Avis du Comité d éthique clinique (CEC) de l Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal concernant le cas d une patiente qui persiste à fumer dans sa chambre lors de son hospitalisation Selon les présentations faites devant le sous-comité le 24 octobre 2006 et devant le CEC le 14 novembre 2006, la situation problématique peut être résumée de la manière suivante. Il s agit d une patiente hospitalisée pour le traitement d une leucémie, qui a des antécédents de maladie mentale et qui est incapable de cesser de fumer et de suivre les directives de soins à l égard du tabagisme et du confinement. Hospitalisée à l unité d hémato-oncologie, elle continue de fumer dans sa chambre malgré le fait que cela nuit à son traitement et que ça lui retire ses chances d obtenir une greffe de moelle. Elle sort de sa chambre malgré les directives médicales et malgré le fait qu elle a été informée du risque accru pour elle d être contaminée par une infection nosocomiale ou opportuniste. En plus des impacts graves sur sa propre santé, son tabagisme a des impacts sur des tiers : exposition involontaire au tabac des patients des chambres environnantes, du personnel soignant et du personnel du service privé et de l entretien ; risque d incendie associé à l oxygène au mur de la chambre et aux périodes où la patiente requiert une analgésie affectant ses fonctions cognitives, alors qu elle continue de fumer. Pour toutes les personnes qui sont venues exposer le cas, il ne fait aucun doute que la patiente est apte à participer aux décisions de soins et de traitements, qu elle a été informée des règles anti-tabagiques de l hôpital et de tous les risques qu elle encourt en continuant de fumer et de ne pas respecter les directives médicales liées au confinement. Elle a bien compris les informations données, mais malgré certains efforts, elle ne réussit pas à arrêter de fumer. Elle serait en droit de signer un refus de traitement, mais elle accepte les traitements et y collabore, sauf sur les points mentionnés du tabagisme et du confinement. Sur ces derniers points, elle défie les autorités institutionnelles. Au moment où la consultation est demandée au CEC, sa santé est tellement mauvaise qu il serait beaucoup trop risqué pour les médecins de signer un congé de l Hôpital. Les membres du CEC insistent sur le fait que non seulement la patiente se place dans une situation à risque du point de vue de sa santé et de sa vie, puisqu elle ne pourra avoir accès à la greffe de moelle, mais qu en plus, son tabagisme impose des risques aux personnes de son entourage : soignants, personnel des services privé et d entretien, et patients hospitalisés dans son environnement immédiat. Les risques pour la sécurité et la santé de ces personnes sont soulignés. À cet égard, les dangers d incendie ne doivent pas être minimisés et l administration hospitalière a une responsabilité à cet égard. Avis Comité d éthique clinique (février 2007) Page 1 de 7
Doit-on cesser le traitement? Il y a une obligation morale de traiter adéquatement cette personne. Cependant les dommages à la santé d autrui et les risques à la sécurité des patients et du personnel, ne peuvent pas être passés sous silence. Face à des solutions possibles, deux attitudes se manifestent chez les personnes venues rencontrer le comité: une attitude de compassion qui privilégie une approche respectueuse de la liberté de la personne, d une part, et une attitude plus coercitive qui impliquerait de la surveillance accrue et des interventions empêchant tout accès à des cigarettes, d autre part. Créer une alliance pour que la personne réussisse à cesser de fumer, selon la première approche, la prendre sur le fait, lui retirer ses cigarettes et ses cartes de crédit, éviter que le dépanneur puisse livrer des cigarettes, faire intervenir la sécurité de l hôpital, selon la deuxième approche. Que nous offrent l éthique et le droit comme outils et repères pour réfléchir à la question problématique et aux solutions possibles? 