RICARE Overseas Program (OP) Guide Pratique Pour les Prestataires de Soins Médicaux Auprès des Ayants Droit OP Prime RICARE is a registered trademark of the Department of Defense, Defense Health Agency. All rights reserved.
Situation du Patient Quand vous recevrez la lettre d autorisation d International SOS, il vous sera facile d identifier la situation de l ayant droit: Autorisation OUI -- RICARE PRIME (Active Duty Service Members [membres en service actif] and Active Duty Family Members [membres de la famille en service actif]). ous les frais liés à des soins autorisés et considérés comme nécessaires d un point de vue médical seront remboursés par RICARE aux tarifs habituels et raisonnables. Autorisation NON -- Autres Les frais ne seront pas du tout remboursés ou seulement en partie (consulter la section RICARE Standard). Dans ces cas de figure, veuillez noter toutes les informations personnelles de l ayant droit. Où puis-je trouver l autorisation? outes les autorisations seront envoyées automatiquement par fax ou par e-mail à la personne que vous aurez choisie. Habituellement, l ayant droit apporte une copie de l autorisation. Les autorisations comportent toujours : 1. La Lettre d Autorisation: Une page recto avec les données vous concernant, des instructions sur les soins autorisés, sur l envoi des rapports médicaux et sur la facturation. 2. Le Formulaire de Demande de Remboursement: rès important pour une facturation correcte. Les formulaires de demandes seront envoyés préremplis avec les données principales vous concernant vous (le prestataire) et l ayant droit ; cependant, plusieurs champs seront encore à remplir et à signer. Pour plus d informations, veuillez contacter l équipe des services de soutien aux prestataires OP. REMARQUE : Si un patient affirme être un ayant droit RICARE Prime, mais que la lettre d autorisation n a pas été reçue ou a été perdue, le patient doit contacter l équipe OP des autorisations. Les coordonnées de l équipe sont indiquées au verso.
Soins Il est essentiel de s en tenir aux informations et instructions fournies sur la lettre d autorisation sur laquelle y seront indiqués des détails sur le diagnostic provisoire, le traitement et le nombre de visites médicales nécessaires. Vous y trouverez également des renseignements sur les exclusions. Si vous avez des questions ou besoin d aide, veuillez contacter l équipe OP des autorisations. Signature du Patient Prestataire Institutionnel (Hôpitaux et Cliniques) Par mesure de précaution, veuillez demander et enregistrer la signature du patient, admis pour des soins avec ou sans hospitalisation. Prestataire Indépendant (Cabinets Médicaux et Docteurs) Veuillez demander au patient de signer le formulaire de demande de remboursement CMS 1500 ou la feuille de travail de développement de demande de remboursement (Claim Development Worksheet, CDW). Il existe différents moyens d obtenir et d envoyer les formulaires une fois signés. Consultez http://www.tricareoverseas.com/ Provider_Claims_Sub_Guidelines.htm pour plus d informations et pour télécharger le formulaire «Signature enregistrée de l ayant droit» ou le formulaire «Signature enregistrée du prestataire». Vous pouvez également contacter l équipe des services de soutien aux prestataires OP. Formulaires de Demandes de Remboursement UB-04 Hôpitaux et Cliniques CMS 1500 Docteurs et Cabinets Médicaux Claim Development Worksheet ous
Rapports Médicaux Veuillez toujours envoyer un rapport médical à l établissement de traitement militaire (Military reatment Facility, MF) désigné après chaque soin. Il est essentiel que le gestionnaire principal des soins supervise les soins médicaux et planifie le cas échéant les rendez-vous médicaux ultérieurs. Le numéro de fax du MF à contacter se trouve sur la page de couverture de l autorisation. Pour l envoi des rapports médicaux, le partage d informations médicales des patients RICARE est toujours autorisé. De plus, veuillez vous assurer que votre rapport médical est clair et lisible. Veuillez envoyer les rapports médicaux en anglais. Cela facilite le traitement des demandes de remboursement OP et permet d offrir des soins réguliers et de qualité aux ayants droit RICARE à l étranger. Facturation Veuillez joindre une facture détaillée au formulaire renseigné de demande de remboursement et les envoyer au responsable du traitement des demandes de remboursement OP. Veuillez noter: 1. Il est nécessaire de toujours signer le formulaire de demande de remboursement (UB-04, CMS 1500 ou CDW). 2. Le patient doit signer le formulaire de demande CMS 1500 ou CDW, si la facture est envoyée par un prestataire indépendant. En cas d absence de signature et si vous avez par le passé enregistré la signature du patient, vous pouvez écrire «SOF» (signature enregistrée - Signature on file) dans le champ réservé à la signature du patient sur les formulaires de demande. Veuillez contacter votre équipe des services de soutien aux prestataires OP pour plus d informations sur la facturation. Vous pouvez envoyer votre demande de remboursement en ligne par le portail des prestataires sur www.tricare-overseas.com (consulter la section Portail des prestataires en ligne). REMARQUE: Les centres de facturation exigent systématiquement un formulaire CMS 1500 ou CDW rempli et signé pour pouvoir envoyer les factures au responsable du traitement des demandes de remboursement OP.
