La radiothérapie dans le traitement des cancers du sein

n 1 21/04/04 10:03 Page 6 D O S S I E R T H É M A T I Q U E La radiothérapie dans le traitement des cancers du sein B. Cutuli*, B. de Lafontan** RAPPELS ET BASES THÉORIQUES La radiothérapie utilise des rayonnements ionisants dans un but thérapeutique. Elle comprend la radiothérapie externe, où la source d irradiation est placée à distance du patient (télécobalt, accélérateur de particules) et la curiethérapie, qui utilise des sources radioactives scellées (fils d iridium 192 dans le cas du sein), placées directement dans le tissu à traiter. En radiothérapie, la dose délivrée s exprime en grays (Gy). Le traitement conventionnel radiothérapique externe délivre une dose de 2 Gy par fraction et par jour, 5 jours par semaine, pendant 35 à 42 jours (soit une dose totale de 50 ou 60 Gy en 5 ou 6 semaines). Il est pratiquement toujours réalisé en ambulatoire. Dans certains cas, il est possible de changer le nombre de séances, la dose par séance et la durée du traitement avec une équivalence théorique d effet. La radiothérapie hypofractionnée, en est un exemple avec une seule séance hebdomadaire de 6,5 Gy en 5 ou 7 semaines, protocole utilisé chez certaines personnes âgées ou avec des comorbidités associées importantes. Les rayonnements agissent par effet différentiel entre les cellules saines et les cellules tumorales. Leur action se produit essentiellement sur les cellules en division, nettement plus nombreuses dans les tissus tumoraux. Par ailleurs, les cellules cancéreuses sont beaucoup plus sensibles à l action des rayonnements par défaut des mécanismes de réparation. RÉALISATION PRATIQUE D UNE RADIOTHÉRAPIE Les indications d irradiation sont généralement posées lors d une discussion pluridisciplinaire dans laquelle interviennent chirurgiens, radiothérapeutes et oncologues médicaux et, très souvent, radiologues et pathologistes. Le traitement radiothérapique doit s intégrer à la stratégie thérapeutique globale. Dans la grande majorité des cas, l irradiation est réalisée en postopératoire, soit après chirurgie conservatrice, soit après mastectomie. Lorsqu une chimiothérapie est préconisée, la radiothérapie intervient le plus souvent, à l heure actuelle, à la fin de la chimiothérapie. Au cours de cette consultation, le médecin vérifie que la cicatrisation est acquise (15 jours à 3 semaines après la chirurgie), que la mobilité de l épaule est récupérée (la mise en place quotidienne pour l irradiation nécessite une bonne récupération de cette fonction), et qu il n existe pas de lymphocèle (à ponctionner pour éviter les déformations du volume irradié). Il précise également à la patiente que le traitement est indolore, que chaque séance d irradiation ne dure que quelques minutes, que la parsonne irradiée ne sera pas porteuse de radioactivité... Deuxième étape : la simulation (figure 1) Le simulateur est un appareil de radiologie. C est le premier appareil qui sera utilisé pour préparer le traitement. Le centrage ou repérage consiste à matérialiser sur la peau les champs d irradiation et leurs coordonnées, et donc le volume qui sera irradié pendant la durée du traitement. Seuls les tracés cutanés seront ensuite utilisés lors des mises en place ultérieures. Pour ce faire, le radiothérapeute détermine le volume à traiter en scopie et réalise des clichés qui constituent le dossier de centrage. Lors de cette étape, il est réalisé un relevé du contour du sein et du thorax (conformation). Le plus souvent, lors de cette étape, intervient un contrôle tomodensitométrique qui permet de visualiser le sein de la patiente et ses rapports avec la paroi thoracique et le poumon, de façon à protéger ce dernier au cours de l irradiation. Des calculs dosimétriques par système informatisé sont alors effectués pour choisir les caractéristiques techniques optimales de l irradiation et pour déterminer la dose délivrée dans le volume traité. Première étape de la radiothérapie : une consultation Pendant cette consultation, le radiothérapeute référent apporte des informations précises et complètes sur le déroulement du traitement, les effets secondaires possibles et les précautions à prendre pour les minimiser. * Centre Paul-Strauss, Strasbourg. ** Institut Claudius-Regaud, Toulouse. Figure 1. Patiente en cours de simulation (faisceaux tangentiels pour traitement conservateur du sein droit). 6 La Lettre du Sénologue - n 1 - juin 1998