1- La loi La loi canadienne sur la santé de 1984 et les chartes canadienne et québécoise confirment l existence d un droit à de soins de santé pour tous et à une universalité d accès aux soins dispensés par les médecins. La loi québécoise sur le tabac impose aux établissements de santé de bannir le tabagisme de leurs murs et aussi dans un périmètre de neuf mètres à l extérieur de l établissement (article 2). Il n est donc pas permis de fumer sur les balcons ou aux portes du bâtiment. Selon la loi, il est interdit à la patiente de fumer à l intérieur de sa chambre ou de tout autre endroit dans l hôpital à moins d aller dans une salle conçue à cet effet. Selon la loi, il s agit d une salle fermée, munie d une porte ayant un dispositif de fermeture automatique et d un système de ventilation garantissant que la pression de l air est négative et permettant l évacuation directe de la fumée vers l extérieur (article 3). L article 5 permet également d identifier des chambres où il est permis de fumer pour les personnes hébergées par un établissement et qui reçoivent des services d un centre hospitalier de soins généraux et spécialisés dans une unité ou un département de psychiatrie ou des services d un centre d hébergement et de soins de longue durée, d un centre de réadaptation ou d un centre hospitalier psychiatrique. Sans entrer dans des détails d interprétation, il semble difficile de considérer que la situation actuelle puisse entrer dans une catégorie ou une autre. Mais si c était le cas, les chambres où il est permis de fumer devraient être regroupées de manière à offrir un maximum de protection aux non-fumeurs compte tenu de la superficie totale des lieux et de leurs conditions d'utilisation et d'aération. Il faut ajouter que l article 5 n'a pas pour effet d'empêcher l HSCM d'assujettir à certaines conditions l'usage du tabac dans une chambre où il est permis de fumer ou encore d'interdire à une personne hébergée de fumer dans une telle chambre si elle estime que la consommation de tabac par cette personne présente un danger pour sa sécurité ou celle d'autrui. Cet article n est Avis Comité d éthique clinique (février 2007) Page 2 de 7
pas retenu pour l étude de la situation actuelle parce ni l établissement de santé, ni l unité où est hospitalisée la patiente, ne correspondent aux catégories visées. Par ailleurs, en application du Code civil, les conditions d un refus libre et éclairé sont respectées étant donné que la patiente refuse de suivre les directives de soins liées à l anti-tabagisme et au confinement, après avoir été clairement informée et avoir compris les risques liés à ses comportements délinquants. 2- Les codes de déontologie Le code de déontologie des médecins du Québec indique «le médecin a le devoir primordial de protéger et de promouvoir la santé et le bien-être des individus qu il sert, tant sur le plan individuel que collectif» (art. 3). De ce point de vue, laisser une personne fumer dans un milieu hospitalier où il existe une règle anti-tabac ne favorise pas une protection et une promotion de la santé de la patiente et de son entourage. On comprend que cette personne était pratiquement à l article de la mort et en ce sens, la promotion de sa santé pouvait être perçue comme étant vaine. Cependant, les traitements de chimiothérapie sont donnés dans l espoir de combattre la leucémie. Dans la mesure où l on poursuit les traitements curatifs, n est-il pas plus cohérent de minimiser les risques relatifs à d autres types de problèmes de santé qui pourraient s ajouter compte tenu du fait que la personne fume. Autre article pertinent : «le médecin doit exercer sa profession dans le respect de la vie, de la dignité et de la liberté de la personne» (art.4). Alors entre en ligne de compte, la liberté de la personne qui persiste à fumer à l encontre des règles et crée un impact négatif sur la santé d autrui. Admettant qu elle choisisse de prendre des risques pour elle-même, elle ne peut pas imposer des risques à des tierces personnes qui sont en contact avec elle ou qui sont hospitalisées à proximité. C est une valeur partagée dans les sociétés libérales que la liberté des uns s arrête où commence la liberté des autres. L article 13 appuie cette interprétation : «le médecin doit s abstenir de participer à une action concertée de nature à mettre en danger la santé ou la