Soins infirmiers et diabètes 1
Objectifs Au terme de cet enseignement l étudiant doit être capable : D expliquer la physiologie du pancréas endocrine De citer les facteurs de risque du diabète De définir les différents types de diabète, de les classer et d en expliquer la physiopathologie De décrire les principes à respecter pour réduire l apparition des complications 2
Soins infirmiers et complications aiguës des diabètes Anatomie, histologie et physiologie du pancréas Classification et épidémiologie Facteurs de risques et dépistage Traitements Rôle de l IDE 3
Introduction Le glucose est le support énergétique essentiel du métabolisme humain. Il existe deux sources de glucose Exogène : glucides absorbées lors de l alimentation Les molécules de glucose sont amenées au foie par la veine porte pour y être stockées et libérées en cas de besoin Endogène : glucides de réserve stockées sous forme de glycogène dans le foie et les triglycérides stockées dans le tissus adipeux 4
Introduction Lorsque l apport alimentaire dépasse les capacités de réserves de l organisme (foie, muscles, squelette, autres cellules), les cellules hépatiques transforment le supplément de glucose en triglycérides et acides gras stockés dans les tissus adipeux L hyperglycémie apparaît lorsque le glucose s accumule dans le sang Au delà de 1.80 g/l, le glucose passe dans les urines : glycosurie Selon l OMS ET l ANAES cette concentration trop élevée de glucose dans le sang caractérise le diabète. 5
Anatomie Organe de 80g Situé en avant des 2 premières vertèbres lombaires En arrière de l estomac Composé d une tête emboîtée dans la concavité du duodénum D un corps et d une queue 2 canaux excréteurs Canal de Wirsung : parcourt tout l axe du pancréas se jette dans le canal du cholédoque par l ampoule de Water Canal de Santorini : conduit accessoire du canal de Wirsung, il se jette dans le duodénum 6
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Histologie Formé de tissus glandulaires endocrines et exocrines La fonction exocrine est assurée par Les glandes acini du pancréas qui sécrètent les sucs pancréatiques Drainés par des canaux vers le canal de Wirsung Les enzymes pancréatiques agissent sur les glucides, lipides et les protides 1 = capillaire sanguin 2 = îlot de Langerhans 3 = canal excréteur 4 = acinus 8
Histologie La fonction endocrine du pancréas est assurée par les îlots de Langherans. Ils comprennent trois types de cellules Les cellules alpha : glucagon (hormone hyperglycémiante) Les cellules bêta : pré, pro-insuline qui comprend deux fractions; le peptide C et l insuline (hormone hypoglycémiante) Les cellules delta : somatostatine qui inhibe la sécrétion d insuline et de glucagon 9
Action de l insuline Hormone hypoglycémiante Fixation sur les récepteurs cellulaires spécifiques Favorise La pénétration du sucre dans les cellules La glycogenèse : stockage du glucose dans le foie et les muscles (aide à la fabrication d ATP) La lipogenèse : synthèse des tissus adipeux, formation des triglycérides et des acides gras La synthèse protéique > captation d acides aminés Inhibe Glycogénolyse : la transformation du glycogène en glucose par le foie La dégradation des protéines La lipolyse et la néoglucogenèse : la formation de glucose à partir des réserve stockées sous forme de graisses (triglycérides et acides gras) et de protéines 10
Physiologie Le pancréas adapte en permanence sa production d hormones en fonction du taux de sucre dans le sang afin qu il soit globalement constant Normes de la glycémie valeur moyenne : 1g/l ou 5.5 mmol/l entre 1g et 1.4g/l, 2 heures après un repas a jeun 0.8 à 1.20 g/l 11
Régulation de la sécrétion d insuline Le principal facteur de stimulation de sécrétion d insuline est l hyperglycémie Due en post prandial à > de la captation du glucose, +oufructose et galactose par le sang 2 phases de sécrétion post prandial Pic post prandial qui dure 3 minutes, qui peut être inhibé par l adrénaline Phase durable qui peut durer 2 à 3 heures le pancréas secrète en continue une faible quantité d insuline sécrétion basale Le glucagon, l hormone de croissance, le cortisol, la somatostatine inhibent la sécrétion d insuline 12
