 8h Schéma : «Contactologie» 2004 Ed.Med Inter (Lavoisier) B. Barthélémy T. Thiébaut Page 613) Schéma : «Contactologie» 2004 Ed.Med Inter (Lavoisier) B. Barthélémy T. Thiébaut Page 611 [3] Ce schéma représente la lentille torique ballastée la plus sophistiquée afin d éliminer le prisme dans la zone optique, mais plus épaisse. Les lentilles toriques ballastées ont un prisme ballast de 1 à 1,5 dioptrie prismatique «base en bas» (l épaisseur est donc bien comprise entre 4h et 8h. Les Zones à risque : d hypoxie Dk/e épaisseurs indiquées sont aux centres, pour une -3,00 Même si lon l on considère une lentille sphérique, cette indication concerne seulement que 30% de la surface de la lentille! Les Zones à risque : d hypoxie Dk/e Ci-dessous, quelques exemples de matières actuelles hydrophiles avec calculs de l épaisseur maximale tolérable dans une partie de la lentille en PJ! Matière hydrophile Alfafilcon A 66% Dk 32 e max PJ : 0,09 mm Etafilcon A 58% Dk 28 e max PJ : 0,08 mm Omafilcon A 59% Dk 33 e max PJ : 0,09 mm Vasufilcon 74% Dk 35 e max PJ : 0,1 mm 4
Les Zones à risque : d hypoxie Dk/e Epaisseurs communiquées! (documentation d un fabricant) Epaisseur «e» Ces épaisseurs peuvent être considérer comme minimales! Les Zones à risque : d hypoxie Dk/e Dk/e 10-9 LSSiH Dk/e 10-9 LSH Matériau au Dk : 91 10-11! Epaisseur «e» Matériau au Dk : 35 10-11 Les Zones à risque : d hypoxie Dk/e Nous devrions en théorie, pour préserver le potentiel physiologique du porteur Même en port journalier, adapter exclusivement des lentilles souples toriques en silicone hydrogel! Nous devrions n équiper en matière hydrophile uniquement des cas ou : les lentilles sont utilisées en port occasionnel Ou des temps de port maîtrisé peu importants! 5
Déshydratation et Allergie (dépôts et produits) ne seront pas traitées dans cette présentation, Ce sont des paramètres que nous devons considérer dans toutes nos adaptations. pour réussir une bonne adaptation. Donner satisfaction au patient Considérations : Visuelles Confort les paramètres du confort ne seront pas traitées dans cette présentation. Les règles d adaptation des fabricants Les fabricants préconisent à juste titre : 1. d essayer une première lentille sur le critère de la réfraction optimale ramenée à la distance verre-œil 2. de contrôler la rotation de la lentille (stabilité rotative) 3. d essayer, en cas de rotation, une 2ème lentille en corrigeant l axe de la valeur de la rotation Axe Réf + valeur de la rotation dans les rotations SAM Axe Réf valeur de la rotation dans les rotations SIAM Normalement l adaptation devrait être réussie en appliquant ces règles! Ces règles simplistes fonctionnent dans certain cas 6
Quelles sont les causes ou nous n obtenons pas toujours une vision satisfaisante? Faisons-nous des erreurs? Réfraction : La sphère? L astigmatisme et de l axe? Correctif Distance verre œil Rotation «éventuelle» Existe-il d autres paramètres à prendre en compte? Erreur de réfraction provoquée par une rotation d un cylindre Les effets d une rotation sur une lentille on été calculés par Brien Holden En 1996 dans le «Précis d Optique de Contact» et en 2004 dans «Contactologie» nous avons ajouté les axes du cylindre de sur-réfraction. Ce tableau indique l erreur de réfraction (ou la sur réfraction théorique) que provoque une rotation Tableau : «Contactologie» 2004 Ed.Med Inter (Lavoisier) B. Barthélémy T. Thiébaut Page 659 Exemple d une erreur de réfraction provoquée par une rotation d un cylindre Une rotation de 10 provoque une erreur réfractive de : +0,13 (-0,26) pour un cyl de 0,75 +O,30 (-0,61) pour un cyl de 1,75 Ce n est pas négligeable pour un cyl de 1,75, mais il faut une rotation de 20 pour un cyl de 0,75 pour créer une erreur pratiquement équivalente Il faut corriger l erreur en effectuant la correction rotative. 7
Tolérance sur l axe du Cylindre? Fonction de sa puissance D e g r é s Dioptrie d astigmatisme 1ère Erreur de la mesure de la rotation! 1.a. Les lentilles sont bien centrées (absence de rotation) : La lentille est simplement décentrée par rapport à la pupille mais il n y pas de rotation Schéma «Contactologie» 2004 Ed.Med Inter (Lavoisier) B. Barthélémy T. Thiébaut Page 645 Rappel des erreurs à ne pas faire dans l analyse de la rotation : Il ne faut pas se baser sur le centre de la pupille! La pupille est souvent décentrée dans 70% des cas coté nasal. La lentille se centre le plus souvent sur la cornée. Il faut prendre la rotation par rapport au centre de la lentille 1ère Erreur de la mesure de la rotation! 1.b. Les lentilles sont décentrées (rotation SIAM) La lentille est décentrée par rapport à la pupille mais il y a également une rotation de la lentille Schéma : «Contactologie» 2004 Ed.Med Inter (Lavoisier) B. Barthélémy T. Thiébaut Page 645 8