sécurité d une clientèle ou d une population». L article 32 impose au médecin l obligation d assurer un suivi médical à moins que le cas ne soit référé à un confrère. On comprend que cette patiente doit recevoir un suivi médical approprié à sa condition de santé, ce qui rend l hospitalisation nécessaire et le retour à domicile trop risqué. Par ailleurs, les médecins (art.18) comme les infirmiers sont enjoints d établir une relation de confiance avec leur patient, ce qui militerait en faveur de solutions respectant l autonomie de la personne, plutôt que des mesures coercitives. L infirmière «doit respecter, dans les limites de ce qui est généralement admis dans l exercice de la profession, les valeurs et les convictions personnelles du client» (article 30). On peut dire sans crainte d erreur, que les buts infirmiers visent notamment à protéger et à promouvoir la santé des individus et des groupes. En ce sens, les valeurs et convictions personnelles du patient dans le cas à l étude ne devraient pas être respectées, dans la mesure où elles vont à l encontre des buts infirmiers comme c est le cas ici. Comme le médecin, l infirmière doit assurer une continuité des soins (art. 44, 3) et «assurer la surveillance requise par l état de santé du client» (art. 44.2). De plus, elle doit Avis Comité d éthique clinique (février 2007) Page 3 de 7
«prendre les moyens raisonnables pour assurer la sécurité des clients, notamment en avisant les instances appropriées» (art.42). On peut dire que la surveillance infirmière au regard de la situation problématique est importante, puisque l usage de la cigarette constitue une menace pour la santé et la sécurité de la patiente et de son entourage. Exercer un contrôle sur l usage que fait cette patiente de la cigarette et l emmener fumer dans une salle prévue à cet effet, éliminerait les risques associés à la santé et à la sécurité d autrui, d une part, et à la sécurité de la patiente, d autre part, sans toutefois diminuer les risques pour sa santé. En fonction de la loi et des Codes de déontologie, peut-on refuser d hospitaliser une telle patiente ou est-on autorisé à signer son congé à cause d un comportement à risque pour elle-même? La réponse est non. Il s agirait là de discrimination, parce que cette personne a droit à des soins médicaux en vertu de la loi canadienne sur la santé de 1984 et les médecins ont une obligation morale et légale, de par leur code de déontologie de traiter cette patiente et d exercer un suivi adéquat. Les infirmières, par ailleurs, ont un devoir de surveillance au regard de la santé et de la sécurité des clients et aussi le devoir signaler aux instances appropriées des situations mettant en cause la sécurité de la patiente et des autres patients. 3-Principes éthiques Selon une approche par principes (Beauchamp & Childress, 2001), le respect des volontés de la personne (sa persistance à fumer) comme les autres principes (bienfaisance, non-malfaisance et équité) ne doivent pas être considérés comme des devoirs absolus. Dans le cas à l étude, il y a des conflits entre les exigences des principes, parce que les exigences découlant des principes de bienfaisance, de nonmalfaisance et d équité sont en opposition avec le respect de l autonomie de la personne. La patiente veut continuer à fumer alors que ce n est pas bénéfique pour elle (bienfaisance), cela lui cause du tort (risques accrus d infection, impossibilité d être inscrite sur une liste de greffe osseuse) (non-malfaisance) et en plus c est inéquitable pour les personnes qui ont droit à une atmosphère sans fumée en fonction de la loi provinciale en vigueur (justice). En cas de conflit entre les exigences des principes, on doit faire une analyse plus poussée, spécifier les principes en fonction du cas et effectuer un équilibrage des principes, permettant d arriver à des solutions moralement et légalement acceptables. Le principe de bienfaisance est déjà inscrit dans les buts thérapeutiques, préventifs ou promotionnels poursuivis par les professionnels de la santé, quelle que soit leur discipline. Les moyens mis en œuvre par chacune des disciplines visent en effet au bien-être de la personne. Dans le cas à l étude, on offre un deuxième traitement de chimiothérapie à la patiente dans l espoir d améliorer sa condition de santé, voire de combattre de manière efficace sa leucémie. On sait par ailleurs que le pronostic est sombre et que la patiente est vulnérable physiquement et mentalement, mais le traitement prescrit indique que nous sommes en présence d un niveau thérapeutique maximal, tous les traitements disponibles étant souhaités par la patiente. Cependant, le traitement optimal serait la Avis Comité d éthique clinique (février 2007) Page 4 de 7
greffe de moelle et le fait qu elle fume, fait en sorte qu elle n est pas admissible à un tel traitement. Nous reviendrons plus loin sur l inéquité d une telle exclusion. Le principe de non-malfaisance exige de ne pas faire de tort. Ce principe, présent en médecine depuis le Serment d Hippocrate, est habituellement interprété conjointement avec le principe de bienfaisance, ce qui implique de choisir l intervention de soin ou le traitement qui maximise le bien-être de la personne, à court, moyen et long terme. On peut accepter que les torts surpassent les bénéfices à court terme, à la condition qu un rapport positif des bénéfices sur les torts soit entrevu à moyen ou long terme. Choisir un bénéfice immédiat malgré des torts certains en découlant dans le futur ne seraient pas professionnellement, éthiquement et légalement acceptable, quand le niveau de soin est thérapeutique et non palliatif, entendu au sens de soins de confort. Autrement dit un professionnel de la santé ne doit pas éthiquement favoriser le confort immédiat du patient en sachant qu il compromet sa santé, voire sa vie future. Il cherchera plutôt des interventions qui favorisent une meilleure santé dans l avenir, si ce n est sur-le-champ. Cette évaluation des torts au regard des bénéfices est effectuée aussi par la patiente, qui en fumant choisit un plaisir immédiat au détriment de bénéfices sanitaires futurs. Elle pourrait faire un tel choix pour elle-même, si elle n était pas hospitalisée, mais elle ne pourrait contraindre les professionnels d y adhérer parce que cela irait à l encontre des normes légales et déontologiques, de même que des principes éthiques de bienfaisance et de non-malfaisance. Elle ne pourrait pas non plus imposer à des tiers les impacts négatifs de ses choix. Appliquant les principes de bienfaisance et de non-malfaisance à notre situation, les médecins devraient choisir les interventions qui favorisent une santé maximale pour cette personne, non seulement à court terme, mais aussi à long terme. En permettant à cette personne de fumer, ils compromettent la possibilité pour elle d obtenir une greffe de moelle. Et dans le cas présent, on comprend que la patiente ne veut renoncer à aucun traitement. Appliquant le principe de justice ou d équité, deux théories s affrontent. Les théories égalitaires, d une part, maintiennent que cette personne, quelles que soient ses habitudes de vie a droit aux meilleurs soins et traitements possibles. Et, d autre part, les théories de la justice basées sur le mérite, pour lesquelles une distribution, en l occurrence un traitement médical, est basée sur les qualités ou les mérites de la personne. De ce dernier point de vue, une personne qui n a pas de bonnes habitudes de vie n aurait pas droit au même titre que les autres à des ressources de santé. En greffe d organes, certains éthiciens ne favorisent pas un accès égal aux ressources. Quoi qu il en soit pour les théories égalitaires, il est toujours préférable d apporter un soutien à la personne qui veut arrêter de fumer, plutôt que de l exclure d emblée d un traitement qui pourrait lui sauver la vie. On doit rappeler aussi qu une non-observance antérieure au traitement n est pas un bon prédicteur du comportement qui sera adopté après la greffe de moelle. Par ailleurs, quand il s agit de justice, on ne peut considérer que le seul individu et les conséquences de ses comportements et des interventions sur sa propre santé. On doit Avis Comité d éthique clinique (février 2007) Page 5 de 7
aussi considérer l impact des comportements et des interventions sur l ensemble des personnes qui en seront affectées. Ainsi, dans le cas d un comportement, comme l habitude de fumer, qui peut nuire à la santé d autres personnes, qui empêchent la prestation de soins optimaux et placent le personnel soignant dans la situation difficile de ne pas intervenir de manière adéquate allant à l encontre de leur idéal professionnel, des buts thérapeutiques visés, des codes de déontologie, qui met la santé (fumée secondaire) et la vie (risques d incendies) d autres personnes en danger, le principe de justice prescrit des interventions qui visent à soutenir l interdiction pure et simple de fumer dans le milieu hospitalier. Si on fait un bilan de l analyse effectuée par l approche par principes, les principes du respect de l autonomie de la personne et d égalité d accès aux soins militeraient en faveur de laisser cette dame fumer dans l hôpital. Les principes de bienfaisance et de non-malfaisance et le principe de justice sociale, en terme d impacts sur la santé et la vie d autrui et la justice basée sur le mérite indiqueraient plutôt qu on doit restreindre son droit de fumer. Dans le cas d une opposition entre les exigences des principes, l approche par principes indique qu il faut faire un équilibrage des principes. Alors Madame veut fumer en milieu hospitalier ou ne peut s en empêcher et elle a droit à des soins. Mais cela va à l encontre des principes de bienfaisance, de non-malfaisance et de justice sociale. Les conséquences néfastes pour la santé du personnel et des autres patients pourraient être minimisées si cette personne était conduite au fumoir (G-0095) au lieu de fumer en cachette dans sa chambre. Cela ne relèverait pas d un soin optimal pour la personne, la maintenant dans une situation à risque d infection dans l immédiat et la privant du traitement optimal, en l occurrence la greffe de moelle, dans l avenir. Ce que suggère le CEC c est de commencer par mettre en place des interventions de soutien pour favoriser l arrêt volontaire de fumer, ce qui semble avoir été entrepris avec un certain succès. Un tel soutien devrait lui être offert en externe avant une réadmission. Dans un document du comité d évaluation de l acte pharmaceutique, daté du 29 septembre 2004, on peut lire ce qui suit, Concernant l arrêt tabagique chez les patients hospitalisés : 1- Aucun bénéfice statistiquement significatif lorsqu une intervention avec thérapie de remplacement nicotinique (TRN) est débutée à l hôpital sans suivi externe ou avec un suivi externe minimal. 2- Taux de cessation statistiquement significatif lorsqu une intervention avec TRN est débutée à l hôpital avec un suivi en externe significatif. Avis Comité d éthique clinique (février 2007) Page 6 de 7
3- Analyse de trois études comparant l utilisation de la TRN au placebo n a pas démontré un effet bénéfique statistiquement significatif. Aucune étude n a démontré que la TRN était efficace pour diminuer l envie de fumer chez les patients hospitalisés qui n ont pas l intention d arrêter de fumer. SVP AVISER LA PHARMACIE POUR : une utilisation dans le cadre de nécessité médicale particulière pour des patients hospitalisés qui seront suivis en externe par une clinicienne spécialisée dans l arrêt tabagique. Nous attirons l attention du lecteur sur le fait que les personnes, qui cessent de fumer, sont celles qui le font volontairement et qu un suivi en externe par une clinicienne spécialisée dans l arrêt de tabagisme est un facteur de réussite.. Si la patiente n a pas réussi à arrêter par elle-même, il est conseillé de passer ensuite à un plus grand contrôle consenti par la patiente, dès son entrée à l hôpital. Quel que soit le type de contrôle drastique ou limitatif que choisira l équipe de soin, il devrait être expliqué à la famille, de manière à ce que chacun puisse comprendre le but de cette intervention et participer à sa mise en application. Une équipe du pavillon Albert-Prévost spécialisée dans le traitement de troubles de la personnalité et de l agressivité est disponible pour consultation auprès des équipes qui le souhaitent. Comité d éthique clinique Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal 13 février 2007 Avis Comité d éthique clinique (février 2007) Page 7 de 7