Régulation de la glycémie Action du glucagon Demi vie de 5 minutes inhibe la glycogenèse favorise la glycogénolyse favorise la néoglucogenèse 13
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Équilibre glycémique 15
Diabète sucré En 1998 : 143 millions de diabétiques dans le monde en 2025 : 300 millions dont 2.4 millions pour la France 16
Diabète sucré Affection caractérisée par une augmentation du taux de glycémie liée à un mauvais fonctionnement de l insuline ou à une absence d insuline Selon l OMS Glycémie à jeun : supérieure à 1,26g/l ou à 7 mmol /l à deux reprises 17
Diabète de type I Représente 10 à 15% des diabètes en France Auto immunité qui provoque la destruction des îlots de Langherans Absence de secrétion d insuline par le pancréas Facteurs de risques diabète de type I primitif Pré dispositions génétiques Sujet non obèse, avant 40 ans, ethnies (Caucase), saisons Facteurs socio-économiques, stress, certains médicaments Idiopathique Facteurs de risque de diabète secondaire Maladie endocriniennes, pancréatite chronique 18
Diabète de type I Formes cliniques chez enfant : brutale, avec pas ou peu de lune de miel, difficultés d adaptation de traitement chez le sujet âgé : installation progressive, souvent suite à DNID diabète insulino requérant chez la femme enceinte : gestationnel pré existant La phase pré diabétique dure plusieurs années avec altération progressive de secrétions d insuline diminution de la tolérance au glucose 19
Diabète de type I Révélation subite avec facteur extérieur lorsqu il n y a plus que 20% de cellules bêta fonctionnelles Signes biologiques glycosurie hyperglycémie entre 2g/l et 4g/l hémoglobine glycosylée ou glyquée supérieure à 10% 20
Diabète de type I Signes cliniques L organisme manque d insuline, les cellules n ont plus accès au glucose qui reste dans le sang hyperglycémie polyurie polydipsie polyphagie amaigrissement 21
Diabète de type I Autres modes de découvertes Pas de signes cliniques fortuite pré opératoire, examen de la médecine du travail bandelette urinaire Complications aigues Coma acido-cétosique Complications évocatrices infections urinaires, mycoses, rétinopathie, insuffisance rénale 22
Diabète de type I Évolution vers une acidocétose et une hyponatrémie Lorsque certaines cellules peuvent encore produire de l insuline il y a une rémission d insulino-thérapie = lune de miel diététique appropriée traitement oral En l absence de rémission les injections d insuline sont définitivement nécessaires 23
Insulines Elles ont une action substitutive de l'insuline organique Rapides ou ordinaires (Actrapid ), action pendant 6 à 8 h, Semi-lentes ou intermédiaires (Rapitard ), action 12 h Lentes ou prolongées (Insulatard ), action pendant 12/24h Perspectives pompes portables greffes de pancréas, d îlots pancréatiques 24
Diabète de type II Mécanisme physiopathologique Hypersécrétion insulinique pendant 10 à 20 ans Immunodéficience responsable de l hyperglycémie puis insulino-résistance L insuline normalement secrétée est mal utilisée par les récepteurs cellulaires de cette hormone Représente 1.5 million +/- 300 000 personnes, en France 25
Diabète de type II Facteurs de risques de diabète de type II primitifs présence d une surcharge pondérale : 53% hommes, 69% femmes à partir de 40 ans Environnement : consommation de graisses saturées, sucre rapide, sédentarité Hypertension, anomalie des lipides sanguins 60% d ATCD chez les parents Diabète gestationnel, femme ayant accouché de gros bébés 26
Traitements Chez le diabétique obèse la diététique : globalement régime hypo calorique L activité physique Le traitement per os Chez le diabétique de poids normal la diététique L activité physique Le traitement per os 27