Vous pouvez également l envoyer par courrier ou par fax (les coordonnées sont indiquées sur la lettre d autorisation). Par défaut, les paiements sont envoyés par chèque. Pour demander de recevoir les paiements par transferts bancaires, veuillez contacter l équipe des services de soutien aux prestataires OP. Urgence Vous ne recevrez pas de lettre d autorisation dans le cas de soins délivrés en urgence. Si possible, veuillez noter toutes les données personnelles du patient. Soins Externes Les soins prodigués dans les services d urgences peuvent être facturés à RICARE sans autorisation. Il faut cependant remplir un formulaire de demande de remboursement et y joindre une facture détaillée. Veuillez indiquer «EMERGENCY» sur le formulaire de demande UB-04 ou cocher la case «Emergency Room/ Emergency Care» sur le formulaire CDW, section 4. Admission avec Hospitalisation Pour que la demande de remboursement OP soit satisfaite, une autorisation est requise. Veuillez envoyer à l équipe OP des autorisations un formulaire d admission indiquant les données personnelles du patient et le diagnostic posé au moment de l admission afin de recevoir la lettre d autorisation. Vous pouvez aussi nous contacter par téléphone pour nous fournir les informations ci-dessus. Ensuite, nous vous enverrons la prise en charge. Si le patient est un ayant droit RICARE Standard, International SOS vous en informera. Dans ce cas, veuillez suivre le procédé de facturation RICARE Standard. RICARE Standard RICARE Standard est une option de rémunération à l acte, disponible pour les membres en service non actif. Avec OP Standard, les ayants droit gèrent leurs propres soins de santé et peuvent en général recevoir des soins de tout prestataire du pays dans lequel ils se trouvent sans recommandation. Cependant, certaines prestations médicales requièrent une autorisation préalable. Les ayants droit RICARE Standard doivent payer puis envoyer une demande de remboursement pour tout soin médical obtenu auprès d un prestataire du pays hôte. L r l m P L t r p D d V p C S Q N E É Q N F E É S N E
Les prestataires du pays hôte peuvent offrir d envoyer la demande de remboursement au nom de l ayant droit OP Standard et lui facturer le solde. Dans ce cas, un formulaire de remboursement rempli manuellement et une facture détaillée doivent être envoyés. Portail des Prestataires en Ligne Le portail des prestataires en ligne disponible sur www. tricare-overseas.com vous permet d envoyer les demandes de remboursement et les factures rapidement et facilement. De plus, ce portail sécurisé vous permet d accéder à des informations telles que: Le statut des demandes de remboursement pour toutes les demandes envoyées L éligibilité de l ayant droit Les informations sur les paiements et le solde des comptes Les demandes retournées ou refusées Des informations et des documents supplémentaires sont disponibles sur www.tricare-overseas.com/provider.htm. Veuillez contacter votre équipe des services de soutien aux prestataires OP pour obtenir de l aide pour l enregistrement. Coordonnées Utiles raitement des Demandes de Remboursement OP Service Clientèle Questions sur les demandes de remboursement OP envoyées: Numéro Vert: 0805 540 559 (Option N 2) éléphone: +44 20 8762 8384 (Option N 2) Email: ProvidersEurasiaAfrica@internationalsos.com Équipe OP des Autorisations Questions sur les Autorisations: Numéro Vert: 0805 540 559 (Option N 3) éléphone: +44 20 8762 8384 (Option N 3) Fax: +44 20 8762 8255 (Pour envoyer les formulaires d admission) Email: mtfreferrallon@internationalsos.com Équipe des Services de Soutien aux Prestataires OP Soutien et Requêtes d ordre Général pour les Prestataires OP: Numéro Vert: 0805 540 559 (Option N 5) éléphone:+44 20 8762 8384 (Option N 5) Email: ProvidersEurasiaAfrica@internationalsos.com