n 1 21/04/04 10:03 Page 7 Troisième étape : le positionnement Lors de la troisième étape, la patiente est mise en place sous l appareil de traitement (télécobalt ou accélérateur de particules), dans la même position que celle qui a été choisie lors du centrage. Le premier jour du traitement, la séance se déroule en fonction des données du simulateur et de la dosimétrie sous le contrôle du radiothérapeute référent. Des clichés de vérification (gammagraphies) peuvent être réalisés à cette étape, avec des calculs dosimétriques complémentaires si nécessaire, pour améliorer les conditions de traitement. Pour permettre un traitement de qualité, il est impératif de conserver le dessin de la zone à traiter pendant toute la durée du traitement. Pour cela, il est réalisé un petit point de tatouage à chaque angle du dessin cutané. Ces tatouages sont peu douloureux ; ils sont réalisés avec des aiguilles très fines jetables et sont très peu visibles par la suite (figure 2). Figure 2. Détails des champs d irradiation pour traitement conservateur d un carcinome du Q.S.E. du sein droit : faisceaux tangentiels opposés aux photons de télécobalt (les croix représentent les points d entrée des faisceaux, orientés à 45 ) et zone de surimpression péricicatricielle (champ direct aux éléctrons de 12 MeV d accélérateur linéaire). Ils peuvent être remplacés, au moins pour certains d entre eux, par du Tégaderm, sorte de film plastique qui recouvre le dessin cutané et permet de le conserver même lors de la toilette. Le traitement peut alors débuter (figure 3). Les manipulateurs sont attentifs aux réactions des patientes de façon quotidienne. Le radiothérapeute reste informé du bon déroulement des séances ; il réalise une consultation de surveillance hebdomadaire, ou plus, si nécessaire. Il reverra également la patiente le jour de la dernière séance afin de prévoir la suite éventuelle du traitement et de programmer la surveillance ultérieure. Fin de l irradiation À la fin de l irradiation, la peau cicatrise rapidement en quelques jours. Les applications d éosine en solution aqueuse à 2 % peuvent être stoppées et remplacées par un lait corporel, une crème grasse ou une crème cicatrisante. L éventuelle gêne à la déglutition disparaît rapidement. Figure 3. Patiente en cours de traitement (champ d électrons direct sur la paroi thoracique gauche) en salle d accélérateur linéaire. INDICATIONS RADIOTHÉRAPIQUES La radiothérapie mammaire Après chirurgie conservatrice La chirurgie conservatrice mammaire n est possible que parce qu elle est toujours associée à l irradiation systématique du sein conservé. En l absence de radiothérapie, le taux de récidives locales avoisine les 40 %. La radiothérapie du sein permet de délivrer par deux champs tangentiels mammaires, externe et interne, une dose de base de 50 Gy en étalement conventionnel à l ensemble de la glande mammaire. L irradiation se conduit en décubitus dorsal, parfois en décubitus latéral dans le cas de seins volumineux ou ptosés. Le lit d exérèse représente la zone à risque pour les rechutes locales. De ce fait, il est souvent réalisé une surimpression à ce niveau, soit en photons, soit en électrons, soit par curiethérapie à l iridium 192 en per- ou postopératoire, et ce, pour un complément de 10 à 20 Gy. Sans chirurgie préalable En irradiation préopératoire de 40 Gy en 4 semaines ou en radiothérapie exclusive, on utilise la même technique que pour l association conservatrice chirurgie-radiothérapie, avec des doses de surdosage tumoral plus élevées. La radiothérapie pariétale Son indication est à présent limitée aux lésions évoluées localement (tumeur supérieure à 4 cm, tumeur avec adhérence au muscle pectoral ou atteinte cutanée) et aux cas avec envahissement ganglionnaire axillaire. L irradiation est le plus souvent réalisée par un champ direct en électrons délivrant une dose équivalente à 50 Gy en 5 semaines sur l ensemble de la paroi thoracique et la cicatrice de mastectomie. Cette technique d irradiation permet de protéger efficacement le parenchyme pulmonaire sous-jacent. La radiothérapie des aires ganglionnaires En cas de nécessité, elle est concomitante à l irradiation du sein ou de la paroi thoracique. La Lettre du Sénologue - n 1 - juin 1998 7

