TUMEURS HYPOPHYSAIRES ENDOCRINOLOGIE Professeur Philippe Caron Service d Endocrinologie, Maladies Métaboliques et Nutrition Pôle Cardio-Vasculaire et Métabolique CHU Rangueil-Larrey Toulouse DIU NEURO-ONCOLOGIE, 2012
ADENOMES A PROLACTINE Adénome hypophysaire sécrétant le plus fréquent Signes cliniques évocateurs chez la femme Diagnostic : hyperprolactinémie IRM hypophysaire Traitement micro-adénome : chirurgie ou agonistes dopaminergiques macro-adénome : agonistes dopaminergiques Sporadique ou familial (Men 1, mutation du gène AIP) Adénome parfois «agressifs» ou carcinomes hypophysaires
ADENOMES A PROLACTINE
ADENOMES A PROLACTINE SIGNES CLINIQUES DE L HYPERPROLACTINEMIE CHEZ L HOMME Syndrome tumoral hypophysaire Troubles de la libido Impuissance Galactorrhée - Gynécomastie Incidentalome hypophysaire +++
ADENOMES A PROLACTINE
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ADENOMES SOMATOTROPES Incidence annuelle : 3-4 cas/million d habitants Prévalence : 40-70 cas par millions d habitants en France environ 4 000 patients et 200 nouveaux cas/an Sex-ratio F/M = 1 Age moyen = 40-60 ans
ADENOMES SOMATOTROPES Signes généraux - Une asthénie globale - Une hypersudation en particulier nocturne - Une dépression - Une sensation d infiltration diffuse
ADENOMES SOMATOTROPES Augmentation des extrémités mains en battoir, aspect en baguette de tambour des doigts, élargissement des pieds Modification du visage implantation basse des cheveux, saillie des arcades sourcillières nez épaté, élargi avec hypertrophie des sillons nasogéniens lèvres épaisses et tombantes macroglossie (++) Hypersudation odeur alliacée, hypersécrétion sébaccée
ADENOMES SOMATOTROPES Fréquence des signes au diagnostic Changement de point ure Signe de la bague Céphalées Hypersudat ion Infilt rat ion t égument aire Parést hésies digit ales Canal Carpien Goît re Ast hénie Troubles des cycles Baisse de la libido Galact orrhée Hirsut isme Prise de poids Troubles visuels Raucit é de la voix Trouble de l'art iculé dent aire Augment at ion de la t aille Ronflement Somnolence Obst ruct ion nasale 0 10 20 30 40 50 60 70 Femmes Hommes
ADENOMES SOMATOTROPES L acromégalie entraîne des complications : - cardiaques HTA 20 à 50 % cardiomyopathie précoce - respiratoires syndrome d apnée du sommeil - métaboliques intolérance aux hydrates 35 % diabète 30 % - néoplasiques cancers viscéraux (colon)
ADENOMES SOMATOTROPES Formes compliquées Complications cardiaques cardiomyopathie et HTA Insuffisance respiratoire apnée du sommeil Diabète Néoplasies cancer colique Troubles gonadiques Pathologie vertébrale statique et compression Syndrome dépressif Syndrome tumoral hypophysaire Morbi-mortalité de l acromégalie
ADENOMES SOMATOTROPES QUAND FAIRE LE DIAGNOSTIC D ACROMEGALIE? Devant un signe de début: +++ - des signes généraux - un élargissement des extrémités - des troubles gynécologiques - un syndrome du canal carpien Devant des signes classiques d hypersécrétion somatotrope: - un syndrome dysmorphique - des douleurs articulaires - un syndrome d apnée du sommeil Devant une complication: - cardiaque - tumorale hypophysaire - métabolique diabète de type 2
ADENOMES SOMATOTROPES COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC D ACROMEGALIE? Le diagnostic d acromégalie est: - éliminé si GH < 0,3 mg/l IGF-1 normal pour l âge et le sexe - affirmé si GH > 1 mg/l au cours de l HGPO IGF-1 augmenté pour l âge et le sexe IRM hypophysaire Microadénome Macroadénome Hyperplasie hypophysaire sécrétion de GHRH Bilan anté-hypophysaire Hyperprolactinémie Insuffisance corticotrope Insuffisance thyréotrope Insuffisance gonadotrope Complications Cardiovasculaires Respiratoires Métaboliques
ADENOMES SOMATOTROPES TRAITEMENT GH Adénome hypophysaire Ablation de la tumeur Chirurgie Radiothérapie Inhibition de la sécrétion de la GH Analogues de la somatostatine Agonistes dopaminergiques Foie Organes cibles Antagoniste du récepteur de la GH
ADENOMES SOMATOTROPES Faire le diagnostic plus tôt permet de : Limiter la morbidité Dysmorphie Arthropathie HTA Cœur. quand les lésions ne sont pas trop évoluées Améliorer la survie? Alexander et al. 1980 : O/E = 3.3 Bates et al. 1993 : O/E = 2.6 (IC, 1.8-3.9) Ayuk et al. 2003 : O/E = 1.23 (IC, 1-1.15). la sur-mortalité tend à diminuer au cours des 20 dernières années.
