IRM du cancer de la prostate François CORNUD, Paris
IRM du CaP en 2009 1990-2000 : détection des T3 occultes 2000-2010 : évolution technologique IRM fonctionnelle : localiser la tumeur lympho-irm : méts gg IRM corps entier : méts osseuses IRM : 2 rôles complémentaires de la bx détection et localisation du cancer extension adaptée au risque du cancer
Détection du cancer Preuve de la malignité obligatoire Bx négatives bx and PSA répétition des bx ( 6 séries) Alternatives biopsies de saturation risque de détection des Ca latents localiser la tumeur par IRM fonctionnelle détection des Ca significatifs
IRM fonctionnelle du CaP Améliore la spécificité de l imagerie T2 Trois séquences IRM dynamique (Gadolinium) imagerie pondérée en diffusion spectroscopie (Spectro-IRM)
Précautions Éviter artéfacts de biopsie délai après bx : 8 semaines antennes endor et pelvienne couplées recommandée pour la diffusion antenne pelvienne seule aimants de 3 Tesla antennes avec nombreux éléments (16/32)
IRM dynamique Séquence en écho de gradient bolus IV de Gadolinium acquisition rapide (1image/10s) Paramètres : wash-in and wash-out Différentes approches qualitative : diagnostic visuel semi-quantitative : de signal quantitative : de concentration de Gd
Approche qualitative PSA : 11 ng/ml 1 série de bx neg Cancer ZT antérieur 4 biopsies ciblées G6, 13 mm de Ca
Approche ½ quantitative Wash-in : pente, maximum du pic (% / T0) Wash-out : persistant, plateau, décroissant (% / pic)
Approche quantitative Conversion des de signal en de concentration de Gadolinium Modèle mathématique (Tofts) Paramètres en codage couleur wash in: Ktrans ( pente) Concentration max de Gd à 60s ( pic) wash out : Kep ( pente de lavage)
Approche quantitative (MAR..)
Approche quantitative (MAR..)
Approche quantitative (JES..) trois séries de bx neg 6 bx ciblées : G7 antérieur
IRM dynamique : limites HBP et prostatite cinétique du Gd celle du Ca Intérêt de l imagerie T2 (Akin et al, Radiology, 2006) d autres séquences fonctionnelles
Limites (ZYL ) 46 ans Ca familial PSA 2 4ng/ml 24 neg bx neg prostatite
Limites : nodules HBP BPH stromal nodule
T-Zone PCa
Cancer antérieur T-Zone PCa
IRM dynamique et T1c >0,2cc
Imagerie de diffusion
Principe Rephasage des protons restreint par densité cellulaire (CaP) Non spécifique de tumeur Peut être quantifiée si plusieurs gradients sont utilisés (ADC)
Diffusion : valeur diagnostique
Diffusion : valeur diagnostique DW Coefficient de diffusion < 1,1 = cancer
Diffusion : valeur diagnostique
Diffusion : valeur diagnostique DW Diffusion normale = prostatite
Diffusion : limites Nodule HBP stromal
IRM fonctionnelle et détection Se Sp Acc T2 : 73% 54% 64% T2 + diff : 84% 85% 84% T2 + diff +perf : 95% 74% 86% *Tanimoto et al., AJR, 2007
IRM et pronostic du cancer
IRM et pronostic du cancer: risque faible Détecter tumeur significative (>0,2cc) volume grade de Gleason élevé L IRM peut-elle upgrader un CaP?
Valeur pronostique de l ADC 61 ans PSA : 6 ng/ml une bx pos (apex G), G6, 6 mm de Ca
Valeur pronostique de l ADC nouvelle série de bx dirigées apex bilat Gleason 3+4 droit, 8mm de Ca
Conclusion Combiner deux types d imagerie en plus du T2 Perfusion spécificité limitée Diffusion résultats prometteurs (+ perfusion) Spectroscopie fiabilité bien supérieure à 3 Tesla
IRM et risque intermédiaire Détection des stades T3 occultes Spécificité la plus élevée possible
Détection de stades pt3 étendus 1,4mm Established pt3stage (>1mm of Ca outside the capsule)
Extension extracapsulaire Base et partie moyenne: signes directs envahissement de la graisse extraprostatique envahissement des pédicules neuro-vasculaires
Extension extracapsulaire apex : signes directs comblement de l angle prostato-rectal envahissement du sphincter strié
T3a sous apical
Stade pt3a périvésiculaire T3a MRI stage = pt3b type 2
T3b : faux positif perivesicular pt3a stage : VS nles
Apport de l imagerie fonctionnelle
Stromal reaction, with very few cells
Envahissement des VS massif rare depuis l ère du PSA
Envahissement des VS séquence 3D épaisseur de coupe : 1 mm (voxel : 0,6cc) diagnostic des envahissements précoces
Détection des pt3b débutants
Apport de l imagerie fonctionelle
Récidive après TT radical Après prostatectomie radicale récidive détectable si PSA > 1,5-2 ng/ml Après radiothérapie T2 sans valeur : hyposignal diffus valeur de l IRM fonctionnelle IRM dynamique et de diffusion
IRM dynamique et Diffusion
Métastases ganglionnaires L adénomégalie critère discriminatif pour le dg de metast. non spécifique Beaucoup de métastases du CaP ganglions de taillle normale Lympho-IRM (Harisinghani et al, NEJMED, 2003) phagocytose du fer par les gg nx
ganglion normal
ganglion normal métastase fiabilité dg : 95%
Limites de la lympho-irm Particules non disponibles Interprétation difficile Remède disposer des particules.. imagerie de diffusion après particules (Thoeny, eur urol, 2009) ganglions normaux : diff basse ganglions tumoraux : diff normale
Métastases osseuses IRM corps entier coupler plusieurs antennes + mvt de table T1-W ± Diff (en cours d évaluation) Pour le cancer de prostate IRM du squelette axial, bassin et mi-fémur détection des métastases osseuses dans 100% des cas (Lecouvet et al, JCO, 2007)
Conclusion le «tout-irm» : moyen unique d évaluer un cancer de prostate nouvellement diagnostiqué souffre de l absence de PDC ganglionnaire alternative : PET-CT? avec marqueurs spécifiques