1ère Erreur de la mesure de la rotation! 1.c. Positionnement du biomicroscope : Le système d éclairage doit être dans l axe de l observateur est perpendiculaire à l œil Schéma «Contactologie» 2004 Ed.Med Inter (Lavoisier) B. Barthélémy T. Thiébaut Page 645 Rappel des erreurs à ne pas faire dans l analyse de la rotation : Il ne faut pas se baser sur le centre de la pupille! La pupille est souvent décentrée dans 70% des cas coté nasal. La lentille se centre le plus souvent sur la cornée. Il faut prendre la rotation par rapport au centre de la lentille 2ème Erreur de la mesure de la stabilité rotative!. Schéma : «Contactologie» 2004 Ed.Med Inter (Lavoisier) B. Barthélémy T. Thiébaut Page 645 Rappel des erreurs à ne pas faire dans l analyse de la rotation : Autres facteurs de mauvaise analyse de la stabilité rotative : La lentille doit être tournée avec le doigt sur l œil du patient et elle doit retrouver le même axe d équilibre après 10 cillements Stabilisation aléatoire! Revoir l adaptation! Si ce sont des problèmes de tonus palpébrale, ils seront difficiles à solutionner. 9
1 ère règle en absence de stabilisation aléatoire 2 ème règle en absence de stabilisation aléatoire Absence de stabilisation aléatoire! Malgré toutes ces précautions si nous obtenons des visions insatisfaisantes Quel est le paramètre qui peut entraîner ce désordre? une déformation de la lentille un ménisque de larme qui se combinerait avec la déformation? 10
Une Déformation une toricité Il n existe en théorie pas de ménisque de larme sous une LS. Mais nous pouvons mettre en évidence une déformation de la lentille sur la cornée en prenant une kératométrie ou mieux une topographie sur la face avant de la lentille. Si nous n obtenons pas la toricité théorique! Nous sommes en présence d une déformation Une Déformation une toricité Ces 2 points soulevés ci-dessus sont mis en évidence par 3 méthodes : 1. La sur-réfraction (réfraction avec la lentille) qui ne serait pas conforme aux résultats attendus (tableau sur-réf théorique) 2. Combiner la puissance de la lentille à l axe de stabilisation + Sur-Réf = Réfraction DVO 3. Kératométrie ou Topographie Optimisation, attitude et méthode 11
Comment combiner aisément 2 cylindres [4]? Les 2 cylindres sont mis sur la lunette d essai. On présente le tout sur le frontofocomètre Lecture directe de la combinaison [4] Méthodes donnée par Alan Dishman : conférence Wesley Jessen à Paris en 1992 Quels sont les paramètres qui peuvent entraîner ces déformations? Manque d harmonie des toricités de la cornée et de la surface postérieure de la lentille Manque d harmonie des géométries cornéosclérales et de la surface postérieure de la lentille 12
Déformations Toricité cornéenne En cas de manque d harmonie entre la toricité de la lentille (antérieure ou postérieure) et celle de la cornée Il est préférable pour diminuer les effets de déformations d utiliser une lentille torique postérieure sur une cornée torique (sans astigmatisme interne) ou lorsque l astigmatisme interne est dans le même axe ou en contre axe Il est préférable dans les autres cas d utiliser une lentille torique antérieure dès que nous sommes en présence d un astigmatisme interne - cornée sphérique et surtout lorsque l interne n est pas à l axe ou dans le contre axe du réfractif Déformations appuies scléraux En cas de manque d harmonie entre le profil postérieur de la lentille et le profil cornéo-scléral difficile à analyser et à prévoir une correction Problème de flèche (essayer un autre rayon ) Problème de centrage très difficile de prévoir une correction (essayer un autre rayon) Tout décentrement par rapport à la cornée provoque une toricité Conclusion : Une bonne adaptation Physiologique débute par l analyse des paramètres de la lentille d essai choisie (épaisseur et Dk du matériau hypoxie) Optique débute par l analyse biométrique, kératométrique, réfraction exacte et calcul de l astigmatisme interne. Ensuite il est nécessaire d effectuer les contrôles suivants : La rotation est le premier paramètre qu il faut compenser. A t il bien été analysé? (rotation et stabilité rotative) Il ne faut pas qu il ait une déformation! déterminée avec la lentille sur l œil par la kératométrie et la surréfraction Comment diminuer, éviter les déformations? Choix de la géométrie (toricité antérieure ou postérieure) en harmonie avec celle de la cornée. Améliorer le centrage par rapport à la cornée 13
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