ADENOMES CORTICOTROPES Maladie de Cushing Rares Femmes > hommes Age moyen Micro-adénome le plus souvent
ADENOMES CORTICOTROPES Signes cliniques d hypercorticisme Obésité facio-tronculaire acquise par modification de la répartition des graisses avec une surcharge tronculaire abdomen en besace, comblement des creux sus-claviculaires, dépôts graisseux en regard de l épiphyse de la septième vertèbre cervicale (bosse de bison) / cou "épais» Visage arrondi, érythrosique sur les pommettes, dit "en pleine lune» Amyotrophie prédominant sur les racines signe du tabouret / asthénie musculaire Atrophie cutanée et des tissus conjonctivaux sous-cutanés peau fine fragile, ulcérée, avec problème de cicatrisation vergetures de l abdomen, des hanches et des régions axillaires, longues et larges, pourpres, horizontales fragilité capillaire (tâches vasculaires hématomes)
ADENOMES CORTICOTROPES Complications de l hypercorticisme Ostéoporose Hypercalciurie avec lithiase Troubles gonadiques troubles des régles, hypofertilité, réduction de la libido, impuissance Hypertendion artérielle précoce, permanente, stable, systolo-diastolique, modérée Troubles psychiatriques divers +++ Surinfection (mycoses)
ADENOMES CORTICOTROPES Complications de l hypercorticisme Intolérance aux hydrates de carbone / diabète secondaire Risque de thrombose vasculaire ++ Signes d hyperandrogénie acné, séborrhée, hyperpilosité (visage) calvitie (golfes temporaux)
ADENOMES CORTICOTROPES Test de dépistage Test au dectancyl 1 mg (NIH 2003) Seuil de 5 μg/dl: Faux positifs 4% Faux négatifs 19% Seuil de 1,8 μg/dl Faux positifs 13 % Faux négatifs 0 %
ADENOMES CORTICOTROPES Diagnostic Cycle du cortisol Cortisol à minuit ACTH matinale Test de freination par 2 mg de dectancyl Cortisol libre urinaire Test à la métopirone Test au minirin/ Test au CRF Bilan endocrinologique
ADENOMES CORTICOTROPES Diagnostic topographique IRM hypophysaire IRM dynamique Cathétérisme des sinus pétreux ± test au CRF gradient ACTH Traitement chirurgie médical radiothérapie le plus souvent microadénome corticotrope rare adénome corticotrope non sécrétant (analogues de la somatostatine, agonistes dopaminergiques)
ADENOMES THYREOTROPE 0,5 à 2 % des adénomes hypopysaires Avant 1990 : diagnostic difficile tardif Âge moyen : 44 ans sex-ratio ~ 1 Thyrotoxicose 73 % Cardiothyréose 5-24 % Goitre 50-85% Nodules 19-64% Sd tumoral hypoph. 20% Acromégalie, 20% Sd amén. galac. 20%
ADENOMES THYREOTROPE TSH détectable + élévation T3l-T4l > 99 % TSH > 1 mu/l: 42-65 % TSH non stimulable par TRF : 92 % TSH freinée par SMS: 94 % Sécrétions mixtes : Sous unité α 41-67 % GH 17-19 % PRL 11-21 %
ADENOMES THYREOTROPE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Adénome à TSH Résistance hypophysaire Cas familial 0 % 82 % Imagerie + 98 % 2 % Réponse au TRH 8 % 96 % S/-unité α élevée 64 % 2 % Co-sécrétion hormonale possible non TeBG élevée 94 % 2 % Mutation gène TRβ (-) (+) NEM 1 possible (-)
ADENOMES GONADOTROPES OU NON SECRETANTS Syndrome tumoral hypophysaire Insuffisance anté-hypophysaire Incidentalome hypophysaire Apoplexie hypophysaire
ADENOMES GONADOTROPES OU NON SECRETANTS Syndrome tumoral hypophysaire Le patient présente: - des céphalées fronto-orbitaires - des troubles visuels - des troubles oculomoteurs L exploration ophtalmologique révèle : Acuité visuelle normale Champ visuel : Quadranopsie ou Hémianopsie bitemporale
ADENOMES GONADOTROPES OU NON SECRETANTS Insuffisance anté-hypophysaire Signes hormonaux Insuffisance corticotrope asthénie, hypotension artérielle, hypoglycémie Insuffisance gonadotrope homme : impuissance femme : troubles des règles, hypofertilité Insuffisance thyréotrope frilosité, apathie, ralentissement Insuffisance somatotrope Signes biologiques - hyponatrémie +++ sujet âgé Signes hormonaux : - d insuffisance corticotrope - d insuffisance thyréotrope - d insuffisance gonadotrope - d insuffisance somatotrope QuickTime et un décompresseur BMP sont requis pour visionner cette image.
ADENOMES GONADOTROPES OU NON SECRETANTS Apoplexie hypophysaire Complication aiguë Syndrome neurologique céphalées, vomissements Paralysie oculomotrice Insuffisance anté-hypophysaire + diabète insipide Syndrome de masse hypophysaire hétérogène Prise en charge médicale ou chirurgicale
TUMEURS HYPOPHYSAIRES Bilan endocrinologique - recherche d une hypersécrétion hormonale hyperprolactinémie +++ - recherche d une insuffisance anté-hypophysaire Syndrome tumoral hypophysaire - bilan ophtalmologique (CV +++) - IRM hypophysaire +++ Traitement - chirurgie (permet l examen anatomo-pathologique) - traitement médical - radiothérapie Surveillance - problème des adénomes «agressifs» - carcinomes hypophysaires rares Prise en charge multi-disciplinaire +++
MERCI POUR VOTRE ATTENTION