Traitements oraux Sulfamides (Diamicron, Daonil ), stimulent la sécrétion d'insuline par le pancréas Biguanides (Glucophage ), facilitent la fixation de l'insuline par les cellules et a un pouvoir anorexigène Glitazones (Actos,Avandia )Diminuent l'insulinorésistance dans le muscle squelettique Inhibiteur des α-glucosidases (Glucor Diastabol ) ralentissent l'absorption des glucides alimentaires en se fixant à leu place au niveau des cellules intestinales 28
Traitement Les hypoglycémiants oraux doivent être arrêtés et remplacés par une insulinothérapie dans les situations suivantes : la préparation d'une grossesse, l'existence d'une insuffisance rénale avec clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, un traitement par corticoïdes à doses fortes, une pathologie néoplasique avec dénutrition, le grand âge avec perte d'autonomie. 29
Activité physique Fait partie du traitement du diabète non insulino-dépendant Pour être efficace, elle doit être d'une durée minimale de 30 minutes, réalisée au moins 1 jour sur 2. Elle agit en augmentant la sensibilité du tissu musculaire à l'insuline. Parallèlement, elle améliore le bilan lipidique et la pression artérielle. 30
Bouger au quotidien Activité physique Déplacements utilitaires à pied ou en vélo Préférer l escalier à l ascenseur Préférer la marche à la voiture pour de courts trajets, Sortir plus souvent ou plus longtemps le chien, Descendre de l autobus un ou deux arrêts avant la destination, Jardiner, bricoler, danser (loisir), faire le ménage 31
Activités sportives Risques Hypoglycémie pendant ou après l effort car le glucose ingéré est utilisé par les muscles Consommer des glucides d assimilation lente comme les pâtes 30 avant l effort Ne pas débuter une activité sportive si avant l effort, Hyperglycémie supérieure à 2,50g /l Présence de corps cétoniques dans les urines 32
Activités sportives Examen médical avant toutes activités sportives Perte de poids peut s avérer nécessaire avant de débuter Faire le bon choix du bon sport (en fonction de son âge, ses goûts, ses habitudes) Adapter l alimentation à son effort Faire plusieurs glycémie pendant l effort Ne pas dépasser ses limites Respecter la consultation annuelle 33
Sports conseillés Activités sportives Randonnées, jogging, cyclisme, natation, golf, ski de fond, jardinage avec protection des mains et des pieds et vaccinations à jour Sports déconseillés Activités en résistance : haltérophilie, sprint, port de charges lourdes, activités bras en l air car elles peuvent augmenter la glycémie et la tension artérielle ou avoir des effets cardiaques néfastes Sports de combat : risque de traumatisme oculaire, alors que la bonne santé des yeux est cruciale dans le suivi du diabète Sports en solitaire ou extrêmes (voile en solitaire, parapente, plongée ) : en cas d hypoglycémie, le risque est de perdre connaissance sans secours possibles 34
Principes du régime du diabétique Le régime diabétique n'est pas un régime hypo glucidique. Les glucides doivent représenter 40 à 50 % des apports caloriques. Le régime diabétique = régime conseillé pour l'ensemble de la population générale Diminution des graisses saturées, Limitation des boissons alcoolisées, Augmentation de la consommation des glucides complexes et de fibres alimentaires. Le régime doit apporter au diabétique une ration calorique suffisante en rapport avec son poids et ses besoins énergétiques 35
Ration journalière calorique et glucidique Le régime est prescrit par le médecin seul qui l'adapte à chaque malade selon son âge, son activité physique, son poids et la forme de son diabète Deux cas : Celui du diabétique adulte de poids normal = régime à 2200 calories, Celui du diabétique adulte de poids supérieur à la normale = régime à 1600 calories par exemple. 36
Régime diabétique Le régime comporte en règle générale : 20 % de calories d'origine protidique, 40 % de calories d'origine lipidique, 40 % de calories d'origine glucidique. 100 g de protides et de glucides apportent 400 calories chacun. 100 g de lipides apportent 900 calories. Des ressources financières quelquefois modestes, des habitudes alimentaires solidement incrustées, difficiles à modifier rendent souvent délicate la compliance au régime 37