n 1 21/04/04 10:03 Page 8 D O S S I E R T H É M A T I Q U E Chaînes ganglionnaires mammaire interne, sus- et sousclaviculaire L irradiation ganglionnaire médiane est réalisée chaque fois que les ganglions axillaires sont envahis, lorsque la tumeur est évoluée ou en position centrale ou interne. L irradiation est réalisée par un champ antérieur direct, associant photons et électrons, pour une dose totale de 50 Gy en 5 semaines. Environ la moitié de la dose est délivrée par des électrons d énergie adaptée (12 à 13 Mev) pour épargner le cœur, le médiastin sous-jacent et la moelle. Ganglions axillaires L irradiation est réalisée en photons par deux champs coaxiaux antérieur et postérieur, pour une dose totale de 50 Gy en 5 semaines. Les indications sont variables en fonction de la chirurgie ganglionnaire : après un curage axillaire suffisant (au moins 10 ganglions), l irradiation axillaire n est pas indiquée, même en cas d envahissement important ; après un curage axillaire partiel (moins de 10 ganglions), l irradiation axillaire n est préconisée qu en cas de ganglions largement envahis, mais, dans ce cas, elle augmente le risque de lymphœdème ; en l absence de curage axillaire, l irradiation axillaire doit être systématique. Les dernières études ont montré qu une irradiation locorégionale de bonne qualité améliore non seulement le contrôle local, mais également, et de façon très significative, la survie à long terme chez les patientes à haut risque de rechute. LE SUIVI POST-THÉRAPEUTIQUE Il a pour but de détecter une rechute locale ou une néoplasie dans le sein controlatéral. Il devra être poursuivi pendant au moins 10 ans, idéalement pendant toute la vie de la patiente, les récidives pouvant être très tardives (au-delà de 20 ans). En dehors d un essai thérapeutique, il devra comporter un examen clinique, semestriel pendant les 5 premières années, puis annuel, ainsi qu une mammographie annuelle. Les investigations complémentaires, à la recherche de métastases, ne doivent pas être réalisées de façon systématique. Elles n ont pas permis d améliorer la survie de ces patientes dans deux importantes études randomisées. Ces examens ne seront donc prescrits que devant l apparition d un signe clinique évocateur. P O U R E N S A V O I R P L U S Standards, Options et Recommandations (SOR), Cancers du sein non métastatiques, Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, Arnette Blackwell ed. Del Turco M.R., Palli D., Carridi A. et coll. Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer. A randomized trial. JAMA 1994 ; 271 : 1593-7. Early Breast Cancer Trialist s Collaborative Group, EBCTCG. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. N Engl J Med 1995 ; 333 (22) : 1444-52. Fisher B., Anderson S., Redmond C.K. et coll. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995 ; 332 : 901-11. Fowble B.D. The role of radiotherapy in the treatment and prevention of local regional recurrence following mastectomy for operable breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986 ; 12 : 2209-10. The GIVIO investigators. Impact of follow-up testing on survival and health related quality of life in breast cancer patients. A multicenter randomized controlled trial. JAMA 1994 ; 271 : 1587-92. Lê M.G., Arriagada R., de Vathaire F. et coll. Can internal mammary chain treatment decrease the risk of death for patients with medial breast cancers and positive axillary lymph nodes? Cancer 1990 ; 66 : 2313-8. Levitt S.H. The role of radiation therapy as an adjuvant in the treatment of breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986 ; 12 : 843-4. Levitt S.H. The importance of locoregional control in the treatment of breast cancer and its impact on survival. Cancer 1994 ; 74 : 1840-6. Ragaz J., Jackson S.M., Le N. et coll. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node positive premenopausal women with breast cancer. N Engl J Med 1997 ; 337 (14) : 956-62. Overgaard M., Hansen P.S., Overgaard J. et coll. Post-operative radiotherapy in high risk premenopausal women with breast cancer who received adjuvant chemotherapy. N Engl J Med 1997 ; 337 (14) : 949-55. Incidents per-thérapeutiques et séquelles post-thérapeutiques : description et conduite à tenir Le traitement du cancer du sein s est progressivement allégé. La chirurgie très mutilante du début du siècle (type Halsted) a disparu au profit d une chirurgie le plus souvent conservatrice. Lorsque la mastectomie est réalisée, elle est conservatrice du muscle grand pectoral, et, le plus souvent, du tendon d insertion du petit pectoral, évitant les séquelles fonctionnelles. La reconstruction par chirurgie plastique peut être proposée en per- ou postopératoire ; ses indications ne doivent jamais interférer avec un traitement carcinologique bien conduit. Pour la radiothérapie, les progrès techniques et dosimétriques permettent de délivrer une dose plus homogène, évitant ainsi les complications historiques : sclérose cutanée, fractures costales, fibrose apicale pulmonaire, plexite post-radique, etc. Cependant les incidents per-thérapeutiques et les séquelles post-thérapeutiques n ont pu être totalement éliminés. 8 La Lettre du Sénologue - n 1 - juin 1998

n 1 21/04/04 10:03 Page 9 CHIRURGIE RADIOTHÉRAPIE 8 e jour 4 mois 18 mois 1 mobilité de l épaule 2 lymphocèle 3 radioépidermite 4 dysphagie 5 lymphœdème 6 œdème-inflammation 6 œdème-inflammation 7 fibrose - télangiectasies hyperpigmentation 8 devenir des tatouages CONSÉQUENCES DE LA CHIRURGIE Lymphocèle La section des canaux lymphatiques intervient lors de l évidement ganglionnaire axillaire, les ganglions se présentant comme des relais directement situés sur ces canaux. La lymphe contient essentiellement de l eau, des sels minéraux et de grosses molécules. Elle ne contient pas de facteur de coagulation. De ce fait, la cicatrisation des brèches lymphatiques est beaucoup plus longue que pour les vaisseaux sanguins. Il y a donc souvent constitution d une poche de lymphe qui est partiellement vidangée par les drains mis en place lors de l intervention chirurgicale. Lorsque persiste une poche résiduelle (lymphocèle), elle peut être située au niveau du creux axillaire, de la paroi ou en arrière du sein. Cette poche finira toujours par se résorber en quelques mois. Cependant, si elle est trop gênante pour la patiente (volume ou tension douloureuse), il est possible de la vidanger par simple ponction, pouvant être renouvelée si besoin. Les mesures d asepsie sont importantes lors de cette ponction afin d éviter la constitution d un abcès. Mobilité de l épaule (figure 4) L existence de la cicatrice opératoire et de la gêne douloureuse qui s ensuit fait que la patiente a tendance à ne pas mobiliser son épaule dans les jours qui suivent l intervention chirurgicale. Cela entraîne une diminution de la mobilité de l épaule, qui sera d autant plus difficile à récupérer que la mobilisation sera différée. Il est donc important de solliciter les patientes et de leur expliquer l intérêt d une mobilisation pluriquotidienne de l épaule dès le lendemain de l intervention. Quelques séances de rééducation fonctionnelle seront souvent utiles. Figure 4. Diminution de la mobilité de l épaule bien visible à l élévation des bras. Figure 5. Érythème en cours de radiothérapie dessinant le champ d irradiation ganglionnaire. CONSÉQUENCES DE LA RADIOTHÉRAPIE Effets secondaires précoces Radio-épidermite (figure 5 et 6) Un érythème cutané peut apparaître vers la 3 e ou 4 e semaine de traitement (effet coup de soleil ). Il est alors conseillé d effectuer des applications quotidiennes d éosine en solution aqueuse à 2 %, dont le but est d éviter la desquamation naturelle de la peau et, de ce fait, de provoquer un épaississement cutané qui protège la nouvelle peau sous-jacente. La peau peut devenir érythémateuse et œdématiée avec parfois apparition d une épidermite sèche, de vésicules ou même d une radio-épidermite suintante au niveau des zones fragiles (plaque aréolo-mamelonnaire) ou de frottement (sillon sousmammaire). La Lettre du Sénologue - n 1 - juin 1998 9

n 1 21/04/04 10:03 Page 10 D O S S I E R T H É M A T I Q U E Figure 6. Radio-épidermite avec érythème, prurit et petites vésicules en fin de radiothérapie. Il persiste parfois, dans les semaines ou les mois qui suivent l irradiation, une hyperpigmentation cutanée, sorte de bronzage dû au coup de soleil de l irradiation. Le respect de précautions tégumentaires (soleil, alcool en application locale, frottements vestimentaires, tissus synthétiques sont à éviter), permet de rendre acceptables ces effets cutanés fréquents. Œdème, inflammation En cas d œdème cutané, le sein manque de souplesse, la peau est épaissie, le mamelon est effacé. La situation peut être nettement améliorée grâce à la réalisation pluriquotidienne d automassages. Cette stase au niveau de la peau s accompagne souvent d un aspect érythémateux. Il est rarement nécessaire d utiliser des médicaments anti-inflammatoires. Dysphagie On peut également voir apparaître une gêne à la déglutition due à un œdème et à une inflammation de la muqueuse de l œsophage, lors de l irradiation des ganglions médians. Cette dysphagie intervient en général vers la 4 e semaine de traitement. Il convient de rassurer la patiente, car beaucoup craignent une évolution de la maladie à ce niveau. Une explication du phénomène suffit bien souvent à le rendre acceptable. Cependant, il est également possible de diminuer les symptômes avec du Célestène-gouttes (20 gouttes, 3 fois/jour), des pansements œsogastriques ou des anesthésiques locaux si besoin est. Lymphœdème Lorsque le réseau lymphatique est de bonne qualité, l interruption des canaux lymphatiques due à l évidement ganglionnaire axillaire entraîne la constitution d un réseau de suppléance en 3 semaines environ. L irradiation axillaire, surtout après chirurgie d évidement, peut entraîner une fibrose, une gêne à la circulation lymphatique de retour du membre supérieur créant dans moins de 10 % des cas un lymphœdème, en général modéré. On parle de lymphœdème, lorsque la différence de diamètre entre le membre supérieur homolatéral au sein traité et le membre controlatéral est supérieure à un centimètre. Cet œdème peut être variable dans le temps. Il peut apparaître de façon tardive, plusieurs années après le traitement. En général, il existe un facteur déclenchant tel qu un effort important (déménagement) ou une blessure (piqûre de rosier, brûlure, etc.). Un petit œdème du bras peut apparaître de façon labile dans les suites de l intervention. Il devra être recherché, en particulier lors de la radiothérapie, car il permettra de suspecter une fragilité lymphatique et donc de déterminer un sous-groupe de patientes à risque vis-à-vis du lymphœdème. Lorsqu un œdème du bras apparaît, il est important de diagnostiquer une éventuelle lymphangite avec aspect inflammatoire. Dans ce cas, il s agit d une urgence médicale et il faut prescrire à la patiente, dans les heures qui suivent, un traitement médical associant des antibiotiques et des anti-inflammatoires pendant au moins 8 jours. En dehors des poussées lymphangitiques, le lymphœdème peut être amélioré par le port d un manchon de contention, par des veinotoniques à action lymphatique et surtout par une kinésithérapie appropriée à type de drainage lymphatique. Cette technique est très spécifique et nécessite un kinésithérapeute entraîné. Marquages cutanés La radiothérapie se déroule sur au moins 5 semaines et, pour maintenir la qualité du traitement, les zones irradiées devront être marquées de façon fiable pendant toute la durée du traitement. Les angles et le centre des différents volumes traités seront matérialisés par des marques au feutre recouvertes d un feuillet de plastique (Tégaderm) ou par un point de tatouage (figure 2). En outre, il est important d être capable de reconstituer le dessin du volume traité à distance de l irradiation, pour éviter les recoupes de champ en cas de nouvelle irradiation. De façon générale, les points siégeant dans les zones découvertes (cou, décolleté) ne sont plus tatoués. En cas de points de tatouages anciens gênants sur le plan esthétique, il est possible de les détruire par laser. Complications tardives Une fibrose cutanée et des télangiectasies peuvent apparaître, dessinant les champs d irradiation, 18 mois à 2 ans après la fin de l irradiation, et ce d autant plus que la zone irradiée est exposée au soleil. Les irradiations en électrons entraînent davantage de séquelles cutanées que celles réalisées en photons. L irradiation axillaire, surtout après chirurgie d évidement, peut entraîner une fibrose et une gêne à la circulation lymphatique de retour du membre supérieur, créant dans moins de 10 % des cas un lymphœdème, en général modéré. Notion de terrain Plusieurs facteurs peuvent favoriser les manifestations fibrocicatricielles : 10 La Lettre du Sénologue - n 1 - juin 1998

n 1 21/04/04 10:03 Page 11 le volume du sein, la composante graisseuse, la technique chirurgicale, la technique d irradiation et une dose élevée (totale et par fraction), la chimiothérapie préalable, ou simultannée. Les meilleurs résultats cosmétiques sont obtenus avec : un volume mammaire moyen, une faible composante graisseuse, une chirurgie peu extensive, éventuellement associée à un remodelage du galbe du sein, l absence de chimiothérapie adjuvante avant la radiothérapie, l absence de surdosage radiothérapique, etc. L amélioration des techniques de traitement a permis de rendre les complications précoces et les séquelles tardives tout à fait acceptables. Le résultat esthétique est le plus souvent bon, voire excellent. La chirurgie plastique peut être proposée aux patientes traitées pour parfaire ce résultat. FICHE 1 FICHE 2 Conseils d'hygiène locale pendant l'irradiation Les conseils de toilette sont destinés à éviter une irritation de la peau pendant la radiothérapie. Il faut : ne pas savonner directement la zone traitée (laisser couler de l'eau savonneuse dessus), ne pas y mettre d eau de toilette ou de déodorant, pas de crème, éviter les bains ou les douches trop chauds. Les vêtements doivent être doux, sans fibre synthétique, l idéal étant le sous-vêtement en coton ; les soutiens-gorge ne doivent pas comporter d'armature. L été, la patiente doit éviter les baignades et le soleil. En cas de problème local, il ne faut rien appliquer sur les zones irradiées sans l'avis du médecin radiothérapeute. Ces précautions sont à observer pendant toute la durée de la radiothérapie et les quelques jours qui suivent. Le respect de précautions tégumentaires (éviter le soleil, l'alcool en application locale, les frottements vestimentaires, les tissus synthétiques) permet de rendre acceptables les effets cutanés fréquents. L'irradiation n'entraîne aucune contre-indication dans la poursuite des traitements médicaux habituels. Conseils de prévention du lymphœdème ne pas porter de lourdes charges, ne pas faire d effort important avec le bras homolatéral au sein traité ; protéger ce bras lors d activités à risque de blessures (jardinage, accès à un four, épluchage de légumes...), utiliser des gants de protection pour ce type d'activités ; éviter les prises de sang ou de tension de ce côté ; éviter les grosses chaleurs, les coups de soleil, les expositions solaires prolongées. En cas d inflammation, d'infection ou d œdème, consultez votre médecin. Il faut savoir que seulement moins d une femme sur dix, traitée pour un cancer du sein, présentera un lymphœdème au cours de sa vie (même de façon très tardive). Annonceurs NOVARTIS PHARMA SA (Femara), p. 2 ; CASSENNE (Surgestone), p. 17 ; SOLVAY PHARMA (Climaston), p. 23 ; THERAMEX (Lutenyl), p. 29 ; AMGEN SA (Neupogen), p. 48 ; ZENECA PHARMA (Arimidex et Nolvadex), p. 40 et 45 ; BRISTOL-MYERS-SQUIBB (Taxol et Institutionnelle), p. 51 et 52. La Lettre du Sénologue - n 1 - juin 1998 11