Aliments pauvres en glucides (5%) pouvant être consommés librement Poissons, mollusques, crustacés. Toutes les viandes. Oeufs, fromages et matières grasses (librement mais avec modération). Certains légumes verts: aubergine, asperge, céleri en branche, choux blanc et rouge, chou-fleur, champignon, chicorée, concombre, cresson, courgette, endive, épinard, laitue, scarole frisée, poivron, tomate, mâche, côte de bette, radis. Certains fruits: pamplemousse, orange, melon, pastèque, mandarine, fraise, framboise, mûre. 38
Aliments à teneur moyenne en glucides (10 à 20%) dont la consommation doit être contrôlée Lait frais, yaourt nature Légumes frais: betterave, carotte, radis rave, choux de Bruxelles, navet, salsifis, artichaut, petits pois, topinambour, légumes secs et pomme de terre. Fruits: abricot, ananas, poire, pomme, cerise, mirabelle, prune. Céréales: pains blanc et complet, pâte, riz, semoule, biscotte. 39
Aliments interdits Fruits: banane, raisin, figue fraîche, marron ou châtaigne, datte et tous les fruits secs et séchés, fruits confits et en conserve. Desserts: sucre et sucreries, bonbons, chocolat, nougat, pâte de fruit, confiture, miel, pâtisserie, pain d'épice, lait concentré sucré. Boissons: apéritif, liqueur, vin sucré, cidre, bière, eaux-devie, limonade, soda, coca-cola, sirop, jus de fruits du commerce sucrés. 40
Répartition des repas Ce sont donc les modalités du traitement insulinique qui orientent la répartition des repas dans la journée du diabétique. En règle générale, donc, elle se fera de la façon suivante : 1 petit déjeuner, 2 repas complet à midi, 3 repas plus léger, le soir, avec éventuellement un goûter léger à 16 heures. Boire à volonté entre les repas de l'eau ou des boissons tièdes: thé léger par exemple, et éviter de boire en mangeant 41
Surveillance des patients La glycémie capillaire est effectuée grâce à des appareils spécifiques. Les stylos auto piqueurs font apparaître une goutte de sang au bout du doigt, que l on pose sur une bandelette. Après avoir inséré la bandelette dans le lecteur de glycémie adapté, celui-ci donne la valeur de la glycémie actuelle. Rôle propre infirmier A jeun, post prandiale en fonction du traitement et de l état clinique 42
Lavage des mains avec savon et eau tiède. Bien sécher Ne jamais utiliser d alcool pour désinfecter car elle fausse les résultats de la glycémie. laver les mains à l eau chaude et bien masser le doigt avant de se piquer Glycémie capillaire 43
Bandelette urinaire Surveillance urinaire la présence de sucre ou d acétone dans les urines est mesurable à l aide de bandelettes spécifiques Indique un critère de gravité en cas d hyperglycémie Signale une hypoglycémie Rôle propre infirmier Le matin au réveil Avec les glycémies capillaires 44
Surveillance des patients Hémoglobine glyquée (HbA1C ) Le dosage de l HbA1c s exprime en %, et permet d évaluer la glycémie moyenne des 3 mois précédents Pour une personne diabétique le résultat attendu est une HbA1C inférieure à 7 %. 45
Injection sous cutanée La ceinture abdominale Les cuisses les fesses Les bras L injection d insuline Rapidement absorbée lorsqu'elle est injectée dans le ventre L'insuline à action rapide s'injecte généralement dans le ventre. Varier les zones d'injection pour assurer une bonne absorption et éviter les lipodystrophies 46
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L injection d insuline Longueur de l'aiguille en fonction de l'épaisseur du tissu sous-cutané la plus utilisée chez le sujet adulte =8 mm Faire un pli cutané, à pleine main pour séparer le maximum de peau et de tissus sous-cutanés du muscle. (sauf dans la fesse) Injection en biais ou perpendiculaire à la base du pli Injecter lentement Attendre 10 à 15 secondes en maintenant, la pression sur le bouton injecteur et le pli avant de retirer le stylo du lieu